BAB III

PENYAJIAN KASUS

A. Status Pasien

Nama :J

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 28 tahun

No. RM : 417022

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Bandar Lampung

Agama : Islam

Suku : Jawa

B. Anamnesis

Keluhan utama

Benjolan pada leher

Keluhan tambahan

Nyeri sendi, nyeri kepala, gangguan pendengaran pada telinga kiri, badan lemas, mual

muntah
Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien J, usia 28 tahun, datang untuk melakukan kemoterapi ke ... . Pasien didiagnosa Ca

Nasofaring sejak September 2015. Awalnya, keluhan yang dirasakan oleh pasien adalah

timbul benjolan di leher pada awal bulan Agustus 2015. Benjolan teraba besar, nyeri jika

ditekan, dan sulit menelann. Benjolan ini dirasakan menganggu dan pasien sulit

menggerakan kepalanya karena nyeri. Selain itu, bersamaan dengan timbul keluhan ini,

pasien mengeluhkan gangguan pendengaran pada telinga sebelah kiri yang dirasakan makin

memberat. Pada telinga dirasakan mendengung, rasa nyeri, dan susah mendengar. Saat ini,

pasien tidak dapat mendengar pada telinga kiri jika telinga sebelah kanannya ditutup.

Keluhan nyeri dan pegal dirasakan di seluruh sendi tubuh, terutama di bahu kiri. Pasien

kemudian memeriksakan dirinya ke RSUD A.Dadi Tjokrodipo sebelum akhirnya dirujuk ke

RS Abdul Moeloek. Pada akhir bulan Agustus 2015, pasien menjalani biopsi dan hasil

patologi anatomi menyatakan bahwa pasien menderita kanker nasofaring. Pasien kemudian

menjalani kemoterapi sejak bulan September 2015 hingga saat ini (tiap 3 minggu).

Saat ini, pasien merasakan nyeri pada benjolan leher kiri, terasa panas, sulit menelan, dan

nyeri jika menggerakan kepala. Selain itu, pasien juga mengeluhkan nyeri kepala yang terus

menerus, nyeri sendi, nyeri telinga disertai gangguan pendengaran, mual dan muntah

terutama setelah kemoterapi, serta badan yang terasa lemas.

Riwayat Penyakit Dahulu

a. Penyakit terdahulu : disangkal

b. Trauma terdahulu : disangkal

c. Operasi : disangkal
 d. Sistem saraf : disangkal

e. Sistem kardiovaskuler : disangkal

f. Sistem gastrointestinal : disangkal

g. Sistem urinarius : disangkal

h. Sistem genitalis : disangkal

i. Sistem muskuloskeletal: disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga yang mengalami hal yang sama atau memiliki penyakit lain

C. Pemeriksaan Fisik

Status Generalis

Keadaan Umum : Tampak Sakit Berat

Kesadaran : Composmentis

Keadaan Gizi : Gizi Baik

Kulit : kulit kuning langsat, turgor baik

Tanda-tanda Vital

a. Nadi : 98 kali/menit

b. Tekanan Darah : 130/60 mmHg

c. Suhu : 37.3 °C

d. Laju Nafas : 20 kali/menit

Kepala

Bentuk dan Ukuran : normocephal, tidak terdapat kelainan

Mata

Konjunctiva : anemis (-) Reflek cahaya: (+)

Sklera : ikterik (-) Pupil : Isokor

Hidung : Nafas cuping hidung (-), deviasi (-)

Mulut : Sianosis (-), mulut mencucu (-), lesi (-)

Leher

Kelenjar Getah Bening : pembesaran kelenjar getah bening (+), teraba massa berukuran

7x7 cm , nyeri tekan , terfiksir, kenyal.

Kelenjar Gondok : tidak ada pembesaran

JVP : tidak meningkat

Thorax (Paru)

a. Inspeksi : Lesi (-), retraksi (-), gerak nafas simetris (-)

b. Palpasi : nyeri tekan (-), ekspansi dinding dada simetris (-)

c. Perkusi : sonor (+)

d. Auskultasi : Nafas vesikuler (+), Ronkhi (-), wheezing (-)

Jantung

a. Inspeksi : Ictus Cordis tak terlihat, jejas (-)

b. Palpasi : Ictus Cordis tak teraba

c. Perkusi : Batas atas sela iga III garis mid klavikula kiri

Batas kanan sela iga V garis sternal kanan

Batas kiri sela iga V garis midklavikula kiri

d. Auskultasi : Bunyi jantung I – II reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

a. Inspeksi : Datar, flaksid

b. Auskultasi : Bising usus (+) normal

c. Perkusi : Timpani diseluruh lapang abdomen, shifting dullness (-)

d. Palpasi : Nyeri tekan (-), hepar tidak teraba, ballottement (-)

Genitalia

Tidak ditemukan kelainan

Perineal

Tidak ditemukan kelainan

Ekstremitas

a. Superior : edema (-), sianosis (-), akral hangat

b. Inferior : edema (-), sianosis (-), akral hangat

Status Lokalis

Regio Leher
 - Pembesaran kelenjar limfe pada leher kiri, padat ukuran 7x7 cm, konsistensi kenyal,

terfiksir, nyeri (+).

Pemeriksaan Neurologis : tidak ditemukan kelainan

D. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Laboratorium

a. Hematologi (28 Oktober 2016)

Hemoglobin 10,6 g/dL

Leukosit 16.100 / µL

Trombosit 321.000 / µL

b. Kimia darah (20 Agustus 2016)

SGOT 19 U/L

SGPT 9 U/L

Ureum 49 mg/dL

Kreatinin 3,20 mg/dL

Gula Darah Sewaktu 101 g/dL

Pemeriksaan Radiologis

a. Rontgen Thorax

Dilakukan tanggal 11 Agustus 2016

Hasil :
 Cor tidak membesar

Sinus costophrenicus dan diafragma kanan, sinus costophrenicus dan diafragma kiri

normal

Pulmo :

- Hillus kanan normal, kiri tertutup bayangan opak

- Corakan bronkhovaskuler normal

- Tidak tampak infiltrat

- Tampak bayangan opak lobulated di paratrakheal dan perihiler kiri

Kesan :lymphadenopathy perihiler dan paratrakheal kiri

b. CT scan

Dilakukan tanggal 22 Agustus 2016

Hasil :

- Tampak lesi isodens tepi ireguler di nasopharynx sampai parapharync, post

kontras tampak enhance homogen

- Tampak lesi isodens, tepi reguler, multipel di colli dextra et sinistra. Post kontras

tampak slight enhance

- Tampak perselubungan di sinus maxilaris dextra dan air cellulae mastoidea dextra

et sinistra

- Tampak deviasi septum

Kesan :

- Ca nasopharynx dengan infiltrasi parapharynx dan metastasis lymphonody

jugular inferior et superior bilateral

 - Sinusitis maxillaris dextra

- Mastoiditis chronis bilateral

- Deviasi septum nasi

b. Pemeriksaan Patologi Anatomi

Makroskopik : Terima 1 potong jaringan sebesar biji beras, abu- abu kecokelatan

Mikroskopik : Sediaan operasi dari leher kiri terdiri atas KGB yang mengandung sedikit

kelompokan sel-sel dengan inti vesikuler bulat/oval, dengan anak inti

nyata dan spindel hiperkromatik

Kesimpulan: anak sebar karsinoma tidak berdiferensiasi yang dapat berasal dari

nasofaring

E. Diagnosis

a. Diagnosis banding :

a. Limfadenitis

b. Limfadenopati nonspesifik

c. Parotitis

d. Tuberkulosis kelenjar getah bening leher

b. Diagnosis kerja : Ca Nasopharinx

F. Tatalaksana

1. Monitor jalan nafas dan tanda-tanda vital

2. IVFD RL XX tpm

3. Asam mefenamat 500 mg tab 2 x I

 4. Ranitidine amp. 50 mg/12 jam

5. Transfusi Packed Red Cells 400 cc

6. Rencana Biopsi Insisi

G. Prognosis

Quo ad vitam : Dubia ad malam

Quo ad functionam : Dubia ad malam

Quo ad sanationam : Bonam