FORM KARTU KELUARGA

Nama Kepala Keluarga : Kecamatan : Pulau Makiam

Alamat : Kabupaten : Halmahera Selatan
RT/RW : Kode Pos : 97756
Desa/ kelurahan : Provinsi : Maluku Utara

NO Nama lengkap Jenis Kelamin Tempat Lahir Tanggal Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
4
5
6
7
8

Dokumen Imigrasi NAMA ORANG TUA

satatus Perkawinan Status Hubungan Dalam
NO Kewargaa Negaraan
Keluarga No Paspor No. KITAS/KITAP Ayah Ibu
8 9 10 11 12 13
2
3
4
5
6
7
8