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Funcionalidad
ENTRADA (S)
Luego de aplicar las reglas de negocio (precálculo). Los siniestros ya cuentan con ID
de RS.
RS complementa información de TEDEF.
Aquellos casos cuyo estado son: Rechazados y Notificados, deben entrar a la bandeja
de auditoría administrativa
PROCESAMIENTO
1. DEFINICIONES
a. Casos Rechazados: Aquellos que no cumplen con las validaciones de reglas de
negocio, pero se derivan con una marca a una bandeja para que sea
administrado por personal Rímac.
b. Notificados: Aquellos que cumplen con reglas de negocio marcados como
“notificados”. Estos casos llegarán a la bandeja que será administrado por
personal Rímac.
c. Forzado: Proceso hecho en Rímac Salud donde, luego de validaciones internas
y/o modificaciones en el sistema core, se procede a aceptar el siniestro y
continua con la liquidación.
2. NECESIDADES
Control Documentario:
- Código de documento SYC / RS (Asociado: código SYC y siniestro
RS)
- Producto (EPS, AMC….) (tabla D-FAC campo 10)
- Fecha de creación (cuando se genera radicado)
- Fecha de recepción (cuando se genera número siniestro en RS)
- Reingreso (si – no) / Fecha Devolución (última) (SYC identifica
sobre la data) (validar con core)
Información de la Atención:
- Agrupación Beneficio (Ambulatorio, Hospitalario….)
- Proveedor (Código RS + Descripción)
- Sucursal (Código RS + Descripción) ( no es IPRESS)
- Lugar de origen (Código + Descripción) – Lima o provincias
- Inicio del tratamiento (fecha de atención)
- Tipo de contrato: (CPM y subtipos)
Continuar:
Validar si algún estado ha cambiado. SYC envía fecha y hora
(respuesta de RN) e identificador de factura.
Validar el cambio de estado y volver a calcular. Retornando una
respuesta.
Rechazar
Se requiere realizar sobre la plataforma Edesk. Rechazar un trámite de
acuerdo a las causales de rechazo entregadas por RIMAC.
Adicional, tener un campo para ingresar explicación y permitir adjuntar
archivo. Luego continúa el proceso de generación de carta de
devolución.