Arequipa, 12 de marzo de 2019

SOLICITO: Copias de Historia Clínica

SR. MEDICO JEFE DEL CENTRO DE SALUD DE MARIANO MELGAR

Yo, Giovanna Minerva Delgado Delmar, con

número de cédula de identidad Nº 12.307.318,

con domicilio en Residencial Bella Vista Bloque

B1, departamento 3B, distrito de Miraflores,

provincia y departamento de Arequipa, ante

usted me presento y digo:

Actuando en m propio nombre y representación,

solicito EJERCER EL DERECHO DE ACCESO a la HISTORIA CLINICA del paciente

identificado, cuya copia de documento de identidad se acompaña. A tal fin, SOLICITO

COPIA íntegra, legible y ordenada cronológicamente de la totalidad mi historia

Clínica, es decir el conjunto de documentos que contienen los datos, valoraciones

e informaciones de cualquier índole sobre la situación y la evolución clínica del

paciente al largo del proceso asistencial, ello en atención al derecho que me asiste,

contenido en el literal i. del artículo 15 de la Ley Nº 26842, Ley General de Salud.

Eso es todo cuanto solicito a usted;

ANEXOS:

 -Copia de mi cédula de identidad

 -Recibo por pago de derechos

Atentamente;