MOTIVO DE CONSULTA

 Tos con expectoración.

 Sensación de alza térmica.
 Dificultad respiratoria.

ENFERMEDAD ACTUAL
T.E: 9 días F.C: Insidioso E: Progresiva
9 días antes de ser hospitalizada la paciente refiere que sufría tos moderada de
comienzo gradual, especialmente durante el día y la cual empeoraba cuando la
paciente se agitaba, al inicio la tos no se acompañada de ningún tipo de
expectoración. La paciente pensó que se trataba de algún tipo de resfriado, por lo que
tomó un remedio casero (limón con cañazo).
7 días antes de ser hospitalizada la paciente notó que la tos empeoraba y era más
frecuente, esta se acompañaba de expectoración color blanquecina y en pequeños
volúmenes, no superior a los 100 mL/día, la cual empeoraba al acostarse y le
dificultaba conciliar el sueño. Al mismo tiempo sintió sensación de alza térmica, la
cual perduraba durante varios minutos, por momentos desaparecía y nuevamente
reaparecía.
6 días antes de ser hospitalizada la paciente refiere que empezó con episodios en los
cuales tenía dificultad para respirar, lo cual le limitaba a realizar sus actividades con
normalidad y empeoraba con algún tipo de esfuerzo. Al acostarse la dificultad para
respirar empeoró y sólo mejoraba cuando esta se sentaba, aquella noche refiere que
durmió sentada en su mueble porque era la única forma en la cual podía respirar sin
mayor dificultad.
5 días antes de ser hospitalizada acudió al Centro de Salud en Virú, donde le habían
dicho que posiblemente se trataba de un problema al corazón y que debería de
hacerse EKG y Rx. de Tórax, por lo que la derivaron al Hospital Belén de Trujillo,
donde le realizaron los exámenes solicitados, agregaron un examen de esputo y la
mantienen hospitalizada hasta la fecha.
FUNCIONES BIOLÓGICAS
Apetito: Disminuido
Sed: Aumentada
Diuresis: Aproximadamente 2500 mL/día debido al aumento en la ingesta de agua.
Deposiciones: Normales:
Cambios en peso: pérdida de peso de aproximadamente 2 kg.
Sueño: Aumentado, más de 9 horas por día.
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
Enfermedades Anteriores y Tratamiento: Artritis Reumatoide de tratamiento
con Sulfasalazina, tratamiento que no es seguido correctamente.
Hospitalizaciones: Hospital Regional Docente Trujillo (1995 por apendicitis) –
Hospital Belén Trujillo (2015 por dolor articular).
Intervenciones Quirúrgicas: A la paciente le practicaron Apendicetomía en el
HRDT con buenos resultados y sin complicaciones.
Eliminación de Parásitos: No recuerda haberlos realizado desde la niñez.
Accidentes y Secuelas: NO
Vacunas – Sueros – Transfusiones  Todas las vacunas de la infancia y ninguna
recientemente. No administración de sueros. 1 transfusión de sangre de 2 unidades,
con un rechazo inicial, pero posteriormente no hubo complicaciones.
Rx. Pulmones: Recientemente sin alcance de los resultados.
Control Oftalmológico: No
Alergias a Fármacos: No, ni a penicilinas.
Medicamentos de Consumo: Sulfasalazina y Omeprazol.
ANTECEDENTES FAMILIARES
 Parentesco: Madre
 Enfermedad: Sin ninguna enfermedad
 Hábitos Nocivos: Ninguno