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FICHA DE DERIVACIÓN A PROSAM

I.- DATOS PERSONALES

Nombre: -
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Rut:
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Edad:
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Adulto/a Responsable:
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Institución:
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Escolaridad:
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II.- MOTIVO DE LA DERIVACIÓN (¿Quién solicita la atención psicológica del/la estudiante?)

Profesor/a Jefe/a Adulto/a Responsable Psicopedagogo/a


Educador/a Diferencial Trabajador/a Social Psicólogo/a
Dirección Otro/a

Describa brevemente motivo de la derivación.


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III.- ANTECEDENTES PEDAGÓGICOS RELEVANTES.


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IV.- ¿PERTENECE A PROGRAMA DE INTEGRACIÓN ESCOLAR? (En caso de marcar sí,


explicar brevemente diagnóstico y anexar informe)
SI NO
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V.- SITUACIÓN FAMILIAR (Marque con una X el grado de compromiso y participación del/la
adulto/a responsable y su familia, en el proceso educativo del/la estudiante)
ASPECTOS SIEMPRE OCASIONALMENT NUNCA
E
Cuidado personal e higiene
Apoyo en estudio y tareas
Participación en actividades extracurriculares
Asistencia a clases
Motivación al cambio
Asistencia a reuniones de apoderados/as

Según antecedentes recolectados ¿existen situaciones de vulneración al interior del grupo familiar,
como por ejemplo VIF, consumo de drogas y/o alcohol, enfermedades graves, etc?
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Genograma
VI.- OBSERVACIONES GENERALES
¿El/la estudiante ha tenido tratamientos previos por psicólogo/a o profesionales de Salud Mental?
(Lugar, frecuencia, diagnóstico, etc).
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¿Han existido cambios de conducta en el/la estudiante durante el último tiempo? ¿Cuáles?
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VII.- CARACTERÍSTICAS Y CONDUCTAS DEL/LA ESTUDIANTE

DESARROLLO SOCIAL SIEMPRE OCASIONALMENT NUNCA


E
Responsable con lo que se compromete
Respeto de normas establecidas
Integración con sus pares
Presencia de conductas disrruptivas
Conductas Hipersexualizadas
Respetuoso/a con la autoridad

DESARROLLO AFECTIVO SIEMPRE OCASIONALMENT NUNCA


E
Estabilidad emocional
Demanda atención de los/as adultos/as
Confianza en sí mismo/a
Tolerancia a la frustración
Preocupación por su higiene personal
DESARROLLO INTELECTUAL SIEMPRE OCASIONALMENT NUNCA
E
Análisis y síntesis de la información
Aplica conocimientos adquiridos
Presencia de distractibilidad
Comprensión de instrucciones
Capacidad cognitiva acorde a su edad

VIII.- OBSERVACIONES GENERALES

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IX.- SUGERENCIAS (Temáticas a abordar y/o trabajadas en la institución).

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X.- ANEXOS (Informe de personalidad, psicometría, otros test, asistencia, calificaciones, etc).
Nombre y firma de profesional que deriva.