REKAP PERJALANAN DINAS DALAM

SKPD DINAS KESEHATAN KABUPATEN T

BULAN JANUARI S/D SEPTEMBE

NAMA KEGIATAN : Penyediaan Biaya Operasional dan Pemeliharaan UPTD Kesehatan Puskesmas Jatirogo
NAMA PROGRAM : Program Standarisasi Pelayanan Kesehatan Dasar dan Rujukan

Surat Perintah Tugas SPPD

Tanggal
No Bidang / Unit / Daerah
Nama Tanpa Gelar NIP Dalam Rangka Gol Peg Instansi
Bagian Tujuan Berangkat

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Tri Juniarto 19850609 201101 Pengambilan Programer

1 Vaksin di P2 III A DINKES Puskesmas 1/3/2018
Sampurno 1 011 Imunisasi Jatirogo
Imunisasi

Daniel Dwi 19671010 199203 Pengambilan Asisten Puskesmas

2 Obat Ke GFK III D GFK 1/17/2018
Kartiko 1 013 Apoteker Jatirogo
Kab. Tuban

19640720 198703 Pengambilan Asisten Puskesmas

3 Julianto Obat Ke GFK III B GFK 1/17/2018
1 016 Apoteker Jatirogo
Kab. Tuban

Tri Juniarto 19850609 201101 Pengambilan Programer

4 Vaksin di P2 III A DINKES Puskesmas 2/5/2018
Sampurno 1 011 Imunisasi Jatirogo
Imunisasi
Setor dan Pembantu
19870531 201504 konsul
5 Heru Cahyadi SPJ di PPTK Keg. III B DINKES Puskesmas 2/14/2018
1 001 Jatirogo
Dinkes Tuban Operasional
Setor dan Pembantu
19870531 201504 konsul
6 Heru Cahyadi 1 001 SPJ di PPTK Keg. III B DINKES Puskesmas
Jatirogo 2/26/2018
Dinkes Tuban Operasional

Tri Juniarto 19850609 201101 Pengambilan Programer

7 Vaksin di P2 III A DINKES Puskesmas 3/5/2018
Sampurno 1 011 Imunisasi Jatirogo
Imunisasi

Tri Juniarto 19850609 201101 Pengambilan Programer

8 Vaksin di P2 III A DINKES Puskesmas 4/4/2018
Sampurno 1 011 Imunisasi Jatirogo
Imunisasi
Setor dan Pembantu
19870531 201504 konsul
9 Heru Cahyadi SPJ di PPTK Keg. III B DINKES Puskesmas 4/9/2018
1 001 Jatirogo
Dinkes Tuban Operasional

19640720 198703 Pengambilan Asisten Puskesmas

10 Julianto Obat Ke GFK III B GFK 4/18/2018
1 016 Apoteker Jatirogo
Kab. Tuban

Daniel Dwi 19671010 199203 Pengambilan Asisten Puskesmas

11 Obat Ke GFK III D GFK 4/18/2018
Kartiko 1 013 Apoteker Jatirogo
Kab. Tuban
 Tri Juniarto 19850609 201101 Pengambilan Programer
12 Vaksin di P2 III A DINKES Puskesmas 5/2/2018
Sampurno 1 011 Imunisasi Jatirogo
Imunisasi
Setor dan Pembantu
19870531 201504 konsul
13 Heru Cahyadi SPJ di PPTK Keg. III B DINKES Puskesmas 5/15/2018
1 001 Jatirogo
Dinkes Tuban Operasional

Tri Juniarto 19850609 201101 Pengambilan Programer

14 Vaksin di P2 III A DINKES Puskesmas 6/4/2018
Sampurno 1 011 Imunisasi Jatirogo
Imunisasi

19640720 198703 Pengambilan Asisten Puskesmas

15 Julianto Obat Ke GFK III B GFK 6/26/2018
1 016 Apoteker Jatirogo
Kab. Tuban

Daniel Dwi 19671010 199203 Pengambilan Asisten Puskesmas

16 Obat Ke GFK III D GFK 6/26/2018
Kartiko 1 013 Apoteker Jatirogo
Kab. Tuban

Tri Juniarto 19850609 201101 Pengambilan Programer

17 Vaksin di P2 III A DINKES Puskesmas 7/2/2018
Sampurno 1 011 Imunisasi Jatirogo
Imunisasi
Setor dan Pembantu
19870531 201504 konsul
18 Heru Cahyadi SPJ di PPTK Keg. III B DINKES Puskesmas 7/9/2018
1 001 Jatirogo
Dinkes Tuban Operasional

19640720 198703 Pengambilan Asisten Puskesmas

19 Julianto Obat Ke GFK III B GFK 7/23/2018
1 016 Apoteker Jatirogo
Kab. Tuban

Daniel Dwi 19671010 199203 Pengambilan Asisten Puskesmas

20 Obat Ke GFK III D GFK 7/23/2018
Kartiko 1 013 Kab. Tuban Apoteker Jatirogo

Tri Juniarto 19850609 201101 Pengambilan Programer

21 Vaksin di P2 III A DINKES Puskesmas 8/2/2018
Sampurno 1 011 Imunisasi Jatirogo
Imunisasi
Setor dan Pembantu
19870531 201504 konsul
22 Heru Cahyadi SPJ di PPTK Keg. III B DINKES Puskesmas 8/15/2018
1 001 Jatirogo
Dinkes Tuban Operasional

Daniel Dwi 19671010 199203 Pengambilan Asisten Puskesmas

23 Obat Ke GFK III D GFK 8/24/2018
Kartiko 1 013 Apoteker Jatirogo
Kab. Tuban

Tri Juniarto 19850609 201101 Pengambilan Programer

24 Vaksin di P2 III A DINKES Puskesmas 9/3/2018
Sampurno 1 011 Imunisasi Jatirogo
Imunisasi
Setor dan Pembantu
19870531 201504 konsul
25 Heru Cahyadi SPJ di PPTK Keg. III B DINKES Puskesmas 9/6/2018
1 001 Jatirogo
Dinkes Tuban Operasional
Setor dan Pembantu
19870531 201504 konsul
26 Heru Cahyadi SPJ di PPTK Keg. III B DINKES Puskesmas 10/3/2018
1 001 Jatirogo
Dinkes Tuban Operasional

Tri Juniarto 19850609 201101 Pengambilan Programer

27 Vaksin di P2 III A DINKES Puskesmas 10/3/2018
Sampurno 1 011 Imunisasi Jatirogo
Imunisasi
 Pengambilan
Novitasari. S. NON Puskesmas 10/17/2018
28 NON PNS Obat Ke GFK Apoteker GFK
Farm., Apt PNS Jatirogo
Kab. Tuban

19640720 198703 Pengambilan Asisten Puskesmas 10/17/2018

29 Julianto Obat Ke GFK III B GFK
1 016 Apoteker Jatirogo
Kab. Tuban

Tri Juniarto 19850609 201101 Pengambilan Programer

30 Vaksin di P2 III A DINKES Puskesmas
Sampurno 1 011 Imunisasi Jatirogo 10/22/2018
Imunisasi

Tri Juniarto 19850609 201101 Pengambilan Programer

31 Vaksin di P2 III A DINKES Puskesmas 11/5/2018
Sampurno 1 011 Imunisasi Jatirogo
Imunisasi
Setor dan Pembantu
19870531 201504 konsul
32 Heru Cahyadi SPJ di PPTK Keg. III B DINKES Puskesmas
1 001 Jatirogo 11/22/2018
Dinkes Tuban Operasional

Tri Juniarto 19850609 201101 Pengambilan Programer

33 Vaksin di P2 III A DINKES Puskesmas
Sampurno 1 011 Imunisasi Jatirogo 11/22/2018
Imunisasi

Tri Juniarto 19850609 201101 Pengambilan Programer

34 Vaksin di P2 III A DINKES Puskesmas 12/3/2018
Sampurno 1 011 Imunisasi Jatirogo
Imunisasi

TOTAL

No. Nama NIP Uang Perjadin Total Kontribusi Dinas 1 % Keteranga

Tri Juniarto 19850609 201101

1 5 sampai 12 1,800,000 18,000.00 Untuk bulan 1-4 suda
Sampurno 1 011

Daniel Dwi 19671010 199203

2 5 sampai 12 540,000 5,400.00 Untuk bulan 1-4 suda
Kartiko 1 013

Untuk bulan 1-4 sudah dib

19640720 198703
3 Julianto 5 sampai 12 540,000 5,400.00 Nomor 29 sudah dibayarka
1 016 perjalanan pengam

19870531 201504
Heru Cahyadi 5 sampai 12 720,000 7,200.00 Untuk bulan 1-4 suda
1 001

Novitasari. S. NON PNS Bulan 10 150,000 1,500.00 Sudah dibayarkan saat p

Farm., Apt
NAN DINAS DALAM DAERAH
AN KABUPATEN TUBAN TA 2018
RI S/D SEPTEMBER 2018

Tanda bukti/kuitansi
Tanggal Rincian Biaya
No Bukti Tanggal Bukti Jumlah
Dibayarkan Biaya Uang Sewa
Kembali Uang harian Biaya Transport
(NO SPM) (LDB) Penginapan Representasi Kendaraan

10 11 12 13 14 15 16 17 18

1.02.01/0074/SPM/ Perjalanan
1/3/2018 2/21/2018 180,000 null null null null
GU/414.103/2018 ke Dinas

1/17/2018 1.02.01/0074/SPM/ Perjalanan

2/21/2018 180,000 null null null null
GU/414.103/2018 ke GFK

1/17/2018 1.02.01/0074/SPM/ Perjalanan

2/21/2018 180,000 null null null null
GU/414.103/2018 ke GFK

1.02.01/0132/SPM/ Perjalanan
2/5/2018 2/28/2018 180,000 null null null null
GU/414.103/2018 ke Dinas

2/14/2018 1.02.01/0074/SPM/ Perjalanan

2/21/2018 180,000 null null null null
GU/414.103/2018 ke Dinas

2/26/2018 1.02.01/0132/SPM/ Perjalanan

GU/414.103/2018 2/28/2018 180,000 null ke Dinas null null null

1.02.01/0298/SPM/ Perjalanan
3/5/2018 4/26/2018 180,000 null null null null
GU/414.103/2018 ke Dinas

1.02.01/0479/SPM/ Perjalanan
4/4/2018 5/25/2018 180,000 null null null null
GU/414.103/2018 ke Dinas

1.02.01/0298/SPM/ Perjalanan
4/9/2018 4/26/2018 180,000 null null null null
GU/414.103/2018 ke Dinas

4/18/2018 1.02.01/0479/SPM/ Perjalanan

5/25/2018 180,000 null null null null
GU/414.103/2018 ke GFK

4/18/2018 1.02.01/0479/SPM/ Perjalanan

5/25/2018 180,000 null null null null
GU/414.103/2018 ke GFK
 1.02.01/0754/SPM/ Perjalanan
5/2/2018 7/24/2018 180,000 null null null null
GU/414.103/2018 ke Dinas

5/15/2018 1.02.01/0479/SPM/ Perjalanan

5/25/2018 180,000 null null null null
GU/414.103/2018 ke Dinas

1.02.01/0754/SPM/ Perjalanan
6/4/2018 7/24/2018 180,000 null null null null
GU/414.103/2018 ke Dinas

6/26/2018 1.02.01/0754/SPM/ Perjalanan

7/24/2018 180,000 null null null null
GU/414.103/2018 ke GFK

6/26/2018 1.02.01/0754/SPM/ Perjalanan

7/24/2018 180,000 null null null null
GU/414.103/2018 ke GFK

1.02.01/0941/SPM/ Perjalanan
7/2/2018 8/27/2018 180,000 null null null null
GU/414.103/2018 ke Dinas

1.02.01/0754/SPM/ Perjalanan
7/9/2018 7/24/2018 180,000 null null null null
GU/414.103/2018 ke Dinas

7/23/2018 1.02.01/0941/SPM/ Perjalanan

8/27/2018 180,000 null null null null
GU/414.103/2018 ke GFK

7/23/2018 1.02.01/0941/SPM/ Perjalanan

8/27/2018 180,000 null null null null
GU/414.103/2018 ke GFK

1.02.01/1097/SPM/ Perjalanan
8/2/2018 9/18/2018 180,000 null null null null
GU/414.103/2018 ke Dinas

8/15/2018 1.02.01/0941/SPM/ Perjalanan

8/27/2018 180,000 null null null null
GU/414.103/2018 ke Dinas

8/24/2018 1.02.01/1294/SPM/ Perjalanan

GU/414.103/2018 10/18/2018 180,000 null null null null
ke GFK

1.02.01/1294/SPM/ 10/18/2018 Perjalanan

9/3/2018 180,000 null null null null
GU/414.103/2018 ke Dinas

1.02.01/1097/SPM/ Perjalanan
9/6/2018 9/18/2018 180,000 null null null null
GU/414.103/2018 ke Dinas

10/3/2018 1.02.01/1294/SPM/ Perjalanan

GU/414.103/2018 10/18/2018 180,000 null null null null
ke Dinas

10/3/2018 1.02.01/1723/SPM/ Perjalanan

GU/414.103/2018 12/10/2018 180,000 null null null null
ke Dinas
 10/17/2018 1.02.01/1723/SPM/ Perjalanan
GU/414.103/2019 12/10/2018 150,000 null null null null
ke Dinas

10/17/2018 1.02.01/1723/SPM/ Perjalanan

GU/414.103/2020 12/10/2018 180,000 null null null null
ke Dinas

10/22/2018 1.02.01/1723/SPM/ Perjalanan

GU/414.103/2021 12/10/2018 180,000 null null null null
ke Dinas

11/5/2018 1.02.01/1723/SPM/ Perjalanan

GU/414.103/2022 12/10/2018 180,000 null null null null
ke Dinas

11/22/2018 1.02.01/1723/SPM/ Perjalanan

GU/414.103/2023 12/10/2018 180,000 null null null null
ke Dinas

11/22/2018 1.02.01/1723/SPM/ Perjalanan

GU/414.103/2024 12/10/2018 180,000 null null null null
ke Dinas

12/3/2018 1.02.01/1744/SPM/ Perjalanan

GU/414.103/2018 12/10/2018 180,000 null null null null
ke Dinas

Rp 6,090,000.00

Keterangan Diterima (Rp) TTD

ntuk bulan 1-4 sudah dibayarkan (1,782,000)

ntuk bulan 1-4 sudah dibayarkan (534,600)

bulan 1-4 sudah dibayarkan tapi pada

29 sudah dibayarkan ke Novitasari saat (354,600)
perjalanan pengambilan obat

ntuk bulan 1-4 sudah dibayarkan (712,800)

ah dibayarkan saat perjalanan dinas (148,500)

NAMA KEGIATAN : Penyediaan Biaya Operasional dan Pemeliharaan UPTD Kesehatan Puskesmas Jatirogo
NAMA PROGRAM : Program Standarisasi Pelayanan Kesehatan Dasar dan Rujukan

SPPD
Bidang /
Nama Lengkap Tanpa Tanggal
No NIP Dalam rangka Unit /
Gelar Gol Peg Daerah Tujuan Instansi
Bagian Berangkat
1 2 3 4 5 6 7 8 9

NI
2

10
 REKAP PERJALANAN DINAS LUAR DAERAH
SKPD DINAS KESEHATAN KABUPATEN TUBAN TA 2018
BULAN JANUARI S/D SEPTEMBER 2018

Tanda bukti/kuitansi
Tanggal Rincian Biaya
No Bukti Tanggal Bukti Jumlah
Biaya Biaya Uang Sewa
Kembali Dibayarkan Uang harian
(NO SPM) (LDB) Transport penginapan Representasi Kendaraan
10 11 12 13 14 15 16 17 18

NIHI
L
 Tiket Akomodasi
Berangkat Kembali
Penginapan Pswt / Nomor Nomor Pswt / Nomor Nomor
Tanggal Asal Tujuan Harga Tanggal Asal Tujuan Harga
KA Tiket Flight KA Tiket Flight
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
 Petunjuk pengisian:

1 Menggunakan aplikasi Microsof Office Excel;

Seluruh kolom isian harus diisi secara jelas, apabila kosong atau tidak
2
terdapat data maka dilakukan pengisian dengan kata "null";
Untuk pengisian satu uraian, diisi dalam satu baris (row) dengan
3
menggunakan alignment justify;
Untuk pengisian kolom nama, diisi dengan nama lengkap sesuai
4
identitas dan tanpa pengisian gelar;
Untuk pengisian kolom tanggal, diisi dengan format hr/bl/th, contoh
5
23/03/18, artinya tanggal 23, bulan Maret, tahun 2018;
Untuk pengisian kolom nomor tiket diisi sesuai nomor dalam tiket
6
pesawat/KA, bukan nomor dalam kode booking;