CAPITULO 11

TRAUMA CADERA.

LUXACIÓN TRAUMÁTICA DE CADERA.

Dr. Alfredo Martínez R.

INTRODUCCION

La luxación traumática de la cadera es un evento agudo secundario a un

trauma de alta energía, se considera una emergencia ortopédica que exige
reducción de la luxación lo antes posible para prevenir una necrosis
avascular de la cabeza femoral. Las fracturas de la cabeza femoral son
lesiones poco frecuentes, pero su incidencia en los últimos años ha
aumentado por la mayor frecuencia de traumas de alta energía y los mejores
métodos diagnósticos. Es una lesión considerada grave por las secuelas de
artrosis y necrosis avascular de la cabeza femoral En 1869 Birket fue el
primero en describir una fractura de la cabeza femoral asociada a una
luxación posterior de la cabeza femoral.

La cabeza del fémur tiene forma esférica, con un diámetro entre 40 y 60 mm

recubierta por cartílago articular en un espesor de 4.0 mm, conforma la
articulación de la cadera, muy estable por la capsula articular y los ligamento
pubofemoral, isquiofemoral e iliofemoral. La mayor parte de la circulación de
la cabeza femoral es ascendente por la rama profunda de la arteria femoral
circunfleja medial. La arteria epifisaria medial que penetra por el ligamento
redondo y la ramas terminales de la arteria femoral circunfleja lateral
contribuyen muy poco a la irrigación de la cabeza femoral. La arteria femoral
circunfleja medial penetra por la cara posterior cerca de la cresta
intertrocanterica entre el tendón del psoas y el borde medial del músculo
pectíneo. En la figura # 1 ilustramos la circulación de la cabeza del fémur.

Figura # 1. Circulación ascendente de la cabeza femoral por las ramas circunfleja medial y
lateral de la arteria femoral.

1
EPIDEMIOLOGÍA.

Las luxaciones traumáticas de la cadera y las fracturas de la cabeza femoral

son el resultado de un trauma de alta energía, generalmente accidentes de
tránsito, menos frecuente por caídas de altura y trauma peatón-carro. Se
presenta generalmente en pacientes jóvenes y de sexo masculino.

La fractura de la cabeza femoral se asocia con la luxación posterior o

anterior de la cadera, ocasionalmente es una fractura aislada. La luxación de
la cabeza del fémur está asociada con un 7 a 16% de fracturas de la cabeza
femoral. Se considera la disminución de la anteversión femoral como un
mecanismo predisponerte a la luxación posterior de la cadera en un trauma
axial sobre la cadera. Adicionalmente, la luxación posterior de la cadera se
asocia además de la fractura de la cabeza femoral, con fracturas simples o
complejas del acetábulo; la luxación anterior de la cadera para algunos
autores tiene que ver, con mayor frecuencia que la posterior, con fracturas de
la cabeza femoral y el trocánter mayor.

Hay mayor incidencia de luxación posterior de la cadera derecha esto se

relaciona a la extremidad que maneja el freno del automotor, favoreciendo la
posición de la extremidad en flexión, aducción y algo de rotación interna. La
mayor incidencia de luxación de la cadera derecha se acompaña de mayores
lesiones asociadas en tobillo y pie.

EVALUACIÓN.

El paciente consulta al servicio de urgencias con historia de trauma, dolor en

la cadera afectada, limitación para todos los movimientos de la cadera y
deformidad en flexión, rotación interna y aducción de la cadera cuando ésta
presenta una luxación posterior de la cadera. La luxación anterior se
caracteriza por acortamiento de la extremidad y deformidad en extensión,
aducción y rotación lateral. Dentro de la evaluación inicial del paciente debe
realizarse un examen completo, como si se tratara de un paciente con
trauma múltiple y se deben descartar lesiones neurológicas y vasculares
dístales en la extremidad afectada.

FRACTURA DE LA CABEZA FEMORAL.

Clasificación.

La clasificación mas utilizada es la de Pipkin basada en la localización de la

fractura de la cabeza femoral y su asociación con fractura. En la figura # 2 se
ilustra esta clasificación: Tipo I fragmento de la cabeza femoral inferior a la
fóvea central;. Tipo II: extendida y superior a la fóvea. Tipo III asociada con
fractura del cuello femoral y Tipo IV: asociada con fractura del acetábulo.

Existe otra clasificación, la de Brumback en cinco grupos y considera la

luxación anterior o central de la cabeza femoral asociada a la fractura de la
cabeza femoral. La clasificación de la AO de las fracturas de la cabeza

2
femoral son las 31 y tres grupos: Simples, deprimidas y combinadas como se
ilustra en la figura # 2.

Figura # 2. Clasificación de Pipkin fracturas de la cabeza femoral. Tipo I fragmento de la

cabeza femoral inferior a la fóvea central. Tipo II: extendida y superior a la fóvea. Tipo III
asociada con fractura del cuello femoral y Tipo IV: asociada con fractura del acetábulo.

Figura # 3. Clasificación AO de las fracturas de la cabeza femoral. C1 Simple. C2 Depresión

y C3 Combinada.

DIAGNÓSTICO.

Todo paciente con trauma en la pelvis o dolor en la región de la cadera

requiere una radiografía de la pelvis. El análisis del resultado de esta
radiografía inicial y la valoración clínica indicará la necesidad, en muchos
casos, de tomar una escanografía de la pelvis. En casos de una luxación de
la cadera posterior o anterior se recomienda siempre tomar una escanografía
descartar fracturas a nivel del cuello femoral, acetábulo, pelvis o cabeza
femoral.

En la figura # 4 apreciamos una luxación posterior de cadera asociada a una

fractura de la cabeza femoral indicada por una flecha.

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Figura # 4. Luxación posterior de la cadera derecha asociada a fractura de la cabeza
femoral. Interrupción de la línea de Shenton en el lado derecho.

La escanografía de la pelvis nos permite identificar el número de fragmentos,

su desplazamiento y localización. En la figura # 5 ilustramos un caso de una
fractura de la cabeza femoral.

Figura # 5. Fractura de la cabeza femoral tipo I.

LESIONES ASOCIADAS.

Las lesiones asociadas más frecuentes con la fractura de la cabeza femoral

están en la misma cadera fracturada y son la luxación posterior o anterior de
la cadera, fractura del cuello femoral, fractura del acetábulo o fractura de la
pelvis. Como la mayoría de estas fracturas son por un trauma de alta energía
se puede presentar trauma en otros sistemas o fracturas en las extremidades
comprometiendo los huesos largos o cortos. Las lesiones asociadas
aumentan la gravedad de la lesión, dificultan el tratamiento y favorecen las
complicaciones. En otros casos por la luxofractura se pueden presentar
lesiones neurológicas con parálisis parcial o total del nervio ciático. En las
luxaciones anteriores existe el riesgo de compromiso de la arteria y/o nervio
femoral.

4
TRATAMIENTO.

La luxación de la cadera asociada una fractura de la cabeza femoral debe

reducirse en las primeras horas para disminuir el riesgo de la necrosis
avascular de la cabeza femoral. El tratamiento inicial es la reducción cerrada
de la luxación de cadera, y evaluar con nuevas radiografías y escanografía la
presencia de una fractura de la cabeza femoral. Las fracturas contenidas
dentro del acetábulo, con una cadera reducida estable y con un
desplazamiento de 1 a 2 mm y sin fragmentos interpuestos deben manejarse
ortopédicamente sin apoyo de la extremidad durante 6 a 12 semanas,
evitando en las primeras semanas los movimientos luxantes de aducción y
rotación interna o medial. Cuando se realiza este tipo de tratamiento deben
controlarse los pacientes con radiografías o idealmente con escanografías
cada 2 a 4 semanas para comprobar la posición adecuada de los fragmentos
y el estado de consolidación.

Las fracturas desplazadas con un fragmento demasiado pequeño se manejan

quirúrgicamente con resección del fragmento óseo; las fracturas con
fragmentos mayores al 20% del tamaño de la cabeza femoral se deben
reducir en forma abierta y fijarlas con tornillos. En fracturas muy complejas
conminutas, donde es imposible una reducción abierta y fijación estable de
los fragmento, se deben manejar con un reemplazo articular total de la
cadera.

En casos de luxofractura asociada a fracturas del cuello femoral ante la

imposibilidad de una reducción cerrada de la luxación de la cadera debe
realizarse una reducción abierta y fijación estable con carácter urgente.

El abordaje para la fijación de la fractura de la cabeza femoral exige un

planeamiento basado en el estudio de la escanografía, posición y tamaño del
fragmento. Están descritos cuatro abordajes: la vía medial o de Ludloff, la vía
posterior de Köcher–Langenbeck, la vía anterior de Smith-Petersen y la vía
ánterolateral de Watson-Jones. Muchos autores prefieren el abordaje anterior
de Heuter, incisión que se realiza por debajo de la espina ilíaca
anterosuperior en sentido distal y longitudinal, abriendo la cápsula articular y
permite la reducción y fijación de las fracturas anteriores, este tipo de
abordaje no compromete la circulación posterior de la cabeza femoral,
afectada en los casos de luxación posterior. También se puede realizar un
abordaje lateral con osteotomía del trocánter mayor, utilizando la técnica de
luxación controlada de la cabeza femoral, esto facilita la reducción y
adecuada fijación de la fractura.

La mayoría de las veces las fracturas aisladas de la cabeza femoral se fijan

con tornillos de 2.4, 2.7 o 3,5; mm; no se recomienda el uso de arandelas.
Todos los pacientes intervenidos quirúrgicamente deben iniciar su
rehabilitación precoz con movimientos activos de la cadera e isométricos de
glúteos y cuádriceps y no deben soportar carga o apoyar la extremidad
durante doce semanas. En la figura # 6 luxación posterior de la cadera con
fractura de la cabeza femoral y su osteosíntesis.

5
Figura # 6. Luxación posterior de la cadera con fractura de la cabeza femoral, osteosíntesis
con dos tornillos.

En fracturas muy complejas y conminutas, en pacientes mayores de 60 años

se recomienda el reemplazo articular total de la cadera como se aprecia en la
figura # 7.

Figura # 7. Fractura conminuta de la cabeza femoral con luxación posterior de la cadera

derecha. Tratamiento con reemplazo articular total.

COMPLICACIONES.

La incidencia de lesiones del nervio ciático varían del 10 al 23%, la rama del
nervio peroné es la más comprometida y la recuperación parcial o total del
nervio se presenta en 60 a 70% de los casos.

La necrosis avascular de la cabeza femoral se presenta en 6 a 23% de los

casos, su diagnóstico puede estar asociado artrosis postraumática,
generalmente estos paciente requieren un reemplazo articular total de la
cadera, esto es muy preocupante por tratarse de pacientes muy jóvenes. Los

6
tratamientos con injerto óseo vascularizado no han mostrado resultados
satisfactorios y no se realizan en nuestro medio.

La presencia de una osificación heterotópica se puede presentar en 6 a 64%,

muy asociado a los abordajes y a la luxación posterior de la cadera. Los
antiinflamatorios y la radiación se han utilizado para disminuir este riesgo.

La artrosis postraumática con incidencia del 8 al 75%, es relativamente

frecuente; estos pacientes terminan en reemplazo protésico total de la
cadera.

LUXACION TRAUMATICA DE LA CADERA.

La articulación de la cadera es diartroidea, mantiene su estabilidad por la
forma del hueso y el complejo de la cápsula y los ligamentos. Cuando la
luxación es simple se asocia con 24% de artrosis y cuando es compleja
asociada a fracturas del acetábulo o cabeza femoral la incidencia de artrosis
puede llegar hasta el 88%. Los pacientes con luxación traumática de cadera
se acompañan de lesiones asociadas entre el 40 y 75%.

La causa más frecuente de este tipo de estas lesiones son los accidentes de
tránsito y las caídas de altura. La posición de la cadera en flexión y leve
aducción dentro del automotor favorece que un trauma directo del tablero del
carro en la rodilla origine la luxación posterior de la cadera

CLASIFICACIÓN

La luxación traumática de la cadera se divide en anterior y posterior. La

luxación posterior es la más frecuente, se presenta en más del 93% de los
casos, como su nombre lo indica la cabeza femoral se localiza por detrás del
acetábulo y en la parte superior. Figura 8. La luxación anterior distingue dos
variedades: superior o iliaca y la inferior con localización de la cabeza femoral
en la región púbica u obturatriz.

En casos de fractura de la lámina

cuadrilátera del acetábulo o las dos
columnas se presenta un desplazamiento
medial de la cabeza femoral, que se ha
denominado como una luxación central.
Este tipo de luxación tiene un tratamiento
diferente, no reviste el carácter urgente de
las otras luxaciones, y prima la valoración
y tratamiento de la fractura acetabular.

Figura 8: Luxación posterior de cadera: actitud de bañista sorprendida

DIAGNÓSTICO

7
Todo paciente con trauma múltiple y/o asociado a trauma en la pelvis o dolor
en la región de la cadera requiere una radiografía anteroposterior de la pelvis.
El análisis del resultado de esta radiografía inicial y la valoración clínica
permite realizar el diagnóstico con relativa facilidad en la mayoría de los
casos de una luxación anterior o posterior de la cadera. Confirmado el
diagnóstico de la luxación se debe reducir en forma inmediata y posterior a
esto valorar con nuevas radiografías y una escanografía para descartar
fracturas en el acetábulo o en la cabeza femoral. En la figura # 9 ilustramos
un caso de luxación traumática posterior de la cadera derecha y anterior de la
cadera izquierda variedad obturatriz.

Figura # 9. Luxación posterior de la cadera derecha y Anterior de la cadera izquierda.

LESIONES ASOCIADAS.

La luxación traumática de la cadera es una lesión producto de un trauma de

alta energía, por esta razón se acompaña frecuentemente de lesiones
asociadas. Las lesiones asociadas más frecuentes con las luxaciones son:
parálisis del nervio ciático (10%), fracturas de la cabeza femoral (6-23%),
fracturas del acetábulo hasta en el 70%, fracturas de las extremidades 39%,
trauma en cráneo, cara, tórax y abdomen entre el 15 y 25% de los casos.

3% de las luxaciones anteriores se puede presentar con compromiso de la

arteria femoral, por presión de la cabeza femoral sobre el paquete
vásculonervioso. En 5% al 15% de las luxaciones posteriores de cadera se
presenta fractura de la cabeza femoral, y en 25% de las luxaciones
anteriores. En las luxaciones anteriores de la cadera se puede presentar
fractura del trocánter mayor o del cuello femoral en 10% de los casos.

Esta incidencia tan alta y variada de lesiones asociadas exige descartar este
tipo de patologías en cada uno de los pacientes con luxación de la cadera,
mediante una escanografía (TAC).

TRATAMIENTO.

La luxación traumática de la cadera es una verdadera emergencia en

ortopedia y traumatología, por lo tanto debe reducirse en forma cerrada lo
antes posible. El procedimiento debe realizarse en salas de operaciones bajo

8
anestesia general, en las luxación posterior se practica la maniobra clásica
descrita por Jacobo Bigelow realizando tracción en flexión de la cadera a 90°,
abducción y rotación lateral; el ayudante debe realizar contra presión sobre la
cresta ilíaca para facilitar la reducción; en la mayoría de los casos se logra
reducir en forma cerrada la luxación posterior de la cadera. Figura 10. En la
maniobra de Stimson la reducción se hace al revés (Figura 11) Una vez
reducida la luxación debe valorarse su estabilidad, la reducción es inestable
cuando fácilmente a una flexión menor de 90° se luxa, generalmente por
fracturas asociadas de la cabeza femoral o del acetábulo y en muy pocos
casos por interposición de partes blandas (cápsula articular o estructuras
musculares o tendinosas) dentro del acetábulo que impiden una reducción
adecuada de la cadera.

Figura 10: Maniobra de Bigelow

Figura 11: Maniobra de Stimson

En el caso excepcional, de no lograrse una reducción cerrada de la

articulación de la cadera se debe realizar una reducción abierta con abordaje
anterior o posterior de acuerdo a la variedad de la luxación; esto se presenta
por interposición de partes blandas, tendones como el psoas, músculos como
los pelvitrocantericos, cápsula articular o fragmentos óseos de la cabeza
femoral o del acetábulo.

La luxación anterior de la cadera se puede convertir en posterior para

reducirla cerrada, cuando se presenta una variedad púbica u obturatriz. En
los casos de variedad superior, con tracción longitudinal, rotación interna y
aducción se logra reducir la luxación con relativa facilidad.

Los casos de luxación central no se recomienda realizar ninguna maniobra,

en algunos casos colocar una tracción esquelética, la prioridad es valorar y
tratar la fractura acetabular.

Todo paciente con luxación traumática de la cadera requiere una reducción

cerrada lo antes posible, si la reducción cerrada no es exitosa debe realizarse
una reducción abierta. Cuando la cadera está reducida se debe establecer el
grado de estabilidad de la reducción. Posteriormente evaluar el paciente con
una escanografía, en casos de fractura de la cabeza femoral, valorar el

9
tamaño del fragmento y desplazamiento para definir el tratamiento ortopédico
o quirúrgico.

COMPLICACIONES.

Las complicaciones más frecuentes en la luxación traumática de la cadera

son la necrosis avascular, la artrosis postraumática y la osificación
heterotópica. Estas patologías generalmente se presentan después de un
año del traumatismo inicial.

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11
FRACTURAS DE CADERA.

FRACTURA CUELLO FEMORAL

Dr. Alfredo Martínez R.

INTRODUCCION.

Las fracturas de la cadera son lesiones muy graves porque afectan

generalmente a las personas ancianas y tienen un impacto importante en su
estado de salud y calidad de vida. Se organizan en tres grupos: Figura 1A
1-Intracapsulares, (subcapitales, transcervicales y basicervicales) 2-
Intertrocantéricas y 3-Subtrocantéricas

Las fracturas del cuello femoral se presentan generalmente en pacientes

mayores de 60 años de sexo femenino, asociado a la osteoporosis y en
pacientes jóvenes como consecuencia
de trauma de alta energía. Se ha
considerado durante muchos años
como las fracturas sin una verdadera
solución, si son fracturas
intracapsulares, puede comprometerse
la irrigación de la cabeza femoral, esto
conlleva complicaciones como la
necrosis avascular, y la no unión de la
fractura en una incidencia del 15 al
40%.

Las fracturas de cadera en los

pacientes mayores cambian su calidad de vida y están asociadas a una
mortalidad del 30% en el primer año; la mayoría de los pacientes, (65%)

12
presentan otras patologías que interfieren en el tratamiento y rehabilitación
integral del paciente.

La circulación de la cabeza femoral está dada por ramas de la arteria

circunfleja medial y lateral en 80% como se ilustra en la figura # 1.B. La
arteria del ligamento redondo proporciona el otro 20%. Cuando se produce
una fractura del cuello femoral con frecuencia se compromete la irrigación de
la cabeza femoral que favorece la no unión de las fracturas asociada a la
necrosis avascular; la reducción precoz de la fractura y la estabilización
adecuada de la misma, asociada a un drenaje del hematoma por una
capsulotomía anterior disminuyen los riesgos de necrosis avascular.

Figura # 1B. Circulación de la cabeza femoral por las ramas de las arterias circunfleja medial
y lateral.

EPIDEMIOLOGÍA

La fragilidad del cuerpo humano y de los huesos con la edad y la

osteoporosis son la causa más importante de este tipo de fracturas. Las
fracturas del cuello femoral son aproximadamente el 40% de todas las
fracturas de la cadera. La incidencia de estas fracturas tiene una distribución
bimodal con la edad. El 65% de los pacientes son mayores de 50 años, la
fractura es consecuencia de un trauma de baja energía, por una caída
simple; en el restante 35% los pacientes tienen edades entre los 20 y 50 años
y la fractura es consecuencia de trauma de alta energía.

El 50% de los pacientes con trauma de alta energía tienen otra lesión: trauma
de cráneo, tórax, abdomen, columna, pelvis, rodilla o en otra extremidad. En
los pacientes ancianos con trauma de baja energía generalmente no se
presentan lesiones asociadas significantes.

La causa más frecuente de las fracturas del cuello femoral es la caída

simple, trauma de baja energía; en estos casos las fracturas presentan una
fractura que en ocasiones no está desplazada y es muy difícil de diagnosticar
(15%) y en otros casos esta desplazada con un rasgo generalmente vertical
desde la cabeza hasta el cuello o siguiendo la línea basicervical. En el trauma
de alta energía se presenta gran desplazamiento y conminución.

13
La osteoporosis juega un papel importante no solo en la etiología de estas
fracturas, sino también en el tratamiento. La osteoporosis asociada a la
conminución de la cortical posterior disminuye la calidad y estabilidad de la
fijación interna, aumentando los riesgos de no unión y desplazamiento en
varo de la fractura.

En nuestro medio más del 60% de las fracturas son consecuencia de caídas
simples; el 30% por accidentes de tránsito en automotor o motocicleta, y en
el 10% la causa de la fracturas son las heridas por arma de fuego de alta o
baja velocidad.

EVALUACIÓN.

El paciente con historia de dolor en la cadera después de una caída,

asociado acortamiento de la extremidad, deformidad en rotación lateral y
limitación dolorosa de todos los movimientos de la articulación de la cadera
tiene un cuadro con signos y síntomas muy sugestivos de una fractura del
tercio proximal del fémur. Posteriormente se aprecia el edema en la cadera y
el muslo, y la equimosis por el hematoma de la fractura. En algunos casos no
hay deformidad, pero la intensidad del dolor y la limitación deben sospechar
la presencia de una fractura. No es frecuente la presencia e lesiones neuro
vasculares en este tipo de fracturas, pero siempre debe realizarse un examen
cuidadoso y completo. La mayoría de los pacientes con fracturas de cadera
mayores de 60 años están recibiendo alguna medicación y presentan co
morbilidades asociadas que deben identificarse al ingreso, al igual que el
estado mental y funcional del paciente. Más de cuatro comorbilidades
asociadas a una fractura de cadera aumentan la morbilidad en los primeros
treinta días y la mortalidad a un 40% en el primer año.

CLASIFICACIÓN

Varios sistemas de clasificación han sido propuestos para las fracturas del
cuello femoral; en la figura # 2, apreciamos la clasificación AO de las
fracturas del cuello femoral, tres grupos: impactada en valgo o no
desplazada, fractura que compromete el cuello femoral y fractura a nivel
subcapital.

B1 B2 B3

Figura # 2. Clasificación AO de las fracturas del cuello femoral, denominadas tipo B de

acuerdo a si localización y desplazamiento.

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Otra clasificación muy utilizada es la de Garden, que considera cuatro
estados para las fracturas del cuello femoral: Estado I fracturas impactadas
en Valgo, Estado II fracturas no desplazadas, que equivalen a las fractura
tipo B1 de la AO, Estado III fracturas parcialmente desplazadas, equivalente
a las fracturas tipo B2 de la AO, y el Estado IV fracturas completamente
desplazadas, equivalente a las fracturas tipo B3 de la clasificación AO como
se ilustra en la figura # 3.

GARDEN I GARDEN II

GARDEN III GARDEN IV

Figura # 3. Clasificación de Garden de las fracturas del cuello femoral.

La clasificación de Pauwels, basada en el ángulo que forma una línea

horizontal con la línea del foco de fractura, en las Grado I el ángulo será
menor de 30°, en la fractura Grado II el ángulo debe ser mayor de 30 ° y
menor de 50 ° y en las fracturas Grado III el ángulo será mayor de 50 ° como
se ilustra en la figura # 4.

15
Figura # 4. Fractura cuello femoral en la foto superior una fractura Pauwels III, con ángulo
mayor de 50° inestable, y en la foto inferior ángulo menor de 30°, Grado I, estable.

DIAGNOSTICO.

Todo paciente con fractura del cuello de fémur, requiere en su evaluación

inicial una radiografía anteroposterior de la pelvis y lateral de la cadera del
lado afectado, en caso de no visualizarse bien la línea de fractura, en los
pacientes con fracturas no desplazadas o impactadas en valgo, está indicado
tomar proyecciones oblicuas a 45° de la cadera afectada.

En algunos casos de fracturas no desplazadas es imposible visualizarse en

las radiografías convencionales y es necesario tomar estudios adicionales
como una escanografía o una resonancia nuclear magnética. En fracturas
muy desplazadas o conminutas es conveniente evaluarlas con una
radiografía con tracción o una escanografía; esto permite conocer el número
de fragmentos óseos que componen la fractura, su tamaño y desplazamiento,
facilitando la planeación del tratamiento.

Los estudios radiológicos deben permitir conocer el valor normal del ángulo
cérvicodiafisario del lado sano, el diámetro y tamaño de la cabeza del fémur y
descartar cambios artrósicos de la articulación de la cadera fracturada.

LESIONES ASOCIADAS.

Las lesiones asociadas más frecuentes en los pacientes mayores de 60 años

son las comorbilidades tales como la diabetes, hipertensión arterial, falla
cardiaca, insuficiencia renal, secuelas de accidentes cerebro vasculares y
cambios en la esfera mental caracterizadas por desorientación y alteraciones
en la marcha. La asociación de estas morbilidades afecta el pronóstico de
estas fracturas aumentando las complicaciones.

16
En pacientes mayores se pueden presentar en la caída que origina la
fractura: trauma de cráneo, fracturas de húmero proximal, y radio distal. En
los pacientes jóvenes generalmente por la causa, trauma de alta energía, se
puede presentar trauma de cráneo, tórax, abdomen o fracturas en otras
extremidades e incluso en el mismo fémur de la fractura del cuello femoral o
en la pelvis.

TRATAMIENTO.

El tratamiento de las fracturas del cuello femoral es quirúrgico, se consideran

dos alternativas fijación interna o reemplazo articular. La decisión depende de
la edad del paciente, estado de salud, demanda funcional y tipo especifico de
la fractura.

Aunque es controversial la escogencia de una fijación interna o un reemplazo

articular, se acepta en pacientes menores de 65 años la opción de una
reducción abierta y fijación interna, en pacientes entre 65 y 75 años la
escogencia depende de la edad fisiológica del paciente, estado de salud y
tipo de fractura, y en pacientes mayores de 75 años la alternativa es un
reemplazo articular, excepto en pacientes con fracturas del cuello femoral
impactadas en valgo o no desplazadas, donde la mejor opción es una fijación
interna.

La fijación interna mas recomendada es con tres tornillos de esponjosa

paralelos en ambas proyecciones formando un triangulo equilátero invertido;
el primer tornillo inferior en la proyección anteroposterior y central en la
proyección lateral y dos tornillos en la parte más central en la proyección
anteroposterior, uno anterior y otro posterior en la proyección lateral, como
se observa en la figura # 5. Las ventajas de la fijación interna de una fractura
del cuello femoral en relación a un reemplazo articular son: menor sangrado
en cirugía, menos mortalidad precoz (tres meses), menor tiempo quirúrgico,
menor estancia hospitalaria, la desventaja es el alto índice de re operaciones
35% versus 11% por la incidencia de no unión y necrosis avascular.

17
 Figura # 5. Fijación con tornillos de una fractura de cuello femoral.

La fijación interna de la fractura del cuello femoral exige una reducción

anatómica de la fractura; en algunos casos la fractura se logra reducir en
forma cerrada, actualmente hay una mayor preferencia por realizar una
reducción abierta por una vía anterior (Heuter), buscando obtener una
reducción mas anatómica de la fractura. La fijación se puede realizar con
tornillos de esponjosa sólidos o canulados; en algunos casos se puede
utilizar un tornillo deslizante con placa tubo a 135°. En fracturas muy
desplazadas con un rasgo muy vertical se prefieren hasta cuatro tornillos
como se observa en la figura # 6.

La frecuencia relativamente alta de complicaciones en la fijación interna de

las fracturas del cuello femoral como: no unión, consolidación en posición
viciosa, acortamiento de la extremidad y la necesidad de re operaciones en
pacientes ancianos se prefiere como tratamiento realizar un reemplazo
articular de la cadera con hemiartroplastia, prótesis bipolar o total. En
pacientes mayores de 85 años o con sobrevida a pocos años se prefiere una
hemiartroplastia; en cambio en pacientes menores y con mejor sobrevida se
prefiere prótesis total de cadera o prótesis bipolar.

Las indicaciones para un reemplazo articular de la cadera son fracturas

Garden Tipo III o IV en pacientes mayores de 65 años, antecedente de
artrosis degenerativa de la articulación de la cadera, riesgo quirúrgico alto
asociado a una escasa sobrevida, marcada osteoporosis. En la figura # 6 se
ilustra una prótesis de cadera bipolar en una paciente de 75 años de edad.

Figura # 6. Fractura cuello femoral fijada con cuatro tornillos.

18
Figura # 7. Prótesis bipolar de cadera como tratamiento de fractura cuello femoral.

COMPLICACIONES.

La complicación más frecuente de las fracturas del cuello femoral es la no

unión con incidencia de 35%, más frecuente en pacientes ancianos que en
los jóvenes. En pacientes jóvenes con buena calidad ósea se puede realizar
como tratamiento una osteotomía valguizante para salvar la cadera; en la
figura # 8 ilustramos un caso de no unión de fractura del cuello femoral
tratado con osteotomía valguizante lográndose la consolidación de la fractura.
En pacientes mayores de 60 años la alternativa es un reemplazo articular
total de la cadera. Otra complicación es la necrosis avascular presente en
10% en las fracturas nos desplazadas y 25% en las fracturas desplazadas.
No todos los pacientes con necrosis avascular son sintomáticos.

19
Figura # 8. No unión fractura cuello femoral tratada con osteotomía valguizante y fijación con
implante a 135°.

FRACTURA INTER Y SUBTROCANTERICA.

INTRODUCCIÓN.

La fractura inter y subtrocanterica de la cadera que es la más frecuente de las

fracturas del extremo proximal del fémur, es un evento producido por un
trauma de baja o alta energía. La mayoría de estas fracturas se presentan en
pacientes mayores, y se asocian a la edad y la osteoporosis, igualmente, la
mayoría de estas fracturas cuando reciben tratamiento con los métodos
tradicionales: tornillo deslizante o clavos céfalo medulares los resultados son
satisfactorios. Estas fracturas no compromete la vida del paciente, pero
requieren un tratamiento quirúrgico precoz para estabilizar la fracturas y
evitar complicaciones sistémicas que pueden llevar el paciente a la muerte.

La pérdida de la integridad de la región trocantérica genera una gran

incapacidad, con limitación de la movilidad de toda la extremidad. El dolor es
intenso, y hay gran pérdida de sangre que se calcula en un quinto de la
sangre total del organismo.

Son consideradas como fracturas extra capsulares, por lo tanto, el riesgo de

comprometer la irrigación de la cabeza femoral es muy bajo, y muy poca la
posibilidad de una necrosis avascular. El papel del ortopedista no es solo la

20
reducción y estabilización de la fractura, sino iniciar la rehabilitación integral
del paciente.

EPIDEMIOLOGÍA.

Las fracturas inter y subtrocantericas de fémur son aproximadamente el 65%

de todas las fracturas de la cadera. La incidencia de estas fracturas tiene una
distribución bimodal con la edad. 75% de los pacientes son mayores de 50
años, la fractura es consecuencia de un trauma de baja energía,
generalmente una caída simple; en 20% los pacientes tienen edades entre
los 20 y 50 años y la fractura es consecuencia de un trauma de alta energía,
y en 5% de los casos la causa de la fractura en nuestro medio es
consecuencia por heridas por arma de fuego y en muy pocos casos son
fracturas patológicas por enfermedades del hueso como: metástasis, tumores
óseos primarios, enfermedad ósea metabólica o infecciones.

La edad de nuestros pacientes en los traumas de alta energía en promedio

es 40 años y en los trauma de baja energía es de 78 años. La fractura se
presenta indistintamente en el lado derecho o izquierdo.

50% de los pacientes con trauma de alta energía tienen otra lesión: trauma
de cráneo, tórax, abdomen, columna, pelvis, rodilla o en otra extremidad. En
los pacientes ancianos con trauma de baja energía generalmente no se
presenta lesiones asociadas significantes, las lesiones más frecuentes son
fracturas del tercio distal del radio o proximal del húmero

La mayoría de las fracturas subtrocantericas resultan por patrones complejos

de carga. El trauma en flexión pura genera una fractura transversa. Cuando
la flexión se acompaña de compresión axial se produce una fractura
transversa con un tercer fragmento en mariposa. El trauma en torsión puro
genera una fractura en espiral, frecuente en pacientes con artrosis de la
cadera, generando fracturas inter y subtrocantericas.

La causa más frecuente de las fracturas inter y subtrocantericas de fémur es

la caída simple, trauma de baja energía; en estos casos las fracturas
presentan una mínima conminucion con rasgo oblicuo o una fractura en
espiral. En el trauma de alta energía se presenta gran desplazamiento,
conminución, mayor compromiso de las partes blandas presencia de
fragmentos avasculares, y en muy pocos casos se presenta una lesión de la
arteria o vena femoral.

CLASIFICACIÓN.

Se han propuesto varias clasificaciones para las fracturas inter y

subtrocantericas de fémur. La clasificación de una fractura es de utilidad para
conocer si la cortical posteromedial está intacta o es al menos reconstruible,
considerada como la clave de la estabilización de este tipo de fracturas.
Cuando la cortical pósteromedial puede ser reconstruida en continuidad los
resultados serán mejores. En la evaluación inicial debe definirse si la fractura
es cerrada o abierta. Las fracturas abiertas generalmente suponen un mayor

21
traumatismo y requieren un tratamiento prioritario y más exigente, son muy
poco frecuentes y cuando se presentan es en fracturas subtrocantericas.

La clasificación de las fracturas intertrocantericas incluyen la clasificación de

Evans y la AO. La clasificación de Evans considera cinco tipos de acuerdo a
la estabilidad de la fractura como se ilustra en la figura # 9.

Figura # 9 Clasificación de Evans de fracturas intertrocantericas.

La clasificación de la AO es actualmente la más utilizada por la mayoría de

autores y considera claramente las fracturas estables e inestables como se
ilustra en la figura # 10, donde todas las fracturas del grupo A1 son estables y
la fracturas tipo A2 y A3 son inestables.

Figura # 10. Clasificación AO de las fracturas intertrocantéricas de la cadera.

22
Los esquemas de clasificación de las fracturas subtrocantericas incluyen la
propuesta por Fielding y Magliato, basada en la distancia del rasgo de la
fractura en relación con el trocánter menor. La clasificación de Russell-Taylor
fue diseñada como respuesta terapéutica a las indicaciones de tratamiento
con clavos bloqueados de segunda generación; clasificando las fracturas en
estables e inestables; las fracturas inestables tienen extensión a la fosa
piriforme, y no están indicados los clavos bloqueados. La clasificación mas
utilizada es la descrita por el grupo AO. Es una clasificación alfanumérica
donde al hueso femoral le corresponde el número tres (3), y a su región
subtrocanterica el numero uno (1). Estas fracturas son las A3 de las fracturas
del extremo proximal del fémur como se ilustra en la figura # 11.

Figura # 11. Clasificación AO de las fracturas subtrocantericas del Fémur.

EVALUACIÓN.

La evaluación inicial de un paciente con fractura inter o subtrocantérica es

relativamente sencillo, el antecedente de un evento traumático, asociado al
marcado dolor y edema en el muslo; con acortamiento, deformidad en
rotación lateral de la extremidad afectada; movilidad anormal con crepitación
del muslo, e imposibilidad para la movilización y deambulación, son signos y
síntomas muy sugestivos de una fractura de fémur. El diagnóstico siempre
debe ser confirmado con una radiografía.

En 25% de los casos los pacientes presentan lesiones en otros sistemas o

extremidades. El examen debe ser completo y riguroso. La presencia o
ausencia de un estado de shock debe confirmarse o descartarse. Deben
examinarse cuidadosamente tórax, abdomen, columna, cadera, pelvis y
rodilla para detectar lesiones en estas regiones que con facilidad pueden
pasar desapercibidas.

Debe evaluarse el estado vascular y neurológico de la extremidad. Son poco

frecuentes estas lesiones asociadas a la fractura, pero su presencia implica
mayor gravedad y urgencia. Los pulsos dístales en las extremidades
inferiores deben ser palpables y simétricos. Cualquier diferencia debe hacer
sospechar una lesión vascular, y ha de realizarse un Doppler o una
arteriografía.

23
El estado de las partes blandas no solo debe establecer si la fractura es
abierta o cerrada, sino la presencia de abrasiones, contusiones, hematomas,
y en el caso de heridas la contaminación y presencia de cuerpos extraños, y
calidad de los tejidos para un abordaje quirúrgico.

La mayoría de los pacientes con fracturas inter o subtrocantéricas son

mayores de edad; esto exige una evaluación médica inicial completa, con
exámenes de laboratorio, radiografía de tórax y electrocardiograma; se deben
detectar todos los estados patológicos y compensarlos en la mejor forma
posible. Los pacientes deben recibir tratamiento profiláctico para el trombo
embolismo pulmonar antes y después de la cirugía con una heparina de bajo
peso molecular.

DIAGNOSTICO.

Todo paciente con fractura inter o subtrocantérica de fémur, requiere en su

evaluación inicial una radiografía anteroposterior y lateral de todo el fémur
desde la cadera hasta la rodilla, estas dos articulaciones deben visualizarse
completamente. Un radiografía anteroposterior de la pelvis es necesaria para
descartar patología traumática, y evaluar el estado de la cadera contralateral,
ángulo cérvicodiafisario, cambios degenerativos en pacientes ancianos. En
casos de trauma y marcado dolor en cadera con una radiografía de pelvis es
necesario tomar una escanografía para descartar una fractura oculta o no
desplazada del extremo proximal del fémur. Las fracturas aisladas del
trocánter mayor se pueden presentar en estos casos.

En algunos casos de fracturas complejas o con marcada conminución es

necesario evaluarlas con una radiografía en tracción o una escanografía; esto
permite conocer el número de fragmentos óseos que componen la fractura,
su tamaño y desplazamiento, facilitando la planeación del tratamiento.

Los estudios radiológicos deben permitir conocer el valor normal del ángulo
cervicodiafisario del lado sano; y el diámetro y curvatura del canal medular
del hueso, para definir el tipo de implante que puede ser utilizado en el
tratamiento y fijación interna de la fractura.

LESIONES ASOCIADAS.

Las fracturas inter y subtrocantéricas del fémur son producidas generalmente

por un trauma de baja energía y las lesiones asociadas son poco
significantes; generalmente en el paciente anciano son fracturas del tercio
distal del radio o fracturas del húmero proximal. Estas lesiones requieren
igualmente un tratamiento de reducción e inmovilización o fijación de
acuerdo al tipo de fractura.

En los pacientes jóvenes con trauma de alta energía es relativamente

frecuente que se presenten lesiones en otros sistemas: cráneo, tórax,
abdomen, pelvis y extremidades. Las lesiones de otros sistemas pueden
amenazar la vida del paciente y tener un efecto sobre el tratamiento de la
fractura de la cadera.

24
Las fracturas abiertas inter y subtrocantéricas del fémur son poco frecuentes,
y generalmente están asociadas en nuestro medio con heridas por arma de
fuego, en otros casos un trauma de alta energía en accidente automotor o
caída de altura. Su tratamiento quirúrgico es prioritario, la fractura debe
desbridarse lo antes posible, realizar un lavado exhaustivo y una fijación
estable utilizando una fijación estable, con implantes poco invasivos.

Las fracturas patológicas en la región subtrocantérica del fémur son

relativamente frecuentes; en estos casos debe analizarse la condición
general del paciente, la posibilidad de una sobrevida mayor a un mes, la
calidad del hueso y la posibilidad de obtener una fijación estable, que permita
la movilización del paciente, para determinar la conducta y técnica quirúrgica
a utilizar. En algunos casos es necesario mejorar la fijación ósea con metil
metacrilato en la zona del hueso fracturado y comprometido por la
metástasis.

Actualmente es motivo de controversia el uso de los bifosfonatos durante

más de cinco años por la aparición de fracturas subtrocantericas atípicas, sin
trauma aparente en una de cada 500 mujeres por año cuando; por eso se ha
recomendado tener precaución con el uso de estos medicamentos. El
bifosfonato bloquea el osteoclasto y por ende la resorción ósea y este
mecanismo en forma indirecta disminuye la formación de osteoblastos y su
función.

TRATAMIENTO.

El tratamiento de la fractura inter y subtrocanterica de fémur es la reducción

de la fractura y las fijación estable con algún implante; en la en casi todos los
casos de los pacientes este tipo el tratamiento se puede realizar sin mayores
complicaciones. Por lo tanto, la mayoría de las fracturas, reciben un
tratamiento quirúrgico. Sin embargo hay situaciones especiales donde es
necesario realizar un tratamiento ortopédico.

Tratamiento Ortopédico.
Cuando las condiciones del paciente no permiten por cualquier causa un
tratamiento quirúrgico; se realiza un tratamiento ortopédico, con una tracción
esquelética durante tres a cuatro semanas, seguido de una inmovilización
con una espica de yeso o aparato ortopédico. Este tipo de tratamiento es muy
costoso por la hospitalización prolongada; y su resultado es malo por el
acortamiento de la extremidad, rigidez articular, deformidad en varo y rotación
lateral, no unión de la fractura y gran atrofia muscular; la mayoría de los
pacientes no pueden volver a caminar, o terminan con cojeras muy
incapacitantes. Por esta razón se acepta que este tipo de tratamiento debe
ser reservado únicamente para pacientes con muy alto riesgo de ser
sometidos a cirugía o para pacientes que no tienen buen pronostico por la
gravedad de su estado general o para pacientes que no deambulaban antes
de la caída.

25
Los pacientes con fracturas de rasgo en espiral deben fijarse por el riesgo
alto de convertirse la fractura cerrada en abierta. En los pacientes con este
riesgo y en el grupo que se contraindica una fijación interna; debe
considerarse siempre la alternativa de una fijación externa, método menos
invasivo que cualquier osteosíntesis, que permite una fijación para movilizar
rápidamente al paciente de su cama y puede obtenerse en algunos casos
una consolidación en posición aceptable. La fijación externa debe realizarse
al menos con dos clavos en cada uno de los fragmentos óseos proximal y
distal, previa reducción adecuada de la fractura. La osteoporosis en los
pacientes de edad, la infección, poca tolerancia del método, rigidez articular,
pérdida de la reducción, hacen que este método sea poco utilizado y exija
una supervisión muy estricta.

Tratamiento Quirúrgico.
El tratamiento quirúrgico es el tratamiento de escogencia para las fracturas
de la cadera inter y subtrocantéricas de fémur, se aconseja realizar la cirugía
en las primeras 24 horas; hay diferentes métodos para realizar la fijación
interna que vamos a detallar a continuación:

Fijación con implante a 135°:

Los implantes a 135° son los implantes tradicionalmente más utilizados en el

tratamiento de las fracturas intertrocantericas del fémur. Previa reducción de
la fractura abierta o cerrada, generalmente en mesa de tracción ortopédica se
obtiene una fijación estable de la fractura. Permiten en casos de fracturas
simples una reducción anatómica de la fractura, con restauración de la
cortical pósteromedial.

El implante más utilizado es el tornillo deslizante con placa tubo a 135° que
permite una fijación estable y compresión en el foco de fractura. El éxito de la
cirugía depende de la reducción de la fractura, selección del implante y
colocación central dentro de la cabeza y cuello femoral del tornillo deslizante,
restaurando la angulación normal cervicodiafisaria. En casos de fracturas
muy complejas, desplazadas y conminutas es necesario realizar una
aumentación de la osteosíntesis con una placa de soporte trocantérico,
tornillos de esponjosa e incluso amarras de alambres que pueden ayudar a
mejorar la estabilidad de la fijación. En la figura # 12 ilustramos el tratamiento
de una fractura intertrocanterica con este tipo de implante.

26
Figura # 12. Fractura intertrocanterica izquierda fijación y consolidación tratada con implante
a 135°.

Fijación con implante a 95°.

Los implantes a 95° son los implantes tradicionalmente más utilizados en las
fracturas subtrocantéricas de fémur. Previa reducción de la fractura abierta o
cerrada se obtiene una buena fijación en el fragmento proximal con dos o tres
tornillos en el fragmento proximal que permitan neutralizar las grandes
fuerzas deformantes en esta región. En casos de fracturas simples es
recomendable una reducción anatómica de la fractura, con restauración de la
cortical pósteromedial.

El implante más utilizado es la placa condilea AO a 95°, su colocación es

técnicamente exigente, el procedimiento requiere un inserción exacta del
clavo en los tres planos; en algunos casos puede colocarse el implante antes
de reducir la fractura. La fijación con este implante es de gran estabilidad,
siempre y cuando su posición e inserción sea en la parte alta del cuello
femoral y su parte más distal se dirija al cuadrante inferior de la cabeza
femoral, para restituir el ángulo cervicodiafisario a los 130°. Su colocación
puede realizarse en mesa de extensión ortopédica o no, en decúbito lateral o
decúbito supino. La colocación de una guía, con la ayuda del intensificador
de imagen, en el cuello femoral por encima del sitio de inserción del implante
es la clave para la posición del clavo placa. Una vez reducida la fractura y
comprobada la posición optima del implante con el intensificador de imagen;
en el fragmento distal deben colocarse al menos cuatro tornillos de cortical;
en casos de grandes defectos medial es aconsejable la utilización de injertos
óseos.

La experiencia de fracturas subtrocantericas estabilizadas con una placa AO

a 95°, reporta complicaciones hasta del 30%, de pérdida de la reducción,
fijación inestable o no unión. Estos malos resultados se atribuyen
generalmente a errores técnicos, secundarios a la localización inadecuada
del implante en el cuello o cabeza femoral, reducción con mal contacto o
alineación de los fragmentos óseos, y defectos óseos mediales importantes.
En la figura # 13 ilustramos el caso de una fractura subtrocantérica conminuta

27
por arma de fuego tratada con una placa condílea AO a 95 ° e injertos óseos,
y su estado de consolidación a los 12 meses.

Figura # 13. Fractura subtrocanterica conminuta por arma de fuego, tratamiento con placa
AO a 95°, e injertos óseos. Consolidación de la fractura a los 12 meses.

El otro implante a 95° es el tornillo condilar dinámico, implante conformado

por dos piezas, con el mismo diseño de los 95° de la placa AO a 95°, donde
se utiliza un tornillo deslizante de 12 mm de diámetro, canulado, que es
implantado previa colocación de una guía y fresado de su canal. Este
implante es mas fácil de colocar que el clavo placa, por la ayuda de la guía,
permitiendo evitar deformidades en varo o valgo; igualmente el ajuste de
rotación del tornillo permite evitar angulaciones en extensión o flexión de la
fractura. Con este tipo de implante es conveniente colocar uno o dos tornillos
de esponjosa en el fragmento proximal para asegurar una estabilidad
rotacional. Actualmente este implante se recomienda su colocación en forma
percutánea, con incisiones mínimas, obteniendo mejores resultados de
consolidación, al evitar la desperiostizacion de los fragmentos. Complicación
de no unión y perdida de la fijación y reducción han sido descritas hasta un

28
20% con este tipo de implante. En la figura # 14 ilustramos una fractura
conminuta subtrocantérica tratada con un tornillo condilar a 95°.

Figura # 14. Fractura subtrocantérica conminuta fijada con un tornillo deslizante a 95 ° con
técnica mínimamente invasiva.

Fijación con implante a 135°. El tornillo deslizante a 135° es el implante

utilizado para la fijación de las fracturas intertrocantéricas; y algunos autores
lo utilizan para fijar fracturas subtrocantéricas con buenos resultados. En la
practica el tornillo deslizante es utilizado para fijar fracturas subtrocantéricas
que permitan una reconstrucción anatómica de la cortical pastero medial, el
fragmento proximal pueda ser fijado tonel tornillo deslizante y dos tornillos de
esponjosa adicionales para neutralizar todas las fuerzas que actúan sobre el
foco de fractura. Debe evitarse la utilización de este tipo de implante cuando
su inserción coincide con el foco de fractura o esta a una distancia no mayor
de 2centímetros, en cualquiera de estos casos es muy probable una pérdida
de la reducción o una fijación inestable. La colocación de este implante se
facilita con la utilización de una guía central en el cuello femoral en las dos
proyecciones, y el tornillo deslizante se coloca previo fresado del canal del

29
cuello femoral a través de la guía. Los resultados reportados en la literatura
con este implante, son muy satisfactorios; como no es el más recomendado,
su utilización se realiza con menores indicaciones y mayores precauciones
constituyéndose en un procedimiento seguro y efectivo para autores como
Wile, Ruff y Lubbers, Mullaji y Thomas. En la figura # 15 ilustramos una
fractura subtrocantérica fijada con un tornillo deslizante a 135°.

Figura # 15. Fractura subtrocantérica de fémur con rasgo intertrocanterica fijada con implante
a 135°.

Clavos intramedulares bloqueados.

Las altas complicaciones (30%) con los implantes a 95°, ha obligado a
investigar sobre nuevos implantes, buscando disminuir las incidencia de
malos resultados. Como respuesta aparecen los clavos bloqueados de
segunda generación largos y cortos: el clavo Gamma en su variedad larga y
corta y el PFN (proximal fémurmail), y el clavo UFN (unriadme femoral mail)
variedad espiroidea. Estos implantes intramedulares tienen ventajas
biomecánicas sobre los implantes angulados; su posición intramedular es
mas cerca del eje central del fémur que la localización externa de la placa, los
clavos toleran cargas de flexión mejor que las placas antes de fatigarse y
romperse. La posibilidad de bloqueo dinámico de los clavos permite la
compresión en el foco de fractura cuando se realiza el apoyo. Los clavos se
adaptan mejor al hueso osteopénico que las placas y tornillos; y las
refracturas son más frecuentes después de retirar placas y tornillos que los
clavos intramedulares. Estas razones recomiendan utilizar más los clavos

30
que las placas en las fracturas subtrocantericas de fémur. No han podido
demostrarse ventajas de menor sangrado, menor tiempo quirúrgico y de
menor irradiación de los clavos intramedulares sobre las placas.

Los clavos intramedulares generalmente se colocan por incisiones muy

pequeñas y la fractura se reduce en forma cerrada, constituyéndose en una
ventaja biológica que favorece la consolidación de la fractura; y con índices
de infección muy bajos. En la figura # 16 ilustramos una fractura
subtrocanterica tratada con un clavo Gamma largo.

Figura # 16. Fractura subtrocanterica tratada con un clavo endomedular bloqueado.

Los clavos intramedulares deben usarse con precaución en fracturas

subtrocanéricas con rasgo intertrocantérico o compromiso de la fosa pirifome;
para evitar en la inserción aumentar la conminucion o complejidad de la
fractura. En las fracturas subtrocantéricas bajas se puede utilizar cualquier
tipo de clavo bloqueado, y su inserción debe ser medial al trocánter mayor
para evitar el desplazamiento en varo de la fractura.

En todos los casos donde hay conminucion medial, y se realiza una

reducción abierta para estabilizar la fractura debe utilizarse injertos óseos
para llenar todos los espacio donde no hay contacto de los fragmentos; esto
disminuye el riesgo de no unión.

COMPLICACIONES.

Las complicaciones de las fracturas subtrocantericas se relacionan con el tipo

de fijación interna, y son más frecuentes que en las fracturas
intertrocantéricas y del cuello femoral. Las complicaciones dependen del tipo
de fractura, calidad de la reducción y colocación del implante utilizado para
fijar la fractura.

Las complicaciones más comunes son:

31
1) Pérdida de la fijación. En pacientes con fracturas conminutas y marcada
osteoporosis el implante puede quedar inicialmente bien colocado dentro del
cuello y cabeza femoral, pero puede migrar o salirse, originando una pérdida
de la reducción de la fractura por una fijación inestable. Para evitar el
desanclaje de las placas se recomiendan colocar cuatro tornillos de cortical
tomando las dos corticales en el fragmento distal. Cuando la fijación de la
fractura es inestable, el paciente presenta acortamiento, deformidad en
rotación externa y manifiesta dolor en la cadera y muslo. En los casos de
pérdida de la reducción, fijación inestable de la fractura, o ruptura del
implante, es necesario realizar una nueva osteosíntesis, y se recomienda
cambiar el implante, por una placa más larga u otro modelo; y en casos de
defecto óseo se deben colocar injertos óseos.

2) No Unión. Cuando han pasado seis meses, y el paciente con una fractura
subtrocanterica no logra deambular y presenta dolor en la cadera y el muslo
se debe sospechar un retardo en la consolidación de la fractura una no unión.
En cualquiera de estos casos es necesario realizar una nueva intervención
quirúrgica revisando la estabilidad de la osteosíntesis. Cuando el implante se
ha aflojado o roto es necesario mejorar la fijación de la fractura, colocando un
nuevo implante e injertos óseos. En la figura # 17 ilustramos una fractura
subtrocantérica tratada con un clavo placa, presento infección, se paso un
fijador externo y posteriormente a un clavo gamma largo, obteniéndose la
consolidación.

Figura # 17. No unión de fractura subtrocanterica de fémur tratada con un clavo gamma
largo.

3) Mal Unión. Las complicaciones más frecuentes son el acortamiento y la

deformidad en rotación lateral. La consolidación de una fractura en posición
viciosa se debe a varios factores: no restituir el ángulo cérvicodiafisario,
debilitando el músculo glúteo medio y originando una cojera; no lograr la
longitud de la extremidad por la conminucion de la fractura o calidad de la
reducción; y obtener una fijación de la fractura con diferencia en las
rotaciones de la cadera contralateral normal. Cuando el acortamiento es
mayor de 2,5 centímetros, y la deformidad mayor de 20-30 grados se
recomiende una osteotomía correctora.
4) Infección. La infección aguda en las primeras dos semanas, produce
cambios inflamatorios, este cuadro exige un tratamiento quirúrgico agresivo

32
con desbridamiento, lavado y cambio de la fijación a un tutor externo si hay
pérdida de la fijación inicial, y antibióticos de acuerdo al resultado de los
cultivos. En la infección tardía o crónica, generalmente hay una fístula, y se
asocia con una no unión de la fractura, en estos casos es necesario un
desbridamiento, lavado, revisión de la fijación; tratamientos generalmente
muy largos y costosos.

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