SURAT PERMOHONAN

KERJASAMA BPJS
SEBAGAI FASILIATAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

Kepada Yth.
Pimpinan BPJS Kesehatan
Cabang Cirebon
Di Tempat

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. PRATAMA KORTIZONA
SIP : 505.316/DR/SDK/2017
Alamat : Jl. Raya Sleman, RT 004 RW 002 No.1, Desa Sleman Lor, Kecamatan Sliyeg
Indramayu
Berkaitan dengan adanya program JKN (Jaminan Kesehatan Nasional) yang diselenggarakan oleh
BPJS Kesehatan. Dengan ini saya mengajukan permohonan kerjasama sebagai dokter keluarga atau
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama di wilayah Desa Sleman Kecamatan Sliyeg dan Sekitarnya.
Bersama ini saya lampirkan persyaratan kerjasama, sebagai beriukut :
1. Fotocopy SIP yang masih berlaku
2. Fotocopy NPWP, KTP dan Buku Tabungan
3. Fotocopy Perjanjian Kerjasama dokter pengganti + SIP
4. Fotocopy Perjanjian Kerjasama Bidan, SIPB, NPWP, KTP dan Buku Tabungan
5. Fotocopy Perjanjian Kerjasama Apotek + SIPA/SIA
6. Fotocopy Perjanjian Kerjasama Lab

Indramayu, 10 Desember 2018

Pemohon

dr. Pratama Kortizona