PEMERINTAH KOTA SUKABUMI

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUKABUMI
Jl. RA. KOSASIH NO. 147 TELP. (0266) 213939

NAMA PASIEN :………………………………………………………..

NO.
RM NAMA KK :………………………………………………………..

ALAMAT :………………………………………………………..

PERHATIAN
1. Tidak boleh dibawa/ keluar
puskesmas sukabumi
2. Harap disimpan di tempat yang
telah di tentukan
3. Setelah selesai dipergunakan
harap segera di kembalikan di
Bag. Pendaftaran (RM)

ALERGI :
TANGGAL :
JAM :
NAMA PASIEN :
TANGGAL LAHIR :
A. Anamnesa :

B. Pemeriksaan Fisik :
 Keadaan Umum :

 GCS : E…………….M…………..V…………..

 Kepala :

 Leher :

 Thorax :

 Abdomen :

 Extremitas :

 Genitalia :

 Anus :

C. Pemeriksaan Penunjang

D. Diagnosa kerja :

E. Diagnose Banding :
F. Tindakan dan Pengobatan

G. Tindak lanjut : Pulang Rujuk Meninggal

H. Kondisi /masalah medis pulang/rujuk :

Tanggal :….................Jam:…………
Petugas medis

Ttd
A. PENGKAJIAN AWAL
SUBJEKTIF
Biodata Pasien
1. Nama pasien :
2. Tempat tanggal Lahir :
3. Agama :
4. Suku/Bangsa :
5. Pendidikan :
6. Pekerjaan :
7. Alamat Rumah :
8. No. Telp/Hp :
Anamanesa
Keluhan utama :

Keluhan tambahan :

Riwayat Penyakit sebelumnya :

Riwayat penyakit keluarga :

OBJEKTIF
Pemeriksaan Fisik
Td:……………..Nadi:……………Respirasi:…………Suhu:…………..
Pemeriksaan Organ
Inspeksi :

Palpasi :

Perkusi :

Auskultasi :

Pemeriksaan Penunjang ( laboratorium, Rontgen,USG, dll)

ASSESMENT
Diagnose medis :

Diagnose Banding :
PLANNING (layanan medis, therapy, konseling)

Tanggal :….................Jam:…………
Petugas medis

Ttd