Bronquiolitis en bebés y niños: tratamiento, resultados y prevención

Autores:
Pedro A Piedra, MD
Ann R Stark, MD
Editores de secciones:
George B Mallory, MD
Morven S Edwards, MD
Deputy Editor:
Mary M Torchia, MD

Divulgaciones del contribuyente

Todos los temas se actualizan a medida que se dispone de nueva evidencia y se

completa nuestro proceso de revisión por pares .
Revisión de literatura vigente hasta octubre 2018. | Este tema se actualizó por última
vez el 17 de octubre de 2018.

INTRODUCCIÓN - La bronquiolitis, que forma parte del espectro de enfermedades del

tracto respiratorio inferior, es una causa importante de enfermedad y hospitalización en
bebés y niños menores de dos años. El tratamiento, los resultados y la prevención de la
bronquiolitis se revisarán aquí. La epidemiología, las características clínicas y el
diagnóstico de bronquiolitis y el tratamiento de las sibilancias inducidas por virus
recurrentes en niños pequeños se analizan por separado. (Consulte "Bronquiolitis en
bebés y niños: características clínicas y diagnóstico" y "Tratamiento de las sibilancias
inducidas por virus recurrentes en niños pequeños" .)

DEFINICIÓN : para los fines de esta revisión del tema, la bronquiolitis se define en
términos generales como un síndrome clínico que se presenta en niños menores de 2
años y se caracteriza por síntomas respiratorios superiores (p. Ej., Rinorrea) seguidos de
vías respiratorias inferiores (p. Ej., Vía aérea pequeña / bronquiolo ) infección con
inflamación, que produce sibilancias y / o crepitaciones (estertores). La bronquiolitis suele
ocurrir con infección primaria o reinfección con un patógeno viral, pero en ocasiones es
causada por bacterias (p. Ej., Mycoplasma pneumoniae). En niños pequeños, el síndrome
clínico de bronquiolitis puede superponerse con sibilancias recurrentes inducidas por virus
y asma aguda desencadenada por virus. El diagnóstico de bronquiolitis, sibilancias
inducidas por virus y asma aguda desencadenada por virus se analiza por
separado. (Consulte "Bronquiolitis en bebés y niños: características clínicas y
diagnóstico", sección "Diagnóstico" y "Sibilancias inducidas por virus y asma: información
general" y "Asma en niños menores de 12 años: evaluación y diagnóstico
iniciales" y "Asma en niños menores de 12 años: evaluación inicial y diagnóstico ",
sección" Infecciones del tracto respiratorio " .

EVALUACIÓN DE LA SEVERIDAD : faltan las definiciones de consenso para la

bronquiolitis grave. En general, consideramos que la bronquiolitis grave está indicada
por cualquiera de los siguientes:
 ●Incremento persistente del esfuerzo respiratorio (taquipnea; quema nasal;
retracciones intercostales, subcostales o supraesternales; uso de músculos
accesorios; gruñidos) según se evalúa durante los exámenes repetidos separados
por al menos 15 minutos.

●Hipoxemia (SpO 2 <95 por ciento); La SpO 2 debe interpretarse en el contexto de

otros signos clínicos, el estado del paciente (por ejemplo, despierto, dormido,
tosiendo, etc.) y la altitud

●Apnea

●Insuficiencia respiratoria aguda

Consideramos que la bronquiolitis no severa está indicada por la ausencia de todo lo

anterior. Sin embargo, las categorías de gravedad pueden superponerse y el juicio clínico
es necesario para tomar las decisiones de gestión adecuadas.

Las observaciones repetidas son necesarias para evaluar adecuadamente la gravedad de

la enfermedad porque los hallazgos de los exámenes pueden variar sustancialmente con
el tiempo [ 1 ].

INDICACIONES PARA LA HOSPITALIZACIÓN : aunque la práctica clínica varía

ampliamente [ 2-4 ], la hospitalización para atención de apoyo y monitoreo generalmente
está indicada para bebés y niños pequeños con [ 5-7 ]:

●Apariencia tóxica, mala alimentación, letargo o deshidratación

●Dificultad respiratoria moderada a grave, que se manifiesta por uno o más de los
siguientes signos: enrojecimiento nasal; Retracciones intercostales, subcostales o
supraesternales; frecuencia respiratoria> 70 respiraciones por minuto; disnea; o
cianosis

●Apnea

●Hipoxemia con o sin hipercapnia (tensión arterial o de dióxido de carbono capilar>

45 mmHg); los estudios que evalúan la SpO 2(saturación de oxígeno) <95 por ciento
como predictor de la gravedad de la enfermedad o la progresión entre los pacientes
ambulatorios con bronquiolitis tienen resultados inconsistentes [ 8,9 ]; sin embargo,
los autores de este tema utilizan SpO 2 <95 por ciento en el aire de la habitación al
nivel del mar como un hallazgo que puede justificar el ingreso (consulte "Oxígeno
suplementario" a continuación)

●Padres que no pueden cuidarlos en casa.

Aunque la edad <12 semanas es un factor de riesgo para una enfermedad grave o
complicada, la edad joven en sí misma no es una indicación para la
hospitalización. (Consulte "Bronquiolitis en bebés y niños: características clínicas y
diagnóstico", sección "Factores de riesgo de enfermedad grave" .)

La hipoxemia se usa a menudo como un criterio para el ingreso en bebés sin condiciones
comórbidas para enfermedades graves. Sin embargo, no debería ser el único criterio. Los
estudios observacionales sugieren que los episodios de desaturación con dificultad
respiratoria leve a moderada son comunes en los bebés con bronquiolitis y que la
detección de hipoxemia puede asociarse con una mayor utilización de la atención médica
(p. Ej., Oxígeno suplementario, ingreso, mayor duración de la estadía) pero poco o nada
agudo beneficio [ 4,10-12 ]. El efecto de breves períodos de hipoxemia causada por
bronquiolitis en el cerebro en desarrollo no se ha abordado adecuadamente.

En un estudio observacional, las familias de 118 bebés sanos (de 6 semanas a 12 meses)
que nacieron con> 36 semanas de gestación y que fueron dados de alta del departamento
de emergencias con un diagnóstico de bronquiolitis aguda recibieron un monitor portátil de
saturación de oxígeno que registró SpO 2 pero no mostró valores de saturación ni alarmas
sonadas para valores de umbral [ 12 ]. Según las características clínicas al alta del
servicio de urgencias, estos bebés tenían bronquiolitis leve a moderada que no requirieron
hospitalización. Aproximadamente dos tercios de los bebés tuvieron al menos un episodio
de SpO 2 <90 por ciento durante al menos un minuto; la mitad tuvo al menos tres
episodios; y el 43 por ciento tenía SpO 2<90 por ciento de forma continua durante ≥3
minutos. Los episodios de desaturación típicamente ocurrieron durante el sueño o durante
la alimentación. Las tasas de visitas médicas no programadas y hospitalizaciones por
bronquiolitis dentro de las 72 horas posteriores al alta del servicio de urgencias fueron
similares entre los bebés con y sin desaturación (aproximadamente el 25 por ciento y <5
por ciento, respectivamente). No se recopiló información más allá de las 72 horas
posteriores al alta, lo cual es una limitación del estudio.

BRONQUIOLITIS NO SEVERE

Visión general del enfoque : los bebés y los niños con bronquiolitis no severa
generalmente pueden tratarse en el ámbito ambulatorio, a menos que exista preocupación
sobre la capacidad de los cuidadores para cuidarlos en el hogar. (Ver 'Indicaciones para la
hospitalización'arriba.)

La atención de apoyo y la orientación anticipada son los pilares del tratamiento de la

bronquiolitis no severa. La atención de apoyo incluye el mantenimiento de una hidratación
adecuada, el alivio de la congestión / obstrucción nasal y el monitoreo de la progresión de
la enfermedad. (Consulte 'Guía de anticipación' a continuación y 'Seguimiento'
a continuación).

Para los bebés inmunocompetentes y los niños con bronquiolitis no severa que reciben
tratamiento en el consultorio o en el servicio de urgencias, no recomendamos
rutinariamente intervenciones farmacológicas porque carecen de beneficios comprobados,
aumentan el costo de la atención y pueden tener efectos adversos. Los ensayos
aleatorizados, las revisiones sistemáticas y los metanálisis no apoyan los beneficios de
los broncodilatadores (inhalados u orales) [ 13-18 ], los glucocorticoides (inhalados o
sistémicos) [ 1,19-23 ] o los inhibidores de leucotrienos [ 24 ]. Los antibióticos están
indicados solo si hay evidencia de una infección bacteriana coexistente. Este enfoque es
consistente con el de la Academia Americana de Pediatría, el Instituto Nacional para la
Excelencia en el Cuidado y otras organizaciones profesionales
[1,5,7,25 ]. (Consulte 'Intervenciones que no se recomiendan de forma rutinaria'
a continuación).

Para los bebés y niños con bronquiolitis no severa que reciben tratamiento en el
consultorio o en el servicio de urgencias, sugerimos no tratar de forma rutinaria con
solución salina hipertónica nebulizada. En una revisión sistemática de 2015 de ensayos
aleatorios que evaluaron la administración de solución salina hipertónica en el servicio de
urgencias, la solución salina hipertónica redujo la tasa de hospitalización entre los niños
con bronquiolitis, pero la evidencia fue de baja calidad [ 25 ].

Orientación anticipada : la educación y la orientación anticipada son aspectos

importantes del tratamiento de la bronquiolitis [ 5,25 ]. Los componentes de la educación y
la orientación anticipatoria incluyen:

●Curso clínico esperado: la enfermedad típica con bronquiolitis comienza con

síntomas del tracto respiratorio superior. Los síntomas y signos de las vías
respiratorias bajas se desarrollan en los días 2 a 3, alcanzan su punto máximo en los
días 3 a 5 y luego se resuelven gradualmente en el transcurso de dos a tres
semanas.

En una revisión sistemática de cuatro estudios que incluyeron 590 niños con
bronquiolitis que fueron atendidos ambulatorios y no fueron tratados con
broncodilatadores [ 16,26-28 ], el tiempo medio para la resolución de la tos varió de 8
a 15 días [ 29 ]. La tos se resolvió en el 50 por ciento de los pacientes en 13 días y
en el 90 por ciento en 21 días. En una cohorte de 181 niños (no incluidos en la
revisión sistemática), la duración media de los síntomas informados por el cuidador
fue de 12 días; aproximadamente el 20 por ciento continuó teniendo síntomas
durante al menos tres semanas, y el 10 por ciento tuvo síntomas durante al menos
cuatro semanas [ 30 ].

●Técnicas adecuadas para aspirar la nariz ( tabla 1 ). (Consulte "Educación del

paciente: bronquiolitis (y VSR) en bebés y niños (Más allá de lo básico)", sección
"Gotas o aerosol para la nariz" ).

●La necesidad de controlar la ingesta y salida de líquidos; los niños con bronquiolitis
pueden tener dificultades para mantener una hidratación adecuada debido a las
 mayores necesidades (relacionadas con la fiebre y la taquipnea) y la disminución de
la ingesta (relacionada con la taquipnea y la dificultad respiratoria).

●Evitar los descongestivos sin receta y los medicamentos para la tos; estos
medicamentos no tienen un beneficio comprobado y pueden tener efectos adversos
graves [ 31 ]. (Consulte "El resfriado común en los niños: manejo y prevención",
sección "Medicamentos de venta libre" .)

●Indicaciones para volver a la atención médica de inmediato: apnea, cianosis, mala

alimentación, fiebre nueva, aumento de la frecuencia respiratoria y / o aumento del
trabajo respiratorio (retracciones, aleteo nasal, gruñidos), disminución de la ingesta
de líquidos (<75 por ciento de lo normal, no húmedo) pañal durante 12 horas),
agotamiento (por ejemplo, falta de respuesta a las señales sociales, despertar solo
con estimulación prolongada) [ 5,25 ].

●Estrategias para prevenir la infección respiratoria. (Vea 'Prevención'

a continuación).

Seguimiento : los niños con bronquiolitis que no están hospitalizados deben ser
controlados por su médico para determinar la progresión y la resolución de la
enfermedad. El seguimiento, generalmente dentro de uno o dos días, puede ocurrir por
teléfono o en la oficina. El momento y el método de seguimiento dependen de la gravedad
inicial y la duración de los síntomas; Los pacientes que son atendidos en el primer día o
dos de los síntomas pueden empeorar antes de mejorar. Es posible que se necesiten
evaluaciones clínicas repetidas del sistema respiratorio (p. Ej., Frecuencia respiratoria,
aleteo nasal, retracciones, gruñidos) para determinar el curso de la enfermedad e
identificar el deterioro del estado respiratorio. (Vea 'Orientación anticipatoria' más arriba).

En los niños que no mejoran como se esperaba, las radiografías de tórax pueden ser
útiles para excluir otras afecciones en el diagnóstico diferencial (p. Ej., Aspiración de
cuerpo extraño, insuficiencia cardíaca, anillo vascular) [ 1 ]. Aquellos cuya tos persiste
durante ≥4 semanas deben ser evaluados para la tos crónica. (Consulte "Bronquiolitis en
bebés y niños: características clínicas y diagnóstico", sección "Diagnóstico
diferencial" y "Orientación anticipatoria" más arriba).

BRONQUIOLITIS SEVERA : los bebés y los niños con bronquiolitis severa

generalmente requieren tratamiento en el servicio de urgencias o en un hospital. La
atención de apoyo y la orientación anticipada son los pilares del tratamiento de la
bronquiolitis grave. La atención de apoyo incluye el mantenimiento de una hidratación
adecuada, la asistencia respiratoria y el monitoreo de la progresión de la
enfermedad. (Consulte "Evaluación de gravedad" más arriba y "Indicaciones de
hospitalización" más arriba).

Gestión de departamentos de emergencia - de gestión de servicio de urgencias de

centros bronquiolitis graves en la estabilización del estado respiratorio y el fluido y
determinar el ajuste adecuado para la continuación de la atención (es decir, la unidad de
observación, sala general para pacientes hospitalizados, o unidad de cuidados intensivos
[UCI]).

●Prueba de broncodilatador inhalado :

no sugerimos rutinariamente broncodilatadores inhalados para el tratamiento del
primer episodio de bronquiolitis en niños.

Sin embargo, una prueba de una sola vez de broncodilatadores inhalados

( albuterol [salbutamol] o epinefrina ) puede estar justificada para bebés y niños con
bronquiolitis severa. Los niños con enfermedad grave o insuficiencia respiratoria
generalmente se excluyeron de los ensayos que evaluaron los broncodilatadores
inhalados en niños con bronquiolitis. (Consulte 'Evaluación de la gravedad'
más arriba y 'Broncodilatadores' más adelante).

●Solución salina hipertónica nebulizada : para los bebés y niños con bronquiolitis
graves que reciben tratamiento en el servicio de urgencias, sugerimos no tratar de
forma rutinaria con solución salina hipertónica nebulizada. (Consulte 'Solución salina
hipertónica nebulizada' a continuación).

●Glucocorticoides : recomendamos no usar los glucocorticoides de forma rutinaria

en el tratamiento del primer episodio de bronquiolitis. (Vea 'Glucocorticoides'
a continuación.)

Para pacientes hospitalizados gestión - El manejo hospitalario de los centros de

bronquiolitis grave en apoyo de la hidratación y el estado respiratorio, según sea
necesario. Además de las precauciones estándar, los niños ingresados con bronquiolitis
deben recibir precauciones de contacto. (Consulte "Prevención de infecciones:
Precauciones para prevenir la transmisión de infecciones", sección "Precauciones
estándar" y "Prevención de infecciones: Precauciones para prevenir la transmisión de
infecciones", sección sobre "Precauciones de contacto" .)

Manejo de líquidos : la ingesta de líquidos y la salida de bebés y niños con bronquiolitis

se deben evaluar regularmente. Los niños con bronquiolitis pueden tener dificultades para
mantener una hidratación adecuada debido a las mayores necesidades (relacionadas con
la fiebre y la taquipnea) y la disminución de la ingesta (relacionada con la taquipnea y la
dificultad respiratoria).

La administración parenteral exclusiva de líquido puede ser necesaria para asegurar una
hidratación adecuada y evitar el riesgo de aspiración en lactantes y niños hospitalizados
con bronquiolitis y con insuficiencia respiratoria moderada a grave (parpadeo nasal;
retracciones intercostales, subcostales o supraesternales; frecuencia respiratoria> 70
respiraciones por minuto; disnea; o cianosis) [ 1,32 ]. Para los niños que pueden tolerar la
alimentación enteral, las estrategias para mantener la hidratación incluyen la alimentación
frecuente pequeña o la alimentación orogástrica o nasogástrica
[ 5,33,34 ]. (Consulte "Terapia de fluidos de mantenimiento en niños" y "Visión general de
la nutrición enteral en bebés y niños", sección sobre "Indicaciones para la nutrición
enteral" .)

También es importante controlar la producción de orina. Los niveles de hormona

antidiurética en plasma rara vez pueden estar elevados, lo que lleva a retención de
líquidos e hiponatremia [ 35-37 ]. Se debe evitar la sobrecarga de líquidos, ya que puede
provocar congestión pulmonar. (Ver "Fisiopatología y etiología del síndrome de secreción
inadecuada de hormona antidiurética (SIADH)", sección sobre 'Enfermedad
pulmonar' y ' Tratamiento de líquidos de mantenimiento en niños', sección sobre 'Niños
hospitalizados' .)

Soporte respiratorio - soporte respiratorio para los bebés y niños pequeños con
bronquiolitis por lo general se proporciona en forma escalonada. La mayoría de los niños
requieren aspiración nasal. Se proporciona oxígeno suplementario según sea necesario
para mantener la SpO 2 > 90 a 92 por ciento. Los bebés que están en riesgo de progresar
a insuficiencia respiratoria a menudo reciben un ensayo de terapia de cánula nasal de alto
flujo (HFNC) humidificada por calor y / o presión positiva continua en la vía aérea (CPAP)
antes de la intubación endotraqueal. Sin embargo, la intubación endotraqueal inicial es
más apropiada que la HFNC o la CPAP en niños con inestabilidad hemodinámica, apnea
intratable o pérdida de reflejos protectores de las vías respiratorias.

Aspiración nasal : para los niños hospitalizados con bronquiolitis, sugerimos la

aspiración mecánica de las narinas según sea necesario para aliviar la obstrucción
nasal. Las gotas nasales de solución salina y la aspiración mecánica de fosas nasales
pueden ayudar a aliviar la obstrucción parcial de la vía aérea superior en bebés y niños
pequeños con dificultad respiratoria o dificultades para alimentarse. En un estudio de
cohorte retrospectivo de 740 niños (de 2 a 12 meses) hospitalizados con bronquiolitis, los
que tuvieron tres o cuatro lapsos de succión mecánica durante más de cuatro horas
tuvieron una estancia hospitalaria más prolongada que los que no tuvieron lapsas en la
succión (2,64 versus 1.62 días ) [ 38 ].

Hay poca evidencia para apoyar la succión frecuente "profunda" de rutina de la

orofaringe o la laringe con un catéter nasofaríngeo [ 1 ]. La succión con catéter de la
nasofaringe es traumática y puede producir edema y obstrucción nasal. La succión
con catéter de la orofaringe puede inducir tos, pero la complicación teórica del
laringoespasmo no está corroborada. En el estudio de cohorte retrospectivo de 740
pacientes hospitalizados con bronquiolitis, los que tuvieron> 60 por ciento de succión
profunda (es decir, a través de un sistema de vacío de presión negativa y un catéter
nasofaríngeo) durante las primeras 24 horas de ingreso tuvieron una estancia
hospitalaria más prolongada que los pacientes con ≤60 por ciento de profundidad
succión (2,35 versus 1,75 días) [ 38]. Se necesitan estudios aleatorios prospectivos
para confirmar esta observación, que puede confundirse con la succión más
frecuente de los lactantes que se consideran más enfermos.
Suplementario oxígeno - oxígeno suplementario debe ser proporcionada por la cánula
nasal, mascarilla, o caja de cabeza para mantener la SpO 2 por encima de 90 a 92 por
ciento [ 39 ].

Faltan datos para respaldar el uso de un valor de corte de SpO 2 específico . La guía de
práctica de la Academia Americana de Pediatría sugiere una SpO 2 <90 por ciento como
umbral para comenzar a administrar oxígeno suplementario [ 1 ]. Sin embargo, la
variabilidad en la precisión de los oxímetros y la fiebre concomitante, la acidosis o la
hemoglobinopatía favorecen el uso de un valor de corte más alto. En un estudio
multicéntrico que comparó la saturación de oxígeno medida simultáneamente con
oximetría de pulso (SpO 2 ) y gasometría arterial (SaO 2 ), la precisión de la oximetría de
pulso varió con el rango de saturación de oxígeno [ 40 ]. En el rango de SpO 2 de 76 a 90
por ciento, la oximetría de pulso tendió a sobreestimar la SaO 2.(por una mediana de
aproximadamente el 5 por ciento); en el rango de SpO 2 de 91 a 97 por ciento, los valores
de SpO 2 y SaO 2 fueron similares (diferencia de mediana de 1 por ciento).

Se requiere una estrecha vigilancia a medida que se desteta oxígeno suplementario, en

particular para niños con enfermedades cardíacas hemodinámicamente significativas,
displasia broncopulmonar y parto prematuro. (Consulte "Sistemas de suministro continuo
de oxígeno para bebés, niños y adultos" .)

HFNC y CPAP : la cánula nasal de alto flujo humidificada con calefacción (HFNC,
también llamada oxígeno humidificado caliente de alto flujo) y / o la presión positiva
continua de la vía aérea (CPAP) se usan para reducir el trabajo respiratorio, mejorar el
intercambio de gases y evitar el necesidad de intubación endotraqueal en niños con
bronquiolitis con riesgo de progresión a insuficiencia respiratoria [ 41-44 ]. La terapia
exitosa con HFNC o CPAP evita los efectos adversos de la intubación endotraqueal (p.
Ej., Lesión laríngea, lesión pulmonar inducida por ventilador, neumonía asociada al
ventilador, dependencia y abstinencia de narcóticos) [ 45 ].

HFNC y CPAP generalmente requieren atención en una unidad de cuidado intensivo o

inmediato. Sin embargo, algunas instituciones inician el HFNC en el departamento de
emergencia o en la sala general, lo que parece ser seguro [ 43,46,47 ]. Una discusión
detallada de las intervenciones respiratorias de cuidados críticos para bebés y niños
pequeños con bronquiolitis está fuera del alcance de esta revisión. Las discusiones
generales sobre las estrategias de ventilación invasivas y no invasivas para bebés y niños
con insuficiencia respiratoria se proporcionan por separado. (Consulte "Sistemas de
suministro continuo de oxígeno para bebés, niños y adultos", sección "Flujo
alto" y "Ventilación no invasiva para la insuficiencia respiratoria aguda e inminente en
niños" .)

●Terapia HFNC : nuestras instituciones utilizan la terapia HFNC para evitar la

intubación endotraqueal en bebés y niños con bronquiolitis que tienen riesgo de
insuficiencia respiratoria. En ensayos aleatorios abiertos y estudios observacionales,
HFNC se ha asociado con tasas reducidas de intubación endotraqueal [ 43,46,48-
53 ].

El HFNC es un método no invasivo bien tolerante de soporte ventilatorio que permite

altos flujos de gas inspirado (4 a 8 L / min) con o sin una mayor concentración de
oxígeno [ 54,55 ]. Los flujos incrementados son tolerados porque el aire está
humidificado; la provisión de HFNC requiere un circuito especial; no se puede
proporcionar simplemente aumentando el flujo desde la unidad de pared. Los
caudales ≥6 L / min pueden generar presiones espiratorias positivas en el rango de 2
a 5 cm H 2 O. El tamaño de la cánula nasal, que se determina por ajuste, afecta el
tamaño del circuito y la cantidad máxima de flujo. Para el tratamiento de la
bronquiolitis en lactantes y niños menores de dos años, 8 l / min.generalmente es el
caudal máximo, pero se pueden usar tasas más altas (si el tamaño de la cánula lo
permite) [ 56,57 ].

Las contraindicaciones de HFNC incluyen anomalías de la cara o las vías

respiratorias que impiden una cánula nasal de ajuste apropiado [ 58 ]. Las
contraindicaciones relativas incluyen confusión o agitación, vómitos, secreciones
excesivas y obstrucción intestinal. En un estudio observacional, la falta de respuesta
a HFNC se asoció con un menor pH antes de la terapia y una mayor PCO 2 antes de
la terapia , destacando la importancia de la iniciación temprana [ 59 ].

Las complicaciones de la HFNC incluyen distensión abdominal, aspiración,

barotrauma y neumotórax (poco frecuente) [ 58 ]. Sin embargo, el riesgo de
neumotórax es más bajo con HFNC que con la ventilación mecánica después de la
intubación endotraqueal.

Los niños que recibieron HFNC que están clínicamente deteriorando pueden
desarrollar acidosis respiratoria significativa (hipercapnia) a pesar de saturaciones
altas de oxígeno (si están recibiendo O suplementaria 2 ). La saturación de oxígeno
es un indicador deficiente de insuficiencia respiratoria inminente, que está mejor
indicada por retracciones marcadas, sonidos respiratorios disminuidos o ausentes,
fatiga y poca capacidad de respuesta a la estimulación (por ejemplo, debilidad o
ausencia de llanto). El análisis de gases en sangre para evaluar la ventilación (es
decir, los niveles de PCO 2 ) puede estar justificado en los bebés que reciben HFNC
que se vuelven más disnea y / o taquicárdico .

En un ensayo multicéntrico no enmascarado, 1472 niños <12 meses de edad con

bronquiolitis y una necesidad de terapia de oxígeno suplementaria para mantener la
saturación de oxígeno> 92 o 94 por ciento fueron asignados al azar para recibir
HFNC (2 l / kg por minuto) o terapia de oxígeno estándar ( 2 l de oxígeno al 100 por
ciento por minuto) en el departamento de emergencias o sala general [ 46]. El
fracaso del tratamiento se definió por la presencia de al menos 3 de 4 criterios
clínicos: taquicardia persistente, taquipnea, hipoxemia y desencadenante de la
 herramienta de alerta temprana en el hospital. Los bebés en el grupo de terapia de
oxígeno estándar podrían recibir HFNC de rescate por fracaso del
tratamiento. Menos bebés en el grupo HFNC requirieron una escalada de atención
para el fracaso del tratamiento (12 versus 23 por ciento, diferencia de riesgo -11 por
ciento [95% CI -15 a -7 por ciento]). La duración de la estancia hospitalaria
(aproximadamente 3 días), la duración de la terapia de oxígeno (aproximadamente
1,8 días) y la tasa de eventos adversos no difirieron entre los grupos. Estos
resultados son similares a los de un ensayo aleatorio más pequeño en un entorno
que no pertenece a la UCI [ 53]. También apoyan estudios observacionales previos
en los que la HFNC se asoció con tasas reducidas de intubación en niños <24 meses
de edad con bronquiolitis que ingresaron en una UCI pediátrica en comparación con
los controles históricos [ 43,48-52 ].

Se están llevando a cabo ensayos adicionales para determinar la efectividad y el

efecto de varios caudales en la presión de las vías respiratorias, los patrones de
respiración y el esfuerzo respiratorio en niños hospitalizados con bronquiolitis [ 60-
63 ]. Los caudales de ≥6 L / min parecen proporcionar una presión positiva a lo largo
del ciclo respiratorio, con presiones espiratorias finales positivas en el rango de 2 a 5
cm H 2 O [ 58,61,64 ]. Se necesita un ensayo multicéntrico para determinar la tasa de
flujo óptima requerida para el beneficio clínico.

●CPAP : nuestras instituciones utilizan la presión positiva continua en las vías

respiratorias (CPAP, por sus siglas en inglés) para evitar la intubación endotraqueal
en bebés y niños con bronquiolitis e insuficiencia respiratoria, pero con menos
frecuencia que la HFNC. La CPAP puede disminuir el trabajo respiratorio y prevenir
la intubación endotraqueal en niños con hipoxemia progresiva o hipercarbia [ 65 ]. En
niños que fallan la HFNC, la CPAP se puede probar antes de la intubación
endotraqueal. (Consulte "Ventilación no invasiva para la insuficiencia respiratoria
aguda e inminente en niños" .)

Varios estudios observacionales y aleatorizados sugieren que la CPAP mejora la

ventilación y la oxigenación en los bebés con bronquiolitis y dificultad respiratoria
grave, puede evitar la intubación endotraqueal y puede asociarse con una
disminución de la estancia en la UCI [ 45,66-74 ]. Sin embargo, las revisiones
sistemáticas han encontrado que las pruebas con respecto a la CPAP para
bronquiolitis no son concluyentes debido a las limitaciones metodológicas en los
estudios existentes [ 75,76 ]. Se necesitan estudios adicionales para aclarar los
beneficios de la CPAP para los bebés con bronquiolitis que ingresan en una UCI.

Intubación endotraqueal : bebés que tienen angustia grave en curso o que empeoran a
pesar de un ensayo de HFNC y / oLa CPAP, aquellos que tienen hipoxemia a pesar de la
suplementación con oxígeno, y aquellos con apnea pueden requerir intubación
endotraqueal y ventilación mecánica. Los signos de insuficiencia respiratoria inminente en
bebés y niños pequeños con bronquiolitis incluyen retracciones marcadas, disminución o
ausencia de los sonidos respiratorios, fatiga y poca capacidad de respuesta a la
estimulación (por ejemplo, debilidad o ausencia de llanto). Los gases en sangre arterial o
venosa obtenidos en lactantes con insuficiencia respiratoria inminente a menudo revelan
hipercapnia (es decir, tensión de dióxido de carbono> 55 mmHg [muestra arterial] o> 60
mmHg [muestra venosa]); sin embargo, los gases sanguíneos no deben usarse como la
única base para decidir intubar. La intubación endotraqueal se discute por
separado. (Ver "Intubación endotraqueal de emergencia en niños" .)

Otras terapias : no sugerimos de forma rutinaria fisioterapia torácica, broncodilatadores

inhalados, solución salina hipertónica nebulizada o inhibidores de leucotrienos (p.
Ej., Montelukast ) para aliviar la obstrucción de las vías respiratorias inferiores en
lactantes y niños con un primer episodio de bronquiolitis. No recomendamos los
glucocorticoides en el tratamiento de un primer episodio de
bronquiolitis. (Consulte 'Intervenciones que no se recomiendan de forma rutinaria'
a continuación).

Aunque no sugerimos rutinariamente broncodilatadores inhalados para el tratamiento de

la bronquiolitis, puede justificarse una prueba única de broncodilatadores inhalados
( albuterol [salbutamol] o epinefrina ) para bebés y niños con bronquiolitis y enfermedad
grave. Los niños con enfermedad grave o insuficiencia respiratoria generalmente se
excluyeron de los ensayos que evaluaron los broncodilatadores inhalados en niños con
bronquiolitis. (Consulte 'Evaluación de la gravedad' más arriba y 'Broncodilatadores'
más adelante).

La fisioterapia torácica puede justificarse en niños con comorbilidades asociadas con

dificultad para eliminar las secreciones respiratorias (p. Ej., Trastornos neuromusculares,
fibrosis quística) [ 25 ]. Sin embargo, en niños previamente sanos con bronquiolitis, la
fisioterapia torácica no ha demostrado ser útil [ 77 ]. (Vea 'Fisioterapia en el pecho'
a continuación.)

Hay poca evidencia para apoyar el beneficio de los glucocorticoides o surfactantes

adyuvantes en el tratamiento de la insuficiencia respiratoria debida a la bronquiolitis. Un
metanálisis de tres estudios que evaluaron el uso de glucocorticoides sistémicos en
lactantes con bronquiolitis que requieren ingreso en la UCI no encontró un efecto sobre la
duración de la ventilación mecánica o la duración de la hospitalización [ 78 ]. Otro
metaanálisis de varios ensayos aleatorios pequeños que evaluaron la terapia con
surfactante en neonatos ventilados mecánicamente con bronquiolitis concluyó que la
terapia con surfactante puede acortar la duración de la ventilación mecánica y la duración
de la estancia en la UCI en niños con bronquiolitis [ 79-82 ]. Sin embargo, se necesitan
estudios adicionales antes de poder realizar estimaciones confiables de la magnitud de
los efectos.

Monitoreo del estado clínico

 ●Estado respiratorio : se necesita una evaluación clínica repetida del sistema
respiratorio (p. Ej., Frecuencia respiratoria, aleteo nasal, retracciones, gruñidos) para
identificar el estado respiratorio deteriorado [ 83 ].

Al inicio de la admisión, los bebés hospitalizados deben tener un control de la

frecuencia cardíaca, la frecuencia respiratoria y la SpO 2 . En entornos con
capacidades de monitoreo respiratorio (por ejemplo, UCI), la frecuencia respiratoria
debe monitorearse continuamente; en otros entornos (p. ej., sala general), la
frecuencia respiratoria debe controlarse con signos vitales. Los bebés con angustia
severa o que tienen apnea deben ser monitoreados en la UCI. Una muestra de gas
de sangre arterial o capilar para evaluar los niveles de PCO 2puede estar indicada en
niños que requieren cuidados intensivos y debe repetirse según lo indicado
clínicamente. (Consulte 'HFNC y CPAP' más arriba).

Se puede instituir un cambio de medición continua a intermitente de SpO 2 a medida

que mejora el curso clínico [ 84 ]. Sin embargo, falta consenso sobre un umbral
de SpO 2 seguro y aceptable para el alta hospitalaria [ 1,85-88 ].

En los niños que no mejoran a la velocidad esperada, las radiografías de tórax

pueden ser útiles para excluir otras afecciones en el diagnóstico diferencial (p. Ej.,
Aspiración de cuerpo extraño, insuficiencia cardíaca, anillo vascular, tuberculosis,
fibrosis quística) [ 1 ]. (Consulte "Bronquiolitis en bebés y niños: características
clínicas y diagnóstico", sección "Diagnóstico diferencial" ).

●Estado del líquido: la ingesta de líquidos y la salida de bebés y niños con

bronquiolitis se deben evaluar con regularidad. También es importante controlar la
producción de orina. Los niveles de hormona antidiurética en plasma rara vez
pueden estar elevados, lo que lleva a retención de líquidos e hiponatremia [ 35-
37 ]. (Consulte 'Gestión de fluidos' más arriba).

Curso clínico : aunque los criterios de alta varían de un centro a otro, en estudios
multicéntricos de niños menores de dos años hospitalizados con bronquiolitis, la duración
media de la estancia fue de dos días [ 89,90 ]. La estadía puede ser más corta en niños
con bronquiolitis por rinovirus y más en niños con coinfección por virus sincitial
respiratorio-rinovirus [ 89-91 ]. El estado respiratorio generalmente mejora entre dos y
cinco días [ 85,92-96 ]. Sin embargo, las sibilancias persisten en algunos bebés durante
una semana o más. El curso puede prolongarse en los bebés más pequeños y en
aquellos con condiciones comórbidas (p. Ej., Displasia broncopulmonar) [ 8,97 ].

En un estudio multicéntrico, prospectivo y multianual de 1916 niños hospitalizados con

bronquiolitis, el tiempo entre el inicio de los síntomas y la mejoría clínica varió de 1 a 33
días (mediana de cuatro días) [ 98 ]. Sin embargo, el 96 por ciento de los pacientes
continuaron mejorando una vez que cumplieron con ciertos criterios de mejoría clínica,
incluyendo no retracciones o retracciones leves; Frecuencia respiratoria decreciente o
estable de <60 respiraciones / minuto para la edad <6 meses, <55 respiraciones /
minuto para la edad de 6 a 11 meses, <45 respiraciones / minutopara edad ≥12
meses; saturación de oxígeno en el aire ambiente ≥90 por ciento y no inferior a 88 por
ciento; y la capacidad de mantener la hidratación por vía oral. Los factores de riesgo para
empeorar después de la mejoría clínica inicial incluyeron edad <2 meses, <37 semanas
de edad gestacional y retracciones graves, apnea o deshidratación en el momento de la
presentación [ 1,5,13-15,19,99 ].

Criterios de alta : los criterios clínicos mínimos para el alta hospitalaria o el servicio de
urgencias incluyen [ 5,6,25 ]:

●Frecuencia respiratoria <60 respiraciones por minuto para la edad <6 meses, <55
respiraciones por minuto para la edad de 6 a 11 meses, y <45 respiraciones por
minuto para la edad ≥12 meses

● Elcuidador sabe cómo despejar las vías respiratorias del bebé mediante la succión
con bulbo

● Elpaciente está estable mientras respira aire ambiente; el alta hospitalaria requiere
que el paciente permanezca estable durante al menos 12 horas antes del alta

● Elpaciente tiene una ingesta oral adecuada para prevenir la deshidratación.

● Losrecursos en el hogar son adecuados para apoyar el uso de las terapias

necesarias en el hogar (por ejemplo, terapia broncodilatadora si la prueba tuvo éxito
y esta terapia debe continuar)

● Loscuidadores confían en que pueden brindar atención en el hogar.

● Laeducación de la familia está completa (ver 'Orientación anticipatoria' más arriba)

Además, generalmente preferimos que los niños hospitalizados mantengan una

saturación de oxígeno ≥90 por ciento mientras respiran aire ambiente porque esto es
predictivo de una mejora continua [ 98 ]. Sin embargo, algunos estudios observacionales
sugieren que el cumplimiento estricto de los criterios de la oximetría de pulso se asocia
con una mayor utilización de la atención de salud [ 4,10,11 ].

Asesoramiento sobre el alta hospitalaria : aconsejamos a las familias de niños que

han sido admitidos con bronquiolitis que busquen atención médica si el niño presenta
sibilancias o dificultad para respirar durante las infecciones respiratorias superiores
posteriores debido a su riesgo conocido de sibilancias. (Vea 'Resultado' a continuación.)

También recomendamos evitar la exposición al humo y recibir oportunamente las

inmunizaciones infantiles de rutina, en particular las vacunas contra la influenza y el
neumococo.
RESULTADO : la bronquiolitis es una enfermedad autolimitada y, a menudo, se resuelve
sin complicaciones en la mayoría de los bebés previamente sanos. Los bebés gravemente
afectados, especialmente los nacidos prematuramente y aquellos con enfermedad
cardiopulmonar subyacente o inmunodeficiencia, tienen un mayor riesgo de
complicaciones (p. Ej., Apnea, insuficiencia respiratoria, infección bacteriana
secundaria). Aproximadamente el 30 por ciento de los bebés hospitalizados por
bronquiolitis tienen un mayor riesgo de sibilancias recurrentes. (Consulte "Bronquiolitis en
bebés y niños: características clínicas y diagnóstico", sección "Complicaciones" .)

La tasa de mortalidad general en niños hospitalizados con bronquiolitis por virus sincitial
respiratorio (VSR) en los países desarrollados es inferior al 0,1 por ciento [ 100 ]. La
mortalidad aumenta en los lactantes pequeños (6 a 12 semanas), aquellos con bajo peso
al nacer y aquellos con afecciones médicas subyacentes (p. Ej., Enfermedad
cardiopulmonar subyacente, deficiencia inmunológica) [ 85,101,102 ].

Los bebés hospitalizados por infección del tracto respiratorio inferior (LRTI),
especialmente RSV y rinovirus, tienen un mayor riesgo de sibilancias recurrentes y
reducción de la función pulmonar, particularmente durante la primera década de la vida
[ 103-108 ]. En una cohorte prospectiva, LRTI con VSR aumentó el riesgo de sibilancias
frecuentes e infrecuentes posteriores (odds ratio 4,3 y 3,2, respectivamente) y se asoció
con una reducción del volumen espiratorio forzado en niños de hasta 11 años de edad
[ 109 ]. Sin embargo, esta asociación se perdió a la edad de 13 años, tal vez debido al
tamaño inadecuado de la muestra. Se han observado hallazgos similares en niños
infectados con rinovirus [ 107,110 ].

Es incierto si la bronquiolitis en la primera infancia, especialmente la causada por el VSR

y el rinovirus, está asociada con el desarrollo de asma. En algunos estudios, existe una
correlación entre la infección por RSV y el desarrollo posterior del asma. Sin embargo,
esto puede reflejar la naturaleza multifactorial del riesgo de asma, incluida una
predisposición genética a la reactividad de las vías aéreas, la exposición a contaminantes
ambientales como el humo, los mecanismos inmunológicos y la alteración del crecimiento
y desarrollo de los pulmones debido a una infección viral en la primera
infancia. (Consulte "Factores de riesgo para el asma", sección "Infecciones
respiratorias" e "Infección por virus sincicial respiratorio: características clínicas y
diagnóstico", sección "Reactividad de las vías respiratorias" .)

PREVENCIÓN

●Prevención primaria y secundaria : las estrategias estándar para reducir el riesgo

de bronquiolitis y la morbilidad acompañante incluyen la higiene de las manos
(lavado con jabón o con alcohol) para minimizar la transmisión de agentes
infecciosos, minimizar la exposición pasiva al humo del cigarrillo y evitar el contacto
con personas con infecciones del tracto respiratorio [ 1 ].
 La inmunoprofilaxis con palivizumab , un anticuerpo monoclonal humanizado contra
la glicoproteína F del virus sincitial respiratorio (VSR) F, disminuye el riesgo de
hospitalización debido a una enfermedad grave por VSR entre los recién nacidos
prematuros y aquellos con enfermedad pulmonar crónica y enfermedad cardíaca
congénita hemodinámicamente significativa. La guía de la Academia Americana de
Pediatría para la inmunoprofilaxis con palivizumab se ha visto cada vez más
restringida, debido en parte al alto costo asociado con la administración mensual. Las
indicaciones y la administración de palivizumab se discuten por
separado. (Consulte "Infección por virus sincicial respiratorio: Prevención", sección
sobre 'Palivizumab' .)

No se dispone de vacunas para prevenir las causas más comunes de bronquiolitis

(VRS, rinovirus, metaneumovirus humano y virus parainfluenza). Sin embargo, se
recomienda la vacunación anual contra la influenza para todas las personas mayores
de seis meses. Se da prioridad a los niños de 6 a 59 meses de edad y a los
contactos domésticos de los niños de 0 a 59 meses de edad porque los niños
menores de cinco años tienen un mayor riesgo de hospitalización relacionada con la
influenza y la utilización de la atención médica. (Consulte "Influenza de temporada en
niños: Prevención con vacunas", sección "Grupos objetivo" ).

●Prevención de secuelas : no sugerimos glucocorticoides inhalados para la

prevención de episodios de sibilancias subsiguientes en bebés y niños con
bronquiolitis. En ensayos aleatorizados y metanálisis, los glucocorticoides inhalados
( budesonida , fluticasona , dexametasona ) no han sido beneficiosos para reducir los
episodios de sibilancias posteriores [ 20-23 ].

No sugerimos montelukast u otros inhibidores de leucotrienos para la prevención de

la reactividad de las vías respiratorias después de la bronquiolitis. Los ensayos
aleatorios de montelukast para la prevención de la reactividad de las vías
respiratorias han tenido resultados inconsistentes [ 111-113 ]; la heterogeneidad en
la gravedad de la enfermedad, la duración del tratamiento y las medidas de resultado
impidieron el análisis agrupado [ 24 ]. Sin embargo, en el ensayo más grande (n =
979), montelukast no se asoció con una mejoría en los síntomas respiratorios de la
bronquiolitis post RSV [ 112 ].

INTERVENCIONES QUE NO SON RECOMENDADAS RUTINAMENTE

Broncodilatadores

●Broncodilatadores inhalados : no sugerimos la administración rutinaria de

broncodilatadores inhalados para niños con bronquiolitis. Los metanálisis de los
ensayos aleatorizados y las revisiones sistemáticas sugieren que los
broncodilatadores pueden proporcionar una mejoría clínica modesta a corto plazo,
pero no afectan el resultado general, pueden tener efectos adversos y aumentar el
costo de la atención [ 13-15,99,114 ].

Aunque no sugerimos la administración rutinaria de broncodilatadores inhalados para

niños con primer episodio de bronquiolitis, un ensayo de una sola vez de
broncodilatadores inhalados ( albuterol [salbutamol] o epinefrina ) puede estar
justificado para lactantes y niños con bronquiolitis y enfermedad grave (es decir,
persistentemente aumento del esfuerzo respiratorio [taquipnea, aleteo nasal,
retracciones, uso de músculos accesorios, gruñidos], hipoxemia, apnea o
insuficiencia respiratoria).

Los niños con enfermedad grave o insuficiencia respiratoria generalmente se

excluyeron de los ensayos que evaluaron los broncodilatadores inhalados en niños
con bronquiolitis. Además, un subgrupo de niños pequeños con el síndrome clínico
de bronquiolitis puede tener sibilancias inducidas por virus o asma y puede
beneficiarse de la terapia broncodilatadora inhalada. En un estudio prospectivo
multicéntrico de niños hospitalizados con bronquiolitis, los niños con bronquiolitis
asociada a rinovirus eran más propensos que aquellos con bronquiolitis asociada con
el virus sincitial respiratorio (VSR) a tener> 12 meses de edad y antecedentes de
sibilancias y eccema [ 115 ], grupos que también pueden haber sido excluidos de los
ensayos que evaluaron broncodilatadores. (Ver "Administración del departamento de
emergencias" más arriba y "Otras terapias"más arriba y "Tratamiento de las
sibilancias inducidas por virus recurrentes en niños pequeños", sección "Agonistas
beta2 inhalados de acción corta" .

Para los pacientes en los que se justifique un ensayo de este tipo,

sugerimos albuterol 0.15 mg / kg (mínimo 2.5 mg; máximo 5 mg) diluido en 2.5 a 3
mL de solución salina normal (0.9 por ciento) y administrado durante 5 a 15
minutos o cuatro a seis inhalaciones. a través de un inhalador de dosis medida con
espaciador y mascarilla. Preferimos el albuterol a la epinefrina porque el albuterol es
más apropiado para la administración en el hogar. Los efectos deben controlarse
evaluando al niño antes y hasta una hora después del tratamiento, reconociendo que
la capacidad del médico para evaluar la respuesta puede ser limitada [ 116]]. Si hay
una respuesta clínica al albuterol, se puede administrar según sea necesario (según
el estado clínico) cada cuatro a seis horas y se puede suspender cuando mejoren los
signos y síntomas de la dificultad respiratoria [ 14 ].

Las guías de práctica clínica de la Academia Estadounidense de Pediatría (AAP,

2014) y la Red de Guías Intercolegiadas de Escocia (2006), el grupo de trabajo "Elija
sabiamente" de la Sociedad de Medicina Hospitalaria (2013) y el Instituto Nacional de
Excelencia en Salud y Atención (NICE, 2015) recomiendan que los broncodilatadores
no se utilicen de forma rutinaria en el tratamiento de la bronquiolitis [ 1,5,19,25 ].
 ●Broncodilatadores orales : recomendamos el uso de broncodilatadores orales en
el tratamiento de la bronquiolitis. En los ensayos aleatorios, los broncodilatadores
orales no han acortado la enfermedad clínica ni han mejorado los parámetros
clínicos, pero se asociaron con efectos adversos (p. Ej., Aumento de la frecuencia
cardíaca) [ 16-18 ].

Glucocorticoides

●Glucocorticoides sistémicos : para los bebés sanos y niños pequeños con

un primer episodio de bronquiolitis, recomendamos no usar glucocorticoides
sistémicos [ 1,19,23 ].

Aunque los efectos antiinflamatorios de los glucocorticoides reducen teóricamente la

obstrucción de las vías respiratorias al disminuir la inflamación bronquiolar, la
mayoría de los estudios muestran poco efecto en la bronquiolitis. En un metanálisis
de 2013 que evaluó el uso de glucocorticoides sistémicos (oral, intramuscular o
intravenosa) para la bronquiolitis aguda en niños (0 a 24 meses de edad), no se
encontraron diferencias significativas en la tasa de ingreso hospitalario, la duración
de la estancia, el puntaje clínico después de 12 horas, o tasa de reingreso
hospitalario [ 23 ].

Es incierto si los glucocorticoides proporcionan beneficios en subgrupos de niños con

bronquiolitis. Algunos pacientes que se presentan con el primer episodio de
bronquiolitis pueden experimentar inflamación del asma, y estos pacientes pueden
beneficiarse de los glucocorticoides sistémicos. Aunque los pacientes con asma
pueden beneficiarse de los glucocorticoides, los ensayos controlados aleatorios no
han demostrado beneficios de los glucocorticoides orales en niños pequeños con
sibilancias asociadas al virus [ 26,117 ]. En un estudio observacional de 2479 niños
<2 años que habían sido hospitalizados por bronquiolitis y tuvieron una
hospitalización posterior por asma, la administración de glucocorticoides durante su
hospitalización por bronquiolitis no se asoció con mejores resultados
[ 118 ]. (Ver"Exacerbaciones agudas del asma en niños: manejo del departamento de
emergencias" y "Exacerbaciones agudas del asma en niños: manejo de pacientes
hospitalizados" y "Tratamiento de sibilancias recurrentes inducidas por virus en niños
pequeños", sección sobre "Glucocorticoides sistémicos" .

●Glucocorticoides inhalados : no sugerimos glucocorticoides inhalados para el

tratamiento de la bronquiolitis. En ensayos aleatorizados y metaanálisis, los
glucocorticoides inhalados ( budesonida , fluticasona , dexametasona ) no han sido
beneficiosos para reducir la duración de los síntomas o las tasas de reingreso [ 20-
23 ].

●Broncodilatadores más glucocorticoides : no sugerimos una terapia de

combinación con broncodilatadores más glucocorticoides para bebés y niños con un
 primer episodio de bronquiolitis. Aunque un ensayo aleatorio sugirió que la
administración de epinefrina nebulizada y dexametasona oral en el servicio de
urgencias disminuyó la tasa de hospitalización dentro de una semana de la visita al
servicio de urgencias, el resultado no fue significativo cuando se ajustó para
comparaciones múltiples [ 26 ]. Soporte adicional de beneficio e información adicional
sobre los efectos a largo plazo de la combinación de broncodilatador /
glucocorticoidela terapia es necesaria antes de que la terapia de combinación se
pueda considerar para los bebés con un primer episodio de sibilancias inducidas por
el virus [ 26,119].

Solución salina hipertónica nebulizada : para los bebés y niños con bronquiolitis
graves que reciben tratamiento en el servicio de urgencias (ED), sugerimos no tratar de
forma rutinaria con solución salina hipertónica nebulizada (de cualquier concentración). En
un metaanálisis de 2018 de ocho ensayos aleatorios que evaluaron la administración de
solución salina hipertónica en la DE, la solución salina hipertónica redujo la tasa de
hospitalización entre los niños con bronquiolitis (índice de riesgo 0,77; IC del 95%: 0,62 a
0,96), pero hubo una heterogeneidad sustancial [ 120 ].

Para los bebés y niños ingresados en el hospital con bronquiolitis, sugerimos no tratar de
forma rutinaria con solución salina hipertónica nebulizada. Aunque tres metanálisis
encontraron evidencia de baja calidad de que la solución salina hipertónica nebulizada
reduce la duración de la estadía (aproximadamente medio día) [ 120-122 ], otro
metanálisis no encontró efecto cuando los datos se volvieron a analizar para controlar la
heterogeneidad (p. ej., desequilibrio entre el día medio de la enfermedad en la
presentación entre los grupos de tratamiento, definición de resultado divergente) [ 123 ].

Los datos de un metanálisis de solución salina hipertónica para niños en la DE [ 121 ] y un

metanálisis de solución salina hipertónica para niños hospitalizados con bronquiolitis
[ 121 ] se volvieron a analizar con el análisis secuencial de tiempo (AST) [ 124 ]. La TSA
es un método adaptado del análisis de prueba provisional para establecer el tamaño de
muestra necesario para confirmar la estimación puntual determinada con un metanálisis
convencional (es decir, para controlar los errores de tipo I y de tipo II) [ 125 ]. La CST
concluyó que el número de pacientes en cada metanálisis era inadecuado para sacar
conclusiones firmes y que, dada la tendencia de los resultados de los estudios hacia un
efecto a lo largo del tiempo, es poco probable que los estudios adicionales confirmen un
beneficio clínicamente significativo [ 124 ].

La mayoría de los ensayos incluidos en las revisiones sistemáticas administraron solución

salina hipertónica con broncodilatadores. Un ensayo aleatorizado y controlado por
comparador posterior encontró que, en comparación con la solución salina normal, la
solución salina hipertónica al 3 por ciento administrada cada cuatro horas sin
broncodilatadores no redujo la duración de la estadía en bebés menores de 12 meses de
edad que fueron hospitalizados con bronquiolitis y no presentaron comorbilidades
significativas. [ 126 ]. Los estudios aleatorizados, controlados por comparadores y bien
diseñados, sugieren que no se obtienen beneficios de la solución salina hipertónica para
el tratamiento de niños hospitalizados con bronquiolitis [ 126-129 ]. A menos que estudios
adicionales de alta calidad muestren lo contrario, la solución salina hipertónica nebulizada
no se puede recomendar de forma rutinaria para los niños hospitalizados con bronquiolitis
[ 130]].

La guía de bronquiolitis NICE 2015 recomienda no usar salina hipertónica en niños con
bronquiolitis [ 25 ]. La guía de práctica clínica de la AAP de 2014 sobre el tratamiento de
la bronquiolitis indicó que los médicos "pueden administrar solución salina hipertónica a
los bebés y niños hospitalizados por bronquiolitis" [ 1 ].

Fisioterapia torácica : sugerimos que la fisioterapia torácica no se use de manera

rutinaria en el tratamiento de la bronquiolitis. Una revisión sistemática de 12 ensayos
aleatorios concluyó que la fisioterapia torácica no redujo la gravedad de la enfermedad ni
el tiempo de recuperación [ 131 ]. Se desaconseja el uso de fisioterapia torácica porque
puede aumentar la angustia y la irritabilidad de los bebés enfermos.

La fisioterapia torácica puede justificarse en niños con comorbilidades asociadas con

dificultad para eliminar las secreciones respiratorias (p. Ej., Trastornos neuromusculares,
fibrosis quística) [ 25 ].

Agentes antimicrobianos e inmunoterapias.

●Antibióticos : los antibióticos no deben usarse de forma rutinaria en el tratamiento

de la bronquiolitis, que casi siempre es causada por virus [ 132-134 ]. La bronquiolitis
no aumenta el riesgo de infección bacteriana grave. Sin embargo, ocasionalmente
pueden ocurrir infecciones bacterianas secundarias o concomitantes. Las infecciones
bacterianas coexistentes deben tratarse de la misma manera que se tratarían en
ausencia de bronquiolitis. (Consulte "Bronquiolitis en bebés y niños: características
clínicas y diagnóstico", sección sobre "Microbiología" y "Bebé febril (menor de 90
días de edad): evaluación ambulatoria", sección sobre "Bronquiolitis" .)

●Ribavirina : no recomendamos la ribavirina en el tratamiento de rutina para bebés y

niños con bronquiolitis. Sin embargo, en pacientes inmunocomprometidos con
bronquiolitis severa debida a RSV, la terapia antiviral puede desempeñar un
papel. (Consulte "Infección por virus sincicial respiratorio: Tratamiento", sección
sobre 'Ribavirina' .)

● Preparacionesanti-RSV : no recomendamos preparaciones anti-RSV para el

tratamiento de la bronquiolitis en bebés y niños. En los ensayos aleatorios,
la inmunoglobulina intravenosa con una alta actividad neutralizante contra RSV
(RSV-IGIV, que se ha suspendido) y el anticuerpo monoclonal humanizado
específico para el RSV ( palivizumab ) no mejoraron los resultados en lactantes (con
o sin factores de riesgo) hospitalizados con RSV infección
 [ 135,136 ]. (Consulte "Infección por virus sincicial respiratorio: Prevención", sección
sobre 'Palivizumab'.)

Heliox : no sugerimos el uso habitual de heliox (una mezcla 70/30 u 80/20 de helio y
oxígeno, respectivamente) en el tratamiento de la bronquiolitis en bebés y niños. La
administración de heliox es complicada y da como resultado un beneficio relativamente
pequeño en un grupo limitado de bebés. Una revisión sistemática de 2015 de siete
ensayos heterogéneos aleatorios de heliox para el tratamiento de la bronquiolitis
moderada o grave concluyó que el heliox no redujo la tasa de intubación, la tasa de alta
del servicio de urgencias ni la duración del tratamiento para la dificultad respiratoria
[ 137 ]. (Consulte "Fisiología y uso clínico del heliox", sección "Problemas técnicos" ).

Inhibidores de leucotrienos : no sugerimos montelukast u otros inhibidores de

leucotrienos para el tratamiento de la bronquiolitis. Aunque los leucotrienos parecen
desempeñar un papel en la inflamación de las vías respiratorias en la bronquiolitis [ 138-
141 ], un metaanálisis de 2015 de cinco ensayos aleatorios no encontró un efecto sobre la
duración de la hospitalización o las puntuaciones clínicas en niños con bronquiolitis
[ 24 ]. Se necesitan estudios adicionales para determinar qué papel, si lo hay,
desempeñan los inhibidores de leucotrienos en el tratamiento de la bronquiolitis aguda
[ 142,143 ].

ENLACES DE LA GUÍA DE LA SOCIEDAD : los enlaces a la sociedad y las pautas

patrocinadas por el gobierno de países y regiones seleccionadas de todo el mundo se
proporcionan por separado. (Ver "Enlaces de la guía de la sociedad: Bronquiolitis en
bebés y niños" .)

INFORMACIÓN PARA PACIENTES : UpToDate ofrece dos tipos de materiales de

educación para el paciente, "Lo básico" y "Más allá de lo básico". Las piezas de la
educación del paciente Basics están escritos en un lenguaje sencillo, en el 5 ° a 6 ° grado
de lectura, y que responden a las cuatro o cinco preguntas clave que un paciente pueda
tener sobre una condición dada. Estos artículos son los mejores para los pacientes que
desean una visión general y que prefieren materiales cortos y fáciles de leer. Más allá de
lo básico, las piezas de educación del paciente son más largas, más sofisticadas y más
detalladas. Estos artículos están escritos en el 10 º a 12 º grado de lectura y son los
mejores para los pacientes que quieren información en profundidad y se sienten cómodos
con la jerga médica.

Aquí están los artículos de educación para pacientes que son relevantes para este
tema. Le recomendamos que imprima o envíe por correo electrónico estos temas a sus
pacientes. (También puede ubicar artículos de educación para pacientes sobre una
variedad de temas buscando en "información del paciente" y las palabras clave de
interés).
 ●Temas básicos (consulte "Educación del paciente: bronquiolitis (y VSR) (conceptos
básicos)" )

●Temas de Beyond the Basics (consulte "Educación del paciente: bronquiolitis (y

RSV) en bebés y niños (Beyond the Basics)" )

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

● Labronquiolitis se define ampliamente como un síndrome clínico que se presenta

en niños menores de 2 años y se caracteriza por síntomas respiratorios superiores
que conducen a una infección respiratoria inferior con inflamación, que produce
sibilancias y crepitaciones. Típicamente ocurre con infección primaria o reinfección
con un patógeno viral. (Consulte 'Definición' más arriba y "Bronquiolitis en bebés y
niños: características clínicas y diagnóstico", sección sobre 'Diagnóstico' ).

●Los bebés y los niños con dificultad respiratoria moderada a grave (p. Ej.,
Enrojecimiento nasal, retracciones, gruñidos, frecuencia respiratoria> 70
respiraciones por minuto, disnea, cianosis) generalmente requieren hospitalización
para cuidados de apoyo y control. Las indicaciones adicionales para la
hospitalización incluyen apariencia tóxica, mala alimentación, letargo, apnea y /
o hipoxemia. (Ver 'Indicaciones para la hospitalización' arriba.)

●Los bebés y los niños con bronquiolitis no severa, por lo general, pueden tratarse
en el ámbito ambulatorio, a menos que exista preocupación sobre la capacidad de
los cuidadores para cuidarlos en el hogar. Los cuidados de apoyo (mantenimiento de
una hidratación adecuada, alivio de la congestión / obstrucción nasal , monitoreo de
la progresión de la enfermedad) y orientación preventiva son los pilares de la
gestión. En general, no utilizamos intervenciones farmacológicas (p. Ej.,
Broncodilatadores, glucocorticoides) o solución salina hipertónica nebulizada en el
tratamiento de niños con bronquiolitis no severa. (Consulte "Evaluación de la
gravedad" más arriba y "Bronquiolitis no severa" más arriba).

●Los bebés y los niños con bronquiolitis severa por lo general requieren tratamiento
en el departamento de emergencias o en un entorno hospitalario. La atención de
apoyo (mantenimiento de una hidratación adecuada, suministro de oxígeno y
asistencia respiratoria según sea necesario, control de la progresión de la
enfermedad) y orientación preventiva son los pilares del tratamiento de la
bronquiolitis grave. (Consulte la sección "Evaluación de gravedad" más arriba
y "Bronquiolitis severa" más arriba y "Manejo del líquido" más arriba y "Oxígeno
suplementario" más arriba y "Monitoreo del estado clínico" más arriba).

•Sugerimos no administrar de manera rutinaria broncodilatadores inhalados

( albuterol o epinefrina ) a bebés y niños con un primer episodio de bronquiolitis
( Grado 2B ). (Ver 'Broncodilatadores' arriba.)
 Sin embargo, un ensayo de broncodilatadores inhalados por una sola vez puede
estar justificado para bebés y niños con bronquiolitis y enfermedad grave. La
respuesta al broncodilatador debe evaluarse objetivamente antes y hasta una
hora después del tratamiento. Si hay una respuesta clínica, la terapia
broncodilatadora en aerosol se puede administrar cada cuatro a seis horas
según sea necesario (según el estado clínico) y se puede suspender cuando
mejoren los signos y síntomas de la dificultad respiratoria. (Consulte 'Evaluación
de la gravedad' más arriba y 'Bronquiolitis severa' más arriba
y 'Broncodilatadores' más arriba).

•Recomendamos no usar glucocorticoides sistémicos de forma rutinaria en el

tratamiento de bebés previamente sanos hospitalizados con un primer episodio
de bronquiolitis ( Grado 1A ). También sugerimos no utilizar la terapia de
combinación con broncodilatadores y glucocorticoides para bebés y niños con
bronquiolitis ( Grado 2B ). (Vea 'Glucocorticoides' arriba).

•Sugerimos no usar salina hipertónica nebulizada o heliox de forma rutinaria en

el tratamiento de la bronquiolitis en bebés y niños ( grado
2B ). (Consulte 'Solución salina hipertónica nebulizada' más arriba y 'Heliox'
más arriba).

●Los bebés y los niños con bronquiolitis y tensión arterial o de dióxido de carbono
capilar> 55 mmHg, hipoxemia a pesar de la suplementación de oxígeno y / o apnea
pueden requerir ventilación mecánica. Las estrategias no invasivas que pueden ser
efectivas para reducir el trabajo respiratorio, mejorar el intercambio de gases y evitar
la necesidad de intubación endotraqueal incluyen la terapia de cánula nasal de alto
flujo humidificada y la ventilación con presión positiva continua. (Consulte 'HFNC y
CPAP' más arriba).

● Loscriterios clínicos mínimos para el alta hospitalaria, servicio de urgencias u

oficina incluyen una frecuencia respiratoria de <60 respiraciones por minuto para una
edad <6 meses, <55 respiraciones por minuto para la edad de 6 a 11 meses, y <45
respiraciones por minuto para la edad ≥12 meses; estabilidad clínica sin requerir
oxígeno suplementario; Ingesta oral suficiente para prevenir la deshidratación. y la
educación de la familia. (Consulte los 'Criterios de alta' más arriba y 'Orientaciones
anticipatorias' más arriba).

●Las estrategias generales para prevenir la bronquiolitis incluyen la higiene de las

manos, minimizar la exposición pasiva al humo del cigarrillo, evitar el contacto con
personas con infecciones del tracto respiratorio y la vacunación anual contra la
influenza (para personas mayores de seis meses). La inmunoprofilaxis
con palivizumab puede disminuir el riesgo de hospitalización en lactantes con
displasia broncopulmonar, prematuros y cardiopatías congénitas
hemodinámicamente significativas. (Consulte "Prevención" más arriba e "Infección
 por virus sincitial respiratorio: Prevención" e "Infección por virus sincitial respiratorio:
Prevención", sección "Indicaciones para palivizumab ' ).

Bronquiolitis en lactantes y niños: características clínicas y diagnóstico

Autores:
Pedro A Piedra, MD
Ann R Stark, MD
Editores de secciones:
Gregory Redding, MD
Morven S Edwards, MD
Editor Adjunto:
Mary M Torchia, MD

Divulgaciones del contribuyente

Todos los temas se actualizan a medida que se dispone de nueva evidencia y se

completa nuestro proceso de revisión por pares .
Revisión de literatura vigente hasta octubre 2018. | Este tema se actualizó por última
vez: 3 de julio de 2018.

INTRODUCCIÓN - La bronquiolitis, una infección del tracto respiratorio inferior que

afecta principalmente a las vías respiratorias pequeñas (bronquiolos), es una causa
común de enfermedad y hospitalización en bebés y niños pequeños.

Aquí se presentarán la microbiología, la epidemiología, las características clínicas y el

diagnóstico de la bronquiolitis. El tratamiento, resultados y prevención de la bronquiolitis
en niños; virus sincitial respiratorio; y la evaluación emergente de niños con dificultad
respiratoria aguda se discute por separado:

●(Consulte "Bronquiolitis en bebés y niños: tratamiento, resultados y prevención" .)

●(Consulte "Infección por virus sincitial respiratorio: características clínicas y

diagnóstico" e "Infección por virus sincitial respiratorio: Tratamiento" e "Infección por
virus sincitial respiratorio: Prevención" .)

●(Ver "Dificultad respiratoria aguda en niños: evaluación de emergencia y

estabilización inicial" .)

DEFINICIÓN : la bronquiolitis se define ampliamente como un síndrome clínico que se

presenta en niños menores de 2 años y se caracteriza por síntomas respiratorios
superiores (p. Ej., Rinorrea) seguidos de una infección respiratoria inferior con
inflamación, que produce sibilancias y / o crepitaciones (estertores) . La bronquiolitis suele
ocurrir con infección primaria o reinfección con un patógeno viral [ 1-3 ]. En niños
pequeños, el diagnóstico clínico de bronquiolitis puede coincidir con sibilancias inducidas
por virus recurrentes y asma aguda desencadenada por virus. (Consulte "Sibilancias y
asma inducidas por virus y una descripción general" .)

Para la investigación clínica, la bronquiolitis se define típicamente como el primer episodio

de sibilancias en un niño menor de 12 a 24 meses que tiene hallazgos físicos de una
infección respiratoria inferior viral y ninguna otra explicación para la sibilancia [ 4,5 ].

PATOGENIA : la bronquiolitis se produce cuando los virus infectan las células epiteliales
bronquiales terminales, causando daño directo e inflamación en los bronquios y bronquios
pequeños. El edema, el moco excesivo y las células epiteliales desprendidas conducen a
la obstrucción de las vías respiratorias pequeñas y la atelectasia. Sobre la base de
muestras de biopsia o autopsia en casos graves y estudios en animales, los cambios
patológicos comienzan de 18 a 24 horas después de la infección e incluyen necrosis de
células bronquiales, rotura ciliar e infiltración linfocítica peribronquiolar [ 6-8 ].

MICROBIOLOGÍA : la bronquiolitis generalmente es causada por una infección

viral. Aunque la proporción de enfermedad causada por virus específicos varía según la
estación y el año, la causa más común es el virus sincitial respiratorio (VSR), seguido del
rinovirus [ 9-13 ]. Las causas menos comunes incluyen el virus de la parainfluenza, el
metaneumovirus humano, el virus de la influenza, el adenovirus, el coronavirus y el
bocavirus humano [ 10,11,14,15 ]. Con los diagnósticos moleculares, se puede identificar
una etiología viral en> 95 por ciento de los casos; se detectan dos o más virus en
aproximadamente un tercio de los niños pequeños hospitalizados con bronquiolitis [ 9,16-
18 ]. Además, la infección del tracto respiratorio inferior y los episodios de sibilancias en
bebés con poca frecuencia se asocian conMycoplasma pneumoniae y Bordetella
pertussis . (Consulte "Infección por Mycoplasma pneumoniae en niños", sección
"Características clínicas" e "Infección por tos ferina en bebés y niños: características
clínicas y diagnóstico", sección sobre "Características clínicas" .)

●RSV: el RSV es la causa más común de bronquiolitis y el virus que se detecta con
más frecuencia como único patógeno. El RSV es omnipresente en todo el mundo y
causa brotes estacionales. En climas templados, las epidemias de bronquiolitis de
finales de otoño e invierno generalmente están relacionadas con el VSR. En climas
tropicales y semitropicales, los brotes estacionales generalmente se asocian con la
temporada de lluvias. (Consulte "Infección por virus sincicial respiratorio:
características clínicas y diagnóstico" .)

●Rinovirus: los rinovirus humanos son la causa principal del resfriado común. Hay
más de 170 serotipos. El rinovirus se asocia con infección del tracto respiratorio
inferior en niños pequeños y en individuos con enfermedad pulmonar crónica [ 19 ]. A
menudo se detectan infecciones virales duales. El rinovirus a menudo se asocia con
bronquiolitis en primavera y otoño [ 20 ]. (Consulte "Epidemiología, manifestaciones
clínicas y patogénesis de las infecciones por rinovirus" .)
 ●Virus de parainfluenza: el virus de parainfluenza tipo 3, que se asocia con
epidemias a principios de primavera y otoño, es otra causa de bronquiolitis. El virus
de la parainfluenza tipos 1 y 2 también puede causar bronquiolitis, aunque el crup es
la presentación más común [ 21 ]. (Consulte "Virus de la parainfluenza en niños",
sección sobre 'Presentación clínica' .)

●Metapneumovirus humano: el metapneumovirus humano a veces aparece junto con

otras infecciones virales y se ha identificado como una etiología de la bronquiolitis y
la neumonía en niños [ 22,23 ]. (Ver "Infecciones por metapneumovirus humano" .)

●Virus de la influenza: las manifestaciones respiratorias inferiores de la influenza son

clínicamente indistinguibles de aquellas debidas a infecciones virales por RSV o
parainfluenza. (Consulte "Influenza estacional en niños: características clínicas y
diagnóstico", sección "Características clínicas" ).

●Adenovirus: el adenovirus puede causar infecciones del tracto respiratorio inferior,

como bronquiolitis, bronquiolitis obliterante y neumonía, aunque en general causa
faringitis y coriza. El adenovirus también puede infectar otros órganos, causando
enfermedades diseminadas. (Consulte "Patogenia, epidemiología y manifestaciones
clínicas de la infección por adenovirus", sección "Presentación clínica" ).

●Coronavirus: los coronavirus humanos son otra causa importante del resfriado
común, que también puede causar una infección del tracto respiratorio inferior,
incluida la bronquiolitis [ 24,25 ]. El síndrome respiratorio agudo severo (SRAS) fue
causado por un coronavirus que probablemente se originó en el murciélago chino de
herradura [ 26 ]. El síndrome respiratorio del Medio Oriente (MERS) también es
causado por un coronavirus que se detectó por primera vez en la Península Arábiga
en 2012. (Ver "Coronavirus" ).

●Bocavirus humano: el bocavirus humano 1 causa infecciones respiratorias

superiores e inferiores durante los meses de otoño e invierno [ 14,27-29 ]. Pueden
aparecer bronquiolitis y enfermedades similares a la tos ferina. El bocavirus humano
2 a 4 es principalmente virus entéricos [ 30 ].

EPIDEMIOLOGÍA : la bronquiolitis afecta típicamente a bebés y niños menores de dos

años, principalmente durante el otoño y el invierno [ 31,32 ]. La hospitalización por
bronquiolitis tiene una incidencia máxima entre los dos y los seis meses de edad y sigue
siendo una causa importante de enfermedad respiratoria durante los primeros cinco años
de vida [ 33,34 ]. Es una de las principales causas de hospitalización en bebés y niños
pequeños [ 32,33,35 ].

La epidemiología de la bronquiolitis es similar a la de la infección por el virus sincitial

respiratorio (VSR) porque la mayoría de los casos de bronquiolitis son causados por el
VSR. (Consulte "Infección por virus sincicial respiratorio: características clínicas y
diagnóstico", sección sobre 'Epidemiología' .)
FACTORES DE RIESGO PARA UNA ENFERMEDAD SEVERA - Los factores de riesgo
para bronquiolitis severa o complicada incluyen [ 36-42 ]:

●Prematuridad (edad gestacional ≤36 semanas)

●Bajo peso al nacer

●Edad menor de 12 semanas.

●Enfermedad pulmonar crónica, particularmente displasia broncopulmonar (también

conocida como enfermedad pulmonar crónica)

●Defectos anatómicos de las vías respiratorias.

●Cardiopatía congénita hemodinámicamente significativa.

●Inmunodeficiencia

●Enfermedad neurológica

También pueden contribuir factores ambientales y otros factores de riesgo, como el

tabaquismo pasivo, los hogares atestados, la asistencia a guarderías, el hecho de haber
nacido aproximadamente dos meses antes o después del inicio de la epidemia, los
hermanos al mismo tiempo, los hermanos mayores y la altitud (> 2500 metros). a la
enfermedad más grave [ 41,43-46 ].

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

Presentación clínica : la bronquiolitis es un síndrome clínico que se presenta

principalmente en niños menores de dos años y generalmente se presenta con fiebre
(generalmente ≤38.3 ° C [101 ° F]), tos y dificultad respiratoria (p. Ej., Aumento de la
frecuencia respiratoria, retracciones , sibilancias, crujidos). A menudo está precedido por
un historial de uno a tres días de síntomas del tracto respiratorio superior (p. Ej.,
Congestión nasal y / o secreción) [ 47 ]. La dificultad respiratoria, el aumento del trabajo
respiratorio, la frecuencia respiratoria y la oxigenación pueden cambiar rápidamente con
el llanto, la tos y la agitación. La desaturación con oxihemoglobina puede ocurrir en todas
estas circunstancias, así como durante el sueño, cuando los músculos de la pared
torácica se relajan, estrechando aún más las vías respiratorias intratorácicas.

Curso clínico : la duración de la enfermedad debida a bronquiolitis depende de la edad,

la gravedad de la enfermedad, las afecciones asociadas de alto riesgo (por ejemplo,
prematuridad, enfermedad pulmonar crónica) y el agente causal [ 9 ]. La bronquiolitis
suele ser una enfermedad autolimitada. La mayoría de los niños que no requieren
hospitalización se recuperan a los 28 días [ 48-50 ].
La enfermedad típica con bronquiolitis comienza con los síntomas del tracto respiratorio
superior, seguidos por los signos y síntomas del tracto respiratorio inferior en los días 2 a
3, que alcanzan su punto máximo en los días 3 a 5 y luego se resuelven
gradualmente. En una revisión sistemática de cuatro estudios que incluyeron 590 niños
con bronquiolitis que fueron atendidos ambulatorios y no fueron tratados con
broncodilatadores [ 5,49-51 ], el tiempo medio para la resolución de la tos varió de 8 a 15
días [ 52 ]. La tos se resolvió en el 50 por ciento de los pacientes en 13 días y en el 90 por
ciento en 21 días. En una cohorte de 181 niños (no incluidos en la revisión sistemática), la
duración media de los síntomas informados por el cuidador fue de 12
días; aproximadamente el 20 por ciento continuó teniendo síntomas durante al menos tres
semanas, y el 10 por ciento tuvo síntomas durante al menos cuatro semanas [48 ].

Aunque los criterios de alta varían de un centro a otro, en estudios multicéntricos de niños
menores de dos años hospitalizados con bronquiolitis, la duración media de la estancia
fue de dos días [ 9,53 ]. La duración de la estadía puede ser más corta en niños con
bronquiolitis por rinovirus y más larga en niños con bronquiolitis por virus sincitial
respiratorio (VSR), coinfección por rinovirus. El estado respiratorio generalmente mejora
entre dos y cinco días [ 37,54-57 ]. Sin embargo, las sibilancias persisten en algunos
bebés durante una semana o más.

El curso puede prolongarse en lactantes menores de seis meses (especialmente en los

menores de 12 semanas) y en aquellos con condiciones comórbidas (p. Ej., Displasia
broncopulmonar); estos niños a menudo se ven gravemente afectados y pueden requerir
ventilación asistida [ 36,58 ]. (Consulte "Factores de riesgo de enfermedad grave"
más arriba y "Fallo respiratorio" más abajo).

Complicaciones : en la mayoría de los bebés previamente sanos, la bronquiolitis se

resuelve sin complicaciones. Sin embargo, los pacientes gravemente afectados, en
particular los nacidos prematuramente, <12 semanas de edad, o que tienen una
enfermedad cardiopulmonar subyacente o inmunodeficiencia, tienen un mayor riesgo de
complicaciones, las más graves de las cuales son la apnea y la insuficiencia respiratoria
[ 59 ]. Los bebés que requieren ventilación mecánica para la apnea o insuficiencia
respiratoria pueden desarrollar fugas de aire, como neumotórax o neumomediastino.

Deshidratación : los bebés con bronquiolitis pueden tener dificultades para mantener
una hidratación adecuada debido al aumento de las necesidades de líquidos
(relacionadas con la fiebre y la taquipnea), la disminución de la ingesta oral (relacionada
con la taquipnea y la dificultad respiratoria) y / o los vómitos [ 60 ]. Deben controlarse para
detectar la deshidratación (p. Ej., Aumento del ritmo cardíaco, mucosa seca, fontanela
hundida, disminución de la producción de orina ( tabla 1 )). Puede ser necesaria la
administración de fluido parenteral o nasogástrico. (Consulte "Evaluación clínica y
diagnóstico de la hipovolemia (deshidratación) en niños", sección "Evaluación
clínica" y "Bronquiolitis en bebés y niños: Tratamiento, resultados y prevención", sección
sobre "Manejo de líquidos" .
Neumonía por aspiración : la bronquiolitis puede complicarse con la neumonía por
aspiración. El riesgo de aspiración aumenta durante la bronquiolitis activa y se resuelve
semanas más tarde a medida que disminuye la taquipnea y el trabajo respiratorio.

Apnea : la bronquiolitis puede complicarse con la apnea, especialmente en los bebés

nacidos prematuramente y en los menores de dos meses (es decir, aquellos con una
edad posmenstrual <48 semanas) [ 59,61-67 ]. El riesgo de apnea no es específico de un
patógeno en particular [ 65 ]. La presentación con apnea es un factor de riesgo para la
insuficiencia respiratoria y la necesidad de ventilación mecánica. (Vea 'Insuficiencia
respiratoria' a continuación.)

En un estudio prospectivo multicéntrico de tres años (2007 a 2010) que incluyó a 2156
niños <2 años hospitalizados con bronquiolitis, la apnea se documentó en el 5 por ciento
[ 65 ]. El estudio se centró en pacientes más enfermos con el objetivo de inscribir al 20 por
ciento de los pacientes de la unidad de cuidados intensivos. Los factores de riesgo
independientes para la apnea incluyeron edad <8 semanas (la edad se corrigió para la
edad gestacional si nació prematuro), informe cuidador de apnea previa durante la
enfermedad, frecuencia respiratoria alta o baja al momento de la presentación (es decir,
frecuencia respiratoria <30 o> 70 respiraciones / minuto), y la saturación de oxígeno en el
aire ambiente <90 por ciento en la presentación. Se identificaron factores de riesgo
similares para la apnea en grandes cohortes prospectivos y retrospectivos [ 64,67 ]. El
riesgo de apnea no fueaumentó con el VSR en comparación con otros patógenos virales
[ 65 ].

Estos hallazgos sugieren que la frecuencia respiratoria baja (es decir, <30 respiraciones /
minuto) en niños con bronquiolitis no es necesariamente tranquilizadora y que los
resultados de los estudios virológicos no son útiles para determinar el riesgo de apnea
entre los bebés hospitalizados.

Insuficiencia respiratoria - insuficiencia respiratoria es otra complicación grave de la

bronquiolitis. En un estudio multicéntrico, el 14 por ciento de 684 niños menores de 12
meses que fueron hospitalizados para el tratamiento de la bronquiolitis requirieron
ventilación mecánica para la insuficiencia respiratoria o apnea [ 59 ]. En otro estudio
multicéntrico, el 16 por ciento de los bebés y niños menores de dos años hospitalizados
con VSR requirieron apoyo de cuidados intensivos (con o sin ventilación mecánica)
[ 37 ]. Sin embargo, la necesidad de cuidados intensivos varía según la presencia y el tipo
de factores de riesgo para enfermedades graves:

●No hay factores de riesgo conocidos - 7 por ciento

●Cardiopatía congénita, displasia broncopulmonar o inmunosupresión: 19 a 37 por

ciento

●Edad <6 semanas - 29 por ciento

La hipoxemia, asociada al taponamiento de moco y la atelectasia, es común en niños con
bronquiolitis. Puede responder solo al oxígeno suplementario, aunque a veces requiere
asistencia respiratoria adicional. La insuficiencia respiratoria hipercápnica, asociada con la
fatiga, generalmente requiere soporte respiratorio adicional (por ejemplo, intubación y
ventilación mecánica).

Entre el 2000 y el 2009, aproximadamente el 2 por ciento de los niños menores de dos
años hospitalizados con bronquiolitis en la base de datos de pacientes hospitalizados
requirieron ventilación mecánica [ 32 ]. El requerimiento de ventilación mecánica aumentó
en los bebés menores de 12 meses y en condiciones médicas de alto riesgo.

Infección bacteriana secundaria : con la excepción de la otitis media, la infección

bacteriana secundaria es poco común entre los bebés y niños pequeños con bronquiolitis
o infección por VRS. En un estudio prospectivo de nueve años con 565 niños (<3 años)
hospitalizados con infección por RSV documentada, la infección bacteriana subsiguiente
se desarrolló en solo 1.2 por ciento y la neumonía bacteriana subsiguiente en 0.9 por
ciento [ 68 ]. El riesgo de neumonía bacteriana secundaria aumenta entre los niños que
requieren ingreso en la unidad de cuidados intensivos, en particular aquellos que
requieren intubación [ 69,70 ].

CARACTERÍSTICAS RADIOGRÁFICAS - Las radiografías de tórax no son necesarias

en la evaluación de rutina de la bronquiolitis [ 2,3 ]. Deben obtenerse solo si hay hallazgos
clínicos que sugieran otros posibles diagnósticos [ 1,71 ]. (Ver 'Diagnóstico diferencial'
a continuación.)

Las características radiográficas de la bronquiolitis, que son variables e inespecíficas,

incluyen hiperinflación y engrosamiento peribronquial ( imagen 1 ) [ 72,73 ]. La atelectasia
parcheada con pérdida de volumen puede resultar del estrechamiento de las vías
respiratorias y la obstrucción del moco. La consolidación segmentaria y los infiltrados
alveolares son más característicos de la neumonía bacteriana que de la bronquiolitis, pero
los hallazgos radiográficos son malos indicadores del diagnóstico etiológico y deben
usarse junto con otras características clínicas para tomar decisiones sobre el diagnóstico
y el tratamiento. (Consulte "Diagnóstico diferencial" más abajo y "Neumonía adquirida en
la comunidad en niños: características clínicas y diagnóstico", sección "Pistas
etiológicas" .)

En lactantes y niños pequeños con enfermedad leve, es poco probable que las
radiografías alteren el tratamiento y puedan conducir a un uso inadecuado de antibióticos
[ 2,72,74 ]. Sin embargo, en bebés y niños pequeños con dificultad respiratoria moderada
o grave (p. Ej., Enrojecimiento nasal, retracciones, gruñidos, frecuencia respiratoria>
70 respiraciones / minuto, disnea o cianosis), se pueden justificar radiografías,
especialmente si hay datos focales en el examen , el bebé tiene un soplo cardíaco, o es
necesario excluir diagnósticos alternativos [ 2 ]. También se pueden indicar radiografías
para excluir diagnósticos alternativos en niños que no mejoran a la velocidad esperada
[ 3 ]. (Ver 'Evaluación de severidad' a continuación y 'Diagnóstico diferencial'abajo y 'curso
clínico' arriba.)

EVALUACIÓN : la evaluación de bebés y niños pequeños con sospecha de bronquiolitis

generalmente solo requiere antecedentes y exploración física, incluida la oximetría de
pulso. Los estudios de laboratorio y las radiografías por lo general no son necesarios para
el diagnóstico, pero pueden justificarse para evaluar complicaciones, infecciones
concomitantes u otras afecciones en el diagnóstico diferencial. La evaluación que se
describe a continuación coincide en gran medida con la sugerida en la guía de práctica
clínica 2014 de la Academia Estadounidense de Pediatría para el diagnóstico, tratamiento
y prevención de la bronquiolitis [ 3 ].

Historia : los bebés con bronquiolitis moderada a grave suelen acudir a la atención
médica de tres a seis días después del inicio de la enfermedad. La bronquiolitis a menudo
está precedida por un historial de uno a tres días de síntomas del tracto respiratorio
superior, como congestión y / o secreción nasal y tos leve [ 47 ]. Por lo general, se
presenta con fiebre (generalmente ≤38.3 ° C [101 ° F), tos y dificultad respiratoria (p. Ej.,
Aumento de la frecuencia respiratoria, retracciones).

En comparación con otros virus que causan bronquiolitis, la fiebre tiende a ser menor con
el virus sincitial respiratorio (VSR) y mayor con el adenovirus [ 75 ]. (Consulte "Infección
por virus sincicial respiratorio: características clínicas y diagnóstico", sección
"Manifestaciones clínicas"y "Patogenia, epidemiología y manifestaciones clínicas de la
infección por adenovirus", sección "Presentación clínica" .)

Los aspectos de la historia de la enfermedad actual que ayudan a determinar la gravedad

de la enfermedad y / o la necesidad de hospitalización incluyen (ver "Evaluación de la
gravedad" a continuación y "Bronquiolitis en bebés y niños: tratamiento, resultados y
prevención", sección "Indicaciones para hospitalización ' ) [ 3,76 ]:

●Evaluación del estado de hidratación (p. Ej., Ingesta de líquidos, salida de orina)

●Síntomas de dificultad respiratoria (taquipnea, enrojecimiento nasal, retracciones,

gruñidos)

●cianosis

●Episodios de inquietud o letargo (puede indicar hipoxemia y / o insuficiencia

respiratoria inminente)

●Antecedentes de apnea con o sin cianosis o bradicardia.

Los aspectos de la historia médica pasada asociados con la enfermedad grave incluyen
prematuridad, enfermedad pulmonar crónica, anomalías anatómicas de las vías
respiratorias, enfermedad cardíaca congénita hemodinámicamente significativa,
inmunodeficiencia y enfermedad neurológica. (Consulte "Factores de riesgo para
enfermedades graves" más arriba).

Examen : los hallazgos característicos del examen de bronquiolitis incluyen taquipnea,

retracciones intercostales y subcostales, sibilancias espiratorias y tos. Los hallazgos
adicionales de auscultación pueden incluir una fase espiratoria prolongada y crepitantes
gruesos o finos (estertores). El tórax puede aparecer hiperexpandeado con un diámetro
anteroposterior aumentado y puede ser hiperresonante a la percusión. La hipoxemia
(saturación de oxígeno <95 por ciento) comúnmente se detecta por oximetría de
pulso. Otros hallazgos pueden incluir conjuntivitis, faringitis y otitis media aguda [ 77-79 ].

Los pacientes gravemente afectados tienen un mayor trabajo respiratorio (retracciones

subcostales, intercostales y supraclaviculares; aleteo nasal y gruñidos
espiratorios). Pueden aparecer cianóticas y presentar escasa perfusión periférica. Las
sibilancias pueden no ser audibles si las vías respiratorias están estrechamente
estrechadas o cuando el aumento del trabajo de la respiración resulta en agotamiento.

Laboratorios e imágenes para pacientes seleccionados : las pruebas de laboratorio

no se indican de forma rutinaria en la evaluación de bebés y niños pequeños con
bronquiolitis. Sin embargo, la evaluación de laboratorio y / o radiográfica puede ser
necesaria para evaluar la posibilidad de:

●Infección bacteriana comórbida o secundaria en:

• Losrecién nacidos ≤28 días de edad con fiebre - Los bebés ≤28 días de
edad con fiebre (temperatura ≥38 ° C [100.4 ° F]) y los síntomas y signos de
bronquiolitis tienen el mismo riesgo de infección bacteriana grave que los
lactantes febriles jóvenes sin bronquiolitis y debe evaluarse en consecuencia
[ 80 ]. (Consulte "Infantil febril (menor de 90 días de edad): evaluación
ambulatoria" .)

•Bebés de 28 a 90 días de edad con fiebre : se puede justificar que el

hemograma completo, el análisis de orina, el urocultivo y la radiografía de tórax
excluyan la infección comórbida o bacteriana secundaria en fiebre (temperatura
≥38 ° C [100.4 ° F]) Bebés con síntomas y signos de bronquiolitis que tienen
entre 28 y 90 días de edad. Sin embargo, es probable que el rendimiento de
esta evaluación sea bajo. Aunque el CBC se usa a menudo para detectar
infecciones bacterianas graves en bebés sin bronquiolitis, en revisiones
sistemáticas y en un estudio retrospectivo extenso, el recuento anormal de
glóbulos blancos no fue predictivo de una infección bacteriana grave en bebés y
niños pequeños hospitalizados con RSV [ 1 , 81,82 ]. (Ver "Bebé febril (menor
de 90 días de edad): Manejo", sección sobre '.)

La infección comórbida grave es poco frecuente en niños con bronquiolitis. En

estudios prospectivos, el riesgo de bacteriemia o meningitis en lactantes febriles
 y niños pequeños con bronquiolitis suele ser inferior al 1 a 2 por ciento [ 80,83-
85 ]. El riesgo de infección del tracto urinario (IU), que varía de 1 a 5 por ciento,
es menor que para los lactantes febriles sin bronquiolitis (aproximadamente 10 a
20 por ciento, dependiendo de la edad, el sexo, el estado de la circuncisión,
etc.), aunque no lo es. despreciable. (Consulte "Infantil febril (menor de 90 días
de edad): evaluación ambulatoria", sección sobre 'Bronquiolitis' ).

●Complicaciones u otras consideraciones diagnósticas en:

•Niños de cualquier edad con curso inusual o grave : puede justificarse la

realización de un CBC y una radiografía de tórax para evaluar una infección
bacteriana secundaria y otras afecciones en el diagnóstico diferencial en bebés
y niños pequeños con un curso inusual o prolongado o grave (por ejemplo, falta
de mejoría después de de dos a cinco días, sibilancias que persisten durante
más de una semana) [ 1 ]. (Consulte 'Curso clínico' más arriba y 'Diagnóstico
diferencial' más abajo).

•Niños de cualquier edad con enfermedad grave : en bebés y niños

pequeños con enfermedad grave, pueden ser necesarias las mediciones de
gases en sangre arterial o capilar para evaluar la insuficiencia
respiratoria. (Vea 'Fallo respiratorio' arriba.)

DIAGNÓSTICO

Diagnóstico clínico : la bronquiolitis se diagnostica clínicamente. Las características

características incluyen un pródromo respiratorio superior seguido de un mayor esfuerzo
respiratorio (p. Ej., Taquipnea, quema nasal, retracción del tórax) y sibilancias y /
o crepitantes en niños menores de dos años [ 1-3 ]. (Vea 'Historial' arriba
y 'Examen' arriba.)

Las radiografías de tórax y los estudios de laboratorio no son necesarios para realizar el
diagnóstico de bronquiolitis y no deben realizarse de forma rutinaria [ 3 ]. Sin embargo,
pueden ser necesarios para evaluar la posibilidad de infección bacteriana secundaria o
comórbida, complicaciones u otras afecciones en el diagnóstico diferencial, en particular
en niños con enfermedad cardiopulmonar preexistente
[ 1,3,81 ]. (Consulte "Complicaciones" más arriba y "Diagnóstico diferencial" más adelante
y "Laboratorios e imágenes para pacientes seleccionados" ).

Virología : no sugerimos rutinariamente pruebas para agentes virales específicos en

niños con bronquiolitis, a menos que los resultados de dichas pruebas alteren el manejo
del paciente o de los contactos del paciente (p. Ej., La interrupción de la profilaxis
con palivizumab , el inicio o la continuación / discontinuación de la terapia con antibióticos,
anti- terapia de la gripe, o aislamiento o cohorte de pacientes hospitalizados o cuidadores)
[ 1,86 ]. (Consulte "Influenza estacional en niños: Prevención y tratamiento con
medicamentos antivirales", sección sobre "Terapia antiviral" .)
Existe un debate acerca de si la prueba de agentes virales específicos altera el manejo
clínico o el resultado, particularmente en el contexto ambulatorio [ 1,81,86-92 ]. Sin
embargo, la identificación de un agente etiológico viral durante la evaluación en el
departamento de emergencias o en pacientes hospitalizados se ha asociado con una
disminución en la utilización del tratamiento con antibióticos en algunos estudios [ 88,93-
97 ].

La identificación del virus responsable en pacientes hospitalizados puede ayudar a evitar

la transmisión relacionada con la atención médica al permitir la cohorte de pacientes y /
o cuidadores. Sin embargo, no existe evidencia directa de que esta estrategia prevenga la
transmisión de virus respiratorios en los niños, y puede ser más lógico aislar a todos los
bebés con bronquiolitis [ 1,91,92,98 ]. La cohorte tiene el potencial de aumentar el riesgo
de infección con otros virus respiratorios que conducen a una hospitalización prolongada
[ 9 ]. (Consulte "Infección por virus sincicial respiratorio: Prevención", sección "Infección
asociada a la atención médica" .)

Método de prueba : cuando es necesario un diagnóstico etiológico (por ejemplo, para

aislar o cohorte a pacientes hospitalizados o cuidadores, si los resultados afectarán otras
decisiones de manejo, como iniciar o continuar la terapia con antibióticos), se puede
confirmar con ensayos moleculares (por ejemplo, , reacción en cadena de la polimerasa
simple o múltiple), detección de antígenos, inmunofluorescencia o cultivo.

●Para pacientes hospitalizados, se prefieren los ensayos moleculares a la detección

de antígenos o inmunofluorescencia dado el aumento de la sensibilidad y la
capacidad para evaluar un panel más amplio de virus respiratorios.

●Existen pruebas rápidas de antígenos para virus sincitial respiratorio (RSV),

parainfluenza, adenovirus y virus de influenza. La sensibilidad de la mayoría de las
pruebas rápidas de antígenos varía de 80 a 90 por ciento [ 99 ].

●Las pruebas de inmunofluorescencia directa o indirecta también están disponibles

para el VRS, la parainfluenza, el adenovirus, el virus de la influenza y otros virus que
causan la bronquiolitis.

● Lacultura es otro método que puede usarse para la identificación viral, pero es
posible que los resultados no estén disponibles a tiempo para la toma de decisiones
clínicas.

El diagnóstico de laboratorio depende de la calidad y el manejo adecuado de la

muestra. Las pruebas virológicas deben realizarse en muestras respiratorias obtenidas
por lavado nasal o aspirado nasal; la torunda nasal a media turbina también es aceptable
[ 100,101 ].

Las muestras de lavado nasal se obtienen manteniendo al bebé o niño en posición vertical
en un ángulo de 45 °. Se utiliza una jeringa de bulbo o un catéter de plástico blando unido
a la succión para aspirar las secreciones nasales después de instilar una pequeña
cantidad de solución salina normal (1 a 3 ml) en cada fosa nasal.

Evaluación de la gravedad : la bronquiolitis grave está indicada por un esfuerzo

respiratorio persistentemente aumentado (taquipnea; quema nasal; retracciones
intercostales, subcostales o supraesternales; uso de músculos accesorios; gruñidos),
hipoxemia, apnea o insuficiencia respiratoria aguda [ 102 ]. Las observaciones repetidas
son necesarias para evaluar adecuadamente la gravedad de la enfermedad porque los
hallazgos de los exámenes pueden variar sustancialmente con el tiempo [ 3 ]. Los bebés y
niños pequeños con enfermedades graves generalmente requieren hospitalización para la
observación frecuente, así como apoyo respiratorio y / o fluido. (Consulte "Bronquiolitis en
bebés y niños: tratamiento, resultados y prevención", sección "Indicaciones para la
hospitalización" .)

Otros factores que se han asociado con el aumento de la gravedad de la enfermedad son
el aspecto tóxico o enfermo, la saturación de oxígeno <90 por ciento por oximetría de
pulso mientras se respira aire de la habitación, la frecuencia respiratoria ≥70 respiraciones
/ minuto y la atelectasia en la radiografía de tórax [ 36,37,103 ]. Sin embargo,
hay pruebas limitadas y / o contradictorias que relacionan estos hallazgos clínicos con los
resultados clínicos [ 3,36,37,54,73,104,105 ].

Se han desarrollado varios instrumentos de puntuación para evaluar la gravedad clínica

de la bronquiolitis en entornos de investigación [ 106-110 ]. El uso de estas medidas en la
práctica clínica está limitado por la falta de validación suficiente [ 111 ].

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL : la bronquiolitis se debe distinguir de una variedad de

afecciones agudas y crónicas que afectan el tracto respiratorio, que incluyen sibilancias o
asma recurrente viral, neumonía, enfermedad pulmonar crónica, aspiración de cuerpo
extraño, neumonía por aspiración, neumonía congénita, insuficiencia cardíaca, y anillo
vascular [ 79,112 ]. La bronquiolitis grave también puede desenmascarar la obstrucción
subyacente de la vía aérea que existía antes de la infección (p. Ej., Anillo vascular). Las
características clínicas (p. Ej., Falta de síntomas del tracto respiratorio superior
precedente, episodio de asfixia, aireación diferencial, crecimiento deficiente) pueden
ayudar a distinguir algunas de estas afecciones de la bronquiolitis; Para otros, pueden ser
necesarios estudios radiográficos o de laboratorio.

●Sibilancias recurrentes provocadas por virus: las sibilancias recurrentes

provocadas por virus / sibilancias recurrentes son una consideración importante en el
diagnóstico diferencial de la bronquiolitis en bebés mayores y niños pequeños. Un
historial de episodios de sibilancias recurrentes y un historial familiar o personal de
asma, eccema y atopia ayudan a apoyar un diagnóstico de asma. Sin embargo,
durante el primer episodio de sibilancias, es difícil distinguir la bronquiolitis del asma
[ 113 ]. (Consulte " Sibilancias y asma inducidas por virus y una descripción
general" y "Fenotipos de sibilancias y predicción del asma en niños
pequeños" y "Evaluación de sibilancias en lactantes y niños" .)

●Neumonía bacteriana : puede ser difícil distinguir la neumonía bacteriana de la

bronquiolitis en niños pequeños porque los síntomas y signos de ambas afecciones
no son específicos; los niños con neumonía bacteriana pueden estar más enfermos
(p. ej., fiebre más alta), pero las características clínicas no pueden diferenciar de
manera confiable las infecciones bacterianas de las vías respiratorias inferiores
( tabla 2 ). (Consulte "Neumonía adquirida en la comunidad en niños: características
clínicas y diagnóstico", sección "Diagnóstico" ).

●Enfermedad pulmonar crónica: se deben sospechar afecciones pulmonares

subyacentes crónicas en niños con síntomas prolongados o recurrentes, como
sibilancias recurrentes, aumento de peso insuficiente, aspiración recurrente, estridor
o infección respiratoria recurrente. (Consulte "Evaluación del estridor en
niños" y "Enfoque del niño con infecciones recurrentes" y "Poco aumento de peso en
niños menores de dos años: etiología y evaluación", sección sobre "Etiología" .)

Los niños con enfermedad pulmonar subyacente pueden tener un episodio agudo de
bronquiolitis superpuesto y, en algunos casos, el trastorno subyacente no se
reconoce antes del episodio agudo. El curso clínico de la bronquiolitis en niños con
trastornos pulmonares subyacentes tiende a ser grave y puede requerir
hospitalización prolongada.

●Aspiración de cuerpo extraño : las características clínicas de la aspiración de

cuerpo extraño pueden incluir un historial de asfixia (no siempre presente),
sibilancias monofónicas focales, disminución de la entrada de aire o variación
regional en la aireación. Se debe mantener un alto índice de sospecha para la
aspiración de cuerpo extraño para que se pueda proporcionar un tratamiento
definitivo. (Ver "Cuerpos extraños de la vía aérea en niños" .)

●Neumonía por aspiración: puede ocurrir neumonía por aspiración secundaria a la

enfermedad por reflujo gastroesofágico y / o disfunción de la deglución. También
puede ocurrir como una complicación de la bronquiolitis; el riesgo de aspiración
aumenta durante la bronquiolitis activa y se resuelve semanas más tarde a medida
que disminuye la taquipnea y el trabajo respiratorio. Las características clínicas
asociadas con la aspiración pueden incluir tos con alimentos, reflejo de succión débil,
cianosis durante la alimentación y estridor recurrente o crónico. (Consulte "Reflujo
gastroesofágico en bebés" y "Aspiración debido a disfunción de la deglución en
bebés y niños" .)

●Enfermedad cardíaca congénita : los hallazgos clínicos asociados a la

enfermedad cardíaca congénita pueden incluir poco aumento de peso, mala
perfusión periférica y anomalías en el examen cardíaco (p. Ej., Soplo cardíaco
 patológico, segundo ruido cardíaco anormal, galope, frotamiento, precordio
activo). (Consulte "Sospecha de enfermedad cardíaca en bebés y niños: Criterios
para la referencia" .)

Los niños con afecciones cardíacas subyacentes pueden tener un episodio agudo de
bronquiolitis superpuesto y, en algunos casos, el trastorno subyacente no se
reconoce antes del episodio agudo. El curso clínico de la bronquiolitis en niños con
trastornos cardíacos subyacentes tiende a ser grave y puede requerir hospitalización
prolongada.

●Insuficiencia cardíaca : los hallazgos clínicos asociados a la insuficiencia cardíaca

en los bebés pueden incluir fatiga fácil y / o diaforesis con alimentación, aumento de
peso deficiente, soplo cardíaco o ritmo de galope y hepatomegalia. (Ver "Insuficiencia
cardíaca en niños: etiología, manifestaciones clínicas y diagnóstico", sección
"Manifestaciones clínicas" .)

●Anillos vasculares : aunque el estridor es más común, los niños con anillos
vasculares también pueden presentar sibilancias (generalmente con eslingas de la
arteria pulmonar). El arqueamiento anterior de la tráquea en la radiografía de tórax
lateral puede ser una pista, pero otras modalidades ( esofagograma con contraste
de bario , broncoscopia, angiografía por resonancia magnética) generalmente son
necesarias para el diagnóstico definitivo. (Consulte "Anillos y eslingas vasculares",
sección "Manifestaciones clínicas".)

ENLACES DE LA GUÍA DE LA SOCIEDAD : los enlaces a la sociedad y las pautas

patrocinadas por el gobierno de países y regiones seleccionados de todo el mundo se
proporcionan por separado. (Ver "Enlaces de la guía de la sociedad: Bronquiolitis en
bebés y niños" .)

INFORMACIÓN PARA PACIENTES : UpToDate ofrece dos tipos de materiales de

educación para el paciente, "Lo básico" y "Más allá de lo básico". Las piezas de la
educación del paciente Basics están escritos en un lenguaje sencillo, en el 5 ° a 6 ° grado
de lectura, y que responden a las cuatro o cinco preguntas clave que un paciente pueda
tener sobre una condición dada. Estos artículos son los mejores para los pacientes que
desean una visión general y que prefieren materiales cortos y fáciles de leer. Más allá de
lo básico, las piezas de educación del paciente son más largas, más sofisticadas y más
detalladas. Estos artículos están escritos en el 10 º a 12 º grado de lectura y son los
mejores para los pacientes que quieren información en profundidad y se sienten cómodos
con la jerga médica.

Aquí están los artículos de educación para pacientes que son relevantes para este
tema. Le recomendamos que imprima o envíe por correo electrónico estos temas a sus
pacientes. (También puede ubicar artículos de educación para pacientes sobre una
variedad de temas buscando en "información del paciente" y las palabras clave de
interés).

●Tema de conceptos básicos (consulte "Educación del paciente: bronquiolitis (y

VSR) (conceptos básicos)" )

●Tema Más allá de lo básico (consulte "Educación del paciente: bronquiolitis (y VSR)
en bebés y niños (Más allá de lo básico)" )

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

● Labronquiolitis se define ampliamente como un síndrome clínico que se presenta

en niños menores de 2 años y se caracteriza por síntomas respiratorios superiores
(p. Ej., Rinorrea) seguidos de una infección respiratoria inferior con inflamación, que
produce sibilancias y / o crepitaciones (estertores). (Consulte 'Definición' arriba
y 'Características clínicas' más arriba).

● Labronquiolitis generalmente es causada por una infección viral. El virus sincitial

respiratorio es la causa más común, seguido por el rinovirus; las causas menos
comunes incluyen el virus de la parainfluenza, el metaneumovirus humano, el virus
de la influenza, el adenovirus, los coronavirus y el bocavirus
humano. (Consulte "Microbiología" más arriba y "Infección por virus sincitial
respiratorio: características clínicas y diagnóstico" .)

● Labronquiolitis afecta típicamente a bebés y niños menores de dos años,

principalmente durante el otoño y el invierno. Los factores de riesgo para enfermedad
grave y / o complicaciones incluyen edad gestacional ≤36 semanas, edad <12
semanas, enfermedad pulmonar crónica, defectos congénitos y anatómicos de las
vías respiratorias, enfermedad cardíaca congénita hemodinámicamente significativa,
inmunodeficiencia y enfermedad neurológica. (Consulte "Epidemiología" más arriba
y "Factores de riesgo para enfermedades graves" más arriba).

●La evaluación de bebés y niños pequeños con sospecha de bronquiolitis

generalmente requiere solo antecedentes y examen físico. Las radiografías de tórax
y las pruebas de laboratorio no son necesarias para el diagnóstico, pero pueden
estar justificadas para evaluar complicaciones, infecciones concomitantes u otras
afecciones en el diagnóstico diferencial. (Vea 'Evaluación' arriba).

● Labronquiolitis se diagnostica clínicamente. Las características características

incluyen un pródromo respiratorio superior seguido de un mayor esfuerzo respiratorio
(p. Ej., Taquipnea, enrojecimiento nasal, retracción del tórax) y sibilancias y /
o crepitantes en niños menores de dos años. (Consulte "Diagnóstico clínico"
más arriba y "Historial" más arriba y "Examen" más arriba.)
●La bronquiolitis severa está indicada por un esfuerzo
respiratorio persistentemente aumentado (taquipnea; quema nasal; retracciones
intercostales, subcostales o supraesternales; uso de músculos accesorios; gruñidos),
hipoxemia, apnea o insuficiencia respiratoria aguda. Los niños con enfermedad grave
generalmente requieren hospitalización para recibir asistencia respiratoria y con
líquidos. (Consulte "Evaluación de la gravedad" más arriba y "Bronquiolitis en bebés
y niños: tratamiento, resultados y prevención", sección "Bronquiolitis grave" .)

●El diagnóstico diferencial de la bronquiolitis incluye sibilancias provocadas por virus

recurrentes o sibilancias recurrentes, neumonía, aspiración de cuerpo extraño,
enfermedad pulmonar crónica, neumonía por aspiración, cardiopatía congénita,
insuficiencia cardíaca y anillo vascular. Las características clínicas (p. Ej., Falta de
síntomas del tracto respiratorio superior precedente, episodio de asfixia, aireación
diferencial, crecimiento deficiente) pueden ayudar a distinguir algunas de estas
afecciones de la bronquiolitis; Para otros, pueden ser necesarios estudios
radiográficos o de laboratorio. (Ver 'Diagnóstico diferencial' arriba).

El uso de UpToDate está sujeto al Acuerdo de Suscripción y Licencia .