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FS.01.MPP.

2016

FORMULARIO DE CONTROL DE ALCOHOL Y DROGAS

Área Laboral:______________________________ Código Empleado:_______________

DNI del Trabajador No.: _____________________ Sexo:______

___________________________ ________________________
Apellidos Nombres

_______________ _________________________________ __________________


Hora Lugar Fecha

______________________ __________________________________________
No. Tel. de contacto Nombre del Responsable del Control

MOTIVO DEL CONTROL


(Marcar solo uno)

□ Pre-Empleo □ Post-Accidente □ Causa razonable □ Al azar


□ Retorno al trabajo □ Otra causa _____________________________

Llenar el siguiente espacio sólo en caso de que considere necesario declarar el consumo de
algún medicamento prescrito que pudiera afectar los resultados de la prueba.

Nombre del medicamento:


______________________________________________________________

Información de los Controles Realizados en el Sitio


Encierre en un círculo los resultados del Test y elimine las sustancias que no fueron
controladas
Alcohol - + Opiáceos - + Penciclidina - + Resultados Del
Test:
Cocaína
Metanfetaminas - + Otros (Lista) - + □ Negativo
- +
Marihuana - + Barbitúricos - - + □ No Negativo
+ Declaró Consumo:

Anfetaminas - + Benzodiazepinas - - + Si No
+
Notas del colector de las muestras (Sangre / Orina):
________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Certificación del trabajador:


FS.01.MPP.2016

Por este medio certifico que yo he leído o se me ha explicado el contenido de este formulario y
que estoy de acuerdo con el contenido del mismo. También certifico que las muestras son mías y
que todo el proceso fue realizado en mi presencia. En caso de que la muestra por ser positiva
requiera de una cadena de custodia, se me explicó el proceso y las muestras de sangre/orina
fueron selladas en mi presencia y firmé con mis iniciales antes de ser enviadas para ser
analizadas.

Apellidos y nombres del Apellidos y nombres del Apellidos y nombres del


trabajador: responsable del control: testigo (si aplica):
___________________________ ___________________________ __________________________
___________________________ ___________________________ ________________________
___________________________ ___________________________ _________________________

Firma: Firma:
_______________________ ________________________ Firma: ____________________
Fecha: Fecha: Fecha:
_______________________ ________________________ ____________________

Nota:

1. Solamente se llenará el presente formulario con autorización del trabajador.


2. El trabajador deberá conocer que en todo momento será observado, particularmente si existen síntomas de fármaco
dependencia, y que la MPP tomará las medidas necesarias para su control.

Para casos de accidentes graves y medianos sufridos por nuestros trabajadores (Ej: personal de limpieza de los CRC
durante el recojo de RRSS, es conveniente hacer este análisis para las acciones legales del caso).