Análisis Seguro de Trabajo

Para tareas de alta y mediana criticidad con

Riesgos variables

IDENTIFICACIÓN DEL ÁREA DE TRABAJO

Empresa RUC Fecha
Nombre Cargo AST N°
Hora de inicio Área o
Hora de fin ubicación
Tarea que se
realizará

IDENTIFICACIÓN DE RIESGOS
Identifique marcando con una x, los riesgos asociados a la actividad.
Golpeado por Riesgo eléctrico Vibraciones Atropellos Polución
Caídas a nivel Riesgo químico Asfixia Colisión o choque Viento excesivo
Caídas a Riesgo ruido Falta de espacio Frío Trabajos cercanos
desnivel
Atrapamiento Riesgo biológico Quemaduras Calor Líneas eléctricas
Sobreesfuerzos Riesgo Ergonómico Radiación UV Gases Lluvia
Mala Riesgo proyección de Radiación Derrumbe Mala visibilidad
iluminac partículas ionizante
ión
Mala ventilación Explosión Área resbalosa Envenenamiento Terreno inestable
Otros

IDENTIFICACIÓN DE ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL

Identifique marcando con una x, los Elementos de Protección Personal a utilizar en la actividad.
Casco Barbiquejo Lampara o Protección auditiva Guantes de
linterna (orejera o soldador
tapón)
Zapatos de Guantes de Seguridad Traje tyveck Chaleco reflectante Careta de
Segurid soldador
ad
Botas de Arnés de Seguridad Careta Facial Uniforme Mandil de
segurid reflectante soldador
ad
Lentes de Bloqueador solar Guantes de nitrilo Protección Escarpin
segurid respiratoria
ad
Otros

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SUPERVISOR Cargo:

Nombre: Fecha: Hora: Firma: Huella:

REVISOR O AUDITOR Cargo:

Nombre: Fecha: Hora: Firma: Huella:

 Análisis Seguro de Trabajo
Para tareas de alta y mediana criticidad con
Riesgos variables

PLANIFICACIÓN DEL TRABAJO

A continuación debe planificar paso a paso el trabajo que se realizará y las respectivas medidas
preventivas que aplicará para el control de los riesgos advertidos en la página anterior:
Etapa del trabajo Riesgos y consecuencias Medidas preventivas por etapa

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SUPERVISOR Cargo:

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REVISOR O AUDITOR Cargo:

Nombre: Fecha: Hora: Firma: Huella: