No. Kode : DTSOP/UKM/XI/044.

No. Revisi : 0/0

Tanggal Berlaku : 09/11/ 2016

Elemen :4.1.1.1

DTSOP
IDENTIFIKASI KEBUTUHAN DAN HARAPAN MASYARAKAT TERHADAP KEGIATAN
UKM

Diberikan kepada :

No. Copy Dokumen :

Tanggal Pemberian :

Disahkan oleh : Diperiksa oleh : Disiapkan oleh :

Kepala UPTD Puskesmas Rancakalong Ketua Tim Manajemen Mutu Penanggung Jawab UKM

R Jayakusumah Yeyet Sumarna Lilis Widaningsih

19650309 198903 1 011 Nip. 19770405 200501 2 007 NIP: 19690704 200604 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RANCAKALONG
Alamat : Jl. Raya Rancakalong – Sumedang' (0261) 2727419 KodePos 4536

Unit :..........................................................................................................................................

Nama Petugas :..........................................................................................................................................

Tanggal Pelaksana:.....................................................................................................................................

No. KEGIATAN YA TIDA TIDAK

K BERLAKU

1. Apakah Mengidentifikasi kegiatan UKM dari hasil

cakupan tahun sebelumnya?

2. Apakah Mengidentifikasi kebutuhan melalui SMD,

pertemuan lintas sektor, dll.?

3. Apakah Menganalisa hasil identifikasi kebutuhan dan

harapan masyarakat?

4. Apakah Membuat prioritas usulan program/kegiatan

UKM?

CR : ............................................................

......................,....................................

Pelaksana / Auditor

(....................................................