Criterios de Protección Radiológica

en Radiología Intervencionista

Rodolfo Touzet (CNEA)

“Comisión de Protección Radiológica del Paciente”
Sociedad Argentina de Radiología / Sociedad Argentina de Radioprotección
 Las Normas de aplicación
El objetivo básico es:
Minimizar los riesgos de la radiación sin
perder los beneficios ..
1) Justificar las prácticas
2) Lograr que las dosis en el paciente y el equipo
inteviniente sean tan bajas como sea razonablemente
lograble, sin afectar los objetivos del protocolo utilizado
(el uso de “Niveles de Referencia” ayuda mucho...)
3) Prevenir las lesiones en el paciente.
 La situación existente
La radiología intervencionista es la aplicación médica
que produce las mayores dosis en el paciente y los
operadores así como la ocurrencia de lesiones graves.
El uso de las técnicas de RI se ha multiplicado en forma
vertiginosa en los últimos tiempos y en algunos casos
se han duplicado las intervenciones en solo tres años.
El uso de las técnicas era originalmente exclusividad de
los radiólogos pero la multiplicidad de aplicaciones
determinó luego la participación de cardiólogos y otros
especialistas como urólogos, gastroenterólogos,
cirujanos vasculares, neurocirujanos, pediatras, y
traumatólogos sin una preparación adecuada.
 Las consecuencias

Esta situación ha determinado que pacientes y

operadores reciban dosis excesivas y se han
descripto casos de pacientes con lesiones muy
graves en piel que han sido tratados en el Instituto del
Quemado y de algunos clínicos intervencionistas han
sufrido daño en sus manos y ojos.
Este escenario se irá seguramente acentuando en el
futuro próximo por lo que parece urgente tomar
medidas para que a la calificación clínica se sume
una adecuada formación específica en protección
radiológica y seguridad.
Dificultades para la evaluación de dosis
Campos son fuertemente inhomogéneos y diferentes
órganos del paciente/operad. reciben dosis distintas.
La dosis de cada órgano es también inhomogénea.
La radiación dispersa es de baja energía por lo que la
dosis en función de la profundidad varía rápidamente.
La fuente de radiación cambia de posición durante los
procedimientos y además al cambiarse de posición
varía también el espesor atravesado por lo que el
equipo corrige automáticamente tanto la energía
como la intensidad del haz de rayos X lo que cambia
obviamente las dosis involucradas.
Cambios contínuos en las condiciones
Varía posición, distancia, proyección, V, mA, blindaje
Dificultades para la evaluación de dosis
El personal no permanece fijo en un lugar ni tampoco
la posición relativa de su cuerpo.
Se usan varios blindajes de protección personal y
móvil ( partes del cuerpo protegidas y no protegidas )
Los cuerpos de operadores son material dispersante
(fuente de irradiación secundaria) y se mueven...
En cada procedimiento se cambian las condiciones
de trabajo de escopía a secuencia de imágenes con
diferente velocidad y se cambia también la superficie
del campo variando la colimación.
Los cambios en la posición y en las condiciones no
son registradas...
La atenuación del delantal varía fuertemente según la
distancia, proyección y posición.....
Dificultades para la evaluación de dosis

La evaluación de dosis efectiva implica determinar la

dosis equivalente de cada órgano y sumar las mismas
multiplicadas por el factor de ponderación.
No es tarea sencilla para un especialista y menos aun
para el médico que debe preocuparse de tareas más
importantes para la salud del paciente.
El cálculo manual de dosis es dificultosa ( fantomas
antropomórficos instrumentados / método de
Montecarlo, etc) Pero esto es sólo para un escenario
determinado no extrapolable a ninguna otra situación.
 El espesor del paciente es otro
elemento que modifica la dosis

50
Scatter dose rate (mSv/h)

40

low
30
med
high
20
cine

10

0
16 20 24 28
PMMA thickness (cm)
Los Niveles de Referencia
 Definición y criterio de aplicación

El Nivel de Referencia no es un límite sino un

“valor de comparación” que ayuda al profesional a
conocer que valores de dosis son “inherentes a una
determinada práctica”.
Los Niveles de Referencia son aplicables, de
acuerdo al criterio del especialista, en aquellos
casos en que los objetivos de diagnóstico y las
características de la técnica son efectivamente
comparables con las condiciones en que se
estableció el nivel de referencia.
 No son un requisito regulatorio en el sentido de
un limite pre-establecido que no se debe franquear,
son sólo una recomendación de estudiar las causas
y realizar eventualmente una interconsulta entre
pares en aquellos casos en que aparezcan
diferencias muy significativas.
Cuando los valores de dosis de un servicio de
salud son significativamente distintos a los Niveles
de Referencia:
“se debe activar un proceso de análisis de causas”
para determinar si existen condiciones de trabajo
particulares que pueden estar siendo inadecuadas y
que pueden ser optimizadas…
Uso de elementos de protección.....
Las manos se pueden ubicar
en la proyección del haz…!!!
Cambios en las proyecciones
implican cambios
importantes en los niveles de
radiación dispersa…!!!
 El guardapolvo proteje o no
dependiendo de la posición..
 Objetivos de la dosimetría en Rad. Intervenc.

1. Saber si el operador cumple con los límites de dosis.

2. Saber si las dosis que recibe el paciente están
optimizadas en comparación con NR establecidos.
3. Contar con toda la información necesaria para
mejorar la Radioprotección.

En síntesis no es imprescindible determinar

exactamente los valores de dosis sino saber que
dichos valores son los mínimos que se pueden
obtener en la práctica y que son inferiores a los
límites establecidos para el caso del operador.
Criterios recomendados en dosimetría
Dosimetría muy compleja
El médico principal es el más expuesto
El técnico recibe una dosis mucho menor
Mejorar la exactitud cuando se acerca al límite
Se recomienda doble dosímetro para el médico

D ext x 0.025 + D int x 0.5 = E

Dosímetro externo para el resto del equipo

(atenuación delantal > 25) D ext . 0.043 = E

PERO SE DEBE ESTIMAR EN CADA CASO
Criterios para operación de los equipos
Equipos flexibles: conocer riesgos y precauciones.
Buena comunicación y trabajo en equipo
Factor determinante: habilidad y experiencia médica.
Colimar el campo a la zona de interés (cuida manos)
Tubo con los filtros más adecuados para c/energía.
Las energías bajas y muy altas no sirven.
Los materiales de fibra de carbono en la camilla.
La distancia paciente / intensificador mínima.
Las proyecciones oblicuas son la peores.
Conocer el impacto de los ajustes de imagen y brillo.
Criterios para operación de los equipos
Obtener la mejor imagen con la mínima dosis.
Conocer siempre el riesgo / beneficio de las
diferentes condiciones de trabajo.
No siempre usar necesariamente la mejor imagen
La imagen con mucho ruido dificulta la observación y
requiere mayor tiempo de scopía.
Cuanto más pequeños son los elementos a introducir
en los vasos, mejor debe ser la calidad de la imagen y
permite reducir la concentración de contraste.
Los modos de scopía, baja, media y alta dosis.
Criterios para operación de los equipos

El modo adquisición de imágenes aumenta la dosis.

La velocidad del cine (im/seg) depende de la velocidad
del torrente sanguíneo en el lugar.
Además para cada caso se determina la amplitud (A) y
altura del pulso (V)
Los programas predeterminados por protocolo fijan V,
mA y imág / seg.
La optimización de programas se debe hacer en equipo.
Criterios para operación de los equipos
Tener en la pantalla los valores de dosis integradas
es lo más adecuado. pero no todos los equipos
disponen de esta información.
El conocimiento claro de las tasas de dosis de
entrada en piel y el uso de un timer es una alternativa
Otro valor importante es el producto área.dosis.. En
algunos protocolos europeos se recomienda el valor
de 200 Gy.cm2 como nivel de disparo para el
seguimiento posterior de los pacientes.
La mejor alternativa es siempre apagar el tubo y
retener congelada la última imagen.
Criterios para operación de los equipos

Todas las evaluaciones se deben hacer previamente

antes del inicio de la práctica considerando todos los
escenarios para evitar tener que hacer los cálculos.
Se debe pensar en los escenarios antes de que uno
sea parte del propio escenario...!!!!
El entrenamiento con fantomas, aunque sea parcial,
es un elemento insustituible para la planificación del
procedimiento y para la optimización.
El entrenamiento consiste siempre en saber como
evitar las dosis innecesarias.
Criterios para operación de los equipos

La interposición de las manos en el haz debe

naturalmente evitarse pero cuando es imprescindible
se le debe pedir al técnico que registre los tiempos de
exposición a fin de llevar un registro.
El desarrollo de los procesos de intervención exige la
toma de decisiones rápidas y acertadas, sin disponer
de demasiado tiempo para la reflexión, por lo que la
planificación y el entrenamiento previo, y suponiendo
todos los escenarios posibles, es un elemento clave
para el éxito.
Criterios para la protección el paciente
Todas las recomendaciones para los equipos.
Cámara de ionización incorporada.
Dosimetría personal del paciente. Al menos en
intervenciones prolongadas, repetidas o con
pacientes obesos y con complicaciones.
(Gafchromic EBT / Kodak XV y EDR-2 )
Pacientes jóvenes: proteger las gónadas y la tiroides
siempre que sea posible y no afecte el procedimiento
Seguimiento del paciente. El protocolo europeo lo
recomienda cuando se superan los 200 Gy.cm2.
Nivel de Investigación: Si no hay dosimetría directa..!
 Un ejemplo...

La Lesiones en piel >> 5 Gy

Un Factor de seguridad de 10
>>>> Nivel de Investigación 0.5 Gy.
Si por ejemplo:
12 mGy / min en piel (escopía)
10 imágenes = 1 minuto de scopía.

Min de escopía + Imágenes/10 ≥ 40 (NI)

 Elementos de
protección personal
 Tasa de dosis con
SCOPÍA MEDIA
con arco en C vertical 1 mSv/h

2 mSv/h

6 mSv/h
 Tasa de dosis con
Cine 3 imág / seg
con arco en C vertical 15 mSv/h

25 mSv/h

80 mSv/h
 10 imágenes ~ 1 min de scopía
(tanto para el médico como para el paciente)
 Elementos de protección

Guardapolvos plomados (peso y fallas)

Blindaje cortina inferior deslizante
Biombos colgantes móviles (más de uno)
El protector tiroideo (bajan 50% dosis)
Los anteojos de protección (con laterales)
Los guantes quirúrgicos plomados ( ?? )
 Umbral de efectos
deterministas en el
cristalino según ICRP
100 mSv/año
con exposición
Umbral para
opacidades continuada

Cataratas 150 mSv/año

con exposición
continuada
Se pueden recibir Con 3
hasta 2 mSv en el procedimientos
cristalino en un diarios es posible
único recibir 1500
procedimiento mSv/año…!!!

Si los dispositivos de
protección no se usan
En cuatro años es
posible que se
produzcan lesiones
con opacidades en
el cristalino
Hay que usar anteojos
siempre...!!!!
El protector
tiroideo
disminuye la
dosis efectiva
a la mitad.!!!!
Prevención de Quemaduras en la piel
Que el equipo está bien mantenido y calibrado
El intensificador lo más cerca posible al paciente.
El pedal apretado solo cuando se mira la pantalla
El tubo lo más alejado posible del paciente
No abusar de la magnificación
Saber siempre que dosis está recibiendo el paciente
Colimar lo más posible
Usar el filtro óptimo para el voltage de trabajo
Tolerar un ruido y un contraste mínimo
Estar muy bien entrenado
Saber que hacer en las emergencias de todo tipo
Disponer de dosímetros operativos para piel
Comparar los resultados con Niveles de Referencia
 Gracias..!
Para obtener mayor información o recibir
documentación sobre el tema por mail:
escribir a: rtouzet@cnea.gov.ar

Para los que deseen participar o colaborar de

alguna forma con el programa nacional de PRP..
Dirigirse a Soc. Arg. de Radioprotección 4704-1472
o a la Soc. Arg. de Radiología o 4815-5444