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20/4/17

Mariela Goich V. MV.


MSc. PhD
mgoichv@gmail.com
Hospital Clínico Veterinario
Universidad de Chile

ž Poco reconocimiento del dolor en gatos


ž Poco conocimiento de fármacos analgésicos
ž Por efectos adversos

ž Morfinamanía

El dolor es una sensación desagradable y


una experiencia emocional que se
acompaña de lesiones tisulares reales o
potenciales.
El dolor no es sólo un síntoma que
demande de nuestra
compasión; es una agresiva enfermedad
que
daña el SNC.

(Bennet, G;2000)

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ž ESLO QUE EL PACIENTE DICE QUE ESTÁ


SINTIENDO

……………..Y
EN VETERINARIA
LO QUE EL OBSERVADOR DICE
QUE ESTÁ SINTIENDO!!!

Dolor es la interpretación subjetiva de la


nocicepción.

Antinocicepción: respuesta neural


reducida a estímulos nociceptivos.
Analgesia: reducción de la sensibilidad al
dolor, generalizada o localizada. Ausencia
de dolor en presencia de un estímulo que
normalmente es doloroso.

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• Estimulación
Cardiovascular
simpática

Endocrino • Cortisol

Sistema inmune

Gastrointestinal

• Hipoxia
Respiratorio • Acidosis
respiratoria

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Alteraciones ­FC, FR, Pº


Fisiológicas arterial
Variables
objetivas
Alteraciones ­ Cortisol
neuroendocrinas ­glicemia

+
Evaluación
subjetiva
CONDUCTUAL

ØAgresividad, gruñidos, gemidos, ronroneo


ØMirada fija
ØSin mover cabeza sólo ojos
ØContraer miembros al tocar abdomen
ØDecúbito esternal-lateral
ØProtección de la lesión, limpieza de la lesión
ØInquietud, movimientos estereotipados
ØApetito disminuído
ØAcicalado disminuído
ØRetención urinaria
ØNo utilización de caja de arena

ž Abdomen tenso
ž Quejidos

ž Decúbito lateral

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ž Cabizbajo
ž Orejascaídas
ž Ojosentrecerrados
ž Ojos en forma de V

ž Reacción agresiva frente a la


presión de la herida o manipulación
ž Hufar

ž Gruñir retroceder

ž Arañar o morder

ž Orejas
caídas
ž Ojos
rasgados
ž Lomo curvado- xifosis

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ž Felino confortable, posición de croissant

ž Cabeza
gacha, abdomen encorvado=dolor
abdominal

ž Ojos achinados, lengua afuera, ceño fruncido

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ž Felino
ž 10 años
ž Mordido por otros
perros
ž Gran herida en
miembros posteriores
ž Tratamiento
ž Metadona
ž Meloxicam

Felino que presentaba dolor


crónico severo producto de
una necrosis de la cabeza
femoral, manifiesto por un
pioderma por lamido de zona
lumbar.

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ž Escala de dolor:descriptiva simple


(SDS)
¡ (sin dolor-leve-moderado-severo)
¡ Escalas validadas
ž Estudio del umbral térmico
ž Test de sensibilidad

ž Dixon, Robertson y Taylor :Research in


Veterinary Science 2002, 72, 205±210
ž Equipo analgesiométrico, que es utilizado en
gatos despiertos
ž Logra una Tº máxima de 60ºC
ž Las Tº en animales sin tratamiento comenzó
desde 40ªC y se sube en 4ºC cada 5-10 y 15
min
ž El sistema está aprobado para el estudio
farmacológico en gatos

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ž Ventaja: el animal no tiene que estar


restringido
ž Se coloca en tórax, con piel depilada

ž El gato no cambia conductualmente


ž Respuesta: movimiento de piel, vocalización,
mirarse, saltar

Ø Todas tienen limitaciones


Ø Se utilizan para dolor agudo
Ø Respuesta fisiológica. No diferencia stress-
dolor.
Ø Imprescindible la ayuda del dueño o 1
observador
Ø Evaluar cada 4-6 hrs o en dependiendo de la
duración del analgésico

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ž 40 hembras sometidas a OVH


ž Results provided initial evidence of construct
validity and reliability of a multidimensional
composite tool for use in assessing acute
postoperative pain in cats undergoing
ovariohysterectomy. (Am J Vet Res 2011;72:174–
183)
ž Se eliminaron los parámetros respiratorios porque
eran poco confiables

ž Como el dolor es un fenómeno multidimensional,


se evalúan 5 dimensiones
ž Cambios sicomotores
ž Protección del área

ž Variables fisiológicas (presión arterial sistólica)

ž Vocalización
ž Frecuencia cardiaca, posteriormente fue
eliminado por que no evidenciaron un poder de
discriminación

Gatos con conductas de


agresividad o timidez pueden
tener puntajes sobre estimados
en las escalas validadas
(Buisman et al, 2017)

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•Total : 28 ptos
•Analgesia
rescate: 9 ptos)

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Estrategia propuesta para controlar la


hipersensibilidad de
las neuronas del asta dorsal, que consiste en el empleo
de analgésicos antes que
los estímulos dolorosos lleguen al SNC y desencadenen
SENSIBILIZACIÓN CENTRAL

Administración simultánea de dos


fármacos o técnicas. Efectos aditivos o
sinérgicos (disminución de dosis). La
inhibición de nociceptores se consigue en
distintos puntos a lo largo de la vía
aferente del dolor a través de diferentes
mecanismos.

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Opioides AINES

Analgesia
Multimodal
Anestésicos
Coadyuvantes
locales

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§ MORFINAMANÍA
§ OJO con extrapolación de dosis
§ Variabilidad individual (Taylor,
2007)
§ No se ha realizado
secuenciación del receptor
opioide en gatos

§ Bradicardia
§ Depresión
respiratoria
§ Rigidez muscular
§ Excitación
§ Midriasis

¡ Manipular a los con precaución por posible

excitación

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ž Efecto mediado por receptor mu, en el hipotálamo, no


está relacionado con aumento de actividad motora (Posner
et al, 2007)
¡ Hipótesis: liberación de serotonina en hipotálamo
¡ Hipótesis: opioides cambian el umbral de respuesta del centro
termoregulatorio, entonces afecta la respuesta termogénica
(Posner et al, 2010)
¡ Dosis dependiente?
¡ Se revierte con naloxona (Posner et al, 2010)

ž Se describe hipertermia con hidromorfona (64%), desde la


hora postquirúrgica (Niedfeldt y Robertson, 2006)
ž Descrita también con altas dosis de morfina y petidina
(Clark y Cumby, 1978; Booth y Rankin, 1954)

§ Analgesia preventiva

§ NSAIAs are frequently used in general practice. Unlike opioids,

where there are no “contraindications” for use but just

“cautions,” there are definite contraindications and relative

contraindications for the use of NSAIAs (Mathews, 2000)

§ Caninos y felinos son más susceptibles que los humanos a los

efectos de los AINES

§ Acción CENTRAL Y PERIFÉRICO (sinovial,


plexos mesentéricos, corazón, riñones.)
§ Receptores de mb. ligados a proteína G
§ Inhiben adenilciclasa
§ Inhiben canales de Ca
§ Presináptico: ¯ liberación de
neurotransmisores (sustancia P)
§ Postsináptico: ­ flujo K (hiperpolarizan mb.)

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µ k

s d

RECEPTOR AGONISTA
µ PURO

RECEPTOR ANTAGONISTA
µ PURO

Fuente:
Lumb &
Jones, 2007

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MORFINA
PETIDINA
HIDROMORFONA
FENTANILO
METADONA

BUPRENORFINA

BUTORFANOL

§ Depresión respiratoria:
§ ¯ Respuesta centro respiratorio CO2
§ Fentanilo-alfentanilo: depresores, ventilación asistida
§ Broncoespasmo por histamina

§ Efectos cardiovasculares:
§ Bradicardia, estímulo vagal
§ Morfina: liberación histamina
§ Pocos efectos contractilidad

§ Causas hipotensión (Hsiel y Carr, 2000; Massachusetts)


§ Liberación de histamina
§ ↓ tono simpático-Bradicardia (vagal)
§ Vasodilatación
§ Secuestro esplénico
§ Efectos SNC:
§ Sedación
§ Disforia-euforia: En gatos: respiración con boca abierta,
agitación, pedaleo y alucinaciones
§ En perros: vocalización, y desorientación
§ Más común cuando no existe dolor

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§ Actividad antitusiva
§ A través de receptor µ y k: Codeína, morfina, butorfanol,
fentanilo
§ Dosis subanalgésica
§ Efectos gastrointestinales:
§ ¯ peristalsis-constipación: crónico
§ Tono esfínter duodenal (endoscopía, usar butorfanol)
§ Constricción del esfínter de Oddi
§ Morfina: vómito
§ Estimulación directa de la zona gatillo -↑ sensibilidad
vestibular

§ Genitourinario:­ tono esfinter uretral


§ Aumento ADH: Oliguria

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Agonista µ y k.
De elección en dolor severo.

Liberación histamina = vía EV

Desventaja: Depresión respiratoria

Cada 2-6 hrs- Vida media mayor en gato

Menor metabolito activo

¯ Biodisponibilidad vía oral. 1er paso


hepático

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¡ Administración vía epidural

¡ Persiste más tiempo en FCS

¡ Vía epidural-efectos indeseados Prurito


Retención
¡ Contraindicado en pacientes urinaria
Náuseas
urémicos

Felinos: 0,1 - 0,2 mg/Kg (IM)

¡ Agonista puro, 100 veces más potente que la morfina.


¡ Lipofílico
¡ Uso INTRAOPERATORIO
¡ A altas dosis bradicardia
¡ ESTABILIDAD HEMODINÁMICA
¡ Depresión respiratoria
¡ Alfentanilo -Remifentanilo-Sufentanilo
¡ Kamata et al (2012): estudió morfina y fentanilo
¢ Morfina: (0,3 mg/Kg)↓actividad motora, dosis superiores: ronroneo,
frotamiento
¢ Fentanilo (5-20ug/Kg): estimuló la actividad motora, caminaban por la
habitación, cesó en 5 min

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Dosis de carga: 2-5ug/Kg

Dosis de infusión: 5-10 ug/Kg/Hr


(Dyson, 2008)

Duración: 20-30 min


Peak de acción 5 min.

Similar analgesia a morfina, pero menor efecto sedante


• Sedación moderada-marcada (Ferreira et al, 2011)

Afinidad por receptor NMDA, menor tolerancia


• Uso en dolor crónico

Menor incidencia de vómitos

Reducción FC, vía IV (15-30%)(Ferreira et al, 2011)

Dosis 0,1-0,3 mg/Kg

§ Metadona
§ Ferreira et al, 2011: IV, inicio de acción 10 min
(duración 2 hrs), absorción transmucosa
§ 0,3 mg/Kg

§ Metadona (0,5 mg/Kg): Provee analgesia


comparable a butorfanol y buprenorfina
(Bortolami, 2012)
§ Diferencias entre individuos en analgesia,
duración y metabolismo
§ Efecto antinociceptivo entre 2-8 hrs (Ferreira et al,
2011)

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§ Opioide de elección en gatos


§ Mayor vida media, larga duración

§ Estudios en umbral térmico

§ Buena absorción transmucosa

§ Uso vía IV-IM, mala absorción SC

§ Vía transmucosa es mejor que SC (Steagall, 2012)

Agonista κ.
§ Dolor VISCERAL.

§ Mejor efecto sedante y antitusivo que analgésico

§ Duración analgesia: 30min-2 hrs.

§ Genera del ­­ umbral térmico pero de corta duración

§ A 0,4mg/Kg provee analgesia insuficiente para una


laparotomía. Dosis: 0,1- 0,4 mg/Kg

§ Procedimientos diagnósticos, Rx, broncoscopías,


gastroscopías (no aumenta el tono del esfínter pilórico)

EFECTO TECHO!!!!!

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Opioide sintético (análogo de codeína)-Agonista débil µ sintético

6000 veces- afinidad por el R que la morfina

Acción analgésica moderada (Florez, 2007) , en humanos 10% de la


morfina (Grondt y Sablotsky, 2004)

Inhibe recaptura de norepinefrina y serotonina (Receptor 5HT)


(efectos inhibitorios de la transmisión espinal)

Parcialmente antagonizado por naloxona (hotplate test)

Menos adicción, pero produce tolerancia

Reducción CAM sevo, 22%±12 (Itami et al, 2013)

Vía oral buena Bd (75%)

Mtb hepático (demetilación y glucuronidación)-eliminación renal

24-30 metabolitos

M1: hidroclorhidrato de O – desmetil – tramadol, metabolito activo (se une a µ con alta
afinidad, 300 veces mayor afinidad que el tramadol)(Indrawirawany Mc Alee, 2014)

M2: N – desmetil – tramadol metabolito inactivo

Caninos:Concentraciones de M1 controversiales y alta variabilidad entre individuos


(Kukanich y Papich, 2004; Giorgi y col, 2009b). Polimorfismo genético de ezs relacionadas
con su metabolismo?

§ 1/10 potencia de morfina


§ No está aprobado su uso en animales
§ Efectos adversos: vómitos, nauseas, depresión resp (menor),
inapetencia
§ Baja incidencia de depresión respiratoria (Cagnardi et al, 2011)
§ Síndrome serotoninérgico: tramadol 80mg/Kg reporte (Indrawirawan
y Mc Alee, 2014)
§ Por largos: periodos constipación

§ Vías SC-EV-IM-PO-Ep
§ Interacción inhibidores MAO, antidepresivos tricíclicos

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§ Utilizaron dosis entre 0,5-4 mg/Kg, vía oral


§ Induce antinocicepción en gatos

§ Se requieren dosis entre 2-4 mg/Kg para inducir


analgesia
§ 4 mg/Kg cada 6hrs mantiene por más tiempo la
analgesia

4
3

2
1

0,5

Dosis: habitual
2mg/Kg cada 6hrs

Steagall (2008): • 1mg/Kg no vió beneficio


4mg/Kg cada 6hrs PO

Brondani (2009):
2mg/Kg
prequirúrgico
• Pypendop: 2-4 mg/Kg cada 6hrs, de hecho se
Pypendop : 4 mg/Kg obtiene un máximo efecto con 4 mg/Kg (PO) en
estudio de umbral térmico
cada 6hrs • (AJVR, Vol 70, No. 12, December 2009)

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Pobres metabolizadores, por


déficit desmetilación

• No generó hipoventilación
• M1 se detectó desde 15 min de su
Produjo analgesia suficiente administración, contribuye a analgesia
para gonadectomía (Cagnardi • Mayores concentraciones de M1 que en perro
et al, 2011) (Pypendop &Ilkiw)
• M1 se mantiene alta por lenta glucuronidación
que se requiere para su eliminación

Según Pypendop (2009) se


debiesen mantener dosis de
4mg/Kg cada 6hrs para
mantener el efecto analgésico

Antagonista puro:

NALOXONA

®Dosis:0,04 mg/Kg

® Pacientes con depresión respiratoria

® Pacientes con aumento de PIC

®Pacientes con obstrucción biliar, pancreatitis

®Morfina: Pacientes urémicos

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AINES

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§ PGE2 - PGI2 sensibiliza los nociceptores periféricos


a la acción de los mediadores

§ ↓ el umbral de activación de los nociceptores

§ PGE2 :envueltas en la nocicepción espinal y


sensibilización central: liberación de PG desde las
microglia en la médula espinal produce liberación
exagerada de sustancia P, BDNF, etc

EFECTOS GASTROINTESTINALES

EFECTOS RENALES

EFECTOS HEPÁTICOS

EFECTOS EN LA COAGULACIÓN

§ Disminución en producción de PG
§ Más común IRA
§ Factores de riesgo asociados a falla renal

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(corticoides-
Coagulopatía Deshidratación diuréticos)

Insuficiencia Insuficiencia
cardiaca Hipotensión hepática

Insuficiencia
renal Sepsis Enfermedad GI
preexistente

Trauma,
pérdida de Hembras
preñadas
sangre

Preferenciales COX1 No selectivos

Aspirina Ketoprofeno
Indometacina ketorolaco
Piroxicam Fenilbutazona
Flunixin meglumine

Preferenciales COX2 Selectivos COX2


Carprofeno
Etodolaco Deracoxib
Meloxicam Rofecoxib
Nimesulida Firocoxib

Ø Presentan estrecho margen de seguridad, respetar dosis

Ø Administración oral con alimento ¯ signología GI

Ø Nivel plasmático en 1 hr postadministración oral

Ø Metabolismo hepático-metabolitos inactivos

Ø Metabolitos excretados vía renal

Ø También excreción biliar

Ø Sinergia con opioides

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§ Inhibidor no selectivo
§ Tb inhibe lipooxigenasa? (Plumb, 2002)
§ Dolores agudos, leve a moderado
§ Efectos 2arios: nefrotoxicidad, hemorragias, GI
§ ­ actividad antitromboxano
§ Gato: 1-2mg/K/día
§ Previo extubación

Efectos 2arios escasos , pocos efectos renales

Gato: 0,2mg/K 1er día luego:0,1 mg/K


• Mínima actividad antitromboxano (Mathews, 2002)
• Efecto GI más comunes
• Puede administrarse cada 48 hrs. por tiempo prolongado
• Vía oral sin límite de uso

PIROXICAM: 0,3mg/Kg cada 24-48 hrs, inflamación


vía urinarias

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§ Estudio retrospectivo, en gatos mayores a 7 años


§ Con enfermedad articular
§ Grupo renal (clasificación IRIS) y no renal
§ Criterio de inclusión: consumir meloxicam por largos
periodos de tiempo
§ Dosis promedio:0,02mg/Kg
§ Resultados: menor progresión de la enfermedad renal en
grupo renal
§ A dosis bajas, se recomienda su uso crónico en felinos
mayores de 7 años, con enfermedad renal
§ En estudio previo se determinó que no reduce la esperanza
de vida en enfermos renales (Gowan et al, 2008)

§ PREFERENCIAL COX 2
§ Uso preoperatorio, Actividad antitromboxano mínima
§ Hepatotoxicidad en pacientes con patología previa
§ Vida media mayor en felino que canino (Court, 2013)
§ Metabolización: glucuronidación
§ Toxicidad en gatos (1 mg/Kg) :dosis única (vida
media 8 vs 20hrs, en caninos y felinos,
respectivamente)

§ Pocos estudios en felinos


§ Dosis:20-30 mg/Kg/cada 12 hrs.
§ Caninos:25mg/Kg postquirúrgico en OVH
(Imagawa et al, 2011) adecuada analgesia en
VAS

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ž Alta selectividad cox 2


ž Eficaz en el tratamiento del dolor postoperatorio
(analgesia, efecto antiinflamatorio y antipirético)
ž Presentación vía SC y PO, bien tolerado por largos
periodos
ž Eficacia analgésica similar al meloxicam (Speranza,
et al 2015)

§ Actúa sobre COX3 en SNC, mínimo efecto cox 1 y 3

§ Analgésico de rescate sólo en perro

§ TOXICO en felinos y cachorros x deficiencia


glucuronidación

§ Hepatotoxicidad

§ Hipoxia por formación de metahemoglobina con anemia,


hemoglobinuria e ictericia (por déficit acetiltransferasa)

§ Los caninos pueden metabolizarlo pero más lento que en


humanos

Recomendaciones
ØBajas dosis en pacientes
pediátricos
Contraindicado en:
Ø Hipotensión
ØTrauma reciente
ØHemorragia, coagulopatía
ØI Renal
ØUlceración GI
ØFalla hepática

No administrar junto
con corticoides

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Agonista a 2 adrenérgicos

Ketamina: Analgesia SOMÁTICA

AGENTES COADYUVANTES
• Amantadina
• Gabapentina
• Amitriptilina

Analgesia por activación


del en el locus coeruleus
Inhiben la liberación de
y en el asta dorsal de la
NE (norepinefrina es
médula espinal, actúan
a nivel ESPINAL Y necesaria para la vigilia)
SUPRAESPINAL

Tienen efecto sinérgico


con opioides, xilacina y
ketamina
Can Vet J 2003;44:885–897

§ La duración de la analgesia es la mitad de la


duración del efecto sedante
§ Medetomidina: su sedación dura 90 min,
mientras que la analgesia 45 min

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Lumb and jones, 2007

Dosis 1-2,5 ug/Kg en pacientes inestables

Dosis de mantención CRI 1-3ug/Kg/hr

Analgesia y sedación dosis dependiente, la relajación muscular no fue


dosedep. (Ansah et al, 2000)
• Sería posible obtener analgesia a dosis bajas con poca sedación
• Disminuye requerimiento isofluorano en gatos (Souza et al, 2010)

Metabolización hepática
• Actividad de citocromo P450 y glucuronidación pueden aumentar la vida media (Escobar
et al, 2012), < perros que en gatos

Atipamezol:0,05-0,2mg/kg

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§ Disminuye los requerimientos de isofluorano,


pero genera mayor depresión cardiovascular
que su dosis equipotente de iso
§ Determinó la farmacocinética de la lidocaína y
de su metabolito

§ Reduce la CAM (20%) a dosis de


10ug/Kg/min (Dyson, 2008)
§ En gatos reduce la CAM del
isofluorano (Pascoe, 2006)
§ Retarda la recuperación

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Aguja pequeña

Menor volumen de anestésico que se pueda

Conocer la anatomía

Respetar dosis tóxica

Lidocaína

Bupivacaína

Ropivacaína

Mepivacaína

Puede adicionarse vasoconstrictor

Se utiliza 0,25-2ml / bloqueo


nervioso, sin alcanzar dosis tóxicas

Puede ser diluído con solución salina


si es necesario

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ž Infiltración testicular
¡ Moldal et al(2012): Disminuyó la respuesta
nociceptiva
¡ Dosis: 0,1 ml/Kg :1/3 en cada testículo y 1/3 en
subcutáneo con aguja 25G
ž OVH (Zilberstein et al, 2008)
¡ Infiltración subcutánea, en pedículo ovárico,
(0,1ml/Kg) en músculo (0,05ml/Kg), en total 6mg/g
¡ Tuvo beneficios, disminuyendo el consumo de
anestésico

ž OVH, infiltración intraperitoneal,


¡ 2 mg/Kg Bupivacaína a 0,5%, se diluye con NaCl al
doble del volumen

ž Espacio Lumbosacra
¡ Técnica sacrococcígea descrita con (Otero et al, 2015)y sin
electroestimulación (O´Hearn y Wright, 2011)
¡ Técnica sacrococcígea: anestesia perineo, ano, uretra,
colon. Menos riesgo de punción de médula
ž TÉCNICA SACROCOCCÍGEA
¡ Mover la cola e identificar espacio sacrocígeo
¡ Inyección entre C1 y C2 tb es aceptable
¡ Aguja 23-25 G
¡ Ángulo 45º

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ž Dosis: 0,1-0,2ml/Kg
ž Dosis puede ser por largo de columna: 1,5 ml totales
ž Adición de morfina: 0,1 mg/Kg
ž Complicaciones: infección, abseso, falla de la
técnica, absorción sistémica, inyección
subaracnoídea

FUENTE:HOSPITAL CLÍNICO
VETERINARIO
UNIVERSIDAD DE CHILE

PROTOCOLO:
Metadona 0,2 mg/Kg/IM
2 hrs postquirúrgico

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PROTOCOLO:
Meloxicam 0,2mg/Kg
2 hrs postquirúrgico

Dolor visceral
ž Felino, 2 años
ž Será sometido a una
nefrectomía
ž Premedicación

ž Metadona

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ž POSTQUIRÚRGICO
ž Metadona 0,2 mg/Kg
cada 6 hrs
ž Meloxicam 0,1 mg/Kg
cada 24 hrs
ž Buena evolución

ž Manolo
ž Felino
ž 10 años
ž CMH

ž Hipertiroidismo
ž IRC (creatinina:2,4)

ž Metadona:0,1mg/Kg
ž Inducción:
Máscara sevofluorano
ž Mantención: Isofluorano

ž Fentanilo1,25-2,5ug/Kg/hr

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ž Fluidoterapia
ž Hipotensión moderada

ž1 hr postQx

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ž Metadona

ž Meloxicam 0,05mg/Kg

ž 1 dosis dipirona 20mg/Kg

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ž Paciente Lucio
ž Peritonitis por evisceración

Temperatura!!!

Vendajes

Vaciar vejiga

Humectar piel, heridas

Evitar úlceras corneales

Ambiente tranquilo

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