प्रधानमंत्री सुरक्षा बीमा योजना – (पीएमएसबीवाई)

(दावा फामम)
यह फार्म दाययत्व ्‍वीकाराक एकारब न ा जाकी एकारया जाता है ।अधिर्ा त: जजस दर्
ु टम ा से दावा उत्पन् हु उसकारे 30 दद कारे
भीतक इसे भककारक उस शाखा र्ें जर्ा कारकाया जा ा चादहब जहाां ीमर्त व्यजतत कारा उजलिखिखत कार
ैं खाता है ।
01 खाता िाककार ( ीमर्त व्यजतत कारा ार्
02 ीमर्त व्यजतत कारा पकर ा पता
03 कार
ैं शाखा कारा ार् बवां पता
04 चत कार
ैं खाता सांख्या
05 ीमर्त व्यजतत कारा स्‍पकारम िववक (यदद उपखब्ि ह :
र् ाइख ां. :
दकर भाष .ां :
ई-र्ेख पता:
िाक सां., यदद उपखब्ि ह :
06 ामर्ती कारा िववक ( ीमर्त व्यजतत कार र्त्त यु कारे र्ार्खे र्ें
ार् :
र् ाइख/ दकर भाष .ां :
ई-र्ेख पता:
कार
ैं खाते कारा िववक (इखेतरॉय कार अांतक हे तु :
िाक सां., यदद उपखब्ि ह :
07 दर्
ु टम ा कारा िववक
कार दर्
ु टम ा कारा दद , ताकीख औक सर्य :
ख दर्
ु टम ा कारा ्‍था :
ग दर्
ु टम ा कार प्रकारतयत:
र् र्त्त यु कारा काराक /च ट कारा िववक :
08 अ्‍पताख/इखाज कारक े वाखे डॉतटकों कारा ार्, पता औक स्‍पकारम कारा
ब्यौका:
09 ताबां कार औक कारहाां कार्‍प ी कारा धचएकारत्सा या अन्य अधिकाराकी
ीमर्त व्यजतत से मर्ख सकारता है।
10 दावे कारे सर्थम र्ें प्र्‍तुत एकारब जा े वाखे द्‍तावेज:
कार र्त्त यु कारे र्ार्खे र्ें: र्रख प्राथमर्कार /पांच ार्ा, प ्‍टर्ाटम र् िकप टम
औक र्त्त यु प्रर्ा पर
ख ्‍थायी िवकारखाांगता कारे र्ार्खे र्ें: र्रख प्राथमर्कार / पांच ार्ा औक
मसिवख सजम से िवकारखाांगता प्रर्ा पर
ग अदायगी कसीद

र् ष ा : र्ैं, बतद्दद्दवाका, यह र् ष ा कारकता/कारकती हरां औक श्वास दे ता/दे ती हरां एकार परवग

म ार्ी िववक हक प्रकाराक से सत्य बवां पर म
है औक र्ैं इस ात से सहर्त हरूँ एकार यदद ऊपक ददया गया कार ई िववक गखत या असत्य सान त ह ता है या एकारसी जा काराकी
कार द ाया या यिपाया गया है त र्ु वजे कारा र्ेका अधिकाराक सर्ाप्त ह जाबगा। र्ैं यह भी र् ष ा कारकता/कारकती हरां एकार र्ैं े
पीबर्बस ीवाई कारे अांतगमत एकारसी अन्य कारवक कारे र्ाध्यर् से उपयुत
म त दर्
ु टम ा कारे काराक पीबर्बस ीवाई कारे अांतगमत दे य कामश पक
दावा हीां एकारया है ।

यतधथ: दावाकारताम/ ामर्यत कारा ह्‍ताक्षक

कारायामखय उपय ग कारे मखब:

पॉमखसी सांख्या दावा सांख्या

प्रर्ाि त एकारया जाता है एकार कार

ैं खाता औक ामर्यत से सां ांधित जा काराकी कार सत्यािपत एकारया गया है । प्रीमर्यर्
दद ाांकार...........कार कार
ैं खाते से डेन ट एकारया गया था तथा दद ाांकार................ कार ीर्ाकारताम कार िवप्रेिषत एकारया गया था।

कार
ैं कारे प्राधिकारतत अधिकाराकी कारे ह्‍ताक्षक
 प्रधानमंत्री सुरक्षा बीमा योजना
अदायगी रसीद

दावा सां. : ( कार

ैं द्दवाका भके जा े कारे मखब पॉमखसी सां.:

कार
ैं /शाखा कारा ार् : ीमर्त व्यजतत कारा ार् :

ीमर्त व्यजतत कारा कार

ैं खाता सां.: यतधथ :

उपयत
ुम त सांदमभमत र्ेके/हर्ाके दावे कारे अ ुर् द कारे िवचाकाथम, र्ैं/हर् बतद्दद्दवाका,..............
(हाय कार यतधथ कार र्दटत ..................से उत्पन् दावा, ज ...............से..........................तकार
कार अवधि कारे मखब वैि पॉमखसी सां. ........................ कारे अांतगमत है , कारे पर म बवां अांयतर् य पटा
कारे रूप र्ें ...........................( ीर्ा कारांप ी कारा ार् से....................रूपये कार कामश (अ ुर् ददत
य वख दावा कामश ्‍वीकाराक कारकता हरां/कारकते हैं।

र्ैं/हर् बतद्दद्दवाका, ्‍वेच्िा से उतत हाय /दर्

ु टम ा कारे सां ांि र्ें प्रत्यक्षत:/अप्रत्यक्षत: उत्पन्
र्ेके/हर्ाके वतमर्ा या भावी दावों कारे पर म औक अांयतर् य पटा र्ें कार्‍प ी कार अदायगी कसीद
प्रदा कारकता/कारकते हैं। र्ैं/हर् बतद्दद्दवाका, उपयत
ुम त हाय / ुकारसा कारे सां ांि र्ें कारांप ी कार र्ेके/हर्ाके
सभी अधिकाराक औक य दा प्रयत्‍थािपत कारकता/कारकते हैं।

बकार रूपये कारा काज्‍व दटकारट

ामर्यत/ ीमर्त व्यजतत कारे ह्‍ताक्षक

परका ार् :
पता :
ामर्यत कारा खाता सांख्या:

साक्षी :
परका ार् :
पता :

कार
ैं प्राधिकारतत अधिकाराकी कारे प्रयतह्‍ताक्षक
कार
ैं कारा ार् औक शाखा:
पता :
 प्रधानमंत्री सुरक्षा बीमा योजना – (पीएमएसबीवाई)
(दावा प्रक्रिया)

1) दर्
ु टम ा, जजसकारे काराक पॉमखसी कारे अांतगमत दावा उत्पन् ह सकारता है , कारे र्दटत ह े कारे
तत्काराख ाद, ीमर्त या ामर्यत ( ीमर्त कार र्त्त यु कारे र्ार्खे र्ें उस कार
ैं शाखा से
स्‍पकारम कारके जहाां ीमर्त व्यजतत कारा उजलिखिखत खाता ह जजससे पॉमखसी कारा प्रीमर्यर्
ऑट डेन ट हु ह तथा िवधिवत ् रूप से भका हु दावा फार्म प्र्‍तुत कारके ।
2) दावा फार्म य ददम ष्ट वे साइट सदहत उपयत ुम त कार
ैं शाखा या एकारसी अन्य य ददम ष्ट ् त
जैसे ीर्ा कारांप ी शाखाबां, अ्‍पताख, प्राथमर्कार ्‍वा्‍्य कारें्र, एैं कारांग कारौके सपाांडेंट्स, ीर्ा
बजेंटों दद से प्राप्त एकारब जा सकारते हैं। सां ांधित ीर्ा कारांपय याां ससे सभी ्‍था ों पक
फार्म कार व्यापकार उपखब्िता सुय जश्चत कारकें गी। फार्म हे तु अ ुक ि पक एकारसी व्यजतत कार
इसकार परयतम कार र् ाही हीां कार जाबगी।
3) दावाफार्म ीमर्त या ामर्यत, जैसा भी र्ार्खा ह , द्दवाका परका एकारया जाबगा औक
दर्
ु टम ा, जजससे पॉमखसी कारे अांतगमत दावा उत्पन् हु , कारे र्दटत ह े कारे अधिर्ा त: 30
दद ों कारे भीतक उपयत
ुम त कार
ैं शाखा र्ें प्र्‍तुत एकारया जाब।
4) ीमर्त व्यजतत कार र्त्त यु कारे र्ार्खे र्ें दावा फार्म कारे साथ र्रख बफ ई क/पांच ार्ा,
प ्‍टर्ाटम र् िकप टम तथा र्त्त यु प्रर्ा -पर सांखग् एकारया जाब तथा ्‍थायी िवकारखाांगता कारे
र्ार्खे र्ें र्रख बफ ई क/पांच ार्ा तथा एकारसी मसिवख सजम द्दवाका जाकी अपांगता
प्रर्ा -पर सांखग् एकारया जाब। दावेदाक/ ामर्यत द्दवाका सांखग् प्रारूप र्ें अदायगी कसीद
भी प्र्‍तुत कार जाबगी।
5) कार
ैं कारे प्राधिकारतत अधिकाराकी खाते/ऑट डेन ट िववक ों तथा खाते कारा िववक , ार्ाांकार ,
प्रीमर्यर् कारे डेन ट ह े/ ीर्ाकारताम कार एकारब गब िवप्रेष कार जाांच कारकें गे तथा दावा फार्म
र्ें दी गई सरच ा कार सत्यता प्रर्ाि त कारकें गे तथा दावा प्र्‍तुत एकारब जा े कारे 30 दद ों
कारे भीतक इसे सां ांधित ीर्ा कारांप ी कार अग्रेिषत कारकें गे।
6) ीर्ाकारताम इसकार जाांच तथा पजु ष्ट कारके गा एकार ीमर्त कारे मखब प्रीमर्यर् िवप्रेिषत एकारया
गया है तथा उतत ीमर्त कार र्ा्‍टक पॉमखसी र्ें ीमर्त व्यजतत कार सच
र ी र्ें शामर्ख
एकारया गया है ।
7) कार
ैं कार र्ा्‍टक पॉमखसी जाकी कारक े वाखी ीर्ा कारांप ी कार
ैं से दावा प्राप्त ह े कारे 30
दद ों कारे भीतक दावे कारे सां ांि र्ें काराकम वाई कारके गी।
8) ्‍वीकारायम दावा कामश ीमर्त या ामर्यत, जैसा भी र्ार्खा ह कारे कार
ैं खाते र्ें िवप्रेिषत
कार जाबगी।
9) यदद ीमर्त े अप ा ामर्यत र् िषत एकारया ह त उसकार र्त्त यु कारे र्ार्खे र्ें सक्षर्
न्यायाखय/प्राधिकाराकी से उत्तकाधिकाराक प्रर्ा -पर/कारा र ी वािकस प्रर्ा -पर प्र्‍तुत कारक े
पक कारा र ी वािकसों कार ्‍वीकारायम दावा कामश अदा कार जाबगी।
10) कार
ैं द्दवाका िवधिवत ् रूप से पर त
म : भके हुब फार्म कार ीर्ा कारांप ी कार अग्रेिषत कारक े कार
अधिकारतर् सर्य-सीर्ा 30 दद है तथा ीर्ा-कारांप ी द्दवाका दावा कार अ र् ु ददत कारक े
तथा तत्पश्चात ् कामश सांिवतिकत कारक े कार अधिकारतर् सर्य-सीर्ा तीस दद है ।
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