REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA EDUCACIÓN

UNIVERSITARIA CIENCIA Y TECNOLOGÍA
UNIVERSIDAD POLITÉCNICA TERRITORIAL
“ARÍSTIDES BASTIDAS”

IMPORTANTE LEER ANTES DE IMPRIMIR

Planilla 1: CARTA A LA COMUNIDAD
Esta planilla deben completarla antes de imprimirla en la parte superior colocan el nombre de la organización donde están
haciendo u proyecto y en el recuadro colocan sus datos, es decir de cada uno de los integrantes del servicio comunitario.

Planilla 2: PLANILLA DE INSCRIPCIÓN DEL PROYECTO DE SERVICIO COMUNITARIO

Esta planilla se imprime y se llena a mano.

Planilla 3: ACUERDOS PRIMARIOS CON LA COMUNIDAD

Esta planilla se imprime y se llena a mano.

Planilla 4: ACTIVIDADES POR JORNADA DEL SERVICIO COMUNITARIO

Esta planilla se imprime y se llena a mano. Deben sacarle copia porque es una planilla por cada actividad hasta completar
las 120 horas. Ojo, cada planilla debe estar firmada y sellada por su organización, y en caso de que algún estudiante no
haya asistido un dia a tal actividad perderá las horas que aparezcan en esa planilla. Por favor traten de ser lo mas
organizados posible.

Planilla 5: Evaluación del Prestador del Servicio Comunitario. Evalúa la Comunidad Y/o
Organización.
Esta planilla se imprime y se llena a mano. Se llena al finalizar las actividades del servicio comunitario. Esta planilla
es INDIVIDUAL, es decir cada integrante debe llenar esta planilla con sus datos y llevársela a la organización o
comunidad para que el/los informantes claves realicen la evaluación. Se debe firmar y sellar.

Planilla 6: Evaluación del Prestador del Servicio Comunitario. Evalúa el Asesor

Académico
Esta planilla se imprime y se llena a mano. Se llena al finalizar las actividades del servicio comunitario. Esta planilla
es INDIVIDUAL, es decir cada integrante debe llenar esta planilla con sus datos y llevársela al PROFESOR O
PROFESORA ASESORA, para que realice la evaluación.

Planilla 7: Evaluación del Prestador del Servicio Comunitario. Presentación del Informe (Lo evalúa el
Asesor).Datos de los Prestadores del Servicio Comunitario:
Esta planilla se imprime y se llena a mano. Se llena al finalizar las actividades del servicio comunitario. Esta planilla
es COLECTIVA, es decir, una sola planilla para todo el equipo. La evalúa el/la PROFESOR O PROFESORA
ASESORA,

Planilla 8: PLANIFICACIÓN DE ACTIVIDADES GENERALES DEL SERVICIO COMUNITARIO - PLAN DE

ACCIÓN
Esta planilla puede transcribirse a computadora. La llenan en base a plan de acción que tienen para proyecto. Se llenan
tantas planillas de este tipo hasta que se incluyan todas las actividades que cuentan minimo las 120hrs. Solo realicen una
explicación breve de la actividad.

Nota: Esta planilla no se aceptará con enmiendas ni correcciones.

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CARTA A LA COMUNIDAD

A la comunidad de: ________________________________________________________________________

Un saludo cordial a usted, a su familia y a la comunidad que usted representa, la presente es para
ofrecerles nuestra colaboración a través de los estudiantes de esta institución, casa de estudios de todos los
Yaracuyanos, los cuales deben prestar servicio comunitario de 120 horas como requisito para graduarse y como
parte importante de su formación ciudadana y próximos profesionales de la república, de esta nueva república
solidaria y cooperativa.

En vista a esto aclaramos que los bachilleres llevan una propuesta de proyecto de acuerdo al perfil de la
carrera que ellos estudian; esta propuesta debe ser analizada con ustedes para fortalecerlas, si desean
modificarla, y así alcanzar con efectividad los objetivos planteados.

Esperamos los máximos éxitos en esta misión llamada Venezuela y pedimos al Rey de Reyes sabiduría
y salud para todos.

Los bachilleres que se ofrecieron para prestar servicio en su comunidad son los siguientes:

Apellidos Nombres Cédula

De antemano muchas gracias por su colaboración.

Ing. Samanta Baldallo

En Coordinadora Servicio
Comunitario
______________________________, a los ______________, del Mes de __________ del año ______.
Nota: Esta planilla no se aceptará con enmiendas ni correcciones.
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PLANILLA DE INSCRIPCIÓN DEL PROYECTO DE SERVICIO COMUNITARIO

Nombre del proyecto:

Especialidad: ADMINSTRACIÓN
Objetivos del proyecto:

El proyecto se Municipio:
realizará en: Comunidad :
BACHILLERES EJECUTANTES DEL SERVICIO
Apellidos Nombres Cédula Expediente Telef. /celular Correo-e Especialidad Firma

Aceptación del proyecto por la Comunidad (Consejo Comunal, plantel educativo, cooperativa, u otros)
Apellidos Nombres Cédula Vocería o cargo Telef. / celular Firma
Se requieren
las tres
firmas

ACEPTACIÓN DEL ASESOR Apellidos Nombres Telef. / celular Firma

Día de Asesoría:
Hora de Asesoría:
“Moral y luces en todos los espacios, en todos los momentos y en todos los lugares”
SELLO
Fecha de inscripción del proyecto (es colocada por la Comisión de Servicio Comunitario):
En _______________________ , a los _____, del Mes de _______________ del año ______
Fecha tope de culminación: / / . Fecha entrega informe:20 días después de culminado
Nota: Esta planilla no se aceptará con enmiendas ni correcciones.
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1-ACUERDOS PRIMARIOS CON LA COMUNIDAD

Horario de asistencia al Servicio Comunitario de los bachilleres en la Comunidad

Apellidos Nombres Días Horario Firma compromiso

No. de personas de la No. de personas de la comunidad que colaborarán conel

comunidad: proyecto:

CONDICIÓN IMPRESCINDIBLE:bachilleres y comunidad deben lograr acuerdos propiciando actividades

integrales e integradas que ayuden a alcanzar los objetivos (y en procura de los recursos en las instituciones
relacionadas)

2- APORTES de la comunidad al proyecto y otros acuerdos (enumérelos):

FIRMAS

Comunidad Comunidad Comunidad Bachiller Asesor:

Prof. Francia Villalobos

En ____________________________, a los ____, del Mes de ________________ del año ______.

Nota: Esta planilla no se aceptará con enmiendas ni correcciones.

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ACTIVIDADES POR JORNADA DEL SERVICIO COMUNITARIO

Nombre del Proyecto: Fecha de la
actividad:
Comunidad:
Actividad general: / /
Actividades planificadas a partir de la actividad general: Recursos necesarios
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Control de asistencia de bachilleres prestadores del servicio comunitario:

Apellidos Nombres Firma Hora entrada Hora salida Horas servicio

FIRMAS DE REPRESENTATES DE LA COMUNIDAD Y/ORGANIZACIÓN

Nombre y Apellido: Firma Sello
Avalado Nombre y Apellido: Firma
Por
Nombre y Apellido: Firma

Recepción semanal Asesor Firma Fecha

por el asesor
NOTA:Se le agradece a los representantes de la comunidad verificar las actividades alcanzadas y que sólo firmen esta planilla los alumnos
asistentes a la jornada de servicio comunitario y tachen todas las casillas vacías.

Nota: Esta planilla no se aceptará con enmiendas ni correcciones.

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Evaluación del Prestador del Servicio Comunitario

Evalúa la Comunidad Y/o Organización
Datos del Prestador del Servicio Comunitario:
Nombres y Apellidos: ____________________________C.I: _____________ Exp: _______________
Especialidad: _______________E_Mail:______________
Comunidad, Institución u Organización Social: _____________________________________________
_______________________________________________________________________
Instrumento
Por favor marque con una equis (X) la categoría en la cual considera que el estudiante se desempeñó, Gracias.
Criterios Indicadores Excelente Muy Bueno Regular Def.
Bueno
4 2 1 0.5
3
Asiste al área de trabajo
Asistencia y
Puntualidad en el cumplimiento de las actividades planificadas
Puntualidad
Permanencia en el área de trabajo durante la jornada diaria
Capacidad de tolerancia ante las ideas y actitudes contrarias a
la suya.
Valores
Grado de respeto a las normas establecidas en los
Interpersonales intercambios comunicativos.
Aplicación de honestidad al reconocer sus fortalezas y
debilidades.
Capacidad para diseñar estrategias para la realización del trabajo
Creatividad e Interés en presentar alternativas de soluciones a problemas
Iniciativa manifestados mas allá de sus responsabilidades
Capacidad creativa para la resolución de contingencias
generadas en su área de trabajo
Colabora con sus compañeros, tutores y la comunidad
Participa activamente en las actividades de trabajo.
Colaboración y Grado de entusiasmo demostrado por el trabajo en equipo y
del servicio comunitario
Participación
Capacidad de colaboración en la conservación y
mantenimiento del área de trabajo
Disposición en aportar soluciones y participación en la toma
de decisiones en el área de trabajo
A “Contabilizar la cantidad de EQUIS (X), por categoría”
B “Multiplicar el valor de cada categoría por el total A”

Recomendaciones de la comunidad:

En _______________, a los ___________ días, del Mes de ___________________ del año ________.
Calificación del Estudiante: _____________
Asesor:
Nombres y Apellidos: C.I.:V-Firma: ____________
Nota: Esta planilla no se aceptará con enmiendas ni correcciones.
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Evaluación del Prestador del Servicio Comunitario

Evalúa el Asesor Académico
Datos del Prestador del Servicio Comunitario:

Nombres y Apellidos: ________________________________C.I: _____________ Exp: ____________

Especialidad: _____________________E_Mail:_____________ Teléf./Celular:___________________
Comunidad, Institución u Organización Social donde realizó el servicio: _______________________________
Instrumento (20)
Por favor marque con una equis (X) la categoría en la cual considera que el estudiante se desempeñó, Gracias.
Criterios Indicadores Excelente Muy Bueno Regular Def.
Bueno
2 1 0.75 0.50
1.50
Capacidad para fundamentar su posición frente a
Aplicación de situaciones de análisis
Capacidad de Sintetizar situaciones generales del área de
Conocimiento trabajo en términos concretos y sencillos
Describe características fundamentales del objeto de
estudio
Establece relaciones de causa, efecto, consecuencias y
soluciones
Creatividad e Capacidad para diseñar con habilidad estrategias
Iniciativa para la realización del trabajo comunitario
Interés en presentar alternativas de soluciones a
problemas manifestados más allá de sus
responsabilidades
Capacidad creativa para la resolución a situaciones
Creatividad e generadas en la comunidad
Iniciativa

CumplimientoCumple con el plan de trabajo de acuerdo a lo

del Plan de estipulado con los objetivos planteados
Trabajo y
Disposición para promover la participación de sus
Promoción del
Trabajo compañeros
Disposición para promover los intercambios de
saberes en la beneficio del colectivo
A “Contabilizar la cantidad de equis (X), por categoría”

B “Multiplicar el valor de cada categoría por el total A”

En _______________, a los ___________ días, del Mes de ___________________ del año ________.

Calificación del Estudiante

Asesor Académico:
Nombres y Apellidos: Prof. C.I.:V- Firma: ____________

Nota: Esta planilla no se aceptará con enmiendas ni correcciones.

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Evaluación del Prestador del Servicio Comunitario

Presentación del Informe (Lo evalúa el Asesor)
Datos de los Prestadores del Servicio Comunitario:
Nº Apellidos Nombres Cédula Expediente Especialidad
1
2
3
4
5
6
7

NOMBRE DEL PROYECTO: COMUNIDAD: CÓDIGO:

Instrumento (13)
Por favor marque con una equis (X) la categoría en la cual considera que el estudiante se desempeñó.
Criterios Indicadores Excelente Muy Bueno Regular Deficiente
Bueno
1 0,50 0,25 0,15
0,75
Nombre del proyecto. Explicación
Proyecto
Objetivos General y Específicos
Justificación y Conveniencia
Alcance Relevancia y Utilidad
Páginas Introducción, Índice, Bibliografía
Preliminares y
Finales Conclusiones, Experiencias, Aportes, Beneficios
Nombre, Historia, Ubicación, descripción
Descripción de la
ambiente natural
comunidad Servicios públicos, población, aspectos económicos
y organizativos

Programas de Actividades Ejecutadas, recursos utilizados.

Actividades Duración, fecha de inicio y fin de cada tarea.

Propuesta, Proyecto, Manuales, Guías, Trípticos

Anexos Registros fotográficos, certificados, otros

Registros estadísticos
A “Contabilizar la cantidad de equis (X), por categoría”
B “Multiplicar el valor de cada categoría por el total A”

En ____________________________ a los ________días, del Mes de __________________ del año ________.

Calificación de los Estudiantes: _____________
Asesor Académico:
Nombres y Apellidos: Prof. C.I.:V- Firma: ___________
Nota: Esta planilla no se aceptará con enmiendas ni correcciones.
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PLANIFICACIÓN DE ACTIVIDADES GENERALES DEL SERVICIO COMUNITARIO - PLAN DE ACCIÓN

(Pueden utilizar variaspáginas de estas)
Nombre del proyecto: En la comunidad de: Código del proyecto:
FECHA
No. Actividad principal Recursos Duración
Comienzo Finalización
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Total Horas
NOTA: para todos los proyectos es obligatorio incluir actividades de educación ambiental o ecológica. Para los bachilleres de Administración, adicionalmente, deben incluir actividades sobre
Comportamiento o Clima Organizacional. Consideren actividades sobre la organización comunitaria o creación de redes socio-productivas.

Nombres y Apellidos: Prof. C.I.:V-Firma: ___________

Nota: Esta planilla no se aceptará con enmiendas ni correcciones.