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AC LINE ALEMANA PLUS 1117ALIALPL1117 Plan de Salud Complementario Preferente 7 8 3 3

ALIALPL1117

Plan de Salud Complementario Preferente

7833

AC LINE ALEMANA PLUS 1117 ALIALPL1117 Plan de Salud Complementario Preferente 7 8 3 3

TIPO DE PLAN:

TIPO DE PLAN: Individual X Grupal FUN Nº

Individual

X
X

Grupal

FUN Nº

EMPRESA

 

ANEXO

PF116
PF116
X Grupal FUN Nº EMPRESA   ANEXO PF116 Plan con Cobertura Restringida de Parto y Neonatología.

Plan con Cobertura Restringida de Parto y Neonatología.

   

OFERTA PREFERENTE (*)

 

LIBRE ELECCION (**)

 

PRESTACIONES

Bonificación

 

Tope Máximo

Bonificación

Tope Máximo

%

Tope

Copago Fijo

Beneficiario/Año

%

Tope

Beneficiario/Año

HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA

Día Cama

     

15,14 UF

 

Día Cama cuidados intensivos o coronarios

90%

26,49 UF

Día Cama cuidados intermedios

22,59 UF

Día Cama Transitorio y Observación

en Clínica Alemana, Clínica San Carlos, Clínica U. de Los Andes y Clínica Santa María (1)

90%

5,93 UF

Sin Tope

Derecho Pabellón

10,08 AC

Exámenes de Laboratorio

80%

     

Imagenología

3,11 AC

Kinesiología

en Clínica Las Condes (1)

Medicamentos

Sin Tope

90%

33 UF por Evento

66

UF

Materiales e Insumos Clínicos

80% en Clínica Alemana, Clínica San Carlos, Clínica U. de Los Andes y Clínica Santa María (1) 70% en Clínica Las Condes (1)

80%

19,8 UF por Evento

39,6 UF

Procedimientos

80% en Clínica Alemana, Clínica San Carlos, Clínica U. de Los Andes y Clínica Santa María (2) 70% en Clínica Las Condes (2)

 

3,11 AC

 

Honorarios Médico Quirúrgicos

80%

25,08 AC

Sin Tope

Visita por Médico Tratante

1

UF

Visita por Médico Interconsultor

   

Prótesis, Ortesis y Elementos Osteosíntesis

   

3,11 AC

35

UF

Traslados Médicos

Sin Cobertura Preferente

90%

5,11 AC

2

UF

Quimioterapia

36 UF por Ciclo

360

UF

AMBULATORIAS

Consulta Médica

70% en Clínica Alemana, Clínica San Carlos, Clínica U. de Los Andes y Clínica Santa María (2) 65% en Clínica Las Condes (2)

       

Consulta Médica en Serv. de Urgencia

70% en Clínica Alemana, Clínica San Carlos, Clínica U. de Los Andes, Clínica Santa María y , Sin Tope 65% en Clínica Las Condes, Sin Tope

Sin Tope

1

UF

Sin Tope

Procedimientos

70% en Clínica Alemana, Clínica San Carlos, Clínica U. de Los Andes y Clínica Santa María, Sin Tope 65% en Clínica Las Condes, Sin Tope

70%

2,11 AC

Imagenología

 

Exámenes de Laboratorio

Kinesiología y Fonoaudiología

2,11 AC

4

UF

Atención Integral de Enfermería y Nutricionista

Sin Cobertura Preferente

4,11 AC

4

UF

Radioterapia

3,11 AC

Sin Tope

Prótesis y Ortesis

3,11 AC

13

UF

Pabellón y Box Ambulatorio

90% en Clínica Alemana, Clínica San Carlos, Clínica U. de Los Andes y Clínica Santa María, Sin Tope 80% en Clínica Las Condes, Sin Tope

Sin Tope

90%

6,05 AC

Sin Tope

Honorarios Médico Quirúrgicos

Igual a HMQ Hospitalario

80%

25,08 AC

Prestaciones Dentales (PAD)

 

100%

 

Uno anual por

Sin Cobertura Preferente

1

AC

código

Quimioterapia

Igual a Quimioterapia Hospitalaria

 

PRESTACIONES RESTRINGIDAS

Consulta Psiquiátrica y/o Psicología

 

70%

0,45 UF

2,7 UF

Consulta Psiquiátrica Hospitalaria

80%

0,55 UF

8,25 UF

Hospitalización por enfermedad Psiquiátrica

80%

1,3 UF por día

36,4 UF

Día Cama Sala Cuna

90%

1,45 UF

Sin Tope

Día Cama cuidados Incubadora

Sin Cobertura Preferente

3,06 UF

Hospitalización por Parto y Cesárea

 

Hospitalización Neonatológica

Hospitalización Domiciliaria

25% de la Cobertura General

 

Cirugía Bariátrica

Cirugía Fotorefractiva o Fototerapéutica

60% en Centro Oftalmológico Pasteur, Sin Tope

Sin Tope

 

OTRAS COBERTURAS

Lentes Opticos

Sin Cobertura Preferente

 

70%

0,8 UF

0,8 UF

Instrumental Robótico

90%

10

UF

Sin Tope

Insumos y anestésicos en cirugía ambulatoria

Igual a Materiales e Insumos Clínicos en Cirugía Mayor

 

Cobertura Internacional

Igual a la cobertura nacional Libre Elección

 

Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas

En listado prestadores CAEC Red de Atención H

 

ATENCIONES DE URGENCIA

En Servicio de urgencia de Clínica Alemana, Clínica San Carlos, Clínica U. de Los Andes, Clínica Santa María y Clínica Las Condes con la cobertura señalada precedentemente para cada ítem de prestaciones.

PRESTADORES DERIVADOS

Cualquiera de los Prestadores Preferentes no usados e Inst. Oftalmológico Puerta del Sol

 

(*) Ver Notas Explicativas del plan de salud para la aplicación de la Cobertura Preferente.

(**)La Forma y aplicación de las coberturas se detalla en las Notas Explicativas contenidas en el Anexo del Plan.

(1) Habitación Individual Estándar, Sin Tope;

(2) Con Médicos Staff en convenio

contenidas en el Anexo del Plan. (1) Habitación Individual Estándar, Sin Tope; (2) Con Médicos Staff
AC LINE ALEMANA PLUS 1117 7 8 3 3 ALIALPL1117 Plan de Salud Complementario Preferente

AC LINE ALEMANA PLUS 1117

7833

ALIALPL1117

Plan de Salud Complementario Preferente

AC LINE ALEMANA PLUS 1117 7 8 3 3 ALIALPL1117 Plan de Salud Complementario Preferente

PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO

Precio Base

Precio Base UF Cotización Legal %

UF

Cotización Legal

Precio Base UF Cotización Legal %

%

Tabla Nº

22
22
Base UF Cotización Legal % Tabla Nº 22 TABLA DE FIJACIÓN DE PRECIOS DE SUSCRIPCIÓN Y

TABLA DE FIJACIÓN DE PRECIOS DE SUSCRIPCIÓN Y MODIFICACIÓN AL NÚMERO DE BENEFICIARIOS

 

COTIZANTE

COTIZANTE

CARGA

CARGA

GRUPOS DE EDAD

MASCULINO

FEMENINO

MASCULINO

FEMENINO

0 a menos de 2 años

2

2

2

2

2 a menos de 5 años

0,9

0,9

0,9

0,9

5

a menos de 10 años

0,7

0,6

0,7

0,6

10

a menos de 15 años

0,6

0,6

0,6

0,6

15

a menos de 20 años

0,75

0,8

0,8

0,8

20

a menos de 25 años

0,75

1

0,8

1

25

a menos de 30 años

0,85

1,5

0,9

1,1

30

a menos de 35 años

1

1,9

0,9

1,1

35

a menos de 40 años

1,15

1,9

0,9

1,2

40

a menos de 45 años

1,4

1,9

0,9

1,4

45

a menos de 50 años

1,5

2,2

1

1,6

50

a menos de 55 años

1,9

2,4

1,2

1,8

55

a menos de 60 años

2,5

2,7

1,8

1,9

 

60 años y más

4

3,9

4

3,9

IDENTIFICACION ÚNICA DEL ARANCEL

4 3,9 4 3,9 IDENTIFICACION ÚNICA DEL ARANCEL TOPE GENERAL ANUAL POR BENEFICIARIO MONTO CONDICIONES DE

TOPE GENERAL ANUAL POR BENEFICIARIO

MONTO

CONDICIONES DE VIGENCIA DEL PLAN GRUPAL

MODALIDAD DEL ARANCEL PESOS 5000 UF
MODALIDAD DEL ARANCEL
PESOS
5000
UF

a)El gasto total del grupo de beneficiarios adscritos a este plan en los últimos doce meses no debe ser superior al 80% de los ingresos netos. b)El plan debe mantener un mínimo de dos cotizantes vigentes. c)El convenio Salud Grupal vinculado a este plan debe mantenerse vigente.

REQUISITOS PARA INGRESAR Y MANTENERSE EN EL PLAN GRUPAL

a)Poseer y mantener vínculo laboral con la Empresa en convenio indicada en el Formulario Único de Notificación.

convenio indicada en el Formulario Único de Notificación. Firma Gerente General ISAPRE COLMENA Firma Agente de

Firma Gerente General ISAPRE COLMENA

Firma Agente de Ventas ISAPRE COLMENA

Firma Cotizante

Nombre:

Nombre:

Nombre:

Rut:

Rut:

Rut:

Código:

Fecha:

Fecha:

ISAPRE COLMENA Firma Cotizante Nombre: Nombre: Nombre: Rut: Rut: Rut: Código: Fecha: Fecha: