USG de Emergencias

MANUAL
EL ULTRASONIDO EN LA SALA DE URGENCIAS

(Curso para Instructores)
Dr. Raúl Alejandro Núñez Torres

San Miguel de Allende, Gto. México.
24 y 25 de Septiembre del 2005
ÍNDICE
CAPITULO PAGINA
Antecedentes 1
Principios Básicos 5
Traumatismo Toracoabdominal 20
El Examen Cardiovascular 59
Abdomen Agudo 63
Ultrasonido de Vías urinarias 71
Ecografía Pélvica 73
Bibliografía 75
EL ULTRASONIDO EN LA SALA DE URGENCIAS 1
EL ULTRASONIDO EN LA SALA DE URGENCIAS
ANTECEDENTES
El ultrasonido desde hace muchos años ha sido reconocido como una

herramienta poderosa para el diagnóstico y la evaluación de muchas entidades
clínicas. En los últimos años se han desarrollado equipos de más alta calidad y
de menor costo con lo que su uso se ha extendido a varias disciplinas de la
medicina, dejando de ser un estudio exclusivo del campo de la Radiología. En
otros países, como Alemania, una especialidad que ha contribuido a nueva
investigación con respecto a los múltiples usos clínicos del ultrasonido es la
medicina de urgencias. La versatilidad de tener revisiones ultrasonográficas
inmediatas la han convertido en una herramienta ideal para el médico de
urgencias.
Las presiones sociales y económicas para clasificar, diagnosticas y tratar de

manera rápida a los pacientes, han fortalecido el uso del ultrasonido como
herramienta de la evaluación primaria en la sala de urgencias. La mayoría de
las instituciones que ahora utilizan ultrasonidos en la evaluación de urgencias
reportan diagnósticos más rápidos sobretodo en lo relacionado a urgencias
potencialmente peligrosas para la vida tales como hemorragia interna por
trauma contuso, urgencias abdominales, embarazo ectópico, taponamiento
pericárdico y aneurismas aórticos. Un estudio reciente encontró que con el uso
del ultrasonido de urgencias se disminuyó 120 minutos en promedio la estancia
en la sala de urgencias. En los Estados Unidos el American College of
Emergency Physicians y la Society for Academic Emergency Medicine han
avalado el entrenamiento del 100% de los residentes de la especialidad de
emergencias en su formación. De igual manera, el American College of
Surgeons en sus cursos de ATLS promueven el entrenamiento del uso del
ultrasonido durante la evaluación de los pacientes traumatizados.
¿Qué es el ultrasonido de rastreo?

Los médicos ven el ultrasonido como una herramienta, semejante al
estetoscopio, que sirve como instrumento indispensable de trabajo y del cual se
debe tener pericia para usarlo. Un ultrasonido de rastreo, como su nombre lo
indica, no es un estudio formal y completo; es una exploración enfocada y
limitada, con el propósito expreso de responder a una serie selecta de
preguntas. Dicho de otra manera, hay una lista de exploraciones primarias que
deben hacerse rápidamente y que pueden demostrar una ventaja significativa al
paciente. Entre estas preguntas por contestar se incluye: ¿existe líquido
pericárdico?, ¿existen cálculos biliares?, ¿existe hidronefrosis evidente?,
¿existe líquido peritoneal libre?, ¿existe un embarazo intrauterino bien
definido?, ¿existe un aneurisma aórtico abdominal?, ¿existe un cuerpo
extraño?.
¿Por qué ahora?. A pesar de que los ultrasonidos de diagnóstico han probado
beneficios en Europa y en los Estado Unidos, su disponibilidad siempre se ha
limitado al tamaño y costo de los equipos. Recientemente, los avances técnicos
han permitido producir equipos de alta calidad y con un costo menor. Además,
los equipos son mucho más pequeños y de menor peso, lo que permite su
movilidad.
¿Son seguros los ultrasonidos de rastreo?

Apenas en los últimos 10 año el uso de los ultrasonidos de rastreo de urgencias
ha comenzado a alcanzar su máxima capacidad. Este creciente interés es en
gran parte debido a la abundancia de estudios producidos por las instituciones
pioneras en el ultrasonido de urgencias. Esta investigación ha proporcionado
evidencia abrumadora de que los médicos con corto entrenamiento pueden
utilizar el ultrasonido de manera segura, eficiente y exacta. Estos estudios han
sido dirigidos hacia una variedad de problemas clínicos urgentes incluyendo el
trauma abdominal contuso, taponamiento pericárdico, actividad eléctrica incierta
o actividad eléctrica sin pulso, embarazo ectópico, cólico renal, colelitiasis,
aneurisma aórtico abdominal, así como la localización y retiro de cuerpos
extraños.
TIPOS DE ULTRASONIDOS DE RASTREO.
El espectro de los ultrasonidos de emergencia puede clasificarse en las

categorías de abdominales, pélvico, cardiaco, trauma y misceláneos.
Ultrasonido abdominal
El dolor abdominal es una queja frecuente en la sala de urgencias que a

menudo requiere una gran cantidad de recursos médicos y hospitalarios para
asegurar un diagnóstico apropiado y un manejo adecuado. Las exploraciones
primarias que involucran al abdomen son el rastreo de la vesícula biliar, la aorta
abdominal y el riñón.
Ultrasonido pélvico
El ultrasonido pélvico ha sido por muchos años una herramienta importante en

la evaluación de la paciente embarazada. Este ahora es el estándar del cuidado
en la evaluación del posible embarazo ectópico para pacientes con dolor o
sangrado en el primer trimestre. Debido a la naturaleza difícil de este examen,
el ultrasonido de urgencias solamente se limita a identificar un embarazo
definido dentro del útero.
Ultrasonido cardiaco
El rastreo ultrasonográfico del corazón está limitado a la detección de actividad

cardiaca en pacientes con actividad eléctrica sin pulso detectable, así como la
identificación de líquido en el pericardio o el taponamiento pericárdico. La
visualización rápida y simple de la pared del corazón permite al médico evaluar
la actividad, para así aplicar las medidas terapéuticas necesarias para corregir
el bajo gasto cardiaco y salvar la vida del paciente.
La ultrasonografía abdominal enfocada en el trauma
En Europa el ultrasonido abdominal se ha utilizado para evaluar a pacientes

con trauma desde los años 70’s. En los últimos 10 años en los Estados Unidos,
el uso de los ultrasonidos en al trauma se ha ido incrementando en la mayoría
de los centros hospitalarios, llegando incluso a sustituir al lavado peritoneal
diagnóstico en muchos de ellos. El único objetivo de la exploración sonográfica
abdominal enfocada en trauma (FAST, por sus siglas en inglés) es la detección
de líquido libre intraperitoneal en el trauma abdominal contuso; es barato,
rápido, confiable y se puede repetir fácilmente.
Misceláneos
Otras aplicaciones potenciales para la ultrasonografía de urgencias incluyen la

detección de cuerpos extraños, como auxiliar en la colocación de accesos
venosos centrales difíciles, la detección de derrames pleurales y la localización
del líquido articular en las artrocentesis difíciles.
ENTRENAMIENTO
La falta de lineamientos o pautas que rijan este tema, hace que la capacitación
dependa totalmente de las instituciones. El entrenamiento didáctico en estudios
varía desde 2 a 40 horas. La parte práctica se ha extendido a partir de 10
minutos a 40 horas a partir de 3 a 100 casos supervisados. La respuesta a cuál
es el entrenamiento adecuado está probablemente en alguna parte en el centro
que implica de 20-25 horas de didáctica, incluyendo el entrenamiento técnico,
seguido de 25 a 50 exploraciones supervisadas.
Conclusiones
Está claro que el ultrasonido de rastreo de urgencias es ahora una herramienta

aceptada para la exploración rápida del paciente de urgencias. La capacidad de
realizar estos estudios permitirá un abordaje más conveniente y seguro de los
pacientes. La estancia hospitalaria en urgencias disminuye dramáticamente,
aumentando la satisfacción del paciente, mientras se logra un cuidado médico
de mayor nivel. La decisión de transferir pacientes a la sala de quirófanos se
obtiene en menos de 5 minutos. En otros casos, los pacientes pueden ser
evaluados y enviados rápidamente a su hogar.
PRINCIPIOS BASICOS
¿Qué es y cómo funciona la ecografía?
También conocida comúnmente como ultrasonido, la Ecografía es un

procedimiento para diagnóstico; que utiliza las ondas ultrasónicas para producir
imágenes de estructuras internas del cuerpo humano o del producto en
desarrollo dentro de la madre.
Las ondas sonoras son emitidas por máquinas hacia el interior del cuerpo que
al chocar con los órganos, rebotan en forma de eco, el cual es analizado por
medio de computadoras. El medio idóneo de propagación de las ondas es
precisamente cualquier estructura con alto contenido de agua. Es por ello que
no se utiliza para estudiar tejido óseo u órganos con elevado contenido aéreo
(cavidades con aire), porque los ultrasonidos en tal caso no hacen eco y siguen
su camino sin retorno.
El resto de las estructuras blandas pueden ser bien

exploradas. Se usa para la visualización de hígado,
vesícula biliar, riñones, vejiga, páncreas, bazo,
corazón y estructuras vasculares. Su aplicación
más importante se da en gineco-obstetricia, pues
permite diagnosticar un embarazo, sin producir
daño ni a la madre, ni al producto. Las imágenes
del feto suelen ser tan fidedignas, que usualmente permiten conocer su sexo,
así como cualquier alteración del desarrollo normal.
La información que proporcionan las ecografías también ayuda a que los

médicos puedan manejar mejor y más rápidamente los procedimientos de
biopsia (cuando se toman muestras de tejido vivo), aspiración y drenaje de
abscesos, hematomas, etcétera.
Funcionamiento
Los equipos de ultrasonido producen un haz ultrasónico, las estructuras que

son atravesadas por estas ondas oponen resistencia al paso del sonido
(impedancia sónica), de manera parecida al comportamiento de la luz ante un
espejo, provocando la producción de reflexiones (ecos) que son detectados,
registrados y analizados por computadoras y para obtener la imagen en
pantalla, vídeo o papel. El médico puede congelar la imagen producida en un
momento determinado.
¿Qué es el ultrasonido?
Los ultrasonidos son ondas sonoras de naturaleza mecánica y su característica

principal es que son imperceptibles al oído humano, ya que tienen una
frecuencia superior a los 18 mil Hz (Herzios o Hertz).
La frecuencia es el número de ondas o ciclos en un segundo y un Hz es la

unidad de frecuencia igual a un período por segundo.
Las bandas de frecuencias que nos permiten situar a los sonidos son:
• Infrasonidos: menos de 16 Hz.

• Audición normal humana: de 16 Hz a 20 mil Hz.
• Ultrasonidos: de 18 Hz a 100 Mhz.
• Hipersonidos: más de 100 MHz.
Equipo de ultrasonido
¿Qué partes tienen los equipos de ultrasonido?
• TRANSDUCTOR (traducer o cabezal) - Es el sitio

donde se encuentran los cristales que se mueven para
emitir las ondas ultrasónicas. Estos transductores
también reciben los ecos, para transformarlos en
energía eléctrica.
• RECEPTOR - Capta las señales eléctricas y las envía
al amplificador.
• AMPLIFICADOR - Amplifica las ondas eléctricas.
• SELECCIONADOR - Selecciona las ondas eléctricas
que son relevantes para el estudio.
• TRANSMISOR - Transforma estas corrientes en
representaciones gráficas para verlas en pantalla,
guardarlas en disquete, vídeo; o imprimirlas en papel.
• CALIBRADORES (calipers) – Son controles que permiten hacer
mediciones, poseen botones y teclas para aumentar o disminuir ecos, de
acuerdo a la claridad con la que se reciba la señal.
• TECLADO – Permite introducir comandos y los datos de paciente, así
como los indicadores de la sesión, incluyendo fecha del estudio.
IMPRESORA – Para imprimir las imágenes en papel.

Aplicaciones en la medicina.
¿Cómo se emplean los ultrasonidos en la medicina?
Los ultrasonidos se utilizan en dos campos fundamentalmente:
1. Diagnóstico
El ultrasonido sirve para conocer las condiciones de los órganos del
cuerpo humano (algunos de los más modernos equipos describen el flujo
sanguíneo o el funcionamiento de las vísceras), más que para modificar
las condiciones de salud del paciente.
La principal aplicación del ultrasonido diagnóstico es en el campo de la

Gineco-obstetricia porque permite monitorear al feto a lo largo de la
gestación con posibilidades muy amplias de exploración, sin riesgo
alguno.
2. Terapéutico
Los ultrasonidos son ondas de naturaleza mecánica que producen tres
efectos principales:
• Mecánico. Permite que las células o moléculas se muevan (éste es el

principio de la eliminación de placa dentobacteriana por ultrasonido).
• Térmico. Las ondas sonoras pueden producir calor.
• Químico. El ultrasonido también puede modificar las propiedades de la
materia.
Estos efectos son utilizados fundamentalmente en traumatología y

ortodoncia, aunque las dosis e intensidades son diferentes a los casos en
los que el ultrasonido es empleado como método diagnóstico.
Principales beneficios del ultrasonido.
1. Inocuidad: El sistema no afecta las condiciones de salud del paciente

porque no emplea métodos invasivos (cirugía), productos químicos o
radiaciones. Esto permite repetir las exploraciones cuantas veces sea
necesario, sin perjudicar al paciente, ni siquiera en casos de embarazo,
porque tampoco afecta al producto. El ultrasonido posee esta gran ventaja
respecto a otros métodos diagnósticos como los rayos X o la utilización de
medios de contraste.
2. Comodidad: No requiere posiciones incómodas o compresiones para el
paciente.
3. Confiabilidad: Es muy alta, rango de certeza de cerca de 100 por ciento.
Descubrimiento y evolución.
En 1794, Spallanzani, y en 1798, Junine, descubrieron los ultrasonidos al

observar que tapando las orejas de los murciélagos, éstos perdían su
capacidad de orientación.
En 1880, Pierre y Jacques Curie hicieron un descubrimiento importante que

culminó en el desarrollo del transductor ultrasónico de la actualidad. Los
hermanos Curie observaron que, cuando se aplicaba presión a los cristales de
cuarzo o a la sal de Rochelle, se generaba una carga eléctrica. Esta carga era
directamente proporcional a la fuerza aplicada a ella, y el fenómeno se
denominó “piezoelectricidad”, término derivado de la palabra griega que
significa “hacer presión o comprimir”. Por añadidura, demostraron el efecto
piezoeléctrico contrario que sucedía cuando se aplicaba un potencial eléctrico
rápidamente cambiante al cristal y lo ponía a vibrar. Los transductores
ultrasónicos actuales contienen cristales piezoeléctricos que se amplían y se
contraen para interconvertir las energías eléctrica y mecánica, fenómeno que es
la esencia del transductor ultrasónico. Desafortunadamente, a causa del estado
poco desarrollado de la electrónica durante esa época estos efectos no se
usaron a plenitud.
En 1912, después del hundimiento del Titanic, Maxium y Richardson iniciaron el

uso de los ultrasonidos para la detección de Icebergs y en la I Guerra Mundial,
Languevin los utiliza para detectar submarinos enemigos.
Pasan muchos años hasta que un médico austriaco, Dussik, en 1942, inicia su
uso en medicina para diagnosticar procesos expansivos intracraneales. Para
ello, utilizaba tinas de baño donde se sumergía a los pacientes y en este medio
se inducían ondas ultrasónicas. Por un lado de la tina se colocaba un
transductor que producía ecos y, por el otro, un transductor que las captaba.
Con este procedimiento, por medio de un oscilógrafo (aparato que registra las
ondas u ondulaciones sonoras) se obtenían registros unidimensionales trazos
parecidos a los de un electrocardiograma o encefalograma. En aquel tiempo,
los equipos eran más grandes y mucho más pesados que los que se utilizan
actualmente.
A partir de la década de los cuarenta, médicos de diferentes especialidades

inician el uso del ultrasonido.
En 1958, Donald, Mc.Vicar y Brown en la especialidad de Ginecología y

Obstetricia, desarrollan el primer aparato de contacto, eliminando el uso de la
tina de baño y, en su lugar la vejiga distendida por orina como ventana sónica,
permitiendo el estudio de los órganos pélvicos. Anteriormente, no era sencillo
estudiar esta área porque hay intestinos que contienen gases, los cuales
dispersan el sonido y distorsionan la imagen. La vejiga, llena de líquido, empuja
a los intestinos y los comprime para evitar pérdidas en la información
proporcionada por los ultrasonidos. Este aparato permitió obtener una imagen
bidimensional representada por puntos de mayor o menor intensidad,
dependiendo de la densidad del tejido analizado, y presentaba los resultados en
una pantalla. Con este procedimiento también comenzaron a hacerse
ecocardiogramas, pero, gracias a la cercanía del corazón a la parte externa del
pecho, no se requería de ventanas sónicas adicionales.
En la década de los ochenta, con la incorporación de la computadora en los

aparatos de ultrasonido, se revolucionó intensamente el procedimiento, ya que
permitió procesar las ondas directamente y obtener imágenes en movimiento en
tiempo real. También se permitió la posibilidad de imprimir las imágenes que el
especialista considerara importantes y conocer, con un 100 por ciento de
precisión, las medidas de los órganos.
Las computadoras en el proceso de ecografía permiten obtener imágenes

digitalizadas, las cuales pueden ser almacenadas, impresas o enviadas a otros
lugares por medio de redes de cómputo convencionales.
En 1972, se introduce la posibilidad de producir escalas de grises en los
equipos de ultrasonido, con lo cual se incrementa la resolución de las
imágenes.
Los primeros equipos producían imágenes en blanco y negro. Actualmente, en

los equipos Doppler se utiliza la escala de color y la imagen obtenida es
tridimensional.
La introducción del procesamiento digital ha

proporcionado comodidad, flexibilidad, estabilidad y
economía de la señal. Ahora, es posible recabar la
mayor parte de los ultrasonidos en su retorno, con
gran precisión y mostrando la mínima pérdida de la
información, para su mejor análisis mediante sistemas
de cómputo.
Terminología física del ultrasonido con significado correspondiente para

las imágenes:
Definición Significado
Ultrasonido: energía mecánica
transmitida a través de un medio
Frecuencia: número de ciclos por Incrementar la frecuencia mejora
segundo (10^6 ciclos / segundo = la resolución
1 MHz)
Ultrasonido diagnóstico: 1 a 30
MHz
Longitud de onda: distancia por Amplitud e intensidad se reducen
ciclo. Conforme la frecuencia se conforme las ondas viajan por el
vuelve más alta, la longitud de tejido. El circuito de compensación
onda se vuelve más pequeña de ganancia de tiempo iguala esta
atenuación.
Velocidad de propagación:
velocidad a la que viaja la onda a
través de los tejidos blandos =
1,540 m/seg
A mayor frecuencia:
Las ondas son de menor tamaño
Las ondas son más frecuentes
Las imágenes tienen mejor resolución
Las ondas tienen menor penetración
A menor frecuencia
Las ondas son más grandes
Las ondas son menos frecuentes
Las ondas tienen más penetración
Las imágenes tienen menor resolución
Frecuencias típicas de las diversas aplicaciones ultrasónicas:
2.25 MHz: estructuras abdominales profundas, pacientes obesos, arterias

renales.
3.5 MHz: abdominal general, obstetricia
5.0 MHz: neonatos, pacientes pediátricos, vasos periféricos
7.5 MHz: vascular cerebral, mamaria, testicular
10 MHz: imágenes oculares, trazado del mapa de venas, tejidos

blandos superficiales
Los transductores o sondas se clasifican en:
Lineales. Dan un formato de imagen rectangular y es útil en la

exploración de estructuras superficiales como músculos, tendones,
mama y tiroides.
Sectoriales. Proporcionan un formato de imagen triangular o en
abanico. Son útiles en la exploración cardiaca y abdominal, y de gran
utilidad para espacios intercostales y paraesternales.
Convexos. Son los más ampliamente utilizados. Proyectan un formato

de imagen de trapecio, y se emplean en las exploraciones generales
abdominales y obstétricas.
Intracavitarios. Son los utilizados para exploraciones vaginales o
rectales.
Barridos en modos A, B y M.
El barrido en modo A, o de amplitud, pone de manifiesto la potencia de la

señal ultrasónica a lo largo del eje vertical y al tiempo a lo largo del eje
horizontal. Cuanto más grande la señal reflejada, más elevada la “espiga”. El
ultrasonograma en modo A se considera muy preciso, y se usa
primordialmente para obtener las imágenes oculares y para la
ecoencefalografía. El término modo B se refiere al modo de brillantez, en el
cual la brillantez de cada píxel corresponde a la amplitud de dicha señal. Por
tanto, las señales brillantes retornan desde las interfaces densas en tanto
que los pixeles más oscuros representan material menos denso. El término
modo M se refiere al artefacto del movimiento y su finalidad específica es
examinar el miocardio.
Modo A
La onda sonora se muestra como una gráfica lineal
La amplitud representa la intensidad
Aún se usa en oftalmología
Modo B
Son múltiples ondas que se representan como puntos
Las sombras en la escala de grises representan la intensidad
Modo M
La línea de sonido se coloca sobre un corte en modo B
Grafica una imagen en movimiento
Util para valorar actividad cardiaca fetal y movimiento cardiaco
Compensación de ganancia de tiempo (TGC).
Se llama ganancia a la tasa entre la potencia que se emite y la potencia que

se gana. La ganancia aumenta la amplitud de la potencia de la señal
ultrasónica que regresa, y es análoga al incremento del volumen de un
sistema estereofónico. Sin embargo, como la onda ultrasónica se atenúa o
debilita a su paso por la profundidad de los tejidos, la señal que retorna es
débil y crea un desequilibrio de la señal en el campo cercano (que está más
cerca del transductor) y el campo lejano (que está más apartado del
transductor). Se recurre a la compensación de ganancia de tiempo para
ajustar las señales con el tiempo y la profundidad y, por tanto, ofrecer una
imagen de escala de gris que se equilibra en los campos cercano y lejano.
Terminología ultrasónica.
Ecogenicidad. Define el aspecto de los tejidos en la imagen ultrasónica.
Anecoico. No hay ecos internos, se observa oscuro o negro.
Isoecoico. Aspecto similar al del tejido circundante.
Hipoecoico. Menos ecoico o más oscuro que el tejido circundante.
Hiperecoico. Más ecoico o más blanco que el tejido circundante.
Atenuación acústica (artefacto). Cuando la transmisión de las ondas es

bloqueada por estructuras hiperecoicas se crea un área distal (inferior) a la
estructura, relativamente anecoica.
Realzado acústico (artefacto). Ocurre en un área distal a una estructura

anecoica, aumentando la ecogenicidad, una cantidad mayor de ondas
ultrasónicas atraviesan la estructura anecoica, alcanzando los tejidos inferiores
a la misma; ejemplos: una vejiga o una vesícula llenas.
Orientación de las imágenes:
La parte de “arriba” de la pantalla = lo más cercano al transductor (piel)
La parte de “abajo” de la pantalla = lo más profundo
El lado “derecho” de la pantalla = muestra el lugar donde se encuentra el

indicador del transductor, usualmente a la derecha y arriba
El lado “izquierdo” de la pantalla = señala el lado opuesto al indicador del

transductor
Las imágenes deben orientarse de acuerdo a los planos convencionales sobre

la superficie de cuerpo, a saber: longitudinal, transversa y oblícuo. En
ocasiones son necesarios realizar cortes coronales.
Indicaciones primarias.
Aneurismas de la aorta abdominal (diámetro aórtico > 3 cm)
Traumatología abdominal (hemoperitoneo)
Embarazo del primer trimestre (intrauterino o ectópico)
Evaluación cardíaca (actividad o presencia de líquido pericárdico)
Hidronefrosis
Colecistopatías
Cuerpos extraños que no se distinguen en las radiografías
Otras evaluaciones especiales: tendones, apéndice, testículos, flujos

sanguíneos, paracentesis...
TRAUMATISMO TORACOABDOMINAL
F.A.S.T.
La valoración apropiada del paciente que tiene una posible lesión traumática
toracoabdominal debe incluir un método seguro y digno de confianza para
determinar la necesidad de intervención operatoria; sin embargo, la sensibilidad
baja de la exploración física animó a los clínicos a recurrir a pruebas
diagnósticas, como la tomografía computarizada (TAC) y el lavado peritoneal
diagnóstico (LPD). A pesar de sus muchas cualidades positivas, estas pruebas
tienen algunas desventajas. El lavado peritoneal diagnóstico es un
procedimiento invasor y muy sensible que puede dar por resultado celiotomía
no terapéutica con su morbilidad acompañante. La tomografía computarizada
requiere que el paciente reciba agentes de contraste y se transporte desde el
área protegida de reanimación hacia la sala de radiología y, por tanto, no debe
efectuarse en el paciente que experimenta inestabilidad hemodinámica.
Cómo se trata de un método portátil, no invasor, rápido, y que se repite

fácilmente, el ultrasonido está dotado especialmente para los casos de
traumatología y se está convirtiendo con rapidez en una modalidad aceptada
tras la valoración de los pacientes traumatizados. Más aún, las imágenes de
alta resolución intensificada por computadora y los transductores
especializados de multifrecuencia han aumentado su calidad “amigable” para el
usuario, de modo que no se requiere de capacitación extensa para dominar los
exámenes ultrasónicos centrados que se usan para valorar al paciente
traumatizado.
Aunque el uso del ultrasonido por los cirujanos de Estados Unidos es sólo
reciente, los de Europa y Asia lo han utilizado de manera sistemática como
estudio adjunto para la valoración de sus pacientes durante más de 20 años. Lo
han encontrado de utilidad particular en muchas situaciones, entre ellas la
valoración del paciente con abdomen agudo y la identificación oportuna de un
absceso intraabdominal en el paciente grave.
Valoración Enfocada para el Examen Sonográfico del Paciente

Traumatizado (F.A.S.T. – Focused Abdominal Sonography for Trauma)
Como una extensión de la exploración física, la valoración enfocada para el

examen sonográfico del paciente traumatizado (F.A.S.T.) durante la Revisión
Secundaria, según se describe en el Advanced Trauma Life Support Course of
The American College of Súrgeons (A.T.L.S.). El procedimiento FAST termina
en cerca de 2.5 minutos mediante un transductor de 3.5 MHz, e investiga la
presencia de sangre en el saco pericárdico y en tres regiones abdominales más
bajas, entre ellas, el fondo de saco de Morrison, el espacio esplenorrenal y la
pelvis. Se inserta una sonda nasogástrica antes de la exploración, si se
requiere, en tanto que se evita por el momento la sonda urinaria de modo que
la vejiga distendida ofrezca una ventana acústica para la visualización de la
sangre en la pelvis. Se aplica gel de transmisión ultrasónica hipoalergénico,
después de entibiarlo, en las cuatro regiones, y la exploración se efectúa de
manera sucesiva a partir de la región pericárdica, enseguida de los cuadrantes
superiores derecho e izquierdo, y por último la pelvis. La región pericárdica se
visualiza primero de modo que se puede usar la sangre contenida en el corazón
como estándar para establecer la ganancia o la fuerza de expulsión
apropiadamente para identificar el hemoperitoneo y el hemopericardio. La
sucesión ilustrada de la técnica prosigue como se explica a continuación.
Puede recurrirse a algunas maniobras para tratar de mejorar la realización de la

toma de imágenes como pedir al paciente que haga una inspiración profunda
cuando sus condiciones lo permitan, esto hace que el hígado y el bazo se
desplacen hacia abajo y los hemidiafragmas de abatan y aplanen permitiendo
una ventana cardiaca más cerca de la región subxifoidea. La posición de
Trendelemburg incrementa la posibilidad de detectar pequeñas cantidades de
fluido al acercar el líquido del intestino distendido a un espacio que es más fácil
de observar sonográficamente (ventanas hepatorrenal y esplenorrenal).
Las imágenes esenciales del F.A.S.T. son entonces:
1. Subxifoidea
2. Cuadrante superior derecho (espacio de Morison)
3. Cuadrante superior izquierdo (espacio esplenorrenal)
4. Suprapúbico
Existen además, regiones de exploración opcionales:
1. Angulo costofrénico derecho

2. Angulo costofrénico izquierdo
3. Vista longitudinal paraesternal del corazón
1. Revisión Subxifoidea. Se orienta el transductor para los cortes sagitales y

se coloca en la región subxifoidea para identificar el corazón y examinar
en busca de sangre en el saco pericárdico.
Para obtener un corte transversal en un plano anterior se coloca en transductor

en el margen costal, sobre la línea media del abdomen por debajo de apéndice
xifoides, el indicador debe colocarse hacia el lado derecho del paciente y el
transductor se dirige haciendo un ángulo con la escápula izquierda.
De manera opcional puede hacerse una vista longitudinal desde la región

paraesternal, en un plano anterior y oblicuo; se coloca el transductor en un
espacio intercostal, lateral al esternón en el lado izquierdo con el indicador
hacia el hombro derecho del paciente manteniendo el transductor perpendicular
a la pared torácica.
Los puntos de referencia son la interface hígado-corazón y el movimiento
cardiaco.
Un estómago distendido después de una intubación endotraqueal evita una

adecuada vista del pericardio. Deberá repetirse la exploración subxifoidea
después de haber colocado una sonda nasogástrica con lo que mejora la
calidad de la imagen. Pida al paciente que haga una inspiración profunda y que
la sostenga el mayor tiempo posible cuando su situación clínica lo permita; esto
hará que el diafragma se abata y permitirá un acercamiento del transductor al
corazón mejorando la imagen. Avance el transductor lateralmente a lo largo del
margen hepático hasta que el corazón se visualice en la pantalla; esto permite
que el hígado sirva como ventana acústica para mejorar la visualización del
pericardio.
Sin embargo, no siempre es fácil realizar esta vista, existen condiciones del
equipo, del paciente y del operador que ocasionan imágenes no muy bien
definidas en donde no se aprecian las estructuras completas o las
proyecciones son inadecuadas, como en las siguientes situaciones:
Una vista muy cerca del apéndice xifoides donde predomina la imagen del
hígado y se pierde de vista el corazón.
Cuando el transductor se coloca muy lejos del apéndice xifoides entonces

predomina el hígado y existe una vista incompleta o nula del corazón.
Cuando se hace un rastreo muy a la derecha del paciente, entonces se

puede observar la interface hígado pulmón pero no se observa el corazón.
Cuando el rastreo se ubica más hacia el lado izquierdo no se logrará
apreciar el hígado ni el corazón y el aire del estómago oscurece la imagen.
La siguiente figura muestra líquido (sangre) en el pericardio en un paciente

con una herida por arma blanca en hemitórax izquierdo.
2. Cuadrante Superior Derecho. Se coloca el transductor en la línea medio

axilar derecha entre las costillas 11 y 12 para identificar al corte sagital del
hígado, el riñón y el diafragma. El punto de referencia es la interfase
hígado-riñón (espacio de Morison).
Cuando se realiza un rastreo en un plano coronal y lateral el transductor se

coloca en el margen costal o espacios intercostales bajos, sobre la línea medio
axilar con el indicador dirigido hacia la cabeza del paciente angulando el
transductor ligeramente hacia la parte posterior.
En la mayoría de los pacientes será necesario deslizar el transductor en sentido

hacia la cabeza del paciente para visualizar mejor el diafragma, y hacia los pies
del paciente para poder observar el polo inferior del riñón derecho. Las sombras
que producen las costillas representan una pérdida de información que
seguramente será necesaria cuando se congela o paraliza la imagen, por lo
tanto será mejor hacer rastreos para visualizar las imágenes rodeando las
costillas para obtener la información necesaria. Con la práctica se ira
sustrayendo de la mente la sombra de la costilla manipulando el transductor
durante los movimientos respiratorios del paciente. La sangre en el
retroperitoneo puede ser observada en una zona más profunda al riñón. Al
realizar en rastreo de F.A.S.T. no debemos distraernos con otras patologías
ajenas al evento traumático como sería el hallazgo de una hidronefrosis, sino
enfocarnos en buscar líquido libre (sangre).
La práctica y la experiencia hará que las imágenes en el rastreo sean cada vez
más adecuadas, mientras tanto, hay que tomar en cuenta algunas
consideraciones que pueden darnos imágenes incompletas como serían:
Rastreos muy cefálicos donde predomina la vista del hígado, el espacio de

Morison se observa en forma incompleta, puede perderse el polo inferior del
riñón o la parte inferior del hígado e incluso tener una imagen excesiva del
pulmón.
Los rastreos muy caudales pueden hacer que la imagen del riñón se observe en
el lado izquierdo de la pantalla, ocasionando que no se observe completo el
espacio de Morison, no se observa el diafragma y puede haber la presencia de
asas intestinales en el estudio que afecten la interpretación.
Un rastreo realizado muy medialmente nos dará una imagen en donde

predomina la interfase hígado-intestino sin observarse el espacio de Morison ni
el riñón, apreciándose en ocasiones la aorta abdominal o la vena cava.
Un rastreo realizado muy lateral o posterior hace que el riñón predomine en la
pantalla, limitando la vista del espacio de Morison y del diafragma.
Las siguientes son imágenes con presencia de líquido libre en el espacio de

Morison (estudio positivo).
En la siguiente figura se muestra líquido libre en el espacio de Morison por una

laceración hepática.
La siguiente imagen muestra el espacio de Morison con sangre y la presencia
de un coágulo (imagen hiperecoica) en el interior del espacio.
Vista del cuadrante superior derecho que muestra una laceración hepática y
una pequeña cantidad de sangre adyacente al riñón en el espacio de Morison.
3. Cuadrante Superior Izquierdo. Con el transductor colocado en la línea
axilar posterior izquierda entre la novena y la décima costillas, se
visualizan bazo y riñón. Se realiza un corte coronal y lateral con el
transductor y el indicador dirigido hacia la cabeza del paciente haciendo
un ángulo en sentido anterior.
Las imágenes deficientes en este cuadrante se deben en la mayoría de los

casos a la búsqueda de imágenes en planos muy anteriores. En el servicio de
urgencias no nos podemos dar el lujo de tener a un paciente en ayuno durante
el traumatismo, lo que hará que el aire del estómago obstaculice la visión del
espacio esplenorrenal. La mayoría de los riñones se encuentran ubicados más
superiores y posteriores de lo que uno pueda pensar, y si no se observa el
riñón, hay que mover el transductor más posterior y hacia arriba. Hay que tener
cuidado de no interpretar como líquido libre al líquido alrededor del estómago;
la comida, el líquido y el gas dentro del estómago de un paciente con reciente
ingesta crean una interfase que simula líquido libre, por lo que hay que tratar de
observar el polo inferior del bazo donde este fenómeno es más raro. Algunas
imágenes del espacio esplenorrenal presentan usualmente algunas sombras
sónicas de las costillas, y lo que conviene en estos casos es rotar el transductor
de 5 a 10 grados en sentido de las manecillas del reloj para mejorar la imagen.
La grasa perirrenal puede aparentar un área hipoecoica entre el bazo y el riñón
creando algunos ecos en esta zona.
Debemos tener cuidado en la interpretación de las imágenes en el rastreo de

este cuadrante, pues es el de más difícil acceso, y algunas de las causas de
interpretar en forma deficiente las imágenes son las siguientes:
Imágenes posicionadas muy cefálicamente lo que hace que el aire pulmonar

oscurezca la imagen, predomine la imagen pulmonar y el bazo se observe en el
lado derecho de la pantalla.
Imágenes muy caudales hacen que se observe el riñón a la izquierda o al

centro de la pantalla y que no se pueda ver el diafragma.
Las imágenes mediales o muy anteriores hacen que el aire del estómago
oscurezca la imagen y el riñón no pueda observarse.
Los rastreos muy posteriores hacen que la imagen del riñón predomine en la
pantalla, que se limite la vista del espacio esplenorrenal y no pueda ser posible
observar la parte inferior del bazo.
Al posicionar las imágenes en la pantalla muy superficialmente permiten que el

riñón domine la imagen, no se observe el polo inferior del bazo y no se
identifique el diafragma.
La siguiente imagen es una vista sagital que muestra una gran cantidad de
líquido (sangre) en el espacio subdiafragmático y en el espacio
esplenorrenal.
En la siguiente imagen nota la laceración del bazo y la sangre adyacente
anterior al mismo.
Aquí observamos una gran cantidad de sangre por arriba del bazo. En la
exploración quirúrgica se encontró un hemoperitoneo de casi 1 litro a causa
de una laceración de la arteria mesentérica.
4. Suprapúbico. Por último, se dirige el transductor para efectuar un corte

transversal y se coloca 4 centímetros por arriba de la sínfisis del pubis. Se
efectúa barrido con el transductor hacia abajo para obtener una vista
coronal de la vejiga llena y de ambos lados de la pelvis. Los puntos de
referencia son la interfase vejiga-útero y vejiga-intestino. Se hacen tanto
cortes longitudinales como transversales y el indicador estará dirigido
hacia la cabeza y la derecha del paciente respectivamente.
Corte vesical longitudinal en el hombre.
Corte vesical transverso en el hombre.

Corte vesical longitudinal en la mujer.
Corte vesical transverso en la mujer.
En este punto, semejante a los anteriores, existen situaciones en las cuales las
imágenes proyectadas no son las adecuadas, como en los siguientes casos:
Al hacer un rastreo muy cefálico o hacer una angulación muy abierta dirigida
hacia la cabeza del paciente puede no observarse la vejiga, o esta ocupa el
lado derecho de la pantalla y el intestino domina la imagen.
Cuando la angulación en el rastreo es muy superficial la sínfisis del pubis
oscurece la imagen y no se visualizan las estructuras internas.
Rastreos muy caudales hacen que la sínfisis del pubis obstaculice la imagen y
la vejiga ocupa la parte izquierda de la pantalla.
Los rastreos en los extremos derecho e izquierdo hacen que la vejiga salga del
centro (corte transverso) o que la vejiga parezca muy pequeña (corte
longitudinal) y el intestino predomina en la imagen de la pantalla.
En la siguiente figura se muestra una imagen que semeja las orejas de Mickey
Mouse donde hay sangre en la parte anterior de la vejiga la cual está
completamente llena.
En la siguiente vista sagital suprapúbica se muestra una zona anecoica por
encima de la vejiga, se aprecian también asas de intestino por encima de la
vejiga.
Este es un corte sagital donde se muestra sangre en la parte cefálica a la vejiga
la cual ha sido descomprimida con una sonda de Foley.
Hacer el rastreo suprapúbico después de la cateterización vesical en
sumamente difícil, por lo que lo mejor es hacer el rastreo antes de la colocación
de la sonda vesical o si es posteriormente, entonces se puede infundir solución
salina para llenar la vejiga. La posición de Trendelemburg inversa hace que el
líquido se colecte en el espacio pélvico mejorando la posibilidad de observar el
sangrado (raramente se requiere). La transmisión del sonido a través de la
vejiga hace que se cree un área posterior a la vejiga llamada reforzamiento que
es un área blanca y puede dar como resultado falsas negativas; esto puede
corregirse utilizando la función decompensasión en ganancia de tiempo (TGC:
time gain compensation). Las asas de intestino con contenido hacen que se
produzcan sombras e interferencias e impiden que so observe el líquido libre en
los bordes vesicales, lo que se puede mejorar desplazando el transductor en
sentido longitudinal, transversal y oblicuo hasta observar las asas de intestino
encima de la vejiga. Los coágulos en la luz de la vejiga parecen ecos móviles
en la pared o simular desechos urinarios.
Aplicaciones clínicas del ultrasonido en el paciente traumatizado
El ultrasonido es una prueba ideal para la valoración inicial del paciente

traumatizado a causa de sus cualidades únicas. Los algoritmos que se ilustran
a continuación ofrecen algunas guías prácticas de referencia sobre la manera
en que el cirujano puede utilizar el ultrasonido en el paciente traumatizado.
Vista Normal Líquido libre en el espacio de

. Morrison
Líquido libre esplenorrenal Líquido libre en la pelvis
Situaciones traumatológicas específicas en las cuales el ultrasonido tiene

utilidad particular son paciente embarazada, enfermo con traumatismo múltiple
y llegada simultánea de personas con traumatismo múltiple. Como modalidad
no invasora que no expone a las radiaciones al paciente, el ultrasonido valora a
la embarazada que ha sufrido un traumatismo a la vez que identifica de manera
simultánea al corazón fetal, de modo que se pueda registrar su frecuencia. En
el caso de la persona con fracturas múltiples que se encuentra bajo tracción, el
aparato portátil permite la exploración FAST sin tener que mover a la víctima. Si
se producen hipotensión o disminución inesperada del valor del hematocrito, el
examen ultrasónico podrá repetirse con facilidad para excluir la producción de
hemoperitoneo como origen de la hipotensión. Cuando llegan de manera
simultánea al departamento de urgencias varios pacientes con lesiones
toracoabdominales traumáticas invasoras, el examen FAST rápido con vistas
torácicas permite valorar si hay derrame pericárdico, hemotórax masivo o
hemoperitoneo en plazo de segundos. Esta información ayuda al cirujano a
establecer el uso prioritario de los recursos y a la selección de los pacientes.
Aunque se está usando al ultrasonido con mayor frecuencia y se han

estrechado las indicaciones para el estudio de TAC en el sujeto traumatizado,
pueden requerirse ambas pruebas para la asistencia apropiada de éste. Por
ejemplo, la persona que se trata de manera no operatoria por un hematoma
retroperitoneal o un traumatismo de un órgano sólido que se diagnostica en el
estudio de TAC se puede valorar con ultrasonido en busca de hemorragias
hacia la cavidad peritoneal si disminuye en grado importante su valor de
hematocrito.
En el individuo traumatizado, la mayor parte de los informes quirúrgicos sobre el

ultrasonido describen pacientes con mecanismos cerrados de lesión traumática.
Sin embargo, aún se encuentra en evolución su función para valorar a las
personas con heridas invasoras o penetrantes. Por ejemplo, los cirujanos han
informado en la actualidad sus buenos resultados con el ultrasonido para
diagnosticar la presencia de hemopericardio en pacientes relativamente
asintomáticos con heridas invasoras del tórax. El tiempo medio de ejecución del
ultrasonido para el examen pericárdico fue de 0.8 de minuto y, cuando se
obtuvo un resultado positivo, el tiempo medio entre el ingreso del enfermo y su
llegada a la sala de operaciones fue de sólo 12.1 minutos.
Por medio de principios ultrasónicos básicos, los cirujanos han utilizado también
esta modalidad para valorar a los pacientes en busca de hemotórax traumático.
Se obtienen vistas ultrasónicas del tórax al mover el transductor ligeramente en
sentido cefálico cuando se valorar los cuadrantes superiores derecho e
izquierdo del abdomen durante el estudio FAST. En una investigación los
cirujanos efectuaron esta prueba en pacientes con lesiones traumáticas tanto
cerradas como invasoras del tronco, y compararon el tiempo y la precisión del
ultrasonido con los mismos aspectos de la radiografía de tórax tomada en
posición supina. La sensibilidad de 97.4% y la especificidad de 99.7% del
estudio ultrasónico fueron semejantes a la sensibilidad de 92.5% y la
especificidad de 99.7% del examen del tórax con equipo radiológico portátil. Sin
embargo, los tiempos de ejecución para los exámenes ultrasónicos torácicos
fueron mucho más rápidos desde el punto de vista estadístico (p < 0.0001) que
los de los exámenes de tórax con equipo portátil de rayos X. Aunque el examen
ultrasónico del tórax no reemplaza a la radiografía de tórax, puede volver
expedito el tratamiento en muchos pacientes y disminuir el número de
radiografías de tórax tomadas.
Otra aplicación del mismo tipo de exploración consiste en determinar si hay
lesión traumática del diafragma. En las personas con heridas
toracoabdominales penetrantes la visualización de hemoperitoneo ipsilateral
con derrame mediante ultrasonido incrementa la probabilidad de que esté
lesionado el diafragma.
Algoritmo sugerido para el uso de la ultrasonografía en la valoración de un

paciente con traumatismo torácico penetrante.
Traumatismo
torácico
penetrante
Ultrasonido
Positivo Equívoco Negativo
Cirugía Ventana Observación

pericárdica
Algoritmo sugerido para el uso de la ultrasonografía en la valoración de un

paciente con traumatismo abdominal cerrado o contuso.
Traumatismo
Ultrasonido
Positivo Equívoco Negativo
Estable Inestable Estable Inestable Repetir US
TAC Cirugía TAC LPD LPD Positivo Negativo

O
Cirugía
Ruta clínica clave para la valoración de los traumatismos abdominales cerrados
Repetir el US en
Traumatismo 30 minutos
Abdominal Hto en 4 horas
cerrado Obs. 8 horas
Alt. Mentales
Estado Irritación USG Lesiones
Hemodinámico peritoneal Positivo confusas
Normal Hematuria
Hto. < 35%
Ultrasonido Laparotomía Manejo TAC

No Abdominal
operatorio
Lavado Lavado
Peritoneal Peritoneal
Diagnóstico Diagnóstico
Vista subxifoidea normal y anormal.
Vista del espacio de Morrison normal y anormal.

Espacio esplenorrenal normal y anormal
Cavidad pélvica normal y anormal

EL EXAMEN CARDIOVASCULAR
La exploración del pericardio se ve posicionando la punta del transductor a la

derecha del apéndice xifoides dirigido cefalicamente. El ultrasonido se enfoca a
través del hígado, viendo la interfase del ventrículo derecho y el pericardio.
Los objetivos del examen cardiovascular son:
1) identificar las cuatro cavidades del corazón, el miocardio y el pericardio

2) Conocer los usos del ultrasonido en el paro cardíaco
3) Identificar líquido o derrame en el pericardio
4) Identificar anormalidades del movimiento del corazón
5) Identificar una aneurisma de la aorta abdominal
6) Estimar el tamaño del aneurisma
La ecografía de dos dimensiones o de Modo B se usa en el departamento de

urgencias para evaluar el movimiento del corazón. También se usa para
observar la presencia de sangre en el espacio pericárdico. Se puede utilizar
durante un paro cardíaco para valorar si existe actividad eléctrica sin pulso.
Las vistas del corazón son la subcostal que es la más fácil e importante; la
paraesternal y la apical. La vista que se usa más es la subcostal; se requiere un
transductor de 3.5 MHz y el transductor se coloca en el apéndice xifoides y es
dirigido al hombro izquierdo para ver las cuatro cavidades del corazón. Las
estructuras más cercanas al transductor aparecen en la parte superior del
monitor.
La vista paraesternal se localiza entre los espacios intercostales de la segunda

y cuarta costillas del lado izquierdo. Se puede utilizar para ver la válvula aórtica,
el ventrículo izquierdo y la aorta ascendente.
Para la vista apical se coloca el transductor sobre el punto de máximo impulso

cardíaco y se dirige al hombro derecho. Aquí se puede ver el tamaño de la
cavidad e identificar un aneurisma o una tumoración intracardíaca. El pericardio
es un saco ecogénico, denso y fibroso que envuelve al corazón. El espacio
normalmente contiene menos de 50 mililitros de líquido, y cuando este
aumenta, generalmente se ve oscuro en el
ultrasonido. Las efusiones o derrames menores de
100 ml ocupan los lugares más declives o con
pendientes. Las colecciones de líquido mayores de
300 ml ocupan los espacios anteriores y posteriores.
A veces se puede ver colapso de la aurícula y
ventrículos derechos en diástole durante un
taponamiento cardíaco.
El ultrasonido puede ayudar durante un paro cardíaco y valorar la actividad

eléctrica sin pulso. Puede detectar hipovolemia si el ventrículo derecho se
encuentra contraído y descubrir un taponamiento cardíaco.
Aorta abdominal
Es relativamente fácil ver una aneurisma aórtico abdominal girando e inclinando

el transductor hacia debajo de la posición subcostal; se usa el mismo
transductor de 3.5 MHz que en el abdomen; debe ponerse un poco de mayor
presión durante la exploración.
La mayoría de los aneurismas son infrarrenales; el
75% de los aneurismas abdominales que se rompen,
lo hacen en el retroperitoneo, así que con el
ultrasonido no se va a ver sangre libre en la cavidad
peritoneal. En estudios publicados, los radiólogos han
identificado 31 de 32 aneurismas abdominales en
menos de 60 segundos.
Si el paciente tiene mucho gas en los intestinos, puede ser muy difícil ver la
aorta, además de que con el ultrasonido es muy difícil identificar una disección
de la aorta. El lumen interno de la aorta abdominal mide 3.6 cm.
ABDOMEN AGUDO
Las cualidades únicas del ultrasonido, acopladas con la obtención de imágenes

de tiempo real de alta resolución, han facilitado de manera notable su uso en
muchas especialidades médicas. Aunque los obstetras están entre los primeros
médicos no radiólogos en efectuar e interpretar exámenes ultrasónicos, otros
especialistas reconocieron con prontitud la importancia de esta modalidad para
sus ejercicios. Si se considera la aceptación entusiasta del ultrasonido
efectuado por el cirujano para valorar a los pacientes traumatizados, sin duda
será lógico que los cirujanos acumulen esa experiencia y extiendan su
aplicación a otros aspectos de la cirugía. En este capítulo se ilustran áreas
específicas en las cuáles los exámenes ultrasónicos efectuados por el cirujano
o el médico de urgencias pueden ayudar al diagnóstico y al tratamiento de los
pacientes con problemas abdominales agudos quirúrgicos o no quirúrgicos.
Abdomen agudo en el adulto
Aunque no hay sustitutivo para la historia clínica y la exploración física precisas

en el paciente que presenta dolor abdominal agudo, el examen ultrasónico
puede ofrecer información adicional para ayudar al cirujano a determinar la
necesidad del enfermo de operarse.
Diversos estudios han encontrado que los ultrasonidos realizados por cirujanos
o médicos de urgencias ponen de manifiesto que se pueden efectuar con
buenos resultados en pacientes con dolor abdominal agudo y usar esta
información para ayudar en su tratamiento. En la valoración del individuo que
experimenta abdomen agudo, el ultrasonido es de utilidad máxima para los
casos de dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen o en el
epigastrio, y en los que experimentan dolor abdominal difuso, o dolor dorsal, o
ambos y choque.
Una aplicación frecuente del ultrasonido en casos agudos es la valoración de

los pacientes que llegan al departamento de urgencias con dolor en el
cuadrante superior derecho del abdomen. En este caso el ultrasonido puede
descubrir cálculos biliares, pared de la vesícula biliar engrosada de manera
anormal, lodo dentro de la vesícula o dilatación del colédoco. La presencia o la
ausencia de estos signos sonográficos de enfermedad vesicular, en
combinación con el cuadro clínico del paciente, brindan al médico información
inmediata que puede estrechar el diagnóstico diferencial y, por lo tanto, volver
expedito su tratamiento.
Técnica
La exploración ultrasónica de la vesícula biliar se efectúa con el paciente en

posición supina al principio por medio de un transductor de 3.5 a 5 MHz. El
ayuno del paciente durante 8 a 12 horas antes del estudio limita la diseminación
de la energía a causa de los gases intestinales e incrementa el tamaño de la
vesícula biliar, pero esto no suele hacerse en casos agudos. Por tanto, en
algunos enfermos, la investigación a través del octavo o el noveno espacios
intercostales a lo largo de la pared torácica anterolateral facilita la visualización
de la vesícula biliar.
La sonda se orienta en sentido vertical, colocada en la región subcostal medial

derecha, y se hace avanzar en sentido lateral siguiendo el borde costal hasta
que se pueda ver la vesícula. Una vez identificada esta última, se manipula el
transductor a diversos ángulos oblicuos para obtener cortes sagitales y
transversales a través del cuerpo de la vesícula biliar y de su cuello para
verificar si hay un cálculo biliar obstruyendo al conducto cístico. Hacer que el
paciente respire profundamente facilita el proceso de obtención de imágenes.
Con el sujeto en la posición de decúbito lateral izquierdo se adquieren vistas
semejantes para completar el estudio y confirmar la presencia o la ausencia de
cálculos. La obtención de imágenes del enfermo en una posición diferente
demuestra la movilidad de los cálculos biliares y garantiza que no pasen
inadvertidos, o que se confundan con pólipos u otras lesiones mucosas.
Las características sonográficas de la vesícula biliar consisten en: 1) pared

ecógena que mide menos de 3 mm, 2) líquido anecoico dentro de la vesícula
biliar, y 3) ausencia de cálculos. El colédoco tiene las paredes ecógenas, y
mide hasta 10 mm de anchura a nivel distal. Los signos sonográficos de
vesícula biliar anormal son: 1) cálculos, por lo general con su sombra acústica
posterior característica, 2) líquido pericolecístico, y 3) pared de la vesícula biliar
engrosada (> 3 mm). Hay engrosamiento difuso de la pared e la vesícula biliar
en 50 a 70% de los pacientes que experimentan colecistitis litiásica aguda. Sin
embargo, el líquido pericolecístico es un signo menos específico, porque su
presencia se puede acompañar de úlcera péptica o de pancreatitis. Se
desencadena el signo de Murphy sonográfico cuando el transductor se coloca
en la región subcostal derecha del paciente, y se identifica el punto de
hipersensibilidad máxima sobre la vesícula biliar distendida. El valor de
predicción positivo de este signo es de cerca de 92%, lo que lo vuelve casi
diagnóstico de colecistitis litiásica aguda.
La ulceropatía péptica y la pancreatitis aguda pueden manifestarse también

como dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen y, aunque los signos
sonográficos no son tan específicos como los de enfermedad de la vesícula
biliar, el ultrasonido puede brindar cierta información que estrecha el
diagnóstico diferencial. El examen ultrasonográfico de un paciente con úlcera
péptica perforada puede poner de manifiesto líquido intraperitoneal, tumoración
inflamatoria en la parte alta del abdomen, engrosamiento de la pared de la
vesícula biliar o signo de la corteza renal (hiperecogenicidad del tejido
extrarrenal anterior derecho). No se encuentra neumoperitoneo en las
radiografías simples de abdomen hasta en un 35% de los pacientes con úlcera
péptica perforada. En este caso el ultrasonido puede poner de manifiesto aire
libre como “eco de interferencia” prehepático prominente que cambia con la
posición del paciente.
La pancreatitis aguda es, por lo general, un diagnóstico clínico apoyado por
aumento de las concentraciones séricas de amilasa y lipasa. El ultrasonido
puede ser de utilidad en estos pacientes, puesto que seguramente ofrece
información sobre la causa y la gravedad del proceso inflamatorio y pondrá de
manifiesto las complicaciones de la enfermedad. Entre los signos sonográficos
de pancreatitis están aumento de tamaño difuso de la glándula y disminución de
la ecogenicidad de ésta en comparación con la hepática. Son frecuentes las
acumulaciones peripancreáticas de líquido con inflamación del páncreas, y se
pueden encontrar junto al duodeno, la tríada portal o los riñones. Los
seudoquistes difieren de las acumulaciones tempranas de líquido inflamatorio
en que las paredes están bien definidas y el contenido interno es anecoico.
Dolor abdominal y choque
A menudo se solicita al cirujano o al médico de urgencias que valore un

paciente con dolor abdominal y choque que es incapaz de ofrecer una historia
adecuada a causa de su enfermedad orgánica preexistente, o de delirio agudo
producido por el padecimiento que experimenta. Además de reanimar al sujeto,
el cirujano debe iniciar una investigación cuya finalidad será definir la causa e
iniciar el tratamiento de la catástrofe abdominal aguda. En manos del cirujano,
el ultrasonido puede ser de mucha utilidad en este escenario clínico para
identificar el proceso patológico, excluir un diagnóstico sospechado o ayudar
con la aspiración percutánea del líquido intraabdominal. El enfermo que llega a
la asistencia del médico con choque hipovolémico, séptico, o de ambos tipos,
puede experimentar perforación de una víscera en ausencia de neumoperitoneo
en la radiografía de tórax en posición erguida. En estos casos puede
identificarse el líquido intraperitoneal en las zonas más bajas de la cavidad
abdominal mediante valoración enfocada del examen sonográfico del paciente
traumatizado (FAST), como se ha descrito anteriormente. Después del estudio
FAST, se examina el cuadrante superior derecho y la región epigástrica en
busca de acumulaciones localizadas junto al ligamento gastrohepático o dentro
de la bolsa epiploica. Si se identifica líquido intraperitoneal pero no hay motivo
importante para efectuar laparotomía exploradora, se aspira el líquido bajo
orientación ultrasónica para determinar de manera más precisa si se requiere
intervención quirúrgica posterior. Si el líquido intraperitoneal es inaccesible
mediante la técnica dirigida por ultrasonido, podrá hacerse lavado peritoneal
diagnóstico.
Se ha estimado que hay enfermedad aneurismática dela aorta abdominal en 5 a

10% de los individuos ancianos que tienen hipertensión o enfermedad vascular
acompañantes. Suceden casi 11,000 defunciones cada año en Estados Unidos
como resultado de aneurismas aórticos abdominales, y casi 80% se deben a
rotura de estos aneurismas. El diagnóstico rápido de aneurisma aórtico
abdominal roto sigue siendo un desafío, porque a menudo estas personas
están demasiado inestables desde el punto de vista hemodinámico para que se
le haga tomografía computarizada. La sensibilidad global de la exploración
física para el diagnóstico de enfermedad aneurismática aórtica abdominal en
pacientes estables varía entre 50 y 65%, y no se conoce en los enfermos en los
que se ha roto la pared aneurismática. Con el ultrasonido, el cirujano puede
visualizar con prontitud la aorta, valorar su tamaño y determinar si ha ocurrido
rotura libre de ésta hacia la cavidad peritoneal.
Para la identificación de enfermedad aneurismática de la aorta abdominal, se

ha demostrado que el ultrasonido tiene una sensibilidad que se aproxima a
100% según diversas series.
Técnica
Con el paciente en posición supina o de decúbito lateral derecho se efectúa la

exploración sonográfica de la aorta mediante un transductor de 3.5 MHz para
garantizar la obtención de imágenes adecuadas de los elementos
retroperitoneales. Se obtienen imágenes de la aorta abdominal, en los planos
tanto transversal como longitudinal o sagital. Con el transductor orientado para
la obtención de imágenes transversales y colocado justamente por debajo del
apéndice xifoides, se identifica la aorta de manera precisa a la izquierda de la
línea media. Se mueve con lentitud el transductor hacia el ombligo, que es el
punto de referencia superficial de la bifurcación aórtica. Cuando es apropiado
se mide el diámetro del vaso, y en el caso de la aorta normal la anchura es
menor de 3 centímetros. A continuación se orienta el transductor para los cortes
longitudinales o sagitales, y se prosigue con la exploración de toda la aorta
abdominal. En este plano puede medirse el diámetro anteroposterior del vaso.
En los casos agudos la sonografía de la parte alta del abdomen puede verse
limitada por la presencia de gas gastrointestinal, que se alivia en parte mediante
inserción de una sonda nasogástrica. Esta exploración obtiene las imágenes de
toda la aorta abdominal, de modo que se puedan identificar tanto la enfermedad
aneurismática como el hematoma periaórtico si los hay.
Si se sospecha un aneurisma aórtico abdominal roto, la exploración ultrasónica

se inicia con la modalidad FAST para identificar con prontitud el hemoperitoneo
en las regiones más bajas del abdomen. Este dato, combinado con aorta
aneurismática en un paciente hipotenso, sugiere con firmeza el diagnóstico de
aneurisma aórtico abdominal roto. Pueden identificarse también datos sutiles,
como hematoma periaórtico o perinéfrico, que indican trastorno vascular
confinado al retroperitoneo. Como precaución no debe considerarse siempre
que el ultrasonido determinará si ha ocurrido rotura de la pared aórtica, y por
tanto se recomienda que se correlacionen los datos ultrasonográficos con el
cuadro clínico del paciente.
Infecciones de tejidos blandos
Puede ser difícil valorar las infecciones de tejidos blandos mediante exploración
física, porque a menudo los signos de infección son sólo superficiales y no
reflejan el estado de toda la herida. Presencia, profundidad y extensión de un
absceso son aspectos importantes que deben valorarse durante el período
preoperatorio, de modo que el cirujano esté en condiciones de planear la
incisión y drenar de manera adecuada la infección. Con el transductor
ultrasónico en la mano, el cirujano puede estudiar de inmediato la herida a la
cabecera de la cama del paciente y determinar el tratamiento apropiado.
La aspiración con aguja dirigida de manera ultrasónica de una infección de

tejidos blandos es una alternativa atrayente de la aspiración ciega, porque el
cirujano puede localizar la acumulación piógena y garantizar su drenaje
completo, sobre todo si está tabicada. Por añadidura, durante el período
preoperatorio se pueden obtener imágenes de las heridas para examinar los
hematomas o los seromas. Como la aponeurosis puede delinearse de manera
precisa mediante ultrasonido, se puede diagnosticar infección de la herida o
dehiscencia de aquélla en una etapa más temprana.
Los cuerpos extraños pueden ser la causa de infecciones recurrentes de tejidos

blandos, y por tanto, a menudo se recomienda su eliminación. En diversos
estudios se ha confirmado el valor del ultrasonido para identificar a los cuerpos
extraños radiolúcidos en los tejidos humanos.
Técnica
Se estudia el área de inflamación en los planos tanto transversal como

longitudinal con la profundidad del haz sonoro enfocada sobre la aponeurosis
ecógena que separa a las capas muscular y subcutánea. Una vez que se
identifica una acumulación de líquido, se puede hacer aspiración con aguja
guiada por ultrasonido con imágenes sonográficas de tiempo real o sin él. En el
primer método se recurre al ultrasonido para localizar al punto planeado de
inserción de la aguja, que se marca con una pluma de punta o fieltro. Se
prepara el campo y se envuelve de la manera estándar para un procedimiento
de tipo menor. Se monta una aguja de calibre 18 o 20 en una jeringa de 10 o 12
ml, y se inserta en el tejido a través del sitio marcado. Un método alternativo
consiste en usar ultrasonido de tiempo real con gel de transmisión estéril y una
cubierta de plástico para la sonda. El transductor ultrasónico se sostiene con la
mano no dominante, y se obtienen imágenes de la región conforme se dirige la
aguja hacia la acumulación de líquido, que se aspira por completo.
Ultrasonido en el paciente pediátrico
Como el ultrasonido es no invasor e indoloro,, es una modalidad de imágenes

atrayente y precisa para valorar a los lactantes y a los niños pequeños que
tienen manifestaciones abdominales agudas. En general, se usa un transductor
lineal de alta frecuencia (5.0 a 7.5 MHz) para estos pacientes a causa de su
tamaño pequeño y su escasez de tejido graso.
Aunque el enema de contraste con Gastrografín sigue siendo el “estándar de

oro”, se ha demostrado que la sonografía es de utilidad para el diagnóstico de
invaginación, sobre todo en niños que tienen una presentación clínica confusa.
La región ecógena excéntrica rodeada por un anillo ecolúcido, el llamado
seudorriñón o signo de semiluna sugiere invaginación intestinal. De igual
manera, ha habido ya estudios en la utilización del ultrasonido para investigar la
hipertrofia congénita de píloro con buenos resultados.
Los signos sonográficos de apendicitis incluyen aperistalsis, diámetros

transversal mayor de 6 mm, diámetros entre serosa y mucosa mayor de 2 mm y
compresibilidad limitada del apéndice. Puede haber también acumulación de
líquido en el cuadrante inferior derecho, pero rara vez se ve el apéndice normal.
La técnica de compresión graduada se basa en la premisa de que el apéndice
inflamado no se puede comprimir. Mediante un transductor de distribución lineal
se hace presión suave sobre el cuadrante inferior derecho, que da por resultado
una compresión semejante a la que se aplica durante la palpación abdominal.
Esta compresión graduada desplaza a las asas llenas de aire de intestino
desde el cuadrante inferior derecho, y por tanto abre una ventana a través de la
cual se puede obtener una imagen del apéndice inflamado.
Unidad de cuidados intensivos
El uso del ultrasonido por el cirujano es aplicable en particular para la

valoración de los pacientes graves por los motivos que siguen: 1) muchos
enfermos tienen estado mental deprimido, lo que vuelve difícil desencadenar en
ellos los signos pertinentes de infección; 2) la exploración física se ve
obstaculizada por tubos, drenes y dispositivos de vigilancia; 3) el cuadro clínico
cambia a menudo con rapidez y requiere revaloraciones frecuentes; 4) el
transporte a otros sitios del hospital no se encuentra exento de riesgos
inherentes, por último, 5) estos pacientes desarrollan a menudo complicaciones
que, si se diagnostican y tratan con prontitud, pueden disminuir su morbilidad y
la duración de su estancia en la unidad de cuidados intensivos.
El cirujano puede efectuar exámenes ultrasónicos tanto diagnósticos como

terapéuticos mientras hace su ronda en la unidad de cuidados intensivos. Estas
exploraciones enfocadas deben realizarse con una finalidad específica, y como
extensión de la exploración física, no en lugar de ella.
En diversos estudios retrospectivos se ha comprobado la utilidad de los

exámenes ultrasónicos con equipo portátil en diversos grupos de pacientes
graves. En estos estudios las indicaciones más frecuentes para el examen
fueron valoración de sepsis de origen desconocido, sospecha de trastorno
patológico de la vesícula biliar, y disfunción renal.
En la UCI quirúrgica del Grady Memorial Hospital, de manera sistémica los

cirujanos realizan pruebas ultrasónicas de cabecera en los pacientes para
investigar derrames pleurales, acumulaciones intraabdominales de líquido y
hemoperitoneo, y como guía para la canulación de las venas centrales en
enfermos en los que es difícil el acceso venoso. Hasta ahora, los datos
preliminares recopilados indican que el ultrasonido en pacientes críticos es de
mucha utilidad para la identificación oportuna del derrame pleural. De hecho,
los exámenes ultrasónicos de cabecera identifican un derrame pleural con tanta
claridad que rara vez se ordenan radiografías en decúbito lateral.
ULTRASONIDO DE VIAS URINARIAS
Existe otro grupo de enfermedades que pueden

ocasionar dolor abdominal agudo y que sin
embargo, el manejo inicial o definitivo no
necesariamente debe ser quirúrgico. El más
frecuente es el dolor de las vías urinarias
superiores, manifestado como cólico renoureteral, y
el cual, casi siempre está asociado a la presencia
de litiasis de las vías urinarias, y cuyo cuadro clínico así como la intensidad,
localización y las irradiaciones del dolor van a depender del lugar que está
obstruido por el lito, así como por el tamaño de éste. Y como cualquier dolor
abdominal, es crucial atenderlo de inmediato. En casos obvios, no es necesario
realizar un sonograma, pero puede confundirse con eventos más peligrosos
como un aneurisma aórtico. Puede presentarse hematuria y dolor en la espalda,
el cual puede confundir el cuadro cuando se administran analgésicos. Para el
estudio en este tipo de situaciones, la radiografía no tiene una adecuada
sensibilidad, por lo que será necesario además solicitar exámenes más
complejos como son la urografía excretora, y realizar pruebas de laboratorio
para determinar los valores de urea y creatinina y tener una apreciación de la
función renal.
Las ventajas de la urografía excretora son varias, la primera, es que hasta el

momento, es el estudio óptimo para visualizar las vías urinarias, y nos da una
determinación indirecta de función renal. Puede ayudar a que pase más
fácilmente el cálculo. Además de ser un método excelente para ver todo el
sistema urinario, identifica la lesión que causa la obstrucción y determinar si
existe derrame del medio de contraste que sugiera perforación, además de que
se pueden detectar anomalías congénitas. Sin embargo, tiene sus limitaciones,
ya que puede haber alergia al medio de contraste; su uso debe limitarse cuando
la función renal está alterada, y el tiempo de realización puede llevar hasta más
de una hora, y no debe usarse durante el embarazo.
Como en otras áreas, el ultrasonido renal y de vías urinarias cada vez tiene
más utilidad dada su versatilidad, la facilidad de los rastreos y la inocuidad del
mismo. ¿Qué puede hacer el ultrasonido? Puede demostrar los efectos de la
obstrucción por litos, como son el hidrouretero y la hidronefrosis; es excelente
para visualizar quistes, tumores y abscesos; se utiliza para corroborar o
descartar diagnósticos dudosos. Sin embargo, su sensibilidad disminuye si el
cálculo es menor de 1 mm y no precisa la función del riñón.
Al realizar rastreos sonográficos renales debemos tener en mente ciertas

consideraciones: el riñón derecho es mucho más fácil de ver, ya que la
dificultad para observar el riñón izquierdo se debe a que el bazo no facilita la
detección como lo hace el hígado del lado derecho; los gases intestinales
dificultan la detección, lo cual puede mejorar si se posiciona el transductor
posterolateralmente y pidiendo al paciente que inhale profundamente, lo que
puede desplazar hacia abajo al riñón hasta unos 2.5 cm. El riñón se ve como un
órgano oval con una “raya blanca” en el centro; la diferencia máxima entre
ambos riñones no debe ser mayor de 2 mm en sus diferentes diámetros. Es
importante no realizar el rastreo renal con el ultrasonido con la vejiga llena, ya
que puede existir reflujo vesicoureteral y dar la impresión de una hidronefrosis o
hidrouretero.
ECOGRAFIA PELVICA
El obstetra conoce los beneficios del ultrasonido para la exploración

ginecoobstétrica, de tal manera que es uno de los médicos no radiólogos con
mayor experiencia en la utilización de esta herramienta tanto para estudios
diagnósticos como terapéuticos.
El útero gestante es ideal para transmitir ecos;

el embrión se encuentra rodeado por el líquido
amniótico; la vejiga llena puede empujar los
intestinos y permitir una mejor visualización; el
eco transvaginal aumenta el detalle de lo que
queremos explorar; el eco transabdominal nos
da las características generales de nuestra
exploración y si se utilizan ambos, el estudio es
ideal. La técnica transabdominal requiere de
una vejiga llena que funciona como una ventana acústica, ya que el aire
intestinal oscurece las imágenes. Se utiliza un transductor de 3.5 MHz y la
técnica es la descrita para cuando se realizan rastreos pélvicos en el FAST.
El estudio endovaginal requiere un transductor de 5.0 MHz o mayor; no

necesita una vejiga llena, pero la orientación es un poco más difícil.
El embarazo temprano se ve como un saco

gestacional pequeño, sonolúcido, con un anillo
ecogénico circundante, y puede apreciarse la
decidua basal y la capsular.
El embarazo ectópico se caracteriza por encontrar el
producto fuera de la cavidad uterina, con mayor
frecuencia en el istmo y trompa de Falopio (90%).
Debe sospecharse en cualquier mujer en edad fértil
con sangrado vaginal y/o dolor abdominal. Los
factores de riesgo a considerar son: embarazos
ectópicos previos, uso de dispositivo intrauterino,
cirugías pélvicas previas, antecedente de
enfermedad pélvica inflamatoria y utilización de
drogas para fertilidad. Los datos clínicos más
importantes son el dolor abdominal, el retraso menstrual y la salida de sangre
transvaginal; pueden ocurrir desmayos o mareos, inestabilidad hemodinámica;
generalmente no se palpan tumoraciones o visceromegalias en el examen
abdominal o digital. El diagnóstico en ocasiones se puede confirmar con una
prueba de embarazo, mediante la determinación cuantitativa de la fracción beta
de la gonadotropina coriónica humana; se puede realizar una culdocentesis y
tomar los exámenes de laboratorio pertinentes como son la biometría hemática
y la tipificación de sangre. El ultrasonido puede hacer un diagnóstico más
rápido y preciso. Recuerde que un embarazo no se detecta hasta las 6
semanas por ultrasonido transabdominal, y desde las 5 semanas cuando se
realiza un rastreo transvaginal, viéndose si es intra o extrauterino. También
debe buscarse la presencia de sangre libre en la cavidad abdominal, la cual
puede manifestarse en el ultrasonido con cantidades de 200 ml o mayores.
BIBLIOGRAFÍA
Lecturas Recomendadas
1. Ultrasonografía. Su aplicación en el ejercicio clínico. En Clínicas

Quirúrgicas de Norteamérica. Vol. 2/1998. Ed. McGraw-Hill
Interamericana.
2. Diagnóstico por imagen del abdomen agudo. Gèrard R. Schmutz. Ed.
Masson. 1997.
3. http://www.vesalius.com
4. http://ultrasound-tutorial/www.loiusville.edu
5. http://ecodigest.org/ecografía digestiva española
6. http://cyberhabitat.con/sonografía
7. Abdominal ultrasound. Principles and techniques. Mark Deutchman M.D.,
Michael Manco-Johnson. University of Colorado. Denver.

USG de Emergencias

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• TRANSDUCTOR (traducer o cabezal) - Es el sitio

IMPRESORA – Para imprimir las imágenes en papel.

¿Cómo se emplean los ultrasonidos en la medicina?

Los ultrasonidos se utilizan en dos campos fundamentalmente:

La principal aplicación del ultrasonido diagnóstico es en el campo de la

• Mecánico. Permite que las células o moléculas se muevan (éste es el

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3.5 MHz: abdominal general, obstetricia

5.0 MHz: neonatos, pacientes pediátricos, vasos periféricos

7.5 MHz: vascular cerebral, mamaria, testicular

10 MHz: imágenes oculares, trazado del mapa de venas, tejidos

Los transductores o sondas se clasifican en:

Lineales. Dan un formato de imagen rectangular y es útil en la

Convexos. Son los más ampliamente utilizados. Proyectan un formato

El barrido en modo A, o de amplitud, pone de manifiesto la potencia de la

Compensación de ganancia de tiempo (TGC).

Se llama ganancia a la tasa entre la potencia que se emite y la potencia que

Ecogenicidad. Define el aspecto de los tejidos en la imagen ultrasónica.

Anecoico. No hay ecos internos, se observa oscuro o negro.

Isoecoico. Aspecto similar al del tejido circundante.

Hipoecoico. Menos ecoico o más oscuro que el tejido circundante.

Hiperecoico. Más ecoico o más blanco que el tejido circundante.

Atenuación acústica (artefacto). Cuando la transmisión de las ondas es

Realzado acústico (artefacto). Ocurre en un área distal a una estructura