No IDN: _______________ /Non-IDN No.

Kuesioner: _______

Tanggal : _______________________________________

Desa/Dusun : _______________________________________

Nama Responden : ________________________________________

(usia – jenis kelamin)

Nama Interviewer : ________________________________________

Pertanyaan Jawaban Simpulan Jawaban

1. Kepala Rumah Tangga
Nama : .........................................

Umur …………. Tahun

Jenis kelamin/Gender L/P

2. Berapa jumlah anggota

keluarga yang tinggal dalam Jumlah …………………… orang
rumah ini?
Ibu Hamil dengan usia kehamilan
..............bulan

Balita ….…( Pr) ………(Lk) anak

Usia SD ..........(Pr)…..…(Lk) anak

Usia SMP ……(Pr) ……(Lk) anak

Usia SMA ……(Pr) ……(Lk) anak

3. Berapa orang yang dapat Perempuan dewasa……… orang

membaca dan menulis?
Laki-laki dewasa…….….....orang

Anak perempuan…….…….orang

Anak laki-laki…………...….orang
4. Data Anak Balita Balita 1

Nama :………………………

Tgl Lahir : ......………………

Jenis Kelamin : ....................

Tgl Penimbangan terakhir :

..........................................
BB : ................kg

Pita warna (KMS):

Hijau Tua
Hijau muda
Kuning
Merah (BGM)
MCHN Sp East Nusa Tenggara Page 1
 No IDN: _______________ /Non-IDN No. Kuesioner: _______

Pertanyaan Jawaban Simpulan Jawaban

Balita 2

Nama :………………………

Tgl Lahir : ......………………

Jenis Kelamin : ....................

Tgl Penimbangan terakhir :

..........................................

BB : ................kg

Pita warna (KMS):

Hijau Tua
Hijau muda
Kuning
Merah (BGM)

Balita 3

Nama :………………………

Tgl Lahir : ......………………

Jenis Kelamin : ....................

Tgl Penimbangan terakhir :

..........................................

BB : ................kg

Pita warna (KMS):

Hijau Tua
Hijau muda
Kuning
Merah (BGM)

Anak balita masih menyusui? Ya/Tidak

Alasan, karena:
Sejak kapan anak menyusu?
 Usia >24 bulan
Jika Tidak. Mengapa?  ASI tidak keluar lagi (ibu kerja)
 Tidak mau menyusu lagi (Ibu Kerja)
 Ibu sakit

MCHN Sp East Nusa Tenggara Page 2

 No IDN: _______________ /Non-IDN No. Kuesioner: _______

Pertanyaan Jawaban Simpulan Jawaban

MP ASI diberikan mulai umur <6 bulan
berapa? 6 bulan
7-12 bulan
> 12 bulan

Jenis (menu) MP ASI yang Jenis menu dan bahan makanan

diberikan pada anak balita
saat ini dan apa saja jenis 0-6 bulan:
bahan makanan (variasi
makananya)? ..........................................................

..........................................................
6-9 bulan:

..........................................................

..........................................................

9-12 bulan:

..........................................................

..........................................................

12-24 bulan :

..........................................................

..........................................................

Data Anak Usia SD

Anak Usia SD 1
Nama (Sibling)
Tgl Lahir Nama :………………………
Jenis Kelamin
Tgl Lahir : ......………………

Jenis Kelamin : ....................

Pukul berapa berangkat ke Pk. 06:00; Pk. 06:30 (perkiraan)

Sekolah? Lainnya...............................

MCHN Sp East Nusa Tenggara Page 3

 No IDN: _______________ /Non-IDN
Pukul berapa pulang jam
sekolah?
Berapa kali dalam sehari
biasanya makan?
Hari ini sempat makan pagi
sebelum ke sekolah?
Jika Ya, menu makan pagi apa?
Sebutkan jenis bahan makanan
menu sarapan pagi (variasi
makananya)?...
Apakah membawa bekal
makanan dan/ Minuman ke
sekolah?
Jika Ya, bekal makanan/
minuman Yang di bawa ke
sekolah?
Menu makan hari ini (variasi
makananya) ?
Ibu Hamil
6. Adakah Ibu hamil di keluarga
ini?
Jika Ya, berapa kali ibu hamil
makan dalam sehari?
Menu makan sehari-sehari dan
jenis bahan makanan yang
dikonsumsi (variasi makananya)
?
MCHN Sp East Nusa Tenggara
No. Kuesioner: _______
Pk. 10:30; Pk. 11:00 (perkiraan)
Lainnya .............................
1 kali sehari
2 kali sehari
3 kali sehari
>3 kali sehari
Ya/Tidak
Jenis menu dan bahan makanan :
..........................................................
..........................................................
...........................................................
Ya/Tidak
Jenis bekal yang dibawa :
............................................................
............................................................
Jenis menu (rencana menu hari ini)
dan bahan makanan :
...........................................................
...........................................................
Ya/Tidak
1 kali sehari
2 kali sehari
3 kali sehari
>3 kali sehari
Jenis menu dan bahan makanan :
..........................................................
..........................................................
...........................................................
Page 4
 No IDN: _______________ /Non-IDN No. Kuesioner: _______

Ketersediaan Air untuk

kebutuhan sehari-hari

7. Dimana biasa mendapatkan Minum…………………………….. Minum – jarak < 500 m

air untuk minum, memasak, > 500 m
mencuci baju dan mandi?
Memasak…………………………. Memasak - jarak < 500 m
>500 m

Mencuci baju……………………… Mencuci baju - jarak < 500 m

> 500 m

Mandi ……………………………… Mandi - jarak < 500 m

> 500 m
Pekarangan rumah (Lahan di Ya/Tidak
sekitar rumah)

8. Keluarga memiliki rumah

sendiri (termasuk hanya ijin
tinggal)?

Jika, Tidak. Apakah rumah Ya/Tidak

sementara yang ditempati
diperbolehkan memanfaatkan
pekarangannya?

Jika, Tidak. Dari mana Kebun jauh (Ladang):

biasanya keluarga
mendapatkan bahan ............................................................
makanan /sumber gizi untuk
kebutuhan sehari-hari? Hutan :

Apa saja jenis makanannya? ............................................................

Tetangga:

............................................................

Membeli (di pasar/kios):

............................................................

Tidak ada tanaman sumber gizi

di pekarangan

Jika, Ya. (termasuk untuk Jika ditanami:

keluarga yang memiliki rumah
sendiri) Sumber gizi zat tenaga (kaya
karbohidrat):

Jenis sumber gizi/bahan Keladi

makanan apa saja yang ada di Singkong/ketela pohon

MCHN Sp East Nusa Tenggara Page 5

 No IDN: _______________ /Non-IDN No. Kuesioner: _______

pekarangan: Ubi batatas/ubi rambat

Padi ladang
Tanaman? Jagung
Jagung rote/sorgum

Sumber gizi vitamin dan mineral (zat

pelindung):

Kelompok sayur-sayuran:

Bayam
Sawi hijau/sayur manis
Pakcoi/paha ayam,
Pucuk labu kuning/jipan
Katuk
Kelor,
Daun singkong
Daun ubi ba(pa)tatas
Kangkung
Selada air
Paku/pakis,
Kacangan panjang
Buncis
Wortel

Kelompok buah-buahan:

Pisang (sebutkan jenis pisangnya)

Pepaya
Jeruk (sebutkan jenis jeruknya)
Mangga (sebutkan jenis mangganya)
Alpukat
Rambutan
Lengkeng
Durian
.................
.................

Sumber gizi Protein Nabati (jenis kacang-

kacangan):

Kacang hijau
Kacang tanah
Kacang kedelai
Kacang nasi
Kacang turis
Kacang bali
Kacang merah
Kacang koro
Kacang polong
Kacang biji kecipir
Kacang panjang biji

Adakah Hewan peliharaan Tidak ada hewan peliharaan untuk

(ternak kecil) untuk konsumsi konsumsi sehari-hari.
sehari-hari?
Sumber gizi hewani (protein hewani)

MCHN Sp East Nusa Tenggara Page 6

 No IDN: _______________ /Non-IDN No. Kuesioner: _______

Unggas:
Ayam buras/ayam kampung,
Ayam ras
Itik (bertelur warna hijau muda)
Itik manila/enthok
Burung puyuh
Burung dara/merpati
Jenis burung lainnya (burung balam,...)

Telur:

Telur ayam kampung

Telur ayam ras
Telur itik (warna hijau muda)
Telur itik manila/enthok
Telur puyuh
Telur merpati

Ikan air tawar dan Belut:

Kolam/pot pelihara ikan lele

Kolam/pot pelihara ikan mas/karper
Kolam/pot pelihara belut
Memelihara ikan mas dalam karamba

Tambahan pendapatan untuk

keluarga

9. Apakah ada sumber gizi dari Ya/Tidak

pekarangan rumah yang dijual?
Kelebihan produksi
Jika Ya, mengapa di jual? Cepat laku dijual
Sebagai tambahan pendapatan utama
Jika ada bedeng, tanaman di
pekarangan dan tidak ada yang
dijual lanjutkan ke no 11

Digunakan untuk apa hasil Membayar uang sekolah anak

penjualan sumber gizi dari Membeli buku anak sekolah
pekarangan? Berobat untuk anak/anggota keluarga saki
Membeli/menukar makanan pokok
Membeli sumber gizi hewani
Membeli sumber gizi dari buah2an
Membeli pulsa handphone
Membeli sumber gizi lainnya ......................

....................................................................

Membeli non pangan lainnya .....................

.....................................................................
.

Sebutkan jenis sumber gizi

yang dijual? Sumber gizi zat tenaga (kaya karbohidrat):

MCHN Sp East Nusa Tenggara Page 7

 No IDN: _______________ /Non-IDN No. Kuesioner: _______

.....................................................................

.....................................................................
.
Sumber gizi vitamin dan mineral (zat
pelindung):

Kelompok sayur-sayuran:

...................................................................

...................................................................

Kelompok buah-buahan:

...................................................................

...................................................................

Sumber gizi dari Kacang-kacangan

(Proteih nabati):

....................................................................

....................................................................

Sumber gizi hewani (protein hewani)

Unggas:

..................................................................
.....................................................................

Telur:

.....................................................................

.....................................................................

Ikan dan Belut:

.....................................................................

.....................................................................

10. Berapa rupiah rata-rata Tambahan pendapatan keluarga:

tambahan pendapatan dalam
sebulan dari menjual sumber ...................................................................
gizi di pekarangan?
..................................................................

..................................................................

MCHN Sp East Nusa Tenggara Page 8

 No IDN: _______________ /Non-IDN No. Kuesioner: _______

11. Berapa bedeng yang ada 0 bedeng

di pekarangan rumah? 1 bedeng
2 bedeng
(Bedeng : media tanam yang 3 bedeng
sengaja Disiapkan untuk 4 bedeng
menanam sumber gizi dalam 5 bedeng
bentuk atau ukuran tertentu 6 bedeng
(biasanya minimall ukuran 1x1 7 bedeng
m2 yang
ada di halaman rumah)

(Lakukan pengamatan di
halaman,
apakah sesuai dengan
dikatakan
oleh keluarga/responden)

Jika tidak memiliki media tanam Media tanam lainnya:

bentuk bedeng. Media tanam
seperti apa yang Dimiliki? .....................................................................
Sebutkan?
.....................................................................
(Lakukan pengamatan di
halaman, .....................................................................
apakah sesuai dengan
dikatakan
oleh keluarga/responden)

12. Jenis tanaman apa saja Polybag kecil......................(buah)

yang biasa ditanam di bedeng
tersebut? Polybag besar.................... (buah)

(Lakukan pengamatan di Karung Zak plastik/semen ............... (buah)

halaman,
apakah sesuaidengan Bambu ...............................(buah)
dikatakan
oleh keluarga/responden) Botol bekas .......................(buah)

Ember bekas ........................ (buah)

Sabut kelapa .......................(buah)

Batang pisang ......................(buah)

Batang kayu/kelapa ...............buah)

Bedeng vertikal ......................(buah)

Jenis tanaman apa saja yang
biasa ditanam dimedia tanam
tersebut?
MCHN Sp East Nusa Tenggara
Bedeng 1 ...................................................
Bedeng 2 ..................................................
Page 9
 No IDN: _______________ /Non-IDN No. Kuesioner: _______

Bedeng 3 ..................................................
(Lakukan pengamatan di
halaman, apakah sesuai Bedeng 4 ...................................................
dengan dikatakan oleh
keluarga/responden) ...................................................................

...................................................................

...................................................................

...................................................................

Polybag kecil...........................................

Polybag besar.........................................

Zak plastik/semen ..................................

Bambu ...................................................

Botol bekas ............................................

Ember bekas ..........................................

Sabut kelapa ..........................................

Batang pisang .......................................

Batang kayu/kelapa ...............................

Bedeng vertikal ......................................

Catatan:

Kualitas bahan makanan:

Ditunjukkan oleh variasi bahan makanan atau kombinasi bahan makanan. Misalnya:

 Nasi/bubur nasi/singkong/ubi rambat/ jagung (saja)

 Nasi + kacang2an (dan hasil olahan-tempe/tahu/rempeyek)
 Nasi + ikan/telur ayam-puyuh/daging ayam-sapi
 Nasi + sayur berwarna/hijau tua (bayam/kangkung/sayur putih/pucuk labu
kuning/jipang/wortel/bunga labu)
 Nasi + sayur tidak berwarna (labu jipang/bunga papaya/pecai-sawi putih/ pepaya muda)
 Nasi+ sayur berwarna + kacang2an (dan hasil olahan-tempe/tahu/rempeyek)

Dst-nya

Memahami instrument:
Akan dibuat panduannya secara terpisah bila membutuhkan panduan.

MCHN Sp East Nusa Tenggara Page 10