BON PERMINTAAN MAKANAN PASIEN

Nama Ruangan : DETOX

Hari/Tanggal : SABTU, 23 Februari 2019
No. NAMA JENIS DIET MAKANAN EKSTRA KET
1 TN. RAHMAD NUTRICAN 2x 200cc
HIDAYAT
2 TN. BUGI RAHMAN NB RL
3 TN. DERI SUSANTO NB R.KAL DEMENSOL 1x 200cc
4 TN. OKKY SUMA NB RK TIDAK
MAKAN IKAN
5 TN. M. ALFIAN R NB TKTP ENSURE 2x 200cc
6 TN. M. ROYDIANOR NB R.KAL
7 TN. M. ILHAM NB TIDAK MAKAN
PEDA
8 TN. IMANSYAH NB (HP)
ARIFIN
9 TN. M. FADLI NB R.KAL
10 TN. YUSIE GUTAMA NB R.KAL
11 TN. SYARIFUDIN NB R. KAL ALERGI
AYAM, TELUR
AYAM &ITIK
12 TN. ANANG YAMANI NB RL R.KAL
13 TN. SUPIAN NB TKTP ENSURE 2x 200cc

TOTAL PASIEN

Catatan : Gambut, ……………………………….

1. Diisi dan diserahkan ke Instalasi Gizi setiap Perawat
hari.
2. Segera memberitahukan apabila ada pasien
masuk/pindah ruangan atau pulang. …………………………………………
3. Segera memberitahukan jika ada pergantian
diet
 BON PERMINTAAN MAKANAN PASIEN

Nama Ruangan : SPESIAL PROGRAM/DUAL

Hari/Tanggal : SABTU, 23 Februari 2019
No. NAMA JENIS DIET MAKANAN EKSTRA KET
1 TN. RAHMAN NB R.KAL
2 TN. KASPUL NB RL (HP)
3
4 TN. BAHRUDIN NB R.KAL
5 TN. M. NAHDIANNOR NB RL (HP)
6 TN. ADI WAHYU NB RK
7 TN. MISDAR NB RK TG FE ENSURE 2 x 200cc
8 TN. ERDIANSYAH NB RK SNACK BAR 3 x
DEMENSOL 2x1 200cc
9 TN. HENDRI RAHMAN NB ALERGI
AYAM & TELUR
10 TN. ABIZAR NB T.SERAT EKSTRA BUAH
11 TN. BAJURI NB TKTP ENSURE 1 x 200cc
12 TN. FAISAL REZA NB RK ALERGI
AYAM & IKAN
LAUT
13 TN. NOR IFANSYAH NB TKTP ENSURE 3 x 200cc
14 TN. NURDI NB R.KAL
15 TN. SUPIANI NB R.KAL
16 SAFARI PUTRA NB R.KAL
17 TN. BAHRANI NB R.KAL
18 TN. SARANI NB TKTP ENSURE 1x 200cc
19 TN. PUSAR NB (HP)

JUMLAH TOTAL PX
Catatan : Gambut, ……………………………….
1. Diisi dan diserahkan ke Instalasi Gizi setiap hari. Perawat
2. Segera memberitahukan apabila ada pasien
masuk/pindah ruangan atau pulang.
3. Segera memberitahukan jika ada pergantian diet …………………………………………
 BON PERMINTAAN MAKANAN PASIEN

Nama Ruangan : NAPZA PRIA

Hari/Tanggal : SABTU, 23 Februari 2019
No. NAMA JENIS DIET MAKANAN KET
EKSTRA
1 TN. HAIRULLAH NB ALERGI AYAM &
IKAN LAUT
2 TN. DIKKI HERMANTO NB ALERGI HARUAN
3 TN. MULYONO NB DM ALERGI PEDA
4 TN. M. HOLLY NB RL R.KAL
5 TN. MUKHSIN NB ALERGI HARUAN
6 TN. NOOR HANAFI NB R. KAL ALERGI
AYAM & TELUR
7 TN. MAULIDI AKBAR NB RL
8 TN. SADAM HUSIEN NB R. KAL
9 TN. M. AMIN NB RG ALERGI PATIN
DAN TELUR
10 TN. M. NB DM RL SNACK DM
SAIDURRAHMAN SUSU DM jam 20.00
11 TN. SETTA NB RL
12 TN. YUDHA NB TG SERAT, TG FE ENSURE 1x 200cc
RAMADHAN ALERGI SEMUA IKAN
13 TN. ALLAN NB TIDAK MAKAN
SEMUA IKAN
14 TN. EDO HANDOKO NB R.KAL
15 TN. ZAIN NAWAWI NB ALERGI AYAM &
TELUR AYAM
16 TN. ARSYAD NB TKTP ENSURE 1x 200cc
17 TN. SYARWANI NB TKTP ENSURE 1x 200cc
18 TN. HILMAN NB ALERGI IKAN
LAUT
19 TN. BUDIANSYAH NB T.SERAT
20 TN. NUGROHO C.R NB ALERGI AYAM,
TELUR RAS
21 TN. ROLINSHO H NB R.KAL
22 TN BENNY NB R. KAL
23 TN. ARIL NB RL R.KAL ALERGI
AYAM
24 TN. NANU SILVANUS NB RL

TOTAL PX
Catatan : Gambut, ……………………………….
1. Diisi dan diserahkan ke Instalasi Gizi setiap Perawat
hari.
2. Segera memberitahukan apabila ada pasien
masuk/pindah ruangan atau pulang. …………………………………………
3. Segera memberitahukan jika ada pergantian
diet