PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATÓLICA DEL ECUADOR

FACULTAD DE MEDICINA
IDIS-COMUNITARIO

Nombre: Samantha Andrea Feijoo Chávez

Manejo del Registro Médico Orientado por Problemas
FASE I
Base de datos:
Datos de Filiación:

NOMBRE: María Rosario Tucto Vella

EDAD: 80 años
FECHA DE NACIMIENTO: 27 de marzo de 1939
SEXO: Femenino
ESTADO CIVIL: Viuda
INSTRUCCIÒN: Ninguna
OCUPACIÓN: Comerciante en tienda de abastos
LUGAR DE NACIMIENTO: Pelileo-Tungurahua-Ecuador
LUGAR DE RESIDENCIA: Chillogallo
PERSONA RESPONSABLE: Independiente
FECHA DE ELABORACIÓN: 03/04/2019

MOTIVO DE CONSULTA: Cinetosis

PÉRFIL DEL PACIENTE

ENFERMEDADES
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS: Niega
CONGÉNITAS:
ENFERMEDADES
DE LA INFANCIAY Niega
ADOLESCENCIA:
ENFERMEDADES
Niega
DE LA JUVENTUD:
Extracción de
CIRUGÍAS lipoma en brazo
hace 30 años
TRANSFUSIONES: Niega
ALERGIAS: Niega
HOSPITALIZACIÓN Niega

3 comidas al día,
HÁBITOS NO PERNICIOSOS: ALIMENTACIÓN:
buen apetito
SUEÑO: 6 horas,
MICCIONALES: 6 veces en el día
DEPOSICIONALES: 2 veces en el día
OTROS:

HÁBITOS PERNICIOSOS: ALCOHOL: NO

TABACO: NO
DROGAS: NO

ANTECEDENTES
GINECOOBSTETRICOS:
MENARQUIA: 13 años
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FACULTAD DE MEDICINA
IDIS-COMUNITARIO

RELACIONES SEXUALES:
EDAD DE INICIO: 18 años
REGULARIDAD: No recuerda
FRECUENCIA: No recuerda
DOLOR: Niega
ANTICONCEPCIÓN:
TIPO: Ninguna
INICIO: ------
REGULARIDAD: ------
SUSPENSIÓN: ------
DESEO DE
No posee
PROCREACIÓN:

LEUCORREA:
CANTIDAD: Poco
COLOR: Blanco
OLOR: Inodoro
PRURITO: Niega
DISURIA: Niega
ARDOR: Niega

CLIMANTERIO:
47 (Paciente que
MENOPAUSIA: ronda
postmenopausia)

HISTORIAL OBSTETRICO: G: 5 P: 4 C:1 NV:5 HV:5

OTROS:
MAMOGRAFÍA: Niega
PAP: Niega

HISTORIA FARMACOLÓGICA: Enalapril 20mg dos veces al día

FACTORES EPIDEMIOLÓGICOS DE
Niega
RIESGO
SITUACIÓN SOCIOFAMILIAR
VIVIENDA Arrendada
SERVICIOS Todos
NÚMERO DE
2
HABITACIONES
PERSONAS
DENTRO DEL Vive sola
HOGAR
CRIANZA DE 2 perros dentro del
ANIMALES hogar
Ella trabaja y paga
SITUACIÓN
todos los gastos del
ECONÓMICA
hogar (estable)
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IDIS-COMUNITARIO

SÍNDROMES Y PROBLEMAS GERIÁTRICOS FRECUENTES

DELIRIO: No
Mareos 3 veces en
VÉRTIGO:
el día
SINCOPE: Niega
INCONTINENCIA: Niega
DEPRIVACIÓN
No
VISUAL:
DEPRIVACIÓN
No
AUDITIVA:
POSTRACIÓN
No
CRÓNICA
INSOMNIO No
ESTREÑIMIENTO: No
CAÍDAS: No
DOLOR CRÓNICO: No

Paciente afectiva, dependiente, con buena

memoria y estado de ánimo pese al
PERSONALIDAD:
argumento: “mi hijo se divorció por mi
culpa”

ANTECEDENTES FAMILIARES: Ninguno

DATOS COMPLEMENTARIOS
Familiograma
DISPONIBLES:
Familia Tucto-Vella
89
92
Manuel Laura
Tucto Vella

1939 D. 2015
80 87

María Segundo
Marco Mario Soledad Rosario Torres
Tucta (Vella)

Marco Antonio Bruno (Cáncer Victor Alejandro

Elaborado por Samantha de
Feijoo ovario)

03/04/19

HISTORIA DEL PROBLEMA Paciente refiere mareos continuos desde el día

ACTUAL de hoy por la mañana con inicio brusco a raíz
de levantarse de la cama, además refiere que su
duración fue de unas 3 horas
aproximadamente, asegura que no es la
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primera ocasión que ocurre el mareo, pues hace

4 meses habría empezado a sentir este malestar,
argumenta que el mareo se acompaña de
nauseas, refiere no haber tomado
medicamentos. No presenta mejoría alguna

ANAMNESIS POR APARATOS Y No refiere

SISTEMAS:

EXPLORACIÓN FÍSICA:

EXAMEN FÍSICO GENERAL:

SIGNOS VITALES PESO: 45,5 kg
TALLA: 1,45 m
IMC: 21,64
FC: 73 lpm
FR: 18 rpm
TA: 150/70
Tº: 36,5

ESTADO DE CONCIENCIA: Vigilia

Buena orientación en tiempo y espacio

IMPRESIÓN GENERAL HÁBITO Brevilineo

CONSTITUCIONAL:
ESTADO Normal
NUTRICIONAL:
HIDRATACIÓN: Hidratada

EXAMEN FÍSICO SEGMENTARIO

CABEZA Y CUELLO:
CABEZA
POSTURA: Normal
TAMAÑO: Normocéfala
FORMA: Mesocefalia
SALIENTES
ANATÓMICAS No
ANORMALES
DEPRESIONES No

CUERO CABELLUDO:
CANTIDAD: Normal
DISTRIBUCIÓN: Normal
IMPLANTACIÓN: Normal, Alta
CALIDAD Fina
LESIONES: Ninguna

FRENTE: Amplia

CEJAS: Alopecia parcial

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IDIS-COMUNITARIO

PÁRPADOS: Normal

OJO:
EJE VISUAL: Normal
CRISTALINO: Transparente
CONJUNTIVA: Pálida
ESCLEROTICA: Opaca
CORNEA: Anillo Senil
IRIS: Coloración café
Isocoria, buena
difracción de la luz,
PUPILAS:
redondas regulares,
buena acomodación

NARIZ: FORMA: Normal

BOCA:
LABIOS: Buena hidratación
MUCOSA ORAL: Rojiza. Lisa, húmeda
Buena hidratación,
LENGUA:
indentada
Falta (Uso de placa
DIENTES:
dental superior)

OÍDO:
PABELLÓN AURICULAR:
COLOR: Rojiza
PIEL: Húmeda

CONDUCTO AUDITIVO EXTERNO

Membrana timpánica opaca
Cerumen: Amarillo, no obstruye la membrana
timpánica

CUELLO:
Simetría
No se palpa tiroides
Ganglios ausentes

FASE II
LISTA DE PROBLEMAS:
Paciente femenino de 80 años.
Problema Nº 1:
Hipertensión Arterial:
Paciente refiere que le detectaron hipertensión
arterial hace aproximadamente 20 años, para lo
cual toma medicamento todos los días, dos veces
al día. Además, refiere no presentar
antecedentes personales patológicos y no
patológicos que influyan en la aparición de la
enfermedad, adjunta que presenta cefaleas
(siendo el caso de un problema activo),
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numerosas veces en el mes acompañada de

mareos-nauseas, Los signos del día de hoy se
presentaron normales a excepción de la presión
arterial que se encuentra en 150/70 mmHg, por
lo cual asegura a verse olvidado de tomar el
medicamento por salir pronto del hogar para
acudir a la consulta, también refiere no haberse
realizado exámenes complementarios los
últimos tres meses.

PLANES:

DIAGNÓSTICO Realizar pruebas de rutina

TERAPÉUTICO Enalapril 20mg dos veces al día

Ingresar a talleres por desarrollo de

EDUACACIONALES memoria y cognición ya que sigue
trabajando
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FASE I
Base de datos:
Datos de Filiación:
NOMBRE: Rosa Bastidas
EDAD: 69 años
FECHA DE NACIMIENTO: 12 de mayo de 1950
SEXO: Femenino
ESTADO CIVIL: Viuda
INSTRUCCIÒN: Superior
OCUPACIÓN: Ama de casa/hace 5 años profesora
LUGAR DE NACIMIENTO: Quito-Pichincha-Ecuador
LUGAR DE RESIDENCIA: San Carlos
PERSONA RESPONSABLE: Independiente
FECHA DE ELABORACIÓN: 04/04/19

MOTIVO DE CONSULTA: Control

PÉRFIL DEL PACIENTE

ENFERMEDADES
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS: Niega
CONGÉNITAS:
ENFERMEDADES
DE LA INFANCIAY Niega
ADOLESCENCIA:
ENFERMEDADES
Niega
DE LA JUVENTUD:
Colecistectomía,
CIRUGÍAS Hernia Umbilical,
Cadera
TRANSFUSIONES: Niega
ALERGIAS: Niega
HOSPITALIZACIÓN Niega

5 comidas al día,
HÁBITOS NO PERNICIOSOS: ALIMENTACIÓN:
buen apetito
SUEÑO: 7 horas
MICCIONALES: 4 veces en el día
DEPOSICIONALES: 1 vez en el día
OTROS: Lee 4 horas al día

HÁBITOS PERNICIOSOS: ALCOHOL: NO

TABACO: NO
DROGAS: NO

ANTECEDENTES
GINECOOBSTETRICOS:
MENARQUIA: 12 años

RELACIONES SEXUALES:
EDAD DE INICIO: 21 años
REGULARIDAD: 1 vez por semana
FRECUENCIA: 1 sola ocasión
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IDIS-COMUNITARIO

DOLOR: Niega
ANTICONCEPCIÓN:
TIPO: Preservativo
INICIO: 32
“Cuando
REGULARIDAD:
compraban”
SUSPENSIÓN: 47 años
DESEO DE
No posee
PROCREACIÓN:

LEUCORREA:
CANTIDAD: Nula
COLOR: ------
OLOR: ------
PRURITO: ------
DISURIA: ------
ARDOR: ------

CLIMANTERIO: No tomo hormonas

52 (paciente en
MENOPAUSIA:
postmenopausia)

HISTORIAL OBSTETRICO: G: 4 P: 4 C: 0 NV:4 HV:4

OTROS:
MAMOGRAFÍA: A los 42
PAP: A los 38

- Sertralina 50 mg en la noche
HISTORIA FARMACOLÓGICA: - Levotiroxina 50 mg dos veces al dìa
- Gabapentina 500 mg en la noche

FACTORES EPIDEMIOLÓGICOS DE
Niega
RIESGO
SITUACIÓN SOCIOFAMILIAR
VIVIENDA Propia
SERVICIOS Todos
NÚMERO DE
3
HABITACIONES
PERSONAS
Vive con su ultimo
DENTRO DEL
hijo
HOGAR
CRIANZA DE
No mascotas
ANIMALES
Vive de su
SITUACIÓN
jubilación y del
ECONÓMICA
trabajo del hijo

SÍNDROMES Y PROBLEMAS GERIÁTRICOS FRECUENTES

DELIRIO: No
VÉRTIGO: No
SINCOPE: Niega
INCONTINENCIA: Niega
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IDIS-COMUNITARIO

DEPRIVACIÓN
No
VISUAL:
DEPRIVACIÓN
No
AUDITIVA:
POSTRACIÓN
No
CRÓNICA
INSOMNIO No
ESTREÑIMIENTO: No
CAÍDAS: No
Molestias del
nervio ciático en
DOLOR CRÓNICO: tratamiento con
tramadol no surge
buena evolución

Paciente afectiva, independiente, con buena

PERSONALIDAD:
memoria y estado de ánimo

ANTECEDENTES FAMILIARES: Ninguno

DATOS COMPLEMENTARIOS
Familiograma
DISPONIBLES:

93
Roger Familia Batidas-NNN
Carmen
Bastidas

1950
69 75

Elena Josè Alberto Rosa Mario Carlos

Alban

Elaborado por: Samantha

Feijoo 1976 1979 1987 1992
43 40 32 27
Fecha: 04/04/19
Arturo Irene Sandra Daniel

HISTORIA DEL PROBLEMA Paciente acude el día de hoy por control de su

ACTUAL enfermedad.

ANAMNESIS POR APARATOS Y Dolor a nivel cervical desde hace un mes y

SISTEMAS: medio sin causa aparente con irradiación a los
hombros y brazos, de intensidad 6/10, paciente
refiere que cuando realiza movimientos de
rotación de la cabeza aumente el dolor, además
notifica no haber ingerido ningún medicamento
para mejorar el dolor, puesto que ningún
analgésico ha mejorado su situación, no
presenta mejoría hasta la fecha.
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IDIS-COMUNITARIO

EXPLORACIÓN FÍSICA:

EXAMEN FÍSICO GENERAL:

SIGNOS VITALES PESO: 55,75 kg
TALLA: 1, 58 m
IMC: 22,38
FC: 87
FR: 14 rpm
TA: 122/75
Tº: 33,5

ESTADO DE CONCIENCIA: Vigilia

Buena orientación en tiempo y espacio

IMPRESIÓN GENERAL HÁBITO Brevilineo

CONSTITUCIONAL:
ESTADO Normal
NUTRICIONAL:
HIDRATACIÓN: Hidratada

EXAMEN FÍSICO SEGMENTARIO

CABEZA Y CUELLO:
CABEZA
POSTURA: Normal
TAMAÑO: Normocéfala
FORMA: Mesocefalia
SALIENTES
ANATÓMICAS No
ANORMALES
DEPRESIONES No

CUERO CABELLUDO:
CANTIDAD: Normal
DISTRIBUCIÓN: Normal
IMPLANTACIÓN: Normal, Baja
CALIDAD Gruesa
LESIONES: Ninguna

FRENTE: Amplia

Alopecia (perdida
CEJAS:
lateral)
PÁRPADOS: Normal

OJO:
EJE VISUAL: Normal
CRISTALINO: Transparente
CONJUNTIVA: Pálida/azulada
ESCLEROTICA: Opaca
CORNEA: Transparente
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IDIS-COMUNITARIO

IRIS: Coloración café

Isocoria, buena
difracción de la luz,
PUPILAS:
redondas regulares,
buena acomodación

NARIZ: FORMA: Normal

BOCA:
LABIOS: Buena hidratación
MUCOSA ORAL: Rojiza. Lisa, húmeda
Buena hidratación,
LENGUA:
regular
Caries a niel del 1
DIENTES:
premolar

OÍDO:
PABELLÓN AURICULAR:
COLOR: Pálida
PIEL: Húmeda

CONDUCTO AUDITIVO EXTERNO

Membrana timpánica obstruida
Cerumen: Amarilla-rojiza obstruye el canal
auditivo externo

CUELLO:
Simetría
No se palpa tiroides
Ganglios ausentes

EXAMEN FÍSICO DE ABDOMEN:

INSPECCIÓN:
Distensión
CONTORNO: generalizada con el
ombligo invertido.
CICATRIZ SU
UMBILICAL
CICATRIZ DE
KOCHER
INTEGRIDAD DE
Normal
LA PIEL:

AUSCULTACIÓN:
RUIDOS
Ausentes
HIDROAÉREOS:
Sin presencia de
PALPACIÓN:
masas

FASE II
LISTA DE PROBLEMAS:
Paciente femenino de 69 años
Problema Nº 1: Hipotiroidismo
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IDIS-COMUNITARIO

Detectado hace 18 años, paciente controlada

bajo tratamiento con levotiroxina de 50 mg dos
veces al día, no refiere antecedentes patológicos
y no patológicos que influyan con el inicio o la
aparición de la enfermedad.
Dolor a nivel cervical
Aproximadamente desde hace un mes y medio
sin causa aparente, inicialmente por
inflamación del nervio ciático que es lo que
causa que el dolor se vuelva intenso
proporcionándole incomodidad, no refiere
antecedentes personales patológicos como no
Problema Nº 2: patológicos que se adjunten a la enfermedad,
recibe gabapentina de 500 mg, asegura que
recibió tratamientos de acupuntura que
mejoraron para no tener molestias, pero al
dejar el tratamiento el dolor se irradió hacia los
hombros y los brazos. Adjuntando como
problema pasivo, la cirugía de cadera que tubo
hace 6 meses.
Depresión
Episodios de insomnio y estrés hace 3 años
donde empezó con el tratamiento de sertralina
Problema Nº3:
a raíz de la muerte de su esposo, no presenta
antecedentes personales patológicos y no
patológicos que se adjunten a la patología.

PLANES:

- Realizar pruebas de rutina para

hipotiroidismo
- Suspender sertralina
DIAGNÓSTICO periódicamente por la situación
actual del paciente
- Solicitar pruebas de diagnostico
como Rx para el dolor cervical

- Levotiroxina de 50 mg
- Gabapentina de 500 mg
TERAPÉUTICO
- Proceder con analgesia para
dolor cervical

Ingresar a terapia física (ya que nunca se

EDUACACIONALES realizó), Ingresar a taller de adherencia de
le enfermedad y memoria
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IDIS-COMUNITARIO

FASE I
Base de datos:
Datos de Filiación:
NOMBRE: Martha Azucena Vera Gordillo
EDAD: 79 años
FECHA DE NACIMIENTO: 14 de agosto de 1940
SEXO: Femenino
ESTADO CIVIL: Viuda
INSTRUCCIÒN: Primaria
OCUPACIÓN: Ama de casa/ tienda de abastos
LUGAR DE NACIMIENTO: San Isidro-Manabí-Ecuador
LUGAR DE RESIDENCIA: San Isidro del Inca-Quito-Ecuador
PERSONA RESPONSABLE: Carmen Vera (Hija)
FECHA DE ELABORACIÓN: 08/04/19

No sabe el por qué la contra refirió un

MOTIVO DE CONSULTA:
doctor del Eugenio Espejo al HIAM

PÉRFIL DEL PACIENTE

ENFERMEDADES
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS: Niega
CONGÉNITAS:
ENFERMEDADES
DE LA INFANCIAY Niega
ADOLESCENCIA:
ENFERMEDADES
Niega
DE LA JUVENTUD:
CIRUGÍAS Niega
TRANSFUSIONES: Niega
ALERGIAS: Niega
HOSPITALIZACIÓN Insuficiencia Renal

3 comidas al día, no
HÁBITOS NO PERNICIOSOS: ALIMENTACIÓN:
tiene buen apetito
4 horas, no lleva a
SUEÑO:
un sueño perfecto
MICCIONALES: 3-4 veces en el día
DEPOSICIONALES: 1 vez cada 4 días
OTROS: Ninguna

HÁBITOS PERNICIOSOS: ALCOHOL: SÍ 1 vez por mes

TABACO: NO
DROGAS: NO

ANTECEDENTES
GINECOOBSTETRICOS:
MENARQUIA: 14 años

RELACIONES SEXUALES:
EDAD DE INICIO: No recuerda
REGULARIDAD: ----
FRECUENCIA: ----
 PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATÓLICA DEL ECUADOR
FACULTAD DE MEDICINA
IDIS-COMUNITARIO

DOLOR: Niega
ANTICONCEPCIÓN:
TIPO: No utilizó
INICIO: ----
REGULARIDAD: ----
SUSPENSIÓN: ----
DESEO DE
No posee
PROCREACIÓN:

LEUCORREA:
CANTIDAD: Nula
COLOR: ------
OLOR: ------
PRURITO: ------
DISURIA: ------
ARDOR: ------

CLIMANTERIO: No tomo hormonas

47 (paciente en
MENOPAUSIA:
postmenopausia)

HISTORIAL OBSTETRICO: G: 4 P: 4 C: 0 NV:4 HV:3

OTROS:
MAMOGRAFÍA: Niega
PAP: Niega

- Furosemida 40 mg una vez al día

HISTORIA FARMACOLÓGICA: - Levotiroxina 50 mg dos veces al día
- Losartan 50 mg dos veces en el día

FACTORES EPIDEMIOLÓGICOS DE
Dos hijos con tuberculosis hace 37 años
RIESGO
SITUACIÓN SOCIOFAMILIAR
VIVIENDA Propia
SERVICIOS Todos
NÚMERO DE
2
HABITACIONES
PERSONAS
DENTRO DEL Vive sola
HOGAR
CRIANZA DE
No mascotas
ANIMALES
SITUACIÓN
Vive del bono
ECONÓMICA

SÍNDROMES Y PROBLEMAS GERIÁTRICOS FRECUENTES

DELIRIO: No
VÉRTIGO: No
SINCOPE: Niega
INCONTINENCIA: Niega
DEPRIVACIÓN
No
VISUAL:
 PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATÓLICA DEL ECUADOR
FACULTAD DE MEDICINA
IDIS-COMUNITARIO

DEPRIVACIÓN
No
AUDITIVA:
POSTRACIÓN
No
CRÓNICA
INSOMNIO No
ESTREÑIMIENTO: Sí
CAÍDAS: No
DOLOR CRÓNICO: No

Paciente negativa, independiente, con mala

PERSONALIDAD:
memoria y bajo estado de animo

- Madre con cáncer al estómago

- Hermano mayor y menor con
diabetes
- Tercer hijo con hipotiroidismo
ANTECEDENTES FAMILIARES:
- Segundo hijo y ultimo hijo con
antecedentes de tuberculosis,
fallecimiento del ultimo hijo por tal
causa

DATOS COMPLEMENTARIOS
Familiograma
DISPONIBLES:

Franklin Azucena de
Vera Jesus Gordillo
(Cáncer)

1940
79 87

Mathias Ignacio Ambar Martha Fernando Jose

(Diabetes) (Diabetes) Marìa

1969 1976 1975

50 43 44 12

Carmen Franklin Adrian Angel

(Hipotiroidismo)(Tuberculosis)

HISTORIA DEL PROBLEMA Paciente acude el día de hoy sin saber el por que
ACTUAL le agendaron una cita en clínica de crónicos.

ANAMNESIS POR APARATOS Y No refiere

SISTEMAS:

EXPLORACIÓN FÍSICA:

EXAMEN FÍSICO GENERAL:

 PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATÓLICA DEL ECUADOR
FACULTAD DE MEDICINA
IDIS-COMUNITARIO

SIGNOS VITALES PESO: 67,85 kg

TALLA: 1, 49 m
IMC: 30,56
FC: 77 lpm
FR: 16 rpm
TA: 132/65
Tº: 36,7

ESTADO DE CONCIENCIA: Vigilia

Mala orientación en tiempo, pero buena
orientación en espacio

IMPRESIÓN GENERAL HÁBITO Brevilineo

CONSTITUCIONAL:
ESTADO Normal
NUTRICIONAL:
HIDRATACIÓN: Hidratada

EXAMEN FÍSICO SEGMENTARIO

CABEZA Y CUELLO:
CABEZA
POSTURA: Normal
TAMAÑO: Normocéfala
FORMA: Mesocefalia
SALIENTES
ANATÓMICAS No
ANORMALES
DEPRESIONES No

CUERO CABELLUDO:
CANTIDAD: Normal
DISTRIBUCIÓN: Normal
IMPLANTACIÓN: Normal, alta
CALIDAD Fina
Escaras en región
LESIONES:
temporal

FRENTE: Amplia

CEJAS: Sinoforidia
PÁRPADOS: Normal

OJO:
Estrabismo
EJE VISUAL:
Convergente
CRISTALINO: Transparente
CONJUNTIVA: Pálida
ESCLEROTICA: Opaca
Anillo de Kayser-
CORNEA:
Fleischer
IRIS: Coloración café
 PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATÓLICA DEL ECUADOR
FACULTAD DE MEDICINA
IDIS-COMUNITARIO

Isocoria, buena
difracción de la luz,
PUPILAS:
redondas regulares,
buena acomodación

NARIZ: FORMA: Normal

BOCA:
LABIOS: Buena hidratación
MUCOSA ORAL: Rojiza. Lisa, húmeda
Buena hidratación,
LENGUA:
Lengua Saburral
Implantación de placa
DIENTES: dental en maxilar
superior e inferior

OÍDO:
PABELLÓN AURICULAR:
COLOR: Rojiza
PIEL: Seca

CONDUCTO AUDITIVO EXTERNO

Membrana timpánica Opaca
Cerumen: Amarilla

CUELLO:
Simetría
No se palpa tiroides
Ganglios ausentes
EXAMEN FÍSICO DE ABDOMEN:
INSPECCIÓN:
CONTORNO: Distensión
generalizada con el
ombligo revertido

INTEGRIDAD DE Normal
LA PIEL:

AUSCULTACIÓN:
RUIDOS Aumentados
HIDROAÉREOS:
PALPACIÓN: Material solido
palpable a nivel de
flanco derecho

FASE II
LISTA DE PROBLEMAS:
Paciente femenino de 69 años
Hipotiroidismo
Problema Nº 1: Detectado hace 27 años, paciente controlada
bajo tratamiento con levotiroxina de 50 mg dos
 PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATÓLICA DEL ECUADOR
FACULTAD DE MEDICINA
IDIS-COMUNITARIO

veces al día, no refiere antecedentes patológicos

y no patológicos que influyan con el inicio o la
aparición de la enfermedad.
Insuficiencia Renal
Al paciente no se le puede entender la
Problema Nº 2:
especificación y no existe historial de
medicamentos ni ingreso al hospital del día
Estreñimiento
Paciente refiere realizar la deposición 1 vez
cada cuatro días incluso 1 vez cada semana o 15
Problema Nº3: días por lo cual se le ha administrado lactulosa
sin modificación del síntoma aparente, no
refiere antecedentes comparados con esta
patología.

PLANES:

- Realizar pruebas de rutina para

hipotiroidismo
DIAGNÓSTICO
- Buscar información relevante a la
hospitalización del paciente

- Derivar a Psicología por el estado

de animo
- Administrar laxantes osmóticos
Furosemida 40 mg una vez al día
TERAPÉUTICO
- Levotiroxina 50 mg dos veces al
día
- Losartan 50 mg dos veces en el
día

Realizar talleres de memoria y de

EDUACACIONALES
adherencia a la enfermedad.