Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
TDAH es un concepto que no tiende a dejar a uno indiferente. Las reacciones varían
desde no creer en su existencia, a convertirse en una explicación para cualquier cosa que
sucede en la vida de una persona.
Otro factor que contribuye a la confusión y al interés es el hecho de que el TDAH conlleva
repercusiones no solamente para la Salud Mental Infantil y Juvenil, sino también para
Psiquiatría de Adultos, porqué las dificultades no desaparecen, simplemente evolucionan
durante la vida, manteniendo implicaciones significativas, tanto en el ámbito clínico como
en el económico, en las personas que lo padecen.
Hace algo más de 100 años, el pediatra Británico George Still describió a un grupo de 20
niños que tenían problemas muy parecidos a los que hoy en día diagnosticamos como
sufriendo de TDAH del tipo combinado, a la vez que trastorno de la conducta. Escribió
que los niños sufrían de un “defecto del control moral”, que él definió como el control de la
actividad conforme la moral de la conciencia. Los niños carecían de control inhibitorio y
requerían gratificación inmediata sin ningún respeto o estima hacia los demás.
Still consideró si una falta de control inhibitorio o problemas de atención era la dificultad
primaria del trastorno. Concluyó que los problemas de atención eran primarios porqué no
permitían a los niños mantener un curso de acción, poniéndolos al antojo o capricho de
estímulos prometiendo una gratificación inmediata. De esta manera, Still fue el primero
que se interesó por la cuestión de cuál es el “déficit central”. Éste enfoque mucho más
teórico ha tenido su continuidad, como veremos, con Barkley, su discusión heurística y
sus experimentos psicológicos.
Así, Still originariamente argumentó que los niños que describió en el año 1902 tenían un
déficit de volición y un defecto de control moral.
En un intento de llegar a una solución intermedia entre las hipótesis de un trastorno que
parecía estar presente en los cerebros de estos niños y la idea de que todo se debía a
factores ambientales, en el año 1962 Clements y Peters acuñaron el término “minimal
brain disfunction” o disfunción mínima del cerebro.
Pero no fue hasta mediados de los años setenta, tres cuartos de siglo después de que
Still promulgara sus ideas, que Paul Wender empezó a trabajar en las disfunciones
mínimas del cerebro que establecieron los cimientos de los trabajos contemporáneos.
Barkley, en el año 1999 argumentó que el problema fundamental del TDAH consiste en un
déficit de la respuesta retrasada (“delayed response”). Barkley desarrolló un esquema en
el que ilustró como un déficit en la inhibición del comportamiento lleva a otros problemas
asociados con el TDAH.
La falta de inhibición del comportamiento es vista como base para los problemas en la
memoria de trabajo (“working memory”), autorregulación del afecto, motivación y
estimulación, internalización del habla (y por tanto la capacidad para comportamiento
gobernado por reglas, razonamiento moral, y reflexión), y finalmente reconstitución. La
reconstitución incluía problemas como la fluencia verbal, el comportamiento dirigido a una
meta concreta, el análisis, y los procesos de síntesis.
Estas ideas son otro hito en la historia de este trastorno, ya que representan el primer
intento consciente de enunciar una teoría del TDAH que puede ser investigada, y la
presentación de esta teoría al público en general.
La teoría de Barkley intenta describir a niños que sufren del tipo combinado de TDAH.
Barkley sostiene que los niños con el tipo de problemas de atención que se nos presentan
como letárgicos en lugar de hiperactivos y reservados e introvertidos, en lugar de
desinhibidos, podrían sufrir de un trastorno diferente.
Brown, desde el año 1995 y hasta el día de hoy, ha desarrollado escalas para niños,
adolescentes, y adultos que incluyen varias dimensiones de la función ejecutiva
empíricamente desarrolladas.
Una historia en la infancia de TDA(H) (que aunque puede que no haya sido formalmente
diagnosticada, al revisar la historia personal, uno puede observar que los signos y los
síntomas estaban presentes).
En un niño o adolescente
Historia clínica, con un énfasis en la presencia de dificultades en las áreas de atención,
impulsividad y niveles de actividad.
Historia de bajo peso al nacer, trauma perinatal, utilización de drogas o alcohol por parte
de la madre durante el embarazo, y del desarrollo.
Actitudes de los padres respecto a los hijos.
Cuestionarios (Conners o otro) para padres, familiares y maestros.
Informe de la escuela, ¿Llamada de teléfono a la escuela? ¿Visita a la escuela?
¿Valoración neuropsicológica?
Considerar la existencia de un TDAH no tratado en los padres.
Comportamiento de los padres y sus habilidades para manejar a los hijos.
Considerar otros diagnósticos psiquiátricos: trastorno de la conducta, del apego,
depresión, trastornos de ansiedad, etc.
En un adulto
Entrevista con el paciente, historia clínica.
Revisión de síntomas sugestivos de TDAH, utilizando cuestionarios validados.
Considerar otros diagnósticos psiquiátricos: trastorno de la personalidad, depresión,
trastornos de ansiedad, etc.
Tomar una historia de su infancia y adolescencia.
Valorar el grado de afectación (gravedad y repercusiones funcionales).
Valoración familiar y del ambiente.
20. Discapacidad
La discapacidad se valora a través de la entrevista. Vamos a abordar este punto de
manera específica porque como clínicos necesitamos familiarizarnos con los tipos de
discapacidad que son específicos del TDAH. Un paciente no se considera que tenga un
diagnóstico de TDAH a no ser que, además de los síntomas preceptivos, el o la paciente
también sufra de una discapacidad significativa. Es la discapacidad y no el diagnóstico lo
que representa una indicación para el tratamiento.
También, una mejora en el tratamiento hace falta que sea medida no solamente mediante
la remisión de los síntomas, pero también mediante la mejora en las áreas de
discapacidad que fueron identificadas durante la valoración.
Así, podemos observar problemas en las áreas siguientes:
Calidad de vida. Un adulto con un TDAH puede haber encontrado estrategias adecuadas
para arreglárselas, y los soportes sociales para poder funcionar mientras todavía
experimentan una discapacidad subjetiva significativa. Por ejemplo, labilidad emocional,
un carácter muy fuerte, o constantes esfuerzos para corregir errores debidos a procesar la
información de manera errática. No resulta extraño para un paciente decir, después del
tratamiento, que había infravalorado la carga emocional que había estado generada por
los síntomas del TDAH.
Trabajo. Algunas personas con un TDAH funcionan bien en ciertas ocupaciones (que son
“ADHD-friendly”), pero se encontrarían discapacitados si intentaran cambiar su trabajo en
direcciones nuevas hacia las que, de no sufrir de estos problemas, les habría encantado
explorar. Otras personas pueden estar funcionando en trabajos que requieren un nivel de
atención alto, pero siempre a un alto coste emocional y sin excesivo éxito (comparado con
su potencial). Algunos se estarán esforzando en sus trabajos pero aún así
experimentando dificultades para mantener una rutina; perdiendo cosas que necesitan;
frecuentemente interrumpiendo conversaciones y siendo considerados mal educados por
esto; o habiéndose ganado una reputación como alguien que empieza proyectos y no los
termina. En resumen, pueden presentar dificultades en encontrar y mantener trabajos.
Amor. El TDAH puede llegar a ser implacable en las relaciones de pareja, y algunos
adultos con TDAH grave llegan a abandonar su capacidad para la intimidad y se protegen
en la soledad, racionalizando esto de formas diversas. El paciente puede no ser
consciente de las maneras en las que los patrones de comportamiento inducidos por el
TDAH pueden contribuir a que se rompan relaciones.
Educación. Muchos adultos con un TDAH han fracasado en obtener una educación
acorde con su potencial real. Una historia de fracaso académico (en contraste con el
potencial de la persona), o unos resultados erráticos representan una discapacidad
académica.
Actividades de la vida diaria. Incluso personas que sufren de un TDAH pero que son
capaces de funcionar de manera aceptable pueden experimentar dificultades en
actividades de la vida diaria, como al ir a comprar, limpiar, conducir, vestirse, o manejar
dinero. El déficit no radica en lo que la persona puede hacer, pero en lo que de hecho
hace. Así, la valoración de estas actividades de la vida diaria requiere o una observación
directa, o una historia colateral de una persona que las ha presenciado.
Estudios prospectivos
Montreal (Weiss)
Nueva York (Gittelman)
Milwaukee (Barkley)
Biederman
B. Protocolos de transición
Vehículo para mejorar las relaciones, integrando patrones conceptuales.
Claridad en cuanto a quien y cuando.
Negociación entre equipos de salud mental infantiles, de adultos, y médicos de familia.
El protocolo debe reconocer e incluir el rol del médico de familia en el cuidado del
paciente.
De manera ideal incluirá una visita conjunta del paciente con el Psiquiatra Infantil, el de
adultos, y la familia.