Universitatea de Stat de Medicina si Farmacie

“N.Testemiţeanu”

Departamentul Pediatrie
Director Departament: dr.hab., prof.univ. Nineli Revenco

Conducătorul grupei: dr.hab., conferențiar universitar Angela Cracea

Fisa de observatie clinica

Pacienta Botnaru Ionela
Diagnostic clinic:
de baza: MCC. Defect de sept atrial tip Ostium secundum.
Insuficienta v.Tricuspide gr.I, insuficienta v.pulmonare gr.I. Cordaj
fals in ventricolul sting.
complicatii:IC CF I NYHA/Ross cu fractia de ejectie pastrata.
maladii concomitente:Hemangiom al fetei.

Curator: Naseem Abu Arar

Grupa M1464

Chisinau 2019
 Date informative
1.Numele,prenumele bolnavului: Botnaru Ionela
2.Data nasterii: 27.07.2018
3.Virsta implinita: 7 luni
4.Sexul:feminin
5.Locul de trai: raionl Ungheni, satul Valea Mare
6.Data internarii:01.03.2019 ,12.14
7.D-za institutiei ce a trimis: Malformatie cardiac congenitala. Defectul
septului ventricular. Hemangiom piele.
8.D-za la internare: Malformatie cardiac congenitala. Defectul septului
ventricular. Hemangiom piele.
9.D-za clinica:
de baza:MCC. Defect de sept atrial tip Ostium secundum.
Insuficienta v.Tricuspide gr.I, insuficienta v.pulmonare gr.I. Cordaj
fals in ventricolul sting.
complicatii:IC CF I NYHA/Ross cu fractia de ejectie pastrata.
patologii associate: Hemangiom al fetei.

Acuze la internare si in timpul curatiei

La internare si in momentul curatiei din partea mamei sunt prezente
acuzele: oboseala si tahipnee la eforturi habituale (in timpul alimentatiei
si plinsului), irascibilitate.
Istoricul bolii
Copilul este la evidenta cu MCC DSA de tip Ostium secundum.
Urmeaza tratament cu IECA si antagonistii ai aldosteronului. Din
spusele mamei la copil in ultimul timp s-a observant progresarea
tahipneei si uneori in timpul alimentatiei prezinta diaforeza. Se
interneaza pentru reevaluarea clinic-paraclinica si estimarea tacticii de
tratament.
Date anamnestice
Copil nascut din sarcina a VI, nasterea a patra, termenul 38 saptamin de
gestatie, sarcina a decurs in primul trimestru cu infectie respiratorie, in
trimestrul III mama a fost in contact cu substante toxice(vopsea).
S-a nascut pe cale naturala, scorul APGAR 7/8. Masa la nastere-3230g,
talia 54cm, perimetrul cranian-33cm.
 Copilul este alimentat natural.
Copilul a fost vaccinat conforn calendarulu national de vaccini.
Anamneza eredo-colaterala: neagravata.

Starea curenta
Examen general:
Starea generala a pacientei de gravitate- grava stabila.
Constitutia normostenica.Constiinta clara.Expresia fetei vesela.
Temperatura corpului 36.6 grade C.
Tegumentele palide, catifelate, umede, curate. Pe obrazul sting si nas
present hemangioma.
Mucoasele vizibile curate.Plagi, manifestari hemoragice,cicatrici pe
piele nu sunt.Edeme lipsesc.
Tesutul adipos subcutan pe torace slab dezvoltat(1 cm), pliul cutanat
abdominal revine imediat. Turgorul normal. Pilozitatea pe cap moderata,
parul moale nu cade. Forma unghiilor la miini si picioare obisnuita.
Sistemul muscular bine dezvoltat. La miscari active,pasive indolori.
Hipertrofia sau atrofia unor grupuri de muschi nu este.
Ganglionii limfatici regionali(submandibulari,cervicali,supra-,
infraclaviculari, axiali, cubitali, inghinali, poplitei) nu se palpeaza.
Capul proportional,puncte dolore lipsesc. Gitul fara deformatii. Glanda
tiroida de dimensiuni normale, consistenta obisnuita, omogena, indolora
Din partea sistemului osteo-articular acuze nu sunt. Deformatii osoase
nu se releva. Miscarea in articulatii maxima, deformari a articulatiilor
nu-s.
Fontanela anterioara nu-i osificata complet, dimensiuni 1x1 cm.

Date antropometrice:
Greutatea-6.8 kg(p 10)
Talia-65 cm(p 10)
Perimetrul cranian-42 cm(p 25),
Perimetrul toracic-42cm(p25).

Indicele ponderal(IP)=6.8/7.5= 0.91

Indicele nutritional(IN)=6,8/7,17=0,94
Indicele Masa Corp IMC=16.09 (normoponderal)
Concluzie: Aprecierea dezvoltarii fizice conform IP, IN si IMC, ne
permite sa spunem ca copilul este eutrof (normoponderal).
Sistemul respirator:
Acuze nu sunt.
Respiratia nazala,libera, FR=36 resp/min, SpO2-98%, aripile nazale nu
participa in actul respirator. La respiratie ambele hemitorace participa
simultan, uniform. Claviculele simetrice.
Cutia toracica indolora la palpatie, de rigiditate si elasticitate moderata.
La percutia plaminilor sunet clar, modificari nu au fost depistate.
Limitele plaminilor:
linia plaminul drept plaminul sting
medioclaviculara coasta a VI-a --------
axilara medie coasta a VII-a coasta aIX-a
scapulara coasta a X-XI-a coasta a X-a
paravertebrala La nivelul apofizei La nivelul apofizei
spinoase a vertebrei spinoase a vertebrei
aTh XI aTh XI
Auscultativ: in plamini respiratie aspra,raluri nu sunt.

Sistemul cardio-vascular:
Malformatie congeniala a cordului
Acuze din partea sistemului cardio-vascular nu prezinta. Obiectiv
regiunea precardiaca nu este modificata. Socul apexian nu se
vizualizeaza. Palpator socul apexian in spatiul IV intercostal stinga aria
1,0cm, de intensitate putin marita.
Percutor limitele cordului nu sunt modificate.
Auscultativ zgomotele cardiace ritmice, sonore. Accent al
zgomotului II pe artera pulmonara, suflu systolic cu character organic la
baza cordului, spatial interostal II-III ( gr,III).
Pulsul ritmic,116 bat/min, de umplere si putere satisfacatoare.

Sistemul digestiv:
Acuze nu sunt. Pofta de mincare pastrata. Mucoasele umede, curate.
Limba umeda, nesaburala. Istmul faringian fara depuneri, nehiperemiat.
Gingiile roz pale, fara depuneri.
Abdomenul simetric, moale la palpare, fara modificari patologice.
Participa moderat la actul respirator. Hernii nu sunt. Semnul Shiotkin-
Blumberg negativ.
La palpare abdomenul indolor, fara modificari patologice. Auscultativ
peristaltismul intestinal in norma.
Ficatul elastic, proemina 1 cm de la rebordul costal.
Vezica biliara nu se palpeaza. Pancreasul nu se palpeaza. Simptomul
Ortner si simptomul nervului frenic negativ.
Splina-normala.
Scaun oformat, dupa fiecare alimentatie.

Sistemul uro-genital:
Acuze nu prezinta.Vizual, regiunea lombara fara modificari. Semnul
Jordani negativ bilateral. Regiunile proiectiei ureterelor indolore.Vezica
urinara nu se palpeaza. Mictii libere, indolore

Diagnostic clinic preventiv

Pe baza:
Acuzelor bolnavei: oboseala si tahipnee la eforturi habituale (in timpul
alimentatiei si plinsului), irascibilitate.
Datelor anamnestice:pacienta cunoscuta cu MCC, defect de sept atria
Ostium secundum.
Examenului obiectiv: In special datele obtinute la auscultatia cordului:
Accent al zgomotului II pe artera pulmonara, suflu systolic cu character
organic la baza cordului, spatial interostal II-III ( gr,III).
putem presupune urmatorul diagnostic:
MCC. Defect sept atrial, tip ostium secundum. IC CF I (NYHA)

Planul examinarii
-Hemograma
-Urograma
-Analiza biochimica a singelui
-ECG-standart-aprecierea activitatii cardiace si a patologiei.
-EcoCG+Doppler-date informative pretioase referitor la activitatea
cardiaca si crucial in stabilirea diagnosticului.
-Radiografia cutiei toracice-aprecierea relativa a dimesiunilor cordului,
studiul sistemului respirator.
-USG organelor abdominale
-Consultatia neurologului.

Rezultatele examinarii
1.Analiza generala a singelui
Hemoglobina-112g/l 12 Norma:-128g/l 12
Eritrocite -3,6 *10 /l -4,82*10 /l
Leucocite -5,8*10 /l -10,8*10 /l
Nesegmentate 6%
Segmentate 36%
Eozinofile 4%
Limfocite 48%
Monocite 2%
Indicele de culoare 0.96
VSH -4 mm/h -8-7mm/h

2.Analiza generala a urinei

Culoarea-galbena Norma:-galbena
Transparenta-transparent -transparent
Dens.relativa-1,020 -1,020-1,025
Reactia-acida -slab acida
Proteina-neg -neg.
Epiteliu plat-0-1 cv -lipseste
Leucocite- 1-3 cv -5-6 cv

3.Analiza biochimica a singelui

Protrombina-91.6 %
Fibrinogen-2,0 g/l
INR 1.03
Ureea-2.8 mmol/l
Creatinina in ser-46 ϻmol/l
Creatinkinaza 132 U/L
Creatinkinaza MB 45 U/L
ASAT 52.0 U/L
ALAT 31.7 U/L
Bilirubina totala 7.7 ϻmol/l
Calciu 2.58 mmol/l
Fier 14.8 ϻmol/l
Potasiu 5.00 mmol/l
Sodiu 146 mmol/l
Glucoza 4.2 mmol/l
LDH 530U/L
4.ECG-standart
Ritm sinusal. Frecventa 122 batati/minut.
AE-deviere spre dreapta. Majorarea potentialului electric in ventricolul
sting.

5.EcoCG+Doppler
Concluzie:Sunt dilatate cavitatile drepte ale cordului. Functia de pompa
a miocardului VS- in limitele normei.
Malformatie congenitala a cordului- defect de sept atrial(8mm).
Insuficienta v.Tricuspide gr.I, insuficienta v.pulmonare gr.I. Cordaj fals
in ventricolul sting.

6.Examen radiologic:
Desenul pulmonar accentuat. Hilurile pulmonare acoperite cu opacitatea
mediastinului. Conturul cordului clar. ICT-0.55. Diafragmul net,
sinusurile diafragmale libere.

7.Ultrasonografia organelor abdominale:

Concluzie: Organele abdominale in limitele normei, fara modificari
patologice.

8.Consultatia neurologului, neurosonografia:

Concluzie: Patologie neurologica absenta.

Diagnosticul clinic si argumentarea lui

Pe baza:
Acuzelor bolnavei: oboseala si tahipnee la eforturi habituale (in timpul
alimentatiei si plinsului), irascibilitate.
Datelor anamnestice: pacienta cunoscuta cu MCC, defect de sept atria
Ostium secundum.
Examenului obiectiv: In special datele obtinute la auscultatia cordului:
Accent al zgomotului II pe artera pulmonara, suflu systolic cu character
organic la baza cordului, spatial interostal II-III ( gr,III).
Investigatiilor paraclinice:
ECG-standart: AE-deviere spre dreapta. Majorarea potentialului electric
in ventricolul sting.
EcoCG+Doppler: Sunt dilatate cavitatile drepte ale cordului. Functia de
pompa a miocardului VS- in limitele normei.
Malformatie congenitala a cordului- defect de sept atrial. Insuficienta
v.Tricuspide gr.I, insuficienta v.pulmonare gr.I. Cordaj fals in ventricolul
sting.
se stabileste diagnosticul clinic:
de baza: Malformatie congenitala a cordului - defect de sept atrial, tip
Ostium secundum. Insuficienta v.Tricuspide gr.I, insuficienta
v.pulmonare gr.I. Cordaj fals in ventricolul sting.
complicatii: IC CF I (NYHA)
patologii asociate: Hemangiom al fetii.

Tratament
1.Recomandari generale:
Diete N16 selectiv + amestec adaptat.
Alimentarea mixta, monitorizarea greutatii corporale, regim de salon.

2.Tratament specific:
IECA pulbere Captopril 2.3 mg de 3 ori/zi, lafiecare 8 ore.
B-blocante Propanolol 7.75 mg de 2 ori/zi.
Diuretice Spironalacton 7.0 mg 1 data/zi, dimineata.

Agenda observatiilor zilnice

03.03.2019 Starea generala a copilului de gravitate medie.Acuze mama
nu prezinta. Tegumentele curate, palide, hemangion al fetii. Temperatura
corpului=36,4 C. In plamini respiratie aspra,raluri nu se aud.
FR=38resp/min. Zgomotele cardiace ritmice, FCC=112 bat/min. Accent
al zgomotului II pe artera pulmonara, suflu systolic cu character organic
la baza cordului, spatial interostal II-III ( gr,III).
Abdomenul moale,indolor.Ficatul proiemina 1cm sub rebordul
costal.Splina-normala.Scaun semioformat. Simptom Jordani negativ.
Mictii libere, indolore.
05.03.2019 Starea generala grav-medie. Acuze la momentul curarii
mama nu prezinta. Copilul activ, linistit, pofta de mincare pastrata.
Tegumentele curate, palide, hemangioma obraz sting si nas. Temperatura
corpului=35,6 C. In plamini respiratie aspra, raluri nu se aud. FR=
38resp/min. Zgomotele cardiace ritmice, FCC=118 bat/min. Accent al
zgomotului II pe artera pulmonara, suflu systolic cu character organic la
baza cordului, spatial interostal II-III ( gr,III).
Abdomenul moale,indolor.Ficatul proiemina 1cm sub rebordul
costal.Splina-normala. Scaun oformat. Simptom Jordani negativ. Mictii
libere, indolore.

06.03.2019 Starea generala stabila,somnul linistit.Pofta de mincare buna.

Tegumente palide, hemangioma al fetii. Temperatura corpului=36,5 C.
Respiratia nazala libera. In plamini respiratie aspra, raluri nu se aud.
FR=36 resp/min. Zgomotele cardiace ritmice,sonore,FCC=115bat/min.
Accent al zgomotului II pe artera pulmonara, suflu systolic cu character
organic la baza cordului, spatial interostal II-III ( gr,III).
Abdomenul moale, indolor. Ficatul proiemina 1cm sub rebordul costal.
Splina-normala. Scaunul relucrat,de 3-4 ori in zi. Mictii libere,indolore.
Se externeaza la domiciliu.

Epicriza
Bolnava Botnar Ionela, 7 luni, s-a aflat la tratament stationar in sectia
cardiologie a IMSP IMsC in perioada 01.03.2019-06.03.2019 cu
diagnosticul:
# de baza: MCC. Defect de sept atrial tip Ostium secundum. Insuficienta
v.Tricuspide gr.I, insuficienta v.pulmonare gr.I. Cordaj fals in ventricolul
sting.
#complicatii: IC CF I (NYHA)
#patologii asociate:hemangioma al fetii.
Diagnosticul a fost stabilit pe baza:
Acuzelor bolnavei: oboseala si tahipnee la eforturi habituale (in timpul
alimentatiei si plinsului), irascibilitate..
Datelor anamnestice: pacienta cunoscuta cu MCC, defect de sept atria
Ostium secundum.
Examenului obiectiv: In special datele obtinute la auscultatia cordului:
Accent al zgomotului II pe artera pulmonara, suflu systolic cu character
organic la baza cordului, spatial interostal II-III ( gr,III).
Investigatiilor paraclinice: ECG-standart: AE-deviere spre dreapta.
Majorarea potentialului electric in ventricolul sting.
EcoCG+Doppler: Sunt dilatate cavitatile drepte ale cordului. Functia de
pompa a miocardului VS- in limitele normei.
Malformatie congenitala a cordului- defect de sept atrial. Insuficienta
v.Tricuspide gr.I, insuficienta v.pulmonare gr.I. Cordaj fals in ventricolul
sting.

Bolnava a urmat tratament cu:

IECA pulbere Captopril 2.3 mg de 3 ori/zi, la iecare 8 ore.
B-blocante Propanolol 7.75 mg de 2 ori/zi.
Diuretice Spironalacton 7.0 mg 1 data/zi, dimineata.

Evolutia bolii:
Cu ameliorare, la externare starea generala a pacientei cu ameliorare.

Se externeaza cu recomandari:
1.Evidenta la medical cardiolog, pediatru, medic de familei.
2.Profilaxia endocarditei infectioase (a fost explicat cum).
3.Sanarea focarelor de infectie cronica.
4.Evitarea contactului cu bolnavii de infectie respiratorie acuta.
5. Tratamentul medicamentos:
 Pulb.Captopril 2.3mg de 3 ori/zi, la iecare 8 ore.
 Pulb. Verospiron 7.0 mg 1 data/zi, dimineata
 Pulb. Propanolol 7.75 mg de 2 ori/zi
 Levocarnitina 1.0/10ml cite 1.5 ml de 2 ori pe zi, timp de 1 luna.