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Clínicas Mexicanas de Anestesiología

Número 12, septiembre--diciembre de 2010

ANESTESIA PARA PROCEDIMIENTOS


FUERA DEL QUIRÓFANO

ERRNVPHGLFRVRUJ
Clínicas Mexicanas de Anestesiología
Número 12, septiembre--diciembre de 2010

Anestesia para
procedimientos
fuera del quirófano
Editor:
Dr. Raúl Carrillo Esper
Academia Nacional de Medicina. Academia Mexicana de Cirugía.
Profesor Titular de Posgrado de Medicina del Enfermo en Estado Crítico.
Expediente del Colegio Mexicano de Anestesiología
Ex--Presidente de la Asociación Mexicana de
Medicina Crítica y Terapia Intensiva.
Jefe de la UTI, Fundación Clínica Médica Sur.

Editor invitado:
Dr. Gerardo M. Gómez Nieto
Médico Anestesiólogo. Hospital Ángeles Lomas.
Profesor titular, curso de Farmacología clínica,
ENM y H, Instituto Politécnico Nacional.

ERRNVPHGLFRVRUJ
Editorial
Alfil
Anestesia para procedimientos fuera del quirófano
Todos los derechos reservados por:
E 2011 Editorial Alfil, S. A. de C. V.
Insurgentes Centro 51–A, Col. San Rafael
06470 México, D. F.
Tels. 55 66 96 76 / 57 05 48 45 / 55 46 93 57
e–mail: alfil@editalfil.com
www.editalfil.com

ISBN 978–607–8045–43–3

Dirección editorial:
José Paiz Tejada

Editor:
Dr. Jorge Aldrete Velasco

Revisión editorial:
Irene Paiz, Berenice Flores

Revisión técnica:
Dr. Diego Armando Luna Lerma

Ilustración:
Alejandro Rentería

Diseño de portada:
Arturo Delgado

Impreso por:
Solar, Servicios Editoriales, S. A. de C. V.
Calle 2 No. 21, Col. San Pedro de los Pinos
03800 México, D. F.
Diciembre de 2010

Esta obra no puede ser reproducida total o parcialmente sin autorización por escrito de los editores.

Los autores y la Editorial de esta obra han tenido el cuidado de comprobar que las dosis y esquemas
terapéuticos sean correctos y compatibles con los estándares de aceptación general de la fecha de
la publicación. Sin embargo, es difícil estar por completo seguros de que toda la información pro-
porcionada es totalmente adecuada en todas las circunstancias. Se aconseja al lector consultar cui-
dadosamente el material de instrucciones e información incluido en el inserto del empaque de cada
agente o fármaco terapéutico antes de administrarlo. Es importante, en especial, cuando se utilizan
medicamentos nuevos o de uso poco frecuente. La Editorial no se responsabiliza por cualquier alte-
ración, pérdida o daño que pudiera ocurrir como consecuencia, directa o indirecta, por el uso y apli-
cación de cualquier parte del contenido de la presente obra.
Colaboradores

Dra. Ana Paula Aizpuru Gibson


Staff Anestesiología Grupo Ángeles. Centro Médico ABC y Anestesiólogo Aso-
ciado, Hospital Español.
Capítulo 3
Dra. Andrea Camargo Reyes
Anestesióloga–Algóloga. Médico de base del Hospital General “Enrique Cabre-
ra”.
Capítulo 10
Dr. Manuel de Jesús Coutiño Chavarría
Anestesiólogo. Hospital Ángeles Lomas y Hospital Ángeles del Pedregal.
Capítulo 9
Dra. Jeanet Espinosa Bautista
Anestesióloga.
Capítulo 6
Dr. Eliseo Fernández Sobalvarro
Anestesiólogo Cardiovascular, Hospital Ángeles de las Lomas.
Capítulo 2
Dr. Víctor García Navarrete
Anestesiólogo–Pediatra. Hospital Ángeles Lomas.
Capítulo 8

V
VI Anestesia para procedimientos fuera del quirófano (Colaboradores)

Dr. Gerardo M. Gómez Nieto


Anestesiólogo. Hospital Ángeles Lomas. Profesor titular del Curso de Farmaco-
logía Clínica, ENM y H, Instituto Politécnico Nacional.
Capítulo 1
Dr. Raúl González Hernández
Anestesiólogo–Intensivista. Hospital Ángeles Lomas.
Capítulo 4
Dra. Maribel Martínez Medina
Anestesióloga.
Capítulos 5, 7
Dra. Rosa Luz Ojeda Méndez
Odontóloga con especialidad en Ortodoncia.
Capítulo 1
Dra. Arizbe Rivera Ordóñez
Anestesióloga–Algóloga. Médico de base del Hospital General de Xoco.
Capítulo 10
Dra. Ninet Rodarte Arellano
Anestesióloga. Hospital Español, adscrita a la Unidad de Cuidados Posanestési-
cos.
Capítulos 5, 7
Dra. Sandra Rodríguez Mercado
Anestesióloga. Hospital Ángeles Lomas.
Capítulo 3
Dr. Rodrigo Rubio Martínez
Anestesiólogo, Centro Médico ABC.
Capítulo 6
Dra. Lilia Mercedes Sierra Galán
Cardióloga, Centro Médico ABC.
Capítulo 2
Contenido

Prólogo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . IX
Gerardo M. Gómez Nieto
Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XI
Raúl Carrillo Esper
1. Anestesia en el consultorio dental . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
Rosa Luz Ojeda Méndez, Gerardo M. Gómez Nieto
2. Anestesia en hemodinamia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
Eliseo Fernández Sobalvarro, Lilia Mercedes Sierra Galán
3. Anestesia en procedimientos endoscópicos gastrointestinales 19
Sandra Rodríguez Mercado, Ana Paula Aizpuru Gibson
4. Anestesia para broncoscopia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
Raúl González Hernández
5. Anestesia para procedimientos ambulatorios en la sala
de urología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
Maribel Martínez Medina, Ninet Rodarte Arellano
6. Anestesia para procedimientos estéticos fuera de la sala
de operaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
Rodrigo Rubio Martínez, Jeanet Espinosa Bautista
7. Implicaciones legales de la anestesia fuera de quirófano . . . . 63
Ninet Rodarte Arellano, Maribel Martínez Medina

VII
VIII Anestesia para procedimientos fuera del quirófano (Contenido)

8. Manejo anestésico pediátrico fuera de quirófano . . . . . . . . . . 73


Víctor García Navarrete
9. Manejo de la vía aérea en estudios endoscópicos . . . . . . . . . . . 97
Manuel de Jesús Coutiño Chavarría
10. Manejo del dolor posoperatorio en procedimientos anestésicos
fuera de quirófano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105
Arizbe Rivera Ordóñez, Andrea Camargo Reyes
Índice alfabético . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115
Prólogo
Gerardo M. Gómez Nieto

Si el hombre fuese constante sería perfecto.


W. Shakespeare.

Una vez más tenemos la oportunidad de participar en este grandioso proyecto que
poco a poco ha ganado terreno en el ámbito editorial y académico: las Clínicas
Mexicanas de Anestesiología. Y una vez más nuestro muy respetado Colegio Me-
xicano de Anestesiología ha puesto la confianza en nosotros para la elaboración
de este número.
Al tratar de encontrar un tema que resultara interesante y que aportara informa-
ción valiosa para nuestros colegas en el ejercicio de la profesión y para los médi-
cos en preparación, nos dimos cuenta de que un área de la anestesiología que re-
viste gran importancia y que en ocasiones no es adecuadamente estudiada o
aplicada es la de los procedimientos que se realizan fuera del quirófano.
La anestesiología representa una de las piedras angulares en el manejo de todo
paciente quirúrgico. A través de los años el descubrimiento de nuevos fármacos,
la innovación de técnicas anestésicas y el avance tecnológico en la aplicación mé-
dica han permitido al médico atender pacientes quirúrgicos fuera de un área adap-
tada para ello, esto es, actualmente existen procedimientos que se realizan con
el apoyo de un anestesiólogo y sus conocimientos, como son los estudios endos-
cópicos, urológicos (urodinamia), hemodinámicos, radiológicos y dentales, en-
tre otros, que comúnmente se efectúan en un espacio físico que cuenta con los
medios para realizarlos, háblese de equipo o de recursos humanos, pero que, sin
embargo, no es el acostumbrado quirófano.

IX
X Anestesia para procedimientos fuera del quirófano (Prólogo)

Es la razón por la cual para la elaboración de este documento se reunió un gru-


po de anestesiólogos que día con día realizan estos procedimientos, en espera de
que sea de gran utilidad para nuestra comunidad médica. Considero que cada uno
de los autores incluidos en esta Clínica es una autoridad en el tema que desarrolló,
y estoy seguro de que cada línea escrita equivale a sus largos años de experiencia.
Mi más profundo agradecimiento a todas las autoridades que conforman nues-
tro Colegio Mexicano de Anestesiología por darnos la oportunidad de participar
en la elaboración de esta obra. Asimismo, me enorgullece representar a nuestra
institución, Hospital Ángeles Lomas, ante la comunidad médica en general. A to-
dos mil gracias.
Introducción
Raúl Carrillo Esper

Los procedimientos invasivos y quirúrgicos que se realizan fuera de la seguridad


de los quirófanos se han multiplicado. Un alto porcentaje de las especialidades
médico--quirúrgicas tienen como parte de su quehacer cotidiano procedimientos
diagnósticos y/o terapéuticos que debido al avance tecnológico y la simplifica-
ción de las técnicas se pueden realizar ya sea en el consultorio o en departamentos
especializados de los hospitales, como endoscopia, broncoscopia, radiología, he-
modinamia, etc. Por la edad, las condiciones del enfermo o el tipo de procedi-
miento un gran número de estos enfermos requieren de un procedimiento anesté-
sico para poder realizar el procedimiento planeado. Por este motivo los servicios
de anestesiología y el anestesiólogo han permeado su actividad fuera del quirófa-
no, lo que ha implicado que técnicas que tradicionalmente se realizaban dentro
del área quirúrgica se practiquen fuera de ella. Lo anterior ha llevado a que se im-
plementen en estas áreas los estándares de calidad y seguridad para la práctica
de la anestesia y la sedoanalgesia, así como el control y el manejo de la vía aérea.
La anestesia para procedimientos fuera del quirófano se ha convertido en la
actualidad en una subespecialidad de la anestesiología. El anestesiólogo interesa-
do en este importante escenario de la anestesia debe dominar una serie de conoci-
mientos no sólo de la especialidad, sino de los procedimientos que se realizan fuera
del quirófano, pues de esta manera puede programar la mejor técnica anestésica
y el monitoreo al que va a ser sometido el enfermo. En especial es importante en-
fatizar que no hay que minimizar ni menospreciar esta área de la anestesiología,
pues es durante la realización de estos procedimientos cuando se pueden presen-
tar las principales catástrofes y errores de la anestesiología.

XI
XII Anestesia para procedimientos fuera del quiròfano (Introducción)

Por lo anterior, este número de las Clínicas Mexicanas de Anestesiología está


dedicado a tratar este importante y trascendental aspecto de la anestesiología.
Para ello el Dr. Gerardo M. Gómez Nieto, distinguido miembro de nuestro Cole-
gio, eligió a un grupo de expertos anestesiólogos mexicanos para analizar a fondo
y plasmar en excelentes capítulos los principales escenarios de la anestesia fuera
del quirófano a los que se enfrenta cotidianamente el anestesiólogo en su práctica
profesional. De esta manera se abordan temas torales como la anestesia en el con-
sultorio dental, en los servicios de endoscopia, radiología y hemodinamia, no pa-
sando por alto el manejo pediátrico, el del dolor y la sedoanalgesia en la unidad
de terapia intensiva.
Estoy seguro de que la lectura de este número de las Clínicas Mexicanas de
Anestesiología será de gran utilidad para todos aquellos interesados en la aneste-
sia para procedimientos fuera del quirófano.
1
Anestesia en el consultorio dental
Rosa Luz Ojeda Méndez, Gerardo M. Gómez Nieto

Cada vez es más frecuente la práctica por parte del anestesiólogo de asistir pacien-
tes fuera del área quirúrgica. Esta actividad, que puede incluir sólo la vigilancia,
el monitoreo o los diferentes tipos de manejo anestésico, en ocasiones resulta peli-
grosa cuando no se toman las previsiones adecuadas para realizarla. Comúnmente
en estos casos la valoración preanestésica y quirúrgica es incompleta, se descono-
cen las comorbilidades, las cirugías previas, las alergias o cualquier otro evento
que pueda modificar el curso del procedimiento. Los sitios no son aptos ni están
diseñados para la administración de un procedimiento anestésico, no existe en caso
necesario la ayuda necesaria por falta de personal calificado o los centros equipa-
dos se encuentran demasiado lejos. La asistencia que se requiere para cada paciente
es variable, de tal forma que las técnicas anestésicas a utilizar pueden abarcar desde
una ansiólisis hasta una anestesia general. En 1999 se reunió la asamblea de dele-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

gados de la Sociedad Americana de Anestesiología (ASA) para determinar los ni-


veles de profundidad de sedación para estos casos, y el acuerdo fue el siguiente:1

a. Ansiólisis. Respuesta normal al estímulo verbal, no se afecta la vía aérea,


se mantiene con ventilación espontánea y no hay afectación cardiovascular.
b. Sedación consciente. Existe una buena respuesta al estímulo verbal o tác-
til, sin afectación a la vía aérea, con adecuada ventilación, y se mantiene la
función cardiovascular.
c. Sedación profunda. Buena respuesta al estímulo doloroso o estímulo repe-
tido, puede requerirse manejo de la vía aérea, la ventilación espontánea es
inadecuada, se mantiene la función cardiovascular.

1
2 Anestesia para procedimientos fuera del quirófano (Capítulo 1)

d. Anestesia general. No responde al estímulo doloroso, se requiere manejo


de la vía aérea, la ventilación espontánea es inadecuada y puede comprome-
terse la función cardiovascular.

Cabe destacar que en 1985 la Academia Americana de Pediatría y la Academia


Americana de Odontología Pediátrica definieron el término sedación consciente
y mencionaron que consiste en obtener un nivel mínimo de depresión respirato-
ria, conservar los reflejos protectores y responder fácilmente a un estímulo verbal
o táctil. Sin embargo, estos conceptos se han revisado por la ASA, e inclusive en
algún momento el término sedación consciente ha sido sustituido por el de seda-
ción analgésica debido a que se considera de mayor precisión para este tipo de
procedimiento. En EUA la práctica de este tipo de sedación ha resultado muy útil
en adolescentes y niños.3
Al momento de elegir un procedimiento anestésico se debe adecuarlo al caso
que competa y considerar siempre las patologías asociadas, el estado emocional
del paciente, la duración del procedimiento y la posición en la que el paciente per-
manecerá, entre otros factores. Cuando se pueda se debe procurar un nivel ligero
en la sedación con el menor número de fármacos, sin ser inapropiada, pues esto
llevaría a una falta de cooperación en el paciente y a un mayor estrés.
El hecho de realizar procedimientos fuera del área quirúrgica aumenta el ries-
go de complicaciones respiratorias, cardiovasculares y alérgicas, que se deben
muchas veces a la falta de vigilancia, a una inadecuada sedación o a una falta del
material óptimo para la atención del paciente, lo que provoca un desenlace no de-
seado que va desde la discapacidad hasta la muerte.
Es el consultorio dental uno de los sitios donde en ocasiones se reúnen ciertos
factores como los ya expuestos para que ocurran situaciones inesperadas que mo-
difican el manejo y la evolución del paciente. Durante muchos años se ha fomen-
tado el temor de que los procedimientos odontológicos bajo cualquier manejo
anestésico conllevan un alto riesgo, de tal forma que los profesionales dedicados
a esta área son detractores de dicha práctica. Según lo que algunos autores seña-
lan,2 no existe evidencia científica ni estudio publicado que compruebe la inefica-
cia de esas dos técnicas cuando se aplican en conjunto. Se considera y existe un
acuerdo de que el complemento anestésico resulta útil cuando se realiza de mane-
ra adecuada y por personal calificado.
En la práctica médica en general se sabe que la comunicación con el paciente
resulta un factor fundamental en el restablecimiento de la salud. Es importante
informarle sobre el procedimiento a realizar, ya sea quirúrgico o anestésico. Es
una necesidad ganarse la confianza del enfermo. En la consulta odontológica se
podrían establecer ciertas recomendaciones que permitan establecer esa empatía
con el paciente de una manera efectiva. Por ejemplo, cuando se trate de la aten-
ción a un infante es importante permitir que los padres estén dentro del consulto-
Anestesia en el consultorio dental 3

rio donde se realizará el procedimiento, ya que esto genera menor temor y mayor
confianza. Se deberá regular el tono de voz al dirigirse al enfermo, con una voz
suave y amable, con respeto pero con cierto grado afectivo. Se insiste en lograr
la perfecta información sobre el procedimiento, conversar sobre la técnica, los
riesgos y las complicaciones, así como sobre el material a utilizar.
Al momento de tomar la decisión del uso de anestésicos, no sólo locales sino
endovenosos o inhalatorios, la situación cambia. Se debe saber que las técnicas
que ayudan al control no farmacológico de la ansiedad nunca sustituyen al proce-
dimiento anestésico. Antes de iniciar cualquier tratamiento dental se debe valorar
completamente al paciente; esta fase implica la participación de todo el grupo en
turno. El odontólogo deberá realizar una historia clínica completa y un odonto-
grama, e identificar el tipo de procedimiento, puesto que no es lo mismo una apli-
cación de flúor o la colocación de una amalgama que la extracción de terceros
molares, situación que podría comprometer el manejo de la vía aérea; la duración
del procedimiento es importante en cuanto a los requerimientos de anestésicos o
analgésicos, pues, lógicamente, no es igual la cantidad de fármacos en un procedi-
miento corto que en uno de mayor duración; además, es fundamental considerar
el sitio de trabajo, es decir, el acceso a las piezas dentales, pues será siempre de ma-
yor dificultad y de mayor cuidado trabajar en terceros molares que en incisivos.
Como se ha comentado, la ansiedad resulta un factor clave en la evolución del
procedimiento odontológico. En no muy raras ocasiones esta manifestación se ini-
cia desde el momento en que el paciente sale de su domicilio y dura comúnmente
hasta que egresa del consultorio dental. Existe por parte de algunos odontólogos
el conocimiento y la evaluación de la ansiedad mediante el uso de escalas o valora-
ciones específicas, como la Corah’s dental anxiety scale (DAS), el Venham pic-
ture test (VPT) o la Children’s fear survey schedule--dental subscale (CFSS--DS).2
Existe además una escala utilizada para determinar mediante cuatro categorías
si el paciente es candidato a ser atendido en el consultorio de manera convencio-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

nal o si requiere de manejo anestésico especial, que es la escala de Frankl.


Está claro que no se puede dejar pasar la valoración por parte del equipo de
anestesiología. Siempre se debe considerar realizarla de acuerdo con la Norma
Oficial. La calificación de la ASA (American Society of Anesthesiologist) inclu-
ye un completo interrogatorio y una adecuada exploración física. Es obligatorio
solicitar de manera racional algunos estudios de laboratorio, así como para cada
caso que lo requiera un electrocardiograma y una telerradiografía de tórax, y ade-
más, si fuera necesario, estudios especiales. No se dejará pasar la indicación del
ayuno recomendado 2 h antes para líquidos claros y de 6 u 8 h antes para sólidos.
Además, siempre se deberá incluir la autorización o el consentimiento informado
firmado por escrito.
Debe considerarse que la administración de cualquier procedimiento anestési-
co en el consultorio dental implica ciertas características de los enfermos, por
4 Anestesia para procedimientos fuera del quirófano (Capítulo 1)

ejemplo los pacientes ASA I o II que sugieran ciertos problemas de conducta o


ansiedad, si el procedimiento es extenso o traumático, o si el tiempo excede tal
vez los 60 min. Algunos autores coinciden y aceptan que en odontología los pa-
cientes comúnmente son ambulatorios clasificados como ASA I o II y que un
ASA mayor deberá atenderse en un medio hospitalario que cuente con una uni-
dad de cuidados posanestésicos y una vigilancia mínima de 24 h.4
Ya se había hecho referencia a que uno de los manejos anestésicos más comu-
nes en los consultorios dentales era la sedación consciente o analgésica, para lo
cual se han utilizado distintos fármacos. Tal vez en nuestro país no resulte tan fre-
cuente que los odontólogos echen mano de este recurso. En EUA sí se realiza esta
práctica utilizando los fármacos tanto en su efecto secundario como en su efecto
principal; algunos de los más comunes son:
a. Hidrato de cloral: hipnótico sedante, poca actividad analgésica con efec-
tos colaterales como náusea, vómito, depresor cardiovascular y de SNC. Se
combina con líquidos claros.
b. Hidroxicina: antihistamínico con efectos sedantes y antieméticos, poten-
cializa el efecto de los barbitúricos y los narcóticos.
c. Combinación de hidrato de cloral, meperidina e hidroxicina: se poten-
cializan entre sí y se prolongan sus efectos.
d. Midazolam: hipnótico del grupo de las benzodiazepinas, de acción corta,
con la ventaja de su administración oral e intranasal.
e. Ketamina: anestésico derivado de la fenilciclidina, hidrosoluble, que pue-
de ser administrado por vía oral o intranasal; sus efectos secundarios son
nistagmus, espasticidad muscular, xialorrea, taquicardia e hipertensión.
No se puede dejar de mencionar al grupo de fármacos más utilizados en la odon-
tología: los anestésicos locales. La preparación de la xilocaína en las llamadas
cárpulas viene a 2% con epinefrina a 1:80 000, es decir, por cada cárpula de 1.8
mL existen 36 miligramos de xilocaína y 22.5 microgramos de epinefrina. Esto
significa que la concentración por mililitro de los elementos es mayor que la utili-
zada de forma hospitalaria, por lo que su aplicación deberá ser cuidadosa y lenta.
Está por demás decir que la administración intravascular de mínimas cantidades
de anestésico local da por resultado la posibilidad de una toxicidad sistémica. Los
niveles tóxicos plasmáticos se alcanzan cuando los anestésicos locales se admi-
nistran de manera endovenosa muy rápidamente o con una absorción acelerada
en un tejido ricamente vascularizado. Resulta esta última la manera como puede
ocurrir una complicación en un manejo odontológico que se da de 15 a 30 min
después de la infiltración. En un inicio el paciente puede referir somnolencia,
confusión, dificultad para la visión, escalofríos, pasando en ocasiones por crisis
convulsivas hasta el paro cardiopulmonar. La recomendación radica en la admi-
nistración del fármaco de forma cuidadosa, utilizando dosis de prueba y, si es po-
Anestesia en el consultorio dental 5

sible, monitoreando la actividad cardiaca del paciente. Cabe mencionar que las
reacciones alérgicas son raras con los anestésicos locales que tienen en su molé-
cula un grupo amida. La presencia de estos eventos se refiere más frecuentemente
con los ésteres.
La sedación profunda es un técnica que requiere mayor preparación y conoci-
miento de la misma, así como acerca del uso de fármacos, el monitoreo y la aten-
ción ante cualquier contingencia. Es como algunos autores consideran el paso a
seguir en la sedación analgésica. Es un procedimiento que debe ser únicamente
controlado por el anestesiólogo.
La anestesia general en los procedimientos dentales es preferentemente utili-
zada de forma hospitalaria, aunque en muchos consultorios en EUA se lleva a
cabo bajo los requerimientos necesarios. En nuestro país es raro aquel consultorio
dental que cuente con las medidas adecuadas para la efectiva realización de un
manejo anestésico general. Se ha mencionado que existen múltiples indicaciones
para la aplicación de una anestesia general en odontología, por ejemplo la necesi-
dad de un tratamiento extenso en relación con el tiempo, cuando existe cierta re-
sistencia, ansiedad o irritabilidad al manejo convencional, si existe cierto grado
de discapacidad física o mental que impide el manejo en el consultorio, cuando
se presentan limitaciones en la apertura de la cavidad oral, si hay un compromiso
cardiaco congénito o adquirido, nefropatías, discrasias sanguíneas que requieran
de mayor vigilancia o que el tratamiento odontológico sea extenso, o pacientes
alérgicos a los anestésicos locales, o aquellos con un trauma o una infección oro-
facial, entre otras.
Una de las piedras angulares de cualquier procedimiento anestésico será siem-
pre el monitoreo, el cual da seguridad y alerta de cualquier eventualidad. La Nor-
ma Oficial de Anestesiología determina los requerimientos materiales mínimos
indispensables en cualquier procedimiento a realizar;2 sin embargo, resulta lógi-
co por parte de cualquier anestesiólogo contar con los recursos útiles para la ad-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

ministración de un procedimiento anestésico fuera de quirófano, tales como este-


toscopio precordial, manómetro de presión, oxímetro de pulso y, si es posible,
desfibrilador y capnógrafo. En EUA la Asociación Americana de Odontología
Pediátrica hace una recomendación con base en el efecto anestésico y el monito-
reo necesario, dividiéndola en cuatro niveles funcionales, mencionando como ni-
vel uno a aquellos pacientes despiertos sólo con uso de ansiolíticos, en donde el
monitoreo sólo se remite a la vigilancia clínica y la oxigenación suplementaria,
hasta llegar al nivel cuatro, en el cual el monitoreo es completo, puesto que el ma-
nejo anestésico es comúnmente general. Siempre se deberá en la medida de lo
posible monitorear al paciente sea cual fuere el sitio de trabajo o el procedimiento
a realizar, de manera completa y sin olvidar el aporte de oxígeno suplementario.
Quizá aún no exista una reglamentación establecida para realizar algún proce-
dimiento anestésico en el consultorio dental; sin embargo, se considera que esto
6 Anestesia para procedimientos fuera del quirófano (Capítulo 1)

implica un poco de sentido común y mucho de ética y de responsabilidad médica.


Muchos expertos en el tema han escrito en múltiples ocasiones diversas recomen-
daciones al respecto; sin embargo, la experiencia y el caso en particular facilita-
rán la decisión sobre el manejo anestésico en todas sus consideraciones. Se podría
ofrecer para todo el que lea este capítulo un número de consejos en el manejo del
paciente en el consultorio dental: preferentemente que el enfermo sea ASA I o
II, recordar que la sedación no sustituye las técnicas de conducta, sino que es par-
te de ellas, que es necesario siempre el manejo de anestesia local o de infiltración,
que cuando el paciente está sedado no significa que tenga inmovilidad e incons-
ciencia, que una vez sedado el paciente es preferible la aspiración constante de
secreciones y que todo el material que se maneje en la cavidad oral debe estar re-
ferido por un hilo.

CONCLUSIONES

No debe existir en la práctica médica ninguna omisión al momento de tratar a


cualquier paciente. La odontología y la anestesiología resultan dos áreas que,
aunque distantes, convergen siempre en algún punto. No es común en la práctica
cotidiana el hecho de que un anestesiólogo se haga presente en un consultorio
dental para la asistencia de un tratamiento. Sin embargo, resultaría conveniente
que esto ocurriera frecuentemente, sobre todo cuando se trate de un paciente pe-
diátrico, con comorbilidades, ansioso o con factores que quizá comprometan su
adecuada ventilación, por mencionar algunos ejemplos. Quizá una adecuada
orientación o difusión de estas circunstancias resulte un medio para poder crear
conciencia de la importancia del caso. Es por esto que nació por parte de los auto-
res de este capítulo la inquietud de ofrecer información con respecto a este rele-
vante tema y considerar que el andar de estas dos áreas médicas deberá ser siem-
pre a la par.

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Anestesia en el consultorio dental 7

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E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
8 Anestesia para procedimientos fuera del quirófano (Capítulo 1)
2
Anestesia en hemodinamia
Eliseo Fernández Sobalvarro, Lilia Mercedes Sierra Galán

Acudir a la sala de hemodinamia hace pensar al anestesiólogo en una serie de con-


sideraciones relacionadas con el tipo de procedimiento: si es un paciente adulto
o se trata de un niño, el grado de urgencia, la estabilidad cardiovascular y la dispo-
nibilidad del material y el equipo, así como del personal de apoyo técnico y de
enfermería. Las salas de hemodinamia o hemodinámica fueron concebidas en un
inicio como verdaderos laboratorios de estudio e investigación de las enfermeda-
des cardiovasculares.
El uso de los rayos X y los diferentes medios de contraste que tanto han evolu-
cionado para dejar de ser altamente nefrotóxicos, arritmogénicos y desencade-
nantes de anafilaxia, las mediciones de presiones y de saturación de oxígeno en
las diferentes cavidades cardiacas y de grandes vasos, así como los cálculos y el
uso de fórmulas para determinar el gasto cardiaco y los diferentes gradientes
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transvalvulares, estenosis, insuficiencias o lesiones valvulares mixtas, angiogra-


fías coronarias con o sin ventriculografía y la determinación de la fracción de
eyección, han sido y siguen siendo el diario acontecer de estas salas laboratorio.
Mención especial merece la evolución de las guías y los catéteres, que dejaron
de ser rígidos y traumáticos para adoptar diversas formas y calibres que se desli-
zan a través de las arterias coronarias, abriéndose camino y venciendo obstácu-
los, rompiendo duras placas y blandos trombos. En la actualidad es posible inclu-
sive aspirar estos últimos.
La historia de la cateterización cardiaca en humanos se remonta a 1929, cuan-
do Werner Forssmann se insertó un catéter hasta la aurícula derecha a través de
la vena antecubital.

9
10 Anestesia para procedimientos fuera del quirófano (Capítulo 2)

La alta definición de la imagen proporcionada por los aparatos de rayos X mo-


dernos, así como la amplia gama de proyecciones y secuencias que ahora permi-
ten, parecería ciencia ficción para cualquiera de los hemodinamistas pioneros, los
cuales tenían que echar mano de su imaginación para sacar adelante sus diagnós-
ticos y su terapéutica. Basta recordar las primeras angioplastias: después de efec-
tuar cada dilatación de una lesión coronaria había que revelar la película y ver en
el proyector (TagarnoR) el resultado de la misma. La duración del procedimien-
to, así como la cantidad de medio de contraste utilizado, eran mucho mayores.
El laboratorio de cateterización cardiaca en la era moderna es un lugar de inter-
vención multimodal donde los pacientes son programados para una variedad de
procedimientos diagnósticos y terapéuticos.
El equipamiento básico de estas salas no debe ser diferente en cuanto a apara-
tos y monitores de anestesia con respecto a un quirófano convencional, más aún
tratándose de pacientes con gran inestabilidad hemodinámica, que son un verda-
dero reto tanto para el anestesiólogo como para el equipo intervencionista. Se
debe tener a mano y estar familiarizado con el uso de medicamentos inotrópicos
y vasodilatadores, bombas de infusión, fuentes de marcapasos, desfibriladores,
manejo de catéteres de Swan--Ganz y del balón de contrapulsación (BIAC).
De fundamental importancia resulta el conocimiento de los efectos que sobre
el miocardio y la función cardiovascular ejercen los fármacos inductores, los re-
lajantes musculares, los opioides y los anestésicos, tanto inhalatorios como endo-
venosos.
La casi totalidad de los pacientes electivos adultos que son llevados a estas sa-
las requieren únicamente vigilancia y sedación leve. Una sedación consciente
(ahora llamada sedación analgésica) es suficiente para que el paciente tolere la
infiltración de anestésico local, la punción arterial y la colocación de los introduc-
tores y catéteres. Hay que recordar que el cardiólogo intervencionista estará pi-
diendo al paciente que respire profundo, que tosa y que indique el grado y las ca-
racterísticas del dolor precordial que llegara a presentar.
La anestesia general es frecuentemente utilizada en el paciente pediátrico y
también en el adulto hemodinámicamente inestable y en el poco cooperador.
Los procedimientos cardiovasculares que requieren apoyo del anestesiólogo
en la sala de hemodinamia son muchos y variados, entre ellos:

S Angiografías diagnósticas, tanto pediátricas como de adultos.


S Angioplastia coronaria transluminal percutánea, tanto electiva como de ur-
gencia.
S Estudios electrofisiológicos.
S Ablaciones de haces anómalos.
S Colocación de marcapasos y desfibriladores implantables.
S Manejo percutáneo de cortocircuitos intracardiacos.
Anestesia en hemodinamia 11

S Valvuloplastias, tanto en adultos como en niños.


S Reemplazo valvular por vía percutánea.
S Exclusión de aneurismas aórticos: abdominales, torácicos o ambos.
S Intervencionismo periférico: carotídeo, renal, de miembros inferiores, etc.
S Colocación de dispositivos como el tandem heart percutáneo para asisten-
cia circulatoria.

La colocación del paciente en la mesa de exploraciones debe ser lo suficiente-


mente confortable como para poder superar los procedimientos prolongados. Un
correcto almohadillado del cuello, la cabeza y las extremidades puede disminuir
la cantidad de sedantes necesarios. La sujeción de los brazos es recomendable
cuando el paciente se encuentre bajo efecto de sedación, para evitar que con sus
manos contamine áreas estériles.1
En los pacientes pediátricos es común la administración de medicación sedan-
te por vía oral, rectal o intramuscular. En estos casos es necesario respetar el tiem-
po de latencia antes de iniciar la intervención. La programación de los procedi-
mientos en los pacientes pediátricos debe realizarse en las primeras horas de la
mañana, tanto para disminuir el periodo de ayuno como para facilitar su alta en
los casos ambulatorios.

FÁRMACOS UTILIZADOS PARA


SEDACIÓN EN HEMODINAMIA

Se han utilizado diversos medicamentos para la sedación en la sala de hemodina-


mia, aunque en la actualidad estos son los más populares tanto entre los anestesió-
logos pediátricos como en los de adultos.
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Benzodiazepinas

Son medicamentos con propiedades ansiolíticas que producen sedación e hipno-


sis por acción directa sobre el SNC. No tienen propiedades analgésicas, aunque
son antieméticos y producen amnesia anterógrada y retrógrada. A dosis sedantes
no producen depresión cardiovascular importante. El midazolam le ha ganado te-
rreno al diazepam por su solubilidad, ausencia de metabolitos activos y vida me-
dia más corta.
La combinación con opioides, como el fentanilo o la morfina, incrementa la
depresión respiratoria, y debe usarse con cuidado si se pretende una sedación
consciente. Cuenta con un antagonista específico, que es el flumazenil.2
12 Anestesia para procedimientos fuera del quirófano (Capítulo 2)

Opioides

El más representativo es el fentanilo, aunque es frecuente que los pacientes con


síndrome coronario agudo lleguen a la sala de hemodinamia habiendo recibido
una dosis considerable de morfina en la sala de urgencias. Los anestesiólogos
prefieren el fentanilo por ser un opioide potente (100 veces más que la morfina),
con un rápido inicio de acción y una duración de acción intermedia (30 a 45 min).
Produce una importante depresión respiratoria, que es más larga que su efecto
analgésico, pudiendo durar hasta 4 h. Produce además bradicardia y en algunas
ocasiones rigidez de la pared torácica. Se dispone de un antagonista específico,
la naloxona. No se ha observado alteración hemodinámica importante a las dosis
analgésicas habituales. Su utilización debe ir acompañada de un monitoreo ex-
haustivo, haciendo hincapié en la oximetría de pulso (SpO2) y la presencia conti-
nua de un anestesiólogo. Por vía intravenosa se utiliza a dosis de 0.5 a 1 μg/kg--1,
pudiendo repetirse las dosis cada 10 minutos hasta un máximo de 4 a 5 μg/kg--1.
El oxígeno suplementario debe administrarse en todos los casos para evitar hipo-
xemia. La normocapnia debe mantenerse en todos los pacientes, sobre todo en
los isquémicos.

Propofol

Es el agente inductor de anestesia más utilizado en la actualidad. Tiene un rápido


comienzo de acción y una corta duración. Puede administrarse en bolos o en infu-
sión continua; la profundidad de la sedación puede titularse, de manera que puede
conservarse la ventilación espontánea. Tiene efectos sedantes, hipnóticos y anti-
eméticos. Produce una depresión cardiovascular significativa, que se manifiesta
con hipotensión arterial tras su administración. Produce dolor a la inyección in-
travenosa periférica.
La dosis de inducción es de 0.5 a 3 mg/kg--1, continuando con una perfusión
de 25 a 300 μg/kg--1.min.3,4

Ketamina

Es muy buen analgésico y amnésico y puede administrarse por diversas vías, in-
cluso IM (2 mg/kg--1) para producir sedación rápida en niños que no cooperan.
Dosis oral o rectal: 6 a 10 mg/kg--1, intravenosa: 0.25 a 0.5 mg/kg--1. Como efec-
tos secundarios puede mencionarse que aumenta la frecuencia cardiaca, así como
la presión arterial e intracraneana. Puede ocasionar un laringoespasmo por el au-
mento de las secreciones.
Anestesia en hemodinamia 13

Hidrato de cloral

Es el hipnótico más utilizado por el personal no anestesiólogo para la sedación


consciente en los lactantes y los niños menores de tres años de edad en EUA. Es
un fármaco de fácil uso por vía oral o rectal con pocos efectos cardiorrespiratorios
a dosis terapéuticas. No tiene efecto analgésico y está indicado en procedimientos
no dolorosos de duración intermedia de unos 30 a 90 min. Sus principales desven-
tajas son su larga latencia (30 a 60 min) y su duración prolongada (vida media
de 10 h). El rango de dosis va de 25 a 100 mg/kg--1, sin exceder de 1 g por dosis
y de 2 g por día.

PRECAUCIONES FRENTE A LA RADIACIÓN

Los estudios realizados en los supervivientes de la explosión de la bomba atómica


durante la Segunda Guerra Mundial pusieron de manifiesto los peligros de las ra-
diaciones ionizantes.5 Las alteraciones más importantes están relacionadas con
alteraciones cromosómicas, lesiones tisulares y aumento en la incidencia de neo-
plasias malignas.6,7 El problema más importante es la aparición de cáncer, siendo
los de tiroides y la leucemia los más frecuentes ante una exposición excesiva.8
El anestesiólogo debe recordar que mientras más alejado se encuentre del haz de
rayos X menor será la radiación que recibirá, pues ésta es inversamente propor-
cional al cuadrado de la distancia desde la fuente de emisión.9 Además de la canti-
dad total de radiación, tiene importancia la frecuencia de la exposición. Las alte-
raciones que produce una alta exposición única a la radiación son más graves que
si se repartiera esa misma dosis en varias sesiones. El anestesiólogo debe tomar
las mismas precauciones que el resto del equipo expuesto a radiaciones, y debe
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disponer de un delantal y un collarín de plomo, e incluso de gafas protectoras. El


control de la exposición debe ser llevado a cabo mediante la utilización de un do-
símetro suministrado por el organismo competente.

MEDIOS DE CONTRASTE

Son sustancias hiperosmolares con respecto al plasma que contienen aniones yo-
duro unidos iónicamente con una gran variedad de cationes, como magnesio, cal-
cio y metilglucamina. La osmolaridad de los medios de contraste clásicos puede
ser tan alta como 2 100 mOsm/L--1. En la actualidad se dispone de nuevos pro-
ductos no iónicos cuya osmolaridad no sobrepasa los 600 a 700 mOsm/L--1.
14 Anestesia para procedimientos fuera del quirófano (Capítulo 2)

De 5 a 8% de los estudios radiológicos que requieren un medio de contraste


presentan reacciones adversas de diferente severidad, siendo el número de reac-
ciones fatales de aproximadamente 1 por 100 000 procedimientos.10,11 Los pro-
ductos no iónicos, aunque más caros, son más seguros. La nefrotoxicidad y la in-
cidencia de reacciones fatales es menor con estos últimos.
La comunicación entre el cardiólogo intervencionista y el anestesiólogo debe
ser constante. El anestesiólogo debe conocer la cantidad y el tipo de medio de
contraste utilizado, así como los antecedentes de exposiciones previas y el com-
portamiento de los pacientes en estudios anteriores, si es el caso, pues muchos
de ellos son subsecuentes.
La adecuada hidratación de todo paciente que está siendo sometido a un proce-
dimiento intervencionista en la sala de hemodinamia es responsabilidad primaria
del anestesiólogo, tanto para asegurar una precarga que mantenga la perfusión de
los órganos vitales como para evitar la nefrotoxicidad del medio de contraste y
reponer las pérdidas sanguíneas, que pueden ser abundantes a través de los intro-
ductores, sobre todo en procedimientos prolongados. Es fundamental la comuni-
cación con el intervencionista para conocer la función ventricular y la presión te-
lediastólica del ventrículo izquierdo y así evitar que el paciente desarrolle un
edema pulmonar agudo.
El tratamiento de las reacciones adversas va a depender de la severidad de las
mismas. En todas se aplicarán medidas de soporte. Son esenciales el suministro
de oxígeno y de líquidos intravenosos, el monitoreo y el uso de medicamentos de
urgencia como adrenalina, atropina, esteroides, antihistamínicos, etc. En los pa-
cientes de riesgo o con alergia conocida se ha utilizado la premedicación profilác-
tica con esteroides: prednisona 50 mg cada 6 h VO durante las 18 h anteriores al
estudio, o metilprednisolona 100 a 1 000 mg IV una hora antes, y además antihis-
tamínicos tipo difenhidramina 50 mg IM o VO 1 h antes.

EVALUACIÓN PREOPERATORIA

La evaluación cardiaca preoperatoria debe ser diseñada cuidadosamente para las


circunstancias específicas del paciente y la urgencia del procedimiento. La eva-
luación preoperatoria y el tratamiento exitoso de los pacientes cardiópatas en he-
modinamia requieren de un trabajo cuidadoso de equipo que incluya al paciente,
al médico tratante, al anestesiólogo y a los interconsultantes.
La evaluación clínica preoperatoria debe incluir interrogatorio, exploración
física y electrocardiograma para identificar condiciones cardiacas potencialmen-
te serias, como son la cardiopatía isquémica inestable, el infarto antiguo del mio-
cardio, la insuficiencia cardiaca, las arritmias sintomáticas, la presencia de mar-
Anestesia en hemodinamia 15

capasos o el desfibrilador implantable, la presencia de anemia o la intolerancia


al ortostatismo. Además de detectar la presencia de dichas alteraciones, también
se debe definir la severidad, la estabilidad y el tratamiento previos. Otros factores
que ayudan a determinar el riesgo cardiaco incluyen la capacidad funcional, la
edad y las condiciones comórbidas (diabetes mellitus, enfermedad vascular peri-
férica, disfunción renal y enfermedad pulmonar obstructiva crónica).
Los predictores clínicos de riesgo cardiovascular perioperatorio aumentado
son:

Mayores:
S Síndromes coronarios agudos (inestables).
S Infarto agudo del miocardio reciente (< 30 y > 7 días) con evidencia de
riesgo isquémico importante por sintomatología clínica o estudios no in-
vasivos.
S Angina inestable o severa (clase canadiense III o IV).
S Insuficiencia cardiaca descompensada
S Arritmias significativas.
S Bloqueo A--V de alto grado.
S Arritmias ventriculares sintomáticas en presencia de cardiopatía.
S Arritmias supraventriculares con frecuencia ventricular descontrolada.
S Valvulopatía severa.
Intermedios:
S Angor pectoris (clase canadiense I o II).
S Infarto del miocardio previo por antecedente o por ondas Q patológicas.

AGENTE ANESTÉSICO
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Todas las técnicas anestésicas y los fármacos tienen efectos cardiacos conocidos
que pueden ser considerados en el plan periprocedimental. Aparentemente no
hay una técnica anestésica “miocardioprotectora” mejor,12,13 por lo que la elec-
ción de la anestesia y el monitoreo generalmente se dejan a discreción del aneste-
siólogo, el cual considerará la necesidad de ventilación posprocedimiento y los
efectos cardiovasculares, incluyendo la depresión miocárdica y el bloqueo sim-
pático. Los que abogan por la anestesia monitoreada, en la cual la anestesia local
es complementada con sedación/analgesia intravenosa, han argumentado que el
uso de esa técnica elimina los efectos indeseables de la anestesia general o de las
técnicas neuroaxiales, pero no hay estudios que validen esta posición. La incapa-
cidad para realizar el procedimiento con anestesia/analgesia local puede incre-
mentar la respuesta de estrés o producir isquemia miocárdica.
16 Anestesia para procedimientos fuera del quirófano (Capítulo 2)

MANEJO DE DOLOR PERIPROCEDIMENTAL

El método más popular es con analgesia intravenosa, y muchos estudios han su-
gerido que además permite reducir la liberación de catecolaminas posprocedi-
miento y la hipercoagulabilidad.12,14

Nitroglicerina transprocedimental

No hay suficientes datos que apoyen el efecto profiláctico de la infusión intrave-


nosa en los pacientes de alto riesgo; se debe considerar cuando haya efectos he-
modinámicos de otros agentes.15

CONCLUSIONES

A mediados del decenio de 1980 y hasta principios del de 1990 los incipientes
equipos de hemodinamistas tomaban todas las precauciones posibles para la rea-
lización de un procedimiento de cardiología intervencionista —en su gran mayo-
ría electivo— y en todos los casos se requería la presencia no sólo de un anestesió-
logo cardiovascular, sino de todo el equipo quirúrgico, incluyendo un quirófano
preparado, sangre disponible, soluciones cardiopléjicas, bomba de circulación
extracorpórea lista y, en fin, todo estaba preparado para intervenir quirúrgica-
mente al paciente, lo cual ocurría con regular frecuencia.
En los años siguientes, armados con mejores catéteres y toda suerte de endo-
prótesis (stent), la incidencia de cirugías de urgencia posprocedimiento disminu-
yó considerablemente, a tal grado que los grupos de hemodinamistas optaron por
dejar de llamar a los cirujanos y, por tanto, dejaron de bloquear los quirófanos,
y en muchos casos hasta dejaron de llamar al anestesiólogo, todo con la finalidad
de aminorar los costos. De pronto el anestesiólogo dejó de ser invitado a partici-
par en los casos electivos y sólo fue requerido para tratar los síndromes corona-
rios agudos o las lesiones complejas, que poco a poco empezaron a ser más acce-
sibles al cardiólogo intervencionista: las lesiones proximales de la DA, las
bifurcaciones, las equivalentes del tronco, las lesiones ostiales y hasta del tronco
de la coronaria izquierda (TCI).
Diversas publicaciones —escritas generalmente por los hemodinamistas—
plantean desde su muy particular punto de vista la necesidad de administrar una
técnica anestésica local, de sedación o general, en los diferentes procedimientos
y las circunstancias en que se realizan.
Anestesia en hemodinamia 17

REFERENCIAS
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18 Anestesia para procedimientos fuera del quirófano (Capítulo 2)
3
Anestesia en procedimientos
endoscópicos gastrointestinales
Sandra Rodríguez Mercado, Ana Paula Aizpuru Gibson

INTRODUCCIÓN

El número y los tipos de procedimientos realizados fuera del área de quirófano


están incrementándose constantemente, y los procedimientos endoscópicos gas-
trointestinales contribuyen a ello en gran manera.
La demanda de endoscopias, especialmente de colonoscopias de screening, se
ha incrementado dramáticamente. Están emergiendo procedimientos más com-
plejos y estimulantes realizados endoscópicamente. Nuevas medicaciones para
sedación y analgesia están bajo investigación y otras están ya en el mercado. Los
estándares para monitoreo y los criterios de egreso están mejorando. A causa de
todos estos factores los anestesiólogos han comenzado a involucrarse cada vez
más en el cuidado de estos pacientes, y en los últimos años se ha centrado la aten-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

ción en mejorar los estándares de seguridad en las sedaciones y las analgesias


para procedimientos endoscópicos gastrointestinales.1
Como muestra de ello una significativa proporción de la literatura en gastroen-
terología y anestesiología actualmente disponible se ha centrado en la sedación
y la farmacología empleada en estos procedimientos.2 Muchos autores han enca-
minado sus esfuerzos a analizar críticamente los resultados relacionados con la
sedación y a enfatizar en un adecuado y estandarizado monitoreo.
También es necesario reconocer que en muchos casos en los cuales se propor-
ciona incluso una sedación profunda no siempre está presente un anestesiólogo.
Para apoyar lo anterior a partir de 1995 se publicaron las Guías de sedación por
no anestesiólogos preparadas por la Asociación Americana de Anestesia (ASA),

19
20 Anestesia para procedimientos fuera del quirófano (Capítulo 3)

las cuales se establecieron de común acuerdo con la Asociación Americana de


Endoscopia Gastroenterológica (ASGE),3 y fueron posteriormente revisadas y
publicadas en 2002, esta vez no solamente aprobadas por la ASGE, sino también
por el Colegio Americano de Radiología y la Asociación Americana de Cirugía
Oral y Maxilofacial, sin encontrarse cambios relevantes con respecto a las prime-
ras guías, sólo la incorporación de recomendaciones para el manejo de pacientes
en quienes se producía sedación profunda,4 por lo que los expertos enfatizaron
que la sedación/analgesia debe ser llevada a cabo por personal entrenado en rea-
nimación, ya que la respuesta del paciente a la sedación es variable y que, a pesar
de que en ciertos procedimientos sólo se requieren niveles mínimos de profundi-
dad (ansiólisis), por ejemplo, éstos pueden pasar a niveles moderados o profun-
dos de sedación. Se generaron varias controversias antes de que estas guías que-
daran establecidas, lo cual quedó planteado en un artículo publicado en 2003,5
en donde el autor realiza un análisis de los esfuerzos de la ASA para el desarrollo
de guías para la sedación/analgesia por no anestesiólogos en la última década y
donde pone de manifiesto que, a pesar de que la ASA estableció estas guías, exis-
ten hospitales en EUA en los cuales se exige la presencia de un anestesiólogo para
las sedaciones en procedimientos tales como las resonancias magnéticas nuclea-
res y los endoscópicos gastrointestinales.
En otra publicación se expone que los factores que llevaron a que cada vez más
sedaciones sean realizadas por no anestesiólogos en EUA fueron que Medicare
redujo la disponibilidad de pagos para sedaciones en ciertos procedimientos que
lo requerían y que el número de anestesiólogos disminuyó.1
En México se cuenta con normativas o recomendaciones especificadas en la
Norma Mexicana NOM--170–SSA1--1998, con posterior actualización en 2002,
en donde las consideraciones para la anestesia fuera de quirófano son las aplicadas
para procedimientos endoscópicos gastrointestinales y, a diferencia de la práctica
en EUA, en México siempre se exige la presencia de un anestesiólogo.
Al considerarse la anestesia para procedimientos endoscópicos gastrointesti-
nales en el área fuera de quirófano se plantean también los problemas con los que
se enfrenta el anestesiólogo al administrar anestesia en estos sitios, como son los
espacios de trabajo poco apropiados y que hasta pueden llegar a considerarse
“hostiles”, ya que no se encuentra personal de enfermería y técnico familiarizado
con las necesidades del anestesiólogo, hay poco conocimiento del paciente, de
sus comorbilidades, de los fármacos que usa, etc., y en la mayoría de los casos
la entrevista se realiza pocos minutos antes del procedimiento.

USO DEL PROPOFOL EN ENDOSCOPIA GASTROINTESTINAL

La captación de la colonoscopia como el estándar de oro para el screening para


poliposis y cáncer colorrectal ha incrementado sustancialmente el número de es-
Anestesia en procedimientos endoscópicos gastrointestinales 21

tos procedimientos hechos anualmente, y se atribuye a que en esto ha contribuido


notoriamente el propofol, puesto que evidencia la satisfacción del paciente.
El propofol inicialmente fue desarrollado y aprobado en 1989 como un agente
hipnótico para la inducción y el mantenimiento de la anestesia. De acuerdo con
su rótulo, emitido por la Food and Drug Administration (FDA), debe ser admi-
nistrado solamente por personal entrenado en la administración de anestesia ge-
neral.6 Desde su aprobación, a finales del decenio de 1980, sus aplicaciones clíni-
cas se han expandido tanto al cuidado anestésico monitoreado como a las
sedaciones realizadas por personal no anestesiólogo, lo cual es avalado con sufi-
ciente información en la literatura, que da cuenta de más de 200 000 pacientes
para procedimientos endoscópicos manejados con sedación dirigida por el gas-
troenterólogo7 sin reportar mortalidades. Esto, unido al mayor conocimiento de
la farmacología del propofol, ha llevado a varias sociedades médicas a cuestionar
la restricción del uso del propofol a los anestesiólogos. La Asociación Americana
de Gastroenterólogos, el Colegio Americano de Gastroenterólogos y la Sociedad
Americana de Endoscopia Gastrointestinal avalan la administración del propofol
dirigida por gastroenterólogos; sin embargo, la ASA contradijo que su uso debe-
ría ser restringido a profesionales entrenados en intubación endotraqueal, lo cual
es requerido durante la anestesia general.
A pesar del aval de las sociedades de gastroenterología de EUA para el uso del
propofol por gastroenterólogos, muchos profesionales de esta rama han renun-
ciado a usarlo por las implicaciones médicas y legales que conlleva el texto del
rótulo establecido por la FDA, aunque esto no está generalizado en todo EUA,
ya que sólo en algunas jurisdicciones éste es aceptado como evidencia en las cor-
tes, y en otras se considera que el rótulo de un producto generalmente es insufi-
ciente para establecer los estándares de cuidado y consideran que la FDA no regu-
la la práctica de la medicina.
En México la NOM menciona que, ante una sedación o una anestesia general
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

en las que esté implicado cualquier agente anestésico, se exigirá la presencia de


un anestesiólogo.

LOCACIONES

Históricamente las endoscopias gastrointestinales eran hechas en un ambiente


hospitalario, pero en la actualidad los centros de cirugía ambulatoria son los luga-
res preferidos para realizar estos procedimientos, y en muchos casos se llevan a
cabo incluso en consultorios (office--based endoscopy).
Desde la perspectiva del anestesiólogo el lugar en donde se realizan es impor-
tante por varias razones. La primera es que en el lugar donde se lleven a cabo se
22 Anestesia para procedimientos fuera del quirófano (Capítulo 3)

tenga disponibilidad para el monitoreo y la reanimación del paciente. La segunda


consideración involucra la programación y la disponibilidad del personal de
anestesia necesario para la asistencia en la sedación.
En México estos procedimientos se realizan en los más diversos lugares y con-
diciones en los diferentes centros en el país, y las variaciones se dan de acuerdo
con los recursos y las normas establecidas en cada locación.

SEDACIÓN VS. ANESTESIA GENERAL

Según los reportes de estudios publicados en México y Latinoamérica, se estima


que alrededor de 98 a 99% de las esofagogastroduodenoscopias (EGD) y las co-
lonoscopias en las que se anestesia al paciente se realizan bajo sedación,8 lo cual
también es válido para otros procedimientos realizados en la suite endoscópica,
como son la colangiopancreatografía endoscópica retrógrada (CPRE) y el ultra-
sonido endoscópico.9 En México la presencia del anestesiólogo se estima en más
de 90% de los casos, no así en EUA, en donde, según una encuesta nacional reali-
zada a gastroenterólogos, la presencia del anestesiólogo sólo se reporta en 28%
de los casos.10 Aunque no hay datos definitivos acerca de qué tipos de pacientes
inducen al gastroenterólogo a solicitar la presencia de un anestesiólogo, la expe-
riencia de muchos es que casi siempre son requeridos para atender a pacientes
pediátricos, a los que tienen una historia de dificultad en la sedación y a los que
tienen condiciones médicas amenazantes para la vida.
El anestesiólogo debe decidir en primera instancia el nivel de sedación o de
anestesia requerido. Muchos factores juegan un papel importante en este proceso
de decisión: el estado médico del paciente, incluyendo si tiene riesgo para aspira-
ción y si requiere protección de la vía aérea con un tubo endotraqueal, lo que es
un factor esencial a considerar; la complejidad del procedimiento gastrointesti-
nal, la posición del paciente requerida para realizarlo y la proximidad del aneste-
siólogo a la vía aérea del enfermo durante el procedimiento son otros factores im-
portantes a considerarse cuando se desarrolla un plan anestésico. Otros factores
que a menudo son tomados en cuenta en esta decisión son el abuso de sustancias
o una enfermedad mental.
Pacientes sanos que son sometidos a procedimientos simples, tales como EGD
o colonoscopia, a menudo toleran bien el procedimiento con sedación moderada,
y son la gran mayoría de los casos manejados en la suite endoscópica; sólo un
pequeño porcentaje de los casos requieren sedación profunda o anestesia general.
Un reto para el anestesiólogo es predecir antes del procedimiento cuál paciente
requiere sedación profunda o anestesia general, no debido a la condición médica
del paciente o a la complejidad del procedimiento, los cuales son factores que por
Anestesia en procedimientos endoscópicos gastrointestinales 23

sí solos nos ayudan en la decisión, sino a cómo establecer la profundidad adecua-


da para conseguir el suficiente confort y la cooperación del paciente. Los datos
para determinar los factores inherentes al paciente que puedan ayudar a identifi-
car quiénes pueden ser difíciles de sedar no están disponibles y podrían ser focos
de estudios futuros. En áreas fuera de EUA muchos procedimientos gastrointesti-
nales simples, tales como la EGD, se realizan sin sedación. Hay datos de un estu-
dio europeo que menciona factores que predicen una pobre tolerancia a la EGD
sin sedación,11 y estas mismas características del paciente también podrían selec-
cionar a los que podrían requerir niveles profundos de sedación o de anestesia ge-
neral para un estudio exitoso en los lugares donde la sedación es usada para todos
los pacientes. La aprensión acerca del procedimiento y los altos niveles de ansie-
dad fueron de los principales factores en este estudio asociados con una pobre to-
lerancia del paciente.

EVALUACIÓN PREPROCEDIMIENTO

Si la expectativa es que el anestesiólogo proporcione sedación profunda o aneste-


sia general a un paciente los principios de la evaluación preanestésica que se apli-
can a los casos quirúrgicos también deberían aplicarse a estos casos endoscópicos.
Esta evaluación requiere una significativa comunicación entre el anestesiólogo
y el gastroenterólogo acerca del paciente en cuestión. Si hay un proceso bien defi-
nido en el paciente deberían seguirse los mismos pasos para la evaluación. De-
pendiendo de la condición del paciente estos pasos deberían incluir pruebas de
laboratorio, evaluación electrocardiográfica y ecocardiográfica.12
La evaluación preanestésica se ha convertido en uno de los retos al proporcio-
nar anestesia en estos casos, ya que a menudo el paciente llega al lugar del proce-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

dimiento pobremente preparado para una anestesia y unos minutos antes del estu-
dio. Un área de particular preocupación es el manejo de la medicación
antiplaquetaria, especialmente cuando el paciente ha tenido una reciente coloca-
ción de un stent, por ejemplo. Esta preocupación es pertinente en procedimientos
en los cuales hay riesgo de sangrado, como en la colocación de clips en las varices
esofágicas o CPRE con esfinterotomía. Como con los casos quirúrgicos, la deci-
sión de continuar o no la medicación es compleja y debería ser hecha en colabora-
ción con el cardiólogo, el gastroenterólogo y el anestesiólogo. Una conducta que
ha sido recomendada cuando el paciente está tomando anticoagulantes13 es hacer
inicialmente una endoscopia diagnóstica para visualización solamente, mientras
el paciente continúa con su régimen usual de anticoagulación. Una vez que se co-
noce el resultado se puede llegar a una decisión informada acerca del manejo de
los anticoagulantes si es necesaria una endoscopia terapéutica.
24 Anestesia para procedimientos fuera del quirófano (Capítulo 3)

MEDICACIÓN PARA SEDACIÓN Y ANALGESIA

La combinación más frecuentemente usada para la sedación en endoscopia gas-


trointestinal es una benzodiazepina y un opioide, pero se han explorado muchas
otras medicaciones en la búsqueda de una fácil titulación, una rápida recupera-
ción y los mínimos efectos secundarios.

Propofol

En dosis subhipnóticas puede producir niveles moderados de sedación. Su venta-


na terapéutica es bastante estrecha, ocasionando un fácil paso desde un nivel mo-
derado de sedación a uno profundo o incluso a niveles de anestesia general; es
por ello que la FDA lo rotuló para que sea exclusivamente manejado por personal
entrenado en la administración de anestesia general, que también tiene la capaci-
dad de rescatar al paciente de un nivel profundo de sedación involuntario.6 Esta
práctica también es consistente con los lineamientos establecidos por la Joint
Commission for the Accreditation of Health Care Organizations para sedacio-
nes.14
Sin duda, el uso del propofol como un fármaco adyuvante para la realización
de las endoscopias ha ido de la mano con el notable incremento de la demanda
de estos procedimientos.

Fospropofol

El fospropofol es una profármaco del propofol soluble en agua que se está comen-
zando a evaluar como agente sedante para procedimientos diagnósticos y tera-
péuticos. Con respecto a su farmacocinética, es rápidamente hidrolizado para li-
berar propofol. Después de su administración IV el perfil de concentración
plasmática se caracteriza por un estable y fiable incremento y una disminución,
en vez del rápido punto observado después de la administración de la formula-
ción en emulsión lipídica del propofol. La cinética de eliminación del propofol
es similar, así éste haya sido derivado del fospropofol o no.
En la literatura se encuentra un estudio de rango de dosis15 en 127 pacientes
que recibieron midazolam o una de cuatro diferentes dosis de fospropofol para
sedación para efectuar colonoscopias electivas; entre diferentes puntos evalua-
dos se concluyó que 6.5 mg/kg/dosis proporcionan el balance ideal de eficacia
y seguridad. Esta medicación está en ensayos de fase III y aún no ha sido aproba-
da para su uso.
Anestesia en procedimientos endoscópicos gastrointestinales 25

Dexmedetomidina

Es otro agente que ha sido considerado para la sedación en endoscopias. Es un


agonista α2 altamente selectivo con efectos sedantes y analgésicos. Sólo pocos
estudios en la literatura han examinado este agente en endoscopias:16,17 en el pri-
mero el investigador concluyó que la dexmedetomidina y el midazolam tuvieron
una eficacia y un perfil de seguridad similares. En el segundo estudio el autor
compara la dexmedetomidina con la meperidina o el fentanilo como un solo agente
para la sedación en colonoscopia. Encontró que los pacientes en el grupo de dex-
medetomidina requerían una significativa cantidad de fentanilo suplementario y
tenían alto riesgo de bradicardia e hipotensión. El autor concluyó que la dexme-
detomidina no es conveniente para la sedación.

Ketamina

Se ha examinado como agente único o en combinación con otra medicación tanto


en adultos como en niños. Gilger y col.18 examinaron retrospectivamente 402
procedimientos en los cuales se utilizaron varias combinaciones de midazolam,
meperidina y ketamina. Encontraron que la combinación midazolam/ketamina
tuvo una tasa baja de complicaciones y una tasa de adecuada sedación, equivalen-
te a la de otras combinaciones. La ketamina intramuscular también se ha estudia-
do como un agente único para sedación en endoscopia pediátrica.

Benzodiazepinas

Son uno de los fármacos más usados en los regímenes de sedación para endosco-
pias gastrointestinales. Las preparaciones iniciales de benzodiazepinas IV fueron
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

de emulsión lipídica, lo que creó problemas con su administración. El diazepam


fue la medicación más usada de esta clase para endoscopias. Una vez que la pre-
paración hidrosoluble de midazolam estuvo disponible a finales del decenio de
1980 se generalizó su uso. Hoy el midazolam es más usado que el diazepam.

Opioides

Son la otra parte de la combinación habitual en las sedaciones para endoscopias.


Veinte años atrás la meperidina fue el principal fármaco usado de este grupo. Hoy
el fentanilo es el más empleado, por lo menos en México y Latinoamérica, ya que
en EUA se usan por igual fentanilo y meperidina. También ha comenzado a usar-
se el remifentanilo, un opioide de acción rápida, aunque no como agente único.19
26 Anestesia para procedimientos fuera del quirófano (Capítulo 3)

FUTURAS DIRECCIONES EN
SEDACIONES EN ENDOSCOPIA

Varias modalidades innovadoras de administración de fármacos están siendo de-


sarrolladas para la sedación en endoscopias. Una de ellas es la analgesia/sedación
controlada por el paciente (PCA/S),20 otra es la target--controlled infusion (TCI),
un sistema diseñado para administrar un fármaco IV usando una bomba de infu-
sión y una computadora.21
También en el abordaje de la vía aérea han surgido dispositivos supraglóticos
como el gastro--laryngeal tube (G--LT), el cual permite la ventilación del paciente
y tiene un canal de trabajo para el endoscopio.22

CONCLUSIONES

La importante contribución de los anestesiólogos para lograr resultados satisfac-


torios del paciente en la realización de los procedimientos endoscópicos gastroin-
testinales está bien establecida, y esto ha llevado a que estos estudios se realicen
cada vez con mayor frecuencia.
En México está claramente establecida la presencia del anestesiólogo en cual-
quier procedimiento que requiera sedación, lo cual queda consignado en la Nor-
ma Oficial Mexicana para la Práctica de la Anestesiología. No así en EUA, donde
las sedaciones por no anestesiólogos se dan frecuentemente y la normativa está
regulada por la jurisdicción que cobija a cada estado.
Los problemas inherentes a la práctica de la anestesiología fuera de quirófano
son pertinentes al abordaje anestésico en la suite endoscópica, en donde se en-
cuentran ambientes y personal poco involucrados con las necesidades médicas,
además del pobre conocimiento que se tiene del paciente, puesto que se le entre-
vista pocos minutos antes del procedimiento.
El surgimiento de nuevas modalidades de administración de fármacos, donde
la tecnología es fundamental, está también ensayándose para las sedaciones en
los procedimientos endoscópicos gastrointestinales, al igual que los nuevos fár-
macos, como por ejemplo el fospropofol, el cual está en fase III de investigación
y que sería una solución al problema del dolor a la inyección que se da con la ad-
ministración del propofol.

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28 Anestesia para procedimientos fuera del quirófano (Capítulo 3)
4
Anestesia para broncoscopia
Raúl González Hernández

Desde su introducción hace más de 30 años la técnica de fibrobroncoscopia (FB)


se ha difundido ampliamente. Es ahora un procedimiento común que en manos
expertas es seguro y habitualmente no requiere hospitalización.1,2
Las indicaciones diagnósticas más frecuentes incluyen el estudio de tos, he-
moptisis, hallazgos radiológicos sugerentes de un tumor, atelectasias, neumonía
no resuelta, anormalidades en el estudio citológico y enfermedad pulmonar difu-
sa. Además de la inspección visual el endoscopista puede realizar maniobras
como toma de cepillado y biopsia bronquial, lavado bronquioalveolar (LBA) y
biopsia transbronquial. Las indicaciones terapéuticas son la remoción de cuerpos
extraños y por aspiración, mal manejo de secreciones, atelectasias y abscesos
pulmonares.3
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

ANESTESIA

La FB es un procedimiento asociado con ansiedad, dolor, tos, sensación de asfixia


y en general puede resultar una experiencia molesta, dolorosa e incluso franca-
mente intolerable. Aunque existen algunas recomendaciones y lineamientos ge-
nerales, no existe un protocolo estandarizado y la preparación ideal no está defi-
nida.1,2,4--7 Siendo siempre el objetivo que el procedimiento se realice en forma
confortable y segura, existen muy diversos abordajes anestésicos:
1. Anestesia local de la vía aérea.
2. Anestesia local más sedación mínima (ansiólisis).

29
30 Anestesia para procedimientos fuera del quirófano (Capítulo 4)

3. Anestesia local más sedación/analgesia moderada a profunda.


4. Anestesia general.

Anestesia local de la vía aérea

Aunque no es ya lo más frecuente, en algunos centros la FB se realiza sólo con


anestesia local; se argumenta que la sedación no mejora la percepción del pacien-
te y se asocia con complicaciones. Es indudable que el procedimiento puede rea-
lizarse sólo con anestesia local y, de acuerdo con muchos reportes, por lo menos
con buena aceptación por parte del paciente.1,4,8,9
Independientemente de usarse o no sedación, la anestesia local de la vía aérea
es el recurso fundamental. Incluye la anestesia nasal, de la orofaringe, la hipofa-
ringe, la laringe (espacio supraglótico, cuerdas vocales y espacio subglótico), la
tráquea y los bronquios principales.

a. La anestesia nasal puede lograrse con lidocaína aerosol a 10%, instilación


de lidocaína líquida a 2% o gel de lidocaína a 2%. La aplicación de lidocaína
gel y líquida es mejor tolerada, mientras que la aplicación aerosol puede ser
muy molesta. Si se aplica aerosol se recomienda algún grado de sedación
previa. Agregar un vasoconstrictor nasal, como la oximetazolina, disminu-
ye la congestión y facilita la anestesia y el paso del endoscopio.2,7
b. La orohipofaringe puede anestesiarse con aplicaciones breves (2 seg) de li-
docaína en aerosol a 10% a la boca y la faringe, inicialmente dirigiendo el
aplicador hacia la parte posterior y luego hacia abajo. Puede anestesiarse
también con aplicación directa con hisopo o mediante nebulización (ver
adelante).10
c. La laringe puede anestesiarse mediante diferentes técnicas:
1. Aplicación tópica con un hisopo embebido de lidocaína, con ayuda de
una pinza curva, a las estructuras laríngeas (vallécula, senos piriformes,
epiglotis y cuerdas vocales) en forma secuencial, por aproximadamente
3 a 5 min cada una.10
2. Inyección cricotiroidea: es un método eficaz y sencillo para anestesiar
la laringe y el espacio subglótico, y puede extenderse a la tráquea y a los
bronquios principales. Se punciona la membrana cricotiroidea en la línea
media con un catéter venoso Nº 22; se retira la cánula interna de metal
y se aspira aire a través de la cánula plástica, lo que confirma la posición
correcta. Se administran 2 a 4 mL de lidocaína a 2%, inicialmente en for-
ma rápida y en dirección cefálica hacia las cuerdas vocales. Se producirá
tos, que ayuda a distribuir el anestésico a las estructuras supraglóticas.
Una segunda dosis se dirige hacia abajo, en forma lenta durante una ins-
Anestesia para broncoscopia 31

piración profunda, para cubrir la tráquea y los bronquios principales. Es


una técnica sencilla, segura y en general muy bien tolerada, aunque de
ser posible se recomienda algún grado de sedación previa. Es requisito
que los cartílagos tiroides y los cricoides se palpen sin dificultad. Varios
estudios la comparan favorablemente con otras técnicas de anestesia la-
ríngea. Está contraindicada cuando existen trastornos de coagulación, si
el cuello es difícil de palpar o cuando se planea realizar LBA y el pequeño
sangrado que ocasiona pudiera confundir los resultados.10--14
3. Instilación de lidocaína bajo visión directa a través del canal del broncos-
copio a las cuerdas vocales, la tráquea, la carina y los bronquios principa-
les. Se administra lidocaína a 1% en alícuotas de aproximadamente 3
mL, técnica habitualmente conocida como spray as you go.2,10
4. Nebulización: la inhalación de lidocaína nebulizada a dosis que van de
160 a 400 mg puede producir anestesia satisfactoria de la orofaringe y
la laringe hasta las cuerdas vocales. La dosis puede titularse a la pérdida
del reflejo nauseoso y tos. Es una técnica cómoda para el paciente y está
asociada con niveles plasmáticos menores, comparada con la instilación
directa a través del broncoscopio. Gran parte de la dosis se pierde hacia
el aire ambiente y varios estudios a estas dosis confirman niveles plasmá-
ticos de lidocaína bajos (< 1 μg/mL). Sin embargo, su efecto es variable,
sobre todo si se usa una dosis baja, por lo que algunos estudios cuestionan
su utilidad. Puede producir broncoespasmo en pacientes con vía aérea hi-
perreactiva, en cuyo caso se debe premedicar con broncodilatador.2,10--15
5. Bloqueo regional de orofaringe y laringe. El nervio glosofaríngeo inerva
sensorialmente el tercio posterior de la lengua, la orofaringe, el área
amigdalina y la superficie superior de la epiglotis, y es responsable del
reflejo de náusea. Puede ser bloqueado mediante infiltración de lidocaí-
na en la base de cada pilar amigdalino posterior a 1 cm de profundidad.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

El nervio laríngeo superior se bloquea en un punto 2 a 3 mm por debajo del borde


inferior del asta mayor del hioides (a la altura del asta superior del cartílago tiroi-
des, en la membrana tirohioidea). Quedan así anestesiadas las estructuras larín-
geas por arriba de la rima glottidis, incluyendo la epiglotis y los pliegues ariteno-
epiglóticos. Tiene la desventaja de requerir cuatro punciones y que la anestesia
a las cuerdas vocales debe reforzarse mediante otra técnica, pues su inervación
sensitiva es recogida dependiendo del nervio laríngeo recurrente.2,10
Las diferentes técnicas pueden y deben complementarse; por ejemplo, si se ne-
bulizó lidocaína debe reforzarse la anestesia de las cuerdas vocales y el árbol tra-
queobronquial mediante instilación directa o punción transcricoidea. Con la apli-
cación cuidadosa de la técnica cualquier método puede ser adecuado y la elección
dependerá principalmente de la preferencia y la experiencia personal. Una en-
32 Anestesia para procedimientos fuera del quirófano (Capítulo 4)

cuesta en Inglaterra reveló que 5% de los endoscopistas usan la nebulización,


15% la aplicación transtraqueal y la mayoría (81%) la instilación directa a través
del broncoscopio.1
Se han comparado las diversas técnicas en cuanto a la efectividad y los niveles
plasmáticos de la lidocaína. Aunque los detalles técnicos y las dosis varían, los
hallazgos sugieren que en efecto cualquier técnica puede ser útil, pero en general
la aplicación directa es más efectiva, aunque con mayores niveles plasmáticos de
lidocaína.11--15 La aplicación transtraqueal produce una excelente anestesia larín-
gea y la frecuencia de la tos y el laringoespasmo es menor.11,14
Por otra parte, si se planea tomar muestras para cultivo, y dado que la lidocaína
posee propiedades bacteriostáticas, es razonable optar por la nebulización, con
lo que las concentraciones de lidocaína en las secreciones respiratorias parecen
ser menores.16

Toxicidad por lidocaína

Las manifestaciones de toxicidad por lidocaína están bien caracterizadas y de-


penden fundamentalmente de los niveles plasmáticos. Un nivel por debajo de 5
μg/mL se considera en general seguro. La lidocaína se absorbe fácilmente desde
las mucosas. Los niveles alcanzados dependen de la magnitud y la rapidez de la
absorción, así como del metabolismo hepático de la lidocaína. La absorción está
relacionada con la dosis, la vía de aplicación, la concentración, la proporción que
se pierde al ambiente, se tose, se deglute, etc. En general, a igual dosis administra-
da los niveles serán mayores con la administración directa a través del broncosco-
pio y menores con la nebulización. Los niveles pico se alcanzan en alrededor de
20 a 30 min y descienden en los siguientes 15 a 30 min.5,12--18 El metabolismo he-
pático es dependiente del flujo, por lo que hay que extremar precauciones en pa-
cientes con insuficiencia cardiaca, ancianos y con función hepática alterada. Se
recomienda una dosis máxima total de 8 mg/kg, y reducirla a 5 mg/kg cuando
existen los factores de riesgo ya mencionados, así como cuando se administra a
través del broncoscopio.5 Aún así, la anestesia local exitosa no es una interven-
ción exenta de riesgos, pero seguir los lineamientos mencionados hace muy poco
probable un evento de toxicidad grave.18

Sedación

La sedación es un recurso muy valioso y prácticamente indispensable si se pre-


tende reducir la ansiedad y muchas de las molestias asociadas, así como facilitar
las maniobras del endoscopista. Sin embargo, la utilidad y la justificación de la
Anestesia para broncoscopia 33

sedación han sido largamente cuestionadas. Los estudios iniciales reportaron que
agregar algún grado de sedación no facilitaba ni hacía más tolerable el procedi-
miento, mientras que otros reportaban una utilidad evidente.6,8,9,19 Estos resulta-
dos aparentemente conflictivos pueden explicarse de varias formas: algunos es-
tudios no incluyen grupo control comparativo, son de naturaleza retrospectiva,
tienen gran heterogeneidad en cuanto a pacientes, instrumentación y tipo de seda-
ción; algunos evalúan sólo la impresión subjetiva del endoscopista y no al pacien-
te, pero fundamentalmente porque el nivel de sedación ha sido francamente insu-
ficiente. En los últimos años estudios mejor realizados muestran que hasta dos
tercios de los pacientes no sedados encuentran el procedimiento muy molesto y
un buen porcentaje califican la experiencia como francamente intolerable. Cuan-
do se evalúa cada variable en particular se encuentran diferencias francas en el
grado de dolor, tos y sensación de asfixia. A la inversa, prácticamente la totalidad
de los pacientes que reciben un adecuado grado de sedación reportan una expe-
riencia muy poco o nada molesta y la mayoría prefieren recibir sedación.1,4,6,7,20
Al inicio casi la mitad de los procedimientos eran realizados sólo con anestesia
local, pero en estudios más recientes este porcentaje se reduce a aproximadamen-
te 25%.4 De acuerdo con estos datos, los lineamientos de la Asociación Británica
de Tórax recomiendan ofrecer algún tipo de sedación a todos los pacientes, excepto
en aquellos en los que se considera contraindicada.5 De acuerdo con cada caso
la profundidad de la sedación va desde sólo ansiólisis hasta sedación profunda.

Agentes sedantes/analgésicos

Benzodiazepinas

Son los fármacos más frecuentemente usados (75%) y en algunos reportes se em-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

plean como único medicamento (63%). Como ansiolíticos se usan con frecuencia
lorazepam y diazepam por vía oral, a las dosis habituales. El midazolam es actual-
mente el más usado, por su mejor perfil farmacocinético. Como en toda sedación,
la dosis es variable y titulada hasta lograr la profundidad deseada.1,4

Opiáceos

Aunque sus efectos de ansiólisis y sedación pueden no ser notables, su utilidad


radica en su efecto analgésico y de supresión de la tos. La tos es con frecuencia
la principal molestia durante una FB. Se han usado como único fármaco (12%
de casos en un estudio) o asociados con benzodiazepinas (14%).1,4 Dependiendo de
la disponibilidad y la preferencia del médico se emplean morfina, fentanilo, su-
fentanilo y remifentanilo. Por su perfil farmacocinético y acción ultracorta el re-
34 Anestesia para procedimientos fuera del quirófano (Capítulo 4)

mifentanilo parece particularmente útil. La dosis de remifentanilo para sedación


va de 0.04 a 0.1 μg/kg/min.2 En un reporte reciente se usó satisfactoriamente mez-
clado en la misma jeringa con propofol a 1%, en concentraciones de 15 a 20 μg
de remifentanilo por mL de propofol.21

Propofol

El propofol ha sido propuesto como el sedante ideal para procedimientos cortos;


sin embargo, y de acuerdo con lo reportado en la literatura, su uso no es frecuente.
Esto puede explicarse porque los endoscopistas, que habitualmente administran
la sedación, no lo utilizan.6 Las dosis de inducción y mantenimiento son las habi-
tuales, con la reducción proporcional al mezclarlo con narcóticos.21 Combinar un
hipnótico y un opiáceo es la práctica más común. Los broncoscopistas usan habi-
tualmente midazolam y fentanilo, y los anestesiólogos propofol y una variedad
más amplia de narcóticos.4

Dexmedetomidina

El principal inconveniente de los hipnóticos y los opiáceos es la depresión respi-


ratoria. La dexmedetomidina actúa sobre el locus coeruleus, principal núcleo
adrenérgico central, y produce ansiólisis, sedación, analgesia, amnesia y efecto
antisialogogo, con nulo o mínimo efecto depresor respiratorio. Parece particular-
mente útil en pacientes con hipoxia o hipercapnia. La dosis habitual es de 1 μg/kg/
h en infusión lenta que se inicia 30 min antes del procedimiento. Si es necesario
y el caso lo permite se complementa con dosis bajas de hipnótico y narcótico.22,23

Anestesia general

A juzgar por lo reportado en la literatura, el empleo de la anestesia general no es


frecuente,4 aunque en nuestro país, donde habitualmente hay un anestesiólogo in-
volucrado, su uso es común. El abordaje anestésico con frecuencia depende de
la preferencia del médico y el paciente; sin embargo, existen condiciones en las
que la anestesia general está claramente indicada. La sedación es riesgosa o fran-
camente contraindicada en el paciente con hipercapnia o hipoxemia que no se co-
rrige con oxígeno suplementario, sin tener el control de la vía aérea.5,24,25,27 El
control de la vía aérea y el apoyo ventilatorio mecánico facilitan el intercambio
gaseoso y liberan del trabajo respiratorio. Algunos de estos pacientes presentan
tal grado de insuficiencia respiratoria que independientemente de la FB requieren
en forma inminente de intubación traqueal. Si éste no es el caso debe considerarse
realizar el procedimiento sólo con anestesia local, así como ponderar cuidadosa-
Anestesia para broncoscopia 35

mente los riesgos y los beneficios de la FB y considerar también otras opciones


diagnósticas.5,27 De cualquier forma, la administración de anestesia general tiene
sus propias implicaciones y riesgos, particularmente en pacientes con cardiopa-
tías como insuficiencia cardiaca, isquemia miocárdica o hipertensión arterial pul-
monar.
Para la anestesia general pueden usarse tanto agentes inhalados como endove-
nosos. La administración de gases anestésicos requiere de la función pulmonar
para su transporte y puede inducir o agravar la respuesta inflamatoria pulmonar.24
El control de la vía aérea puede hacerse mediante intubación traqueal o con
máscara laríngea (ML). Son útiles los principios generales en la decisión de una
u otra opción. La ML no debe usarse cuando existe riesgo alto de broncoaspira-
ción. En pacientes con enfermedad pulmonar difusa e insuficiencia respiratoria
es mejor el tubo endotraqueal, pues con frecuencia se requieren presiones eleva-
das en la vía aérea o finalmente se requerirá apoyo de ventilación mecánica. Por
otra parte, la ML induce una menor respuesta cardiovascular y es bien tolerada
con un nivel de anestesia más superficial. Con el uso de la ML se cuenta con un
mayor diámetro por donde introducir el broncoscopio, lo que permite una venti-
lación más fácil. Comparativamente el broncoscopio puede ocupar prácticamen-
te toda la luz del tubo endotraqueal, haciendo la ventilación difícil o imposible
si la relación entre su diámetro interno y el grosor del endoscopio no es suficiente-
mente grande. El tubo endotraqueal debe tener un diámetro interno mínimo de
8.5 mm. Otra ventaja de la ML es que permite la revisión y la intervención a nivel
de las cuerdas vocales, el espacio subglótico y la tráquea. Hay que tener en cuenta
que con la ML se reporta una mayor frecuencia de espasmo laríngeo; se aconseja
administrar lidocaína a través del broncoscopio directamente sobre las cuerdas
para prevenirlo. El laringoespasmo habitualmente cede al profundizar el nivel de
la anestesia general o aplicando presión positiva.24,25
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Complicaciones

Las complicaciones de la FB pueden ser consecuencia directa del procedimiento


endoscópico o estar más directamente relacionadas con la anestesia. De cualquier
forma, el anestesiólogo está directamente involucrado en su diagnóstico y trata-
miento oportuno. Las complicaciones pueden ser menores, como reacciones va-
sovagales, fiebre, náusea y vómito, y otras potencialmente graves como depresión
respiratoria, laringoespasmo, broncoespasmo, hipoxemia, retención de CO2, arrit-
mias, sangrado, neumotórax, neumonía, colapso cardiovascular y muerte.1,25,26
La frecuencia de las complicaciones graves es de alrededor de 0.12% y la mor-
talidad de 0.02%. Algunas complicaciones están relacionadas directamente con
la instrumentación realizada; por ejemplo, el LBA se asocia con mayor grado de
36 Anestesia para procedimientos fuera del quirófano (Capítulo 4)

hipoxemia y la biopsia transbronquial incrementa la frecuencia de neumotórax


(1 a 5%), hemorragia significativa (9%) y mortalidad global de 0.1%.5

Hipoxemia

El descenso en la PaO2 es un evento bien documentado durante y después de la


FB. Una caída de 50 mmHg durante el procedimiento es común, particularmente
si se usan grandes cantidades de líquido para el LBA.5 Las causas más comunes
de hipoxemia son:

1. Asociadas con la sedación:


a. Obstrucción de la vía aérea superior (más frecuente en pacientes con sín-
drome de apnea obstructiva del sueño).
b. Hipoventilación.
2. Asociadas con el procedimiento endoscópico:
a. Introducción de líquido en los alveolos (anestésico local, líquido de lava-
do broncoalveolar, sangrado).
b. Obstrucción parcial de la vía aérea por el broncoscopio.
c. Succión de la mezcla enriquecida de oxígeno.
d. Secundaria a complicaciones como neumotórax o hemorragia.
3. Asociadas con insuficiente sedación/anestesia:
a. Laringoespasmo.
b. Broncoespasmo.
c. Agitación y tos persistente.

La hipoxemia puede persistir, aparecer o agravarse tiempo después de terminado


el procedimiento. Su prevención o su tratamiento están en relación con las causas
antes enlistadas. La administración de oxígeno suplementario (puntas nasales,
mascarilla o tubo nasofaríngeo) y el monitoreo mediante oximetría de pulso es
prácticamente un estándar del procedimiento y un requisito si la PaO2 inicial es
< 70 mmHg.5,27 Es fundamental la elección del tipo y la profundidad de la aneste-
sia. Si existe deterioro en el intercambio gaseoso debe valorarse si el procedi-
miento puede realizarse sólo con anestesia local y algún grado de ansiólisis. La
Sociedad Americana de Tórax recomienda evitar la FB y el LBA en pacientes con
hipoxemia que no puede ser corregida con oxígeno suplementario a una SpO2 >
90%.27 En estos pacientes de alto riesgo, si el procedimiento está justificado, la
conducta habitual es la intubación y el inicio de ventilación mecánica antes del
procedimiento.27 De igual forma, es importante la profundidad de la sedación o
la anestesia. Maniobras simples como el desplazamiento anterior de la mandíbula
o el uso de una cánula nasofaríngea pueden resolver la obstrucción de la vía aérea.
Anestesia para broncoscopia 37

Es posible incrementar la administración de oxígeno suplementario a través de


una cánula 7 Fr posicionada sobre la laringe o la tráquea proximal. Por su parte,
el endoscopista debe regular la succión y utilizar la cantidad correcta de líquido
para el LBA. Si la hipoxemia persiste será necesario suspender el procedimiento,
revertir la sedación y apoyar la ventilación mientras se logra una adecuada venti-
lación espontánea.27 De acuerdo con la evaluación clínica y gasométrica se deci-
de si se requiere apoyo con ventilación mecánica no invasiva o intubación tra-
queal.27

Arritmias

La taquicardia sinusal es un evento común. El estrés y las molestias ocasionadas


por el procedimiento si la anestesia/sedación no es óptima son la causa más
común.
Los trastornos del ritmo (taquicardia supraventricular, extrasistolia) no son ra-
ros (11%) y pueden ser graves. Se ha observado la asociación entre arritmias e
hipoxemia. El monitoreo con ECG, un acceso venoso y el equipo de reanimación
cardiopulmonar disponible son obligados cuando existen hipoxemia o cardiopa-
tía.5

Sangrado

El sangrado importante es poco frecuente (0.7%). Sin embargo, el riesgo de san-


grado significativo (> 50 mL) aumenta en casos de uremia, inmunosupresión, hi-
pertensión arterial pulmonar, hepatopatía, trombocitopenia, síndrome de vena
cava superior, si se realiza biopsia transbronquial, si existe enfermedad pulmonar
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

difusa o si el paciente se encuentra bajo ventilación mecánica (1.6 a 4.4%). La


determinación del perfil de coagulación no está indicada en forma rutinaria y sí
cuando existen los factores de riesgo antes mencionados.5,26

Neumotórax

No es frecuente pero aumenta en caso de biopsia transbronquial o si el paciente


se encuentra bajo ventilación mecánica (hasta 14%). En aproximadamente la mi-
tad de los casos se requiere la colocación de un tubo de drenaje pleural. El neumo-
tórax puede no hacerse aparente hasta una hora después de realizada la biopsia;
se recomienda tomar una radiografía de tórax al menos una hora después del pro-
cedimiento.5
38 Anestesia para procedimientos fuera del quirófano (Capítulo 4)

Fiebre

Es un evento común cuando se realiza el lavado broncoalveolar (10 a 30%) y es


secundaria a la liberación de citocinas proinflamatorias desde los macrófagos al-
veolares y no necesariamente a bacteremia. La bacteremia real es menos frecuen-
te (6% en un reporte). La administración de antibióticos profilácticos no se reco-
mienda de rutina, pero se justifica en pacientes con esplenectomía, valvulopatías
o historia de endocarditis.5

Muerte

Aunque la FB es un procedimiento relativamente seguro la mortalidad se reporta


en aproximadamente 0.03% de los casos. La población de riesgo son los pacien-
tes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) avanzada con hipoxia
y retención de CO2, hipertensión pulmonar con presión pulmonar media > 45
mmHg, insuficiencia cardiaca derecha, falla cardiaca o isquemia miocárdica, así
como en enfermedad pulmonar difusa. Algunas muertes están claramente rela-
cionadas con la toxicidad por lidocaína.5,26

Broncoscopia en pacientes de alto riesgo

Hipoxemia

La Sociedad Americana de Tórax recomienda evitar la FB y la LBA en los pa-


cientes hipoxémicos (SpO2 < 90% a pesar de oxígeno suplementario).28 Cuando
el riesgo--beneficio justifica realizar el procedimiento se procede a administrar
algún tipo de apoyo mecánico, que de acuerdo con cada situación puede ser me-
diante intubación endotraqueal, máscara laríngea o apoyo ventilatorio no invasi-
vo.24,25,27

Ventilación mecánica

El tubo endotraqueal deber ser como mínimo de 8 mm. En el paciente no intubado


el broncoscopio ocupa sólo 10 a 15% del lumen de la tráquea, con un tubo endo-
traqueal < 9 mm se ocluye más de la mitad. Si la relación entre el diámetro del
endoscopio y el tubo endotraqueal no es apropiada la ventilación no será adecua-
da, con los riesgos de hipercapnia e hiperinflación dinámica. Los parámetros y
las alarmas del ventilador deben ajustarse de acuerdo con esto. Es posible que se
requiera profundizar la sedación/analgesia y adicionar relajación muscular para
Anestesia para broncoscopia 39

optimizar el intercambio gaseoso. Como ha sido mencionado, el riesgo de neu-


motórax es mayor y puede evolucionar a neumotórax a tensión.5,27

Isquemia miocárdica

La FB se asocia con cambios hemodinámicos, como taquicardia, incremento en


la presión arterial y arritmias, que incrementan la demanda miocárdica de oxíge-
no. Está bien documentada la aparición de cambios isquémicos. El infarto mio-
cárdico es una causa de muerte asociada con el procedimiento y no debe realizar-
se durante una isquemia aguda.25--27

Asma

En general es un procedimiento seguro si la FEV1 es mayor a 60%. No hay dete-


rioro mayor en oxigenación, aunque sí se documenta una caída en FEV1 y CVF
después del LBA y la toma de biopsias. Se ha demostrado la utilidad de la preme-
dicación con broncodilatadores; de cualquier forma. el tratamiento de base debe
estar optimizado.

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica

La aparición de hemoptisis y de hallazgos en el estudio citológico o de imagen


sospechosos de malignidad son indicaciones frecuentes de FB en esta población.
Las consideraciones sobre hipoxemia antes mencionadas son válidas, con la par-
ticularidad de que si existe retención de CO2 puede agravarse con la administra-
ción de oxígeno. En estos casos el oxígeno debe administrarse mediante una mas-
carilla Venturi, inicialmente a 28%. Se administra la dosis mínima y se ajusta
según la gasometría.
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Debe investigarse la existencia de comorbilidades, como hipertensión arterial


sistémica, cardiopatía isquémica y, particularmente, la existencia de hipertensión
arterial pulmonar e insuficiencia cardiaca derecha.

Evaluación prebroncoscopia

La evaluación preanestésica debe ser muy completa, ya que el paciente de alto


riesgo no es infrecuente. La evaluación incluye el conocimiento de la indicación
de la FB y la instrumentación planeada. El historial clínico enfatiza el estado fun-
cional cardiopulmonar, investigando datos de falla cardiaca, isquemia miocár-
dica, hipertensión arterial pulmonar, oxigenación, retención de CO2 y trabajo res-
piratorio. No existen exámenes paraclínicos de rutina. La determinación de
biometría hemática, coagulograma, electrólitos séricos, gases arteriales, electro-
40 Anestesia para procedimientos fuera del quirófano (Capítulo 4)

encefalograma, radiografía de tórax y ecocardiograma deberá justificarse de


acuerdo con cada caso.2,5 A modo de ejemplo, un listado de los puntos a revisar
sería:

1. ¿La indicación es apropiada?


2. ¿Existe antecedente de broncoscopia previa?, ¿se presentaron problemas
o complicaciones?
3. ¿Hay algún dato relevante en la historia clínica en relación con alergias,
enfermedades y medicamentos de base?
4. ¿Existe alguna enfermedad pulmonar crónica?, ¿cuál es su condición ac-
tual?
5. En relación con lo anterior, ¿hay alguna consideración especial antes de
proceder con la FB? (broncodilatadores en asma o EPOC, antibióticos pro-
filácticos, evaluación de la coagulación)
6. ¿Hay anormalidades relevantes en exámenes paraclínicos? (en TAC, pre-
sencia de afección parenquimatosa difusa, efecto de masa en el mediastino
anterior que puede comprimir estructuras como la vía aérea, la vena cava
superior, la arteria pulmonar o las cámaras cardiacas).
7. ¿Cuál es el estado funcional del corazón izquierdo?
8. ¿Existen datos de hipertensión arterial pulmonar?
9. ¿Cuál es el estado funcional del corazón derecho?
10. ¿Existen datos de obstrucción de la vía aérea, como estridor o algún com-
ponente postural de la disnea?
11. ¿Existe un incremento en el trabajo respiratorio?
12. ¿Cuál es el estado de oxigenación?
13. ¿Existe retención de CO2?
14. ¿Hay condiciones de riesgo para toxicidad por lidocaína?
15. ¿El paciente está informado del procedimiento, sus objetivos y riesgos?

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42 Anestesia para procedimientos fuera del quirófano (Capítulo 4)
5
Anestesia para procedimientos
ambulatorios en la sala de urología
Maribel Martínez Medina, Ninet Rodarte Arellano

La urología es la especialidad que se ocupa del estudio, el diagnóstico y el trata-


miento médico--quirúrgico de las enfermedades que afectan el aparato urinario
y el retroperitoneo, así como de enfermedades de los genitales masculinos. Esta
rama de la medicina ha tenido grandes avances tecnológicos en los últimos años,
por lo que gran parte de sus procedimientos ahora se realizan de manera ambula-
toria.
Los beneficios de la cirugía urológica ambulatoria son la baja incidencia de
complicaciones, la seguridad del paciente, la disminución de costos y el mejor
aprovechamiento de los espacios físicos, lo que ha favorecido que las institucio-
nes hospitalarias cuenten con espacios de cirugía urológica de corta estancia,
también llamadas salas de urología, las cuales se encuentran en un área indepen-
diente de los quirófanos.
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Por tratarse de un área donde se realizan procedimientos anestésico--quirúrgi-


cos, las salas de urología, de acuerdo con los lineamientos dictados por la Norma
Oficial, deben estar bien acondicionadas, tal como se encuentra equipado un qui-
rófano, con los requerimientos indispensables para atender cualquier eventuali-
dad o urgencia, como sería un paro cardiorrespiratorio, un sangrado no controla-
do, un laringoespasmo o un choque anafiláctico, entre otros.
Las cirugías urológicas ambulatorias cumplen con los siguientes requisitos:

1. No requieren una preparación compleja.


2. Se realizan en un tiempo no mayor a 90 min.
3. No hay manipulación excesiva de tejidos.

43
44 Anestesia para procedimientos fuera del quirófano (Capítulo 5)

4. La recuperación debe ser breve y el dolor controlable con medicamentos


por vía oral.
5. No existe riesgo de sangrado importante.
6. Son paciente con riesgo quirúrgico ASA I y II.

En urología las cirugías llevadas a cabo de forma ambulatoria se dividen en ciru-


gías ambulatorias menores y mayores. Las cirugías ambulatorias menores son
aquellas cuyos procedimientos son cortos y realizados bajo anestesia local, pro-
cedimientos sencillos en los que el paciente puede ser dado de alta al término de
la cirugía. Las cirugías ambulatorias mayores son procedimientos de mayor com-
plejidad que se efectúan con anestesia (regional, sedación endovenosa o general
inhalada) y requieren de unas horas de internamiento al finalizar el procedi-
miento. De acuerdo con esta definición, los procedimientos comúnmente realiza-
dos en la sala de urología son:

1. Cirugía menor ambulatoria. En estos procedimientos, realizados con


anestesia local, el anestesiólogo asiste a vigilar al paciente durante la ciru-
gía, por lo que se conoce como local vigilado; los pacientes deben estar mo-
nitoreados y el anestesiólogo tomará medidas oportunas si se presenta algu-
na eventualidad:
S Vasectomía.
S Cistoscopias.
S Escisión de lesiones locales.
S Biopsia transrectal de próstata.
2. Cirugía mayor ambulatoria. Aunque el paciente se da de alta el mismo
día del procedimiento, la recuperación requiere un periodo variable de vigi-
lancia posoperatoria previo al alta domiciliaria:
S Varicocele.
S Hidrocele.
S Orquidopexia.
S Biopsia testicular.
S Circuncisión.
S Quistes de epidídimo.
S Quistes de cordón.
S Vasovasostomía.
S Colocación y retiro de catéteres ureterales doble “J”.
S Nefrostomía.
S Orquiectomía.
S Prótesis testicular.
S Meatoplastia.
S Uretrosuspensión con slings (TVT).
Anestesia para procedimientos ambulatorios en la sala de urología 45

S Uretrotomía interna de corta duración.


S Ureteroscopias diagnósticas.
S Litotripsia endoscópica.
S Litotripsia extracorpórea.
S Destrucción de lesiones de pene con láser.
S Plastia de pene.
S Biopsias vesicales.
S Vaporización selectiva de próstata con láser verde (green light).

ASPECTOS ANATÓMICOS

La comprensión de la fisiopatología debe ser precedida por el conocimiento am-


plio de las estructuras anatómicas del sistema genitourinario, así como de la iner-
vación, la irrigación y el drenaje linfático.
Los riñones reciben inervación de T12 a L2, la inervación simpática proviene
de las fibras preganglionares de T9 a L1, convergiendo en el plexo celiaco y el
ganglio aorticorrenal. La inervación parasimpática la brinda el décimo par cra-
neal. Los ureteros comparten la misma inervación que los riñones. El dolor renal
o ureteral se refiere del segmento T10 a L2.
La vejiga recibe inervación de nervios simpáticos originados de T11 a L2, van
hasta el plexo hipogástrico superior, dando inervación a la vejiga por medio de
los nervios hipogástricos. La inervación parasimpática la brindan fibras prove-
nientes de los segmentos S2 a S4 y forman el plexo parasimpático pélvico.
La próstata, la uretra prostática y el pene reciben tanto inervación simpática
como parasimpática proveniente de T11 a L2 y de S2 a S4. La uretra peneana y
los cuerpos cavernosos reciben inervación del plexo prostático.
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El nervio pudendo da sensibilidad en el pene a través del nervio dorsal del mis-
mo. El escroto es inervado en su parte anterior por los nervios ilioinguinal y geni-
tofemoral que provienen de L1 a L2 y en su parte posterior por las ramas perinea-
les del nervio pudendo originadas de S2 a S4.
Los testículos tienen el mismo origen embriológico que los riñones y los urete-
ros, por lo que reciben la misma inervación.

Ureteroscopias diagnósticas y terapéuticas

La ureteroscopia es actualmente el método más empleado para el tratamiento de


las litiasis renoureterales. Es considerada el procedimiento estándar de oro para
la litiasis en el uréter distal y el tercio medio. Este procedimiento puede ser diag-
46 Anestesia para procedimientos fuera del quirófano (Capítulo 5)

nóstico o terapéutico y se emplea exitosamente de manera ambulatoria gracias


al desarrollo de ureteroscopios flexibles y de menor calibre.
Los ureteroscopios pueden ser flexibles o semirrígidos; los primeros permiten
la exploración del tracto urinario superior en su totalidad. Con los ureteroscopios
disponibles, junto con las fuentes de energía para litofragmentación, es posible
tratar los cálculos en cualquier localización del uréter y parte del riñón, así como
para reducir las complicaciones posibles que en algunos casos también dependen
de la habilidad del urólogo.
No existe contraindicación absoluta para realizar una ureteroscopia; sin em-
bargo, es menester tomar en cuenta las condiciones generales del paciente, las en-
fermedades concomitantes y el ayuno del enfermo, en especial en las cirugías de
urgencia, y asimismo tener presente que un cólico nefrítico en su fase aguda pue-
de desarrollar íleo reflejo. Las complicaciones más frecuentemente observadas
son la lesión de la mucosa del uréter, la perforación, la creación de una falsa vía,
la avulsión, la hemorragia y los urinomas. La colocación de un catéter doble “J”
en las lesiones ureterales disminuye la aparición de complicaciones. Las litotrip-
sias intraureterales pueden generar lesiones térmicas y formar secundariamente
estenosis posquirúrgicas.
El empleo de láser de holmio intraureteral para la fragmentación de los cálcu-
los es un método seguro y con pocas posibilidades de complicaciones (1 a 5%).
Con este método se fragmentan finamente y se llegan a pulverizar los cálculos;
se emplea en cálculos de cualquier tamaño y se refiere poca retropulsión de los
fragmentos comparado con otros tipos de láser. Entre sus complicaciones se en-
cuentran la laceración ureteral, la perforación y la bacteremia.
En su mayoría las ureteroscopias se efectúan bajo anestesia regional, ya sea
raquídea o peridural: al emplear cualquiera de estas técnicas anestésicas es nece-
sario llegar a un nivel T6 para la instrumentación de las vías superiores y alcanzar
una adecuada analgesia. También se han reportado ureteroscopias realizadas bajo
sedación y anestesia local, y de hecho no existe contraindicación alguna para lle-
var a cabo estos procedimientos con estas técnicas anestésicas. La anestesia gene-
ral con o sin relajación neuromuscular se emplea con seguridad, manteniendo la
vía aérea con mascarilla laríngea.
El empleo de la morfina y sus derivados continúa siendo motivo de controver-
sia, pues algunos autores prefieren no utilizarla, ya que acentúa el espasmo urete-
ral.

Litotripsia extracorpórea con ondas de choque (LEOCH)

Este procedimiento se considera el de primera elección para el tratamiento de los


cálculos renales y ureterales localizados en el tercio superior. La LEOCH fue in-
Anestesia para procedimientos ambulatorios en la sala de urología 47

troducida por Chaussy en 1980; las ondas de choque de alta presión se generan
por diferentes fuentes de energía (electrohidráulicas, electromagnéticas y piezo-
eléctrica). Facilitan la fragmentación del cálculo con ayuda de un fenómeno de
interfase que se produce entre dos superficies de diferentes densidades.
El paciente requiere estar anestesiado, debido a que la energía disipada genera
ondas, fragmenta al lito y causa dolor. Los litotriptores más recientes reducen la
potencia de las ondas y causan un menor dolor, pero aun así el paciente requiere
estar sedado.
Cuando se elige la anestesia general como técnica anestésica para la LEOCH
se puede realizar con mascarilla laríngea, relajación neuromuscular y control de
la ventilación, ya sea manual o mecánica; los cálculos pueden llegar a moverse
con la ventilación, lo que da lugar a que los golpes del litotriptor sean poco efecti-
vos y puedan causar una lesión en el área donde golpea la onda.
La hidratación IV debe ser adecuada para facilitar el paso de los fragmentos
líticos hacia el uréter distal, y el uso de diuréticos de asa facilita la fragmentación
del cálculo, lo que aumenta el fenómeno de interfase.
Las contraindicaciones absolutas para realizar este procedimiento son emba-
razo, alteraciones de la coagulación, infección activa de las vías urinarias y diáte-
sis hemorrágica no tratada; las contraindicaciones relativas son obesidad mórbi-
da, presencia de marcapasos, aneurismas aórticos abdominales o renales, prótesis
de cadera, insuficiencia renal y obstrucción distal del tracto urinario.
Ante la presencia de litos ureterales distales algunos urólogos prefieren no so-
meter a las mujeres en edad fértil a una LEOCH debido a la cercanía de los ova-
rios y el útero, aunque los estudios al respecto aún son inciertos.
Las complicaciones cardiovasculares que se llegan a presentar en la LEOCH
son bradicardias, contracciones auriculares y ventriculares prematuras. Anterior-
mente con los litotriptores de primera generación se observaban arritmias hasta
en 80% de los casos.
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Otras complicaciones son lesión ureteral, perforación, hematomas en el parén-


quima renal, hematoma subcapsular, riesgo de impactación de fragmentos e insu-
ficiencia renal transitoria.
Por último, es muy importante que el paciente se vaya a casa con una adecuada
analgesia. Dependiendo del lugar donde se encontraba el cálculo y el trayecto por
donde la onda de choque penetre, ésta puede causar irritación de la cápsula renal,
de los músculos lumbares, del periostio de las costillas y de la piel. Los cálculos
en el sistema caliceal superior son en general los más dolorosos.

Cistoscopias y exámenes endoscópicos de la uretra


Se trata de dos de los procedimientos más comúnmente empleados en cirugía am-
bulatoria urológica. En su mayoría son diagnósticos, como en caso de los tumores
48 Anestesia para procedimientos fuera del quirófano (Capítulo 5)

vesicales y la hipertrofia prostática; en algunos casos son terapéuticos, como en


las dilataciones uretrales, la resección de tumoraciones y la colocación de catéte-
res. Los pacientes sometidos a este tipo de intervenciones no tienen rango de edad
ni hay predilección por sexo.
La anestesia depende de la complejidad del procedimiento a realizar: puede
emplearse anestesia tópica de la uretra peneana, anestesia regional, anestesia ge-
neral endovenosa o anestesia general balanceada, y se emplea con éxito la masca-
rilla laríngea. En la anestesia regional se requiere un bloqueo que se extienda a
la región sacra que cubra T9 y T10 en caso de intervenciones de la vejiga.
Las complicaciones más frecuentes son la lesión peronea secundaria a la posi-
ción de litotomía, fiebre, bacteremia y perforación vesical, y esta última puede
presentarse como dolor en la zona del hombro, pudiendo pasar desapercibida en
la anestesia general; los signos que ayudan al diagnóstico de una perforación son
hipertensión sin razón aparente, taquicardia y ocasionalmente hipotensión.
El dolor suele ser leve y puede ser tratado con AINEs y dosis bajas de morfina
o narcóticos.

Nefrostomía percutánea
Este procedimiento se emplea para conseguir el drenaje urinario cuando no es po-
sible realizarlo por vía retrógrada, como en el caso de una estenosis o de una oclu-
sión por factores extrínsecos al riñón.
Se realiza en posición prona y habitualmente sólo se requiere anestesia local
con sedación endovenosa; si lo que se requiere es nefrostomía bilateral, es nece-
sario realizar dilataciones del conducto de nefrostomía, o cuando por condiciones
del paciente le es difícil tolerar la posición para el procedimiento se opta por la
anestesia general con intubación endotraqueal; la anestesia peridural también es
una buena opción.
Algunas de las complicaciones de este procedimiento son el sangrado por trau-
ma al bazo, al hígado o al mismo riñón al momento de insertar el tubo de nefrosto-
mía, lo que conlleva a una cirugía abierta de emergencia; otras complicaciones
son las reacciones vagales, las lipotimias e incluso el paro cardiorrespiratorio, la
perforación de la pleura, el hidroneumotórax y la perforación de las asas intesti-
nales o la vía biliar, con riesgo de peritonitis. En el caso de las nefroscopias puede
haber absorción intravenosa de la solución de irrigación, con sobrecarga de flui-
dos y alteración en los electrólitos, tal como ocurre en el síndrome de RTU.

Intervenciones escrotales
Incluyen vasectomía, circuncisión, varicocele, hidrocele, orquidopexia y vaso-
vasostomía.
Anestesia para procedimientos ambulatorios en la sala de urología 49

Se realizan en decúbito supino y son cirugías no mayores de 90 min; no requie-


ren antibióticos y básicamente se debe vigilar que no se forme un hematoma es-
crotal. Son dos los grupos de edad en los que se realizan estos procedimientos:
jóvenes sanos o bien pacientes mayores con carcinomas prostáticos y patología
médica asociada, y son los que requieren una evaluación anestésica detallada
para establecer si son candidatos a cirugía ambulatoria.
Debido a la inervación parasimpática de esta región pueden presentarse reac-
ciones de tipo vagal; por esta razón es importante que el anestesiólogo vigile con-
tinuamente el estado hemodinámico del paciente.
La anestesia local es muy bien tolerada para estos procedimientos, con excep-
ción de la orquidopexia y la orquiectomía, en las que debido al origen embriona-
rio testicular se emplea anestesia regional ya sea peridural o espinal, llegando a
un nivel T9 o T10 para brindar una buena analgesia. Cuando se emplea anestesia
general para cirugías en los genitales externos es posible enfrentarse a periodos
de hipertensión o laringoespasmo debido a que la zona es altamente reflexógena,
por lo que se requiere un adecuado plano anestésico. En niños, sobre todo en los
más jóvenes, se emplea anestesia general complementándola con un bloqueo
caudal, lo cual brinda una excelente analgesia posoperatoria.

Consideraciones anestésicas para estos procedimientos

1. Valoración preanestésica del paciente urológico ambulatorio. En el


caso de los procedimientos ambulatorios habitualmente se conoce al pa-
ciente hasta minutos antes de la cirugía. Comúnmente los pacientes se citan
una hora antes de comenzar el procedimiento, inclusive con menos tiempo.
Por esta razón es importante que en las consultas previas a la intervención
el urólogo solicite los exámenes preoperatorios e incluso las interconsultas
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necesarias en caso de pacientes con una patología sistémica existente.


Estos pacientes son de todas las edades, desde niños pequeños hasta
adultos mayores. En cada grupo de edad el interrogatorio se dirige a las pa-
tologías más comunes. La evaluación física y la evaluación de la vía aérea
siempre se realizan rutinariamente, así como la valoración de los exámenes
de laboratorio y de las pruebas de coagulación.
En las cirugías de urgencia, como es el caso de los cálculos impactados,
el tiempo de ayuno del paciente determina la hora de comienzo de la cirugía;
mientras se cumple el ayuno habitualmente se cuenta con el tiempo necesario
para obtener los exámenes de laboratorio, estabilizar al paciente e incluso
evacuar el cálculo.
2. Consentimiento informado. Una vez que se valora al paciente, tiene cono-
cimiento de su patología, del tipo de intervención a realizar, del tipo de
50 Anestesia para procedimientos fuera del quirófano (Capítulo 5)

anestesia, de las alternativas de tratamiento y de las posibles complicacio-


nes que pueden presentarse, así como del seguimiento posoperatorio, el pa-
ciente, el familiar responsable o el representante legal deben aceptar la in-
tervención por medio de la firma del consentimiento informado.
3. Posición del paciente. Una de las posiciones más empleadas en urología
es la de litotomía. En esta posición se debe poner especial atención en la fle-
xión de las rodillas y las caderas. Al colocar las piernas en los soportes espe-
ciales o pierneras protegidas con cojines, o bien al almohadillar las zonas
de presión, se busca evitar las necrosis o las lesiones nerviosas; asimismo,
se debe vigilar que las piernas no entren en contacto con el metal. Una fle-
xión aguda puede comprimir los grandes vasos. Las piernas deben elevarse
de acuerdo con la estatura del paciente, verificando que no se comprima el
hueco poplíteo, ya que se han reportado casos de síndromes compartimen-
tales como resultado del uso prolongado de la posición de litotomía. Una
vez colocadas las piernas en posición correcta se procede a fijarlas, pues si
éstas llegaran a caer las rodillas podrían luxarse. La compresión del nervio
peroneo en la zona de la cabeza del peroné provoca lesión del pie caído.
Al finalizar el procedimiento y regresar al paciente a la posición neutra
en decúbito dorsal las piernas se deben flexionar de manera simultánea, con
una leve rotación externa de las caderas, cuidadosamente y de manera gra-
dual, en especial en el paciente con anestesia regional o con compromiso
vascular, para evitar posibles lesiones de la columna lumbar y rodillas, ade-
más de evitar una repentina baja de la presión arterial, por lo que se debe
comprobar el estado hemodinámico por si fuera necesaria la administración
de líquidos o vasoconstrictores.
Otra complicación reportada por la posición de litotomía es la irritación
radicular transitoria; se trata de un dolor fijo y continuo de las nalgas que
se irradia a ambos lados posteroexternos de los muslos y las pantorrillas. La
posición de litotomía puede distender las raíces nerviosas de L5 a S1, que
están situadas en la parte más posterior del canal medular; la lesión está más
frecuentemente asociada con el empleo de lidocaína hiperbárica a 5%.
4. Líquidos transoperatorios. Hay que considerar que en las intervenciones
urológicas es común el uso de soluciones de irrigación que pueden aumen-
tar la volemia, por lo que es menester llevar un cálculo de ingresos y egre-
sos, así como valorar los datos clínicos de sobrecarga hídrica; no es útil la
medición de uresis.
5. Medicamentos frecuentemente utilizados:
S Diuréticos: no se emplean de forma rutinaria y están indicados para re-
ducir la volemia que se extravasa durante la irrigación prolongada, o para
facilitar la extracción o expulsión de litos durante una litotripsia extra-
corpórea.
Anestesia para procedimientos ambulatorios en la sala de urología 51

S Antibióticos: la mayoría de los procedimientos que se realizan en ciru-


gía ambulatoria no los requieren, aunque depende de la flora que se espe-
ra encontrar o si se trata de un procedimiento contaminado.
S Esteroides: se utilizan cuando en conjunto con el cirujano se considere
necesaria su utilización, ya sea porque se presentaron dificultades técni-
cas, manipulación excesiva o lesión de la mucosa uretral o ureteral, con
la finalidad de evitar una estenosis posoperatoria.
6. Técnicas anestésicas. Las técnicas anestésicas que se emplean en los pro-
cedimientos ambulatorios urológicos dependen del estado de salud del pa-
ciente, del procedimiento a realizar, de la experiencia de cada profesional
de la anestesia y de la necesidad de una rápida recuperación.
S Anestesia local con sedación endovenosa. Esta técnica es muy útil en
procedimientos en los que, aunque se pueden realizar con anestesia local,
se prefiere dar fármacos que disminuyan la ansiedad y el estrés operato-
rio, y complementan la anestesia para brindar al paciente un estado de
confort y aumentar la cooperación por parte del mismo, tal como ocurre
en las vasectomías.
S Anestesia regional. Esta técnica es la más recomendable para los proce-
dimientos relativamente largos (de más de una hora), en los que se re-
quiere inmovilidad y relajación del paciente y, por la naturaleza del pro-
cedimiento y el estado del paciente, no se requiere anestesia general,
además de brindar analgesia posoperatoria. Se debe tener en cuenta la
anatomía del sitio a operar para brindar un bloqueo exitoso; la ventaja de
los anestésicos locales es la pronta recuperación y que esta técnica da la
posibilidad de un pronto egreso del paciente.
S Sedación endovenosa. Usualmente se emplea en procedimientos cortos
que no requieren un plano anestésico profundo, ya que se busca que el
paciente mantenga una ventilación espontánea, o bien se puede asistir la
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ventilación con una mascarilla facial. En algunos casos se requiere du-


rante unos cuantos minutos, en lo que le es inyectado el anestésico local,
y posteriormente el paciente se encuentra despierto; generalmente se pre-
fieren medicamentos de muy rápida eliminación, como el propofol.
S Anestesia general. Se emplea en procedimientos que requieren inmovi-
lidad y relajación del paciente; la vía aérea se puede mantener con masca-
rilla laríngea o con intubación endotraqueal.

CONCLUSIONES

La cirugía urológica ambulatoria ha ido en aumento, ya que ha demostrado su


efectividad, y ha traído grandes ventajas a los pacientes y a las instituciones hos-
52 Anestesia para procedimientos fuera del quirófano (Capítulo 5)

pitalarias, ya que se puede realizar de una manera segura, con una muy baja inci-
dencia de complicaciones anestésico--quirúrgicas, ha disminuido los costos tanto
para los pacientes como para las unidades quirúrgicas y ha agilizado los servicios
urológicos, consiguiendo un menor tiempo de espera para las cirugías. El adecua-
do manejo anestésico de los pacientes contribuirá en definitiva a preservar el éxi-
to que han representado los procedimientos urológicos ambulatorios.

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6
Anestesia para procedimientos
estéticos fuera de la sala de
operaciones
Rodrigo Rubio Martínez, Jeanet Espinosa Bautista

INTRODUCCIÓN

Normalmente cuando pensamos en anestesia lo hacemos pensando en un quirófa-


no con todas las medidas de higiene y seguridad que éste debe tener, lo hacemos
pensando en un paciente que sufre algún padecimiento específico y que se va a
tratar de manera invasiva para corregir o mejorar dicho padecimiento, pero en la
actualidad el trabajo del anestesiólogo ya no se encuentra solamente en la sala de
operaciones, ya que, como se sabe, existe una gran cantidad de procedimientos
que se realizan bajo algún tipo de anestesia lejos de estas salas de operaciones,
como la imagenología, la hemodinamia, las endoscopias, etc.
Una de las áreas que están teniendo un crecimiento muy importante en el mun-
do es la de la medicina estética y de antienvejecimiento, que en México la realizan
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

los cirujanos plásticos. Pero para hablar un poco más de estos procedimientos te-
nemos que hablar un poco más acerca del entorno social que está presentando el
mundo en estos momentos, un entorno conocido como el wellness.
Vamos a remontarnos al decenio de 1980; antes de esta época la gente no veía
en general por su bienestar físico, no se hablaba mucho de la medicina preventiva,
del ejercicio y de la dieta balanceada, pero de pronto se empezó a hablar en todas
partes de una nueva moda: los conocidos aerobics, y las personas se pusieron a
hacer ejercicio con mayor intensidad. Empezó una cultura conocida como el fit-
ness; la gente se dio cuenta de que para llevar una vida más sana debía hacer ejer-
cicio, y también se le identificó como una forma de verse mejor, de tener un mejor
cuerpo.

53
54 Anestesia para procedimientos fuera del quirófano (Capítulo 6)

A esta cultura se le empezaron a agregar productos conocidos como light o ba-


jos en calorías, se inauguraron los grandes gimnasios en donde no sólo había apa-
ratos para fisicoculturismo, sino también todo tipo de clases y rutinas de ejerci-
cio.
Pero poco a poco esta cultura del fitness fue cambiando a lo que en ese momen-
to se vivió y se conoció como el wellness, en el que la gente no sólo hacía ejercicio
para mantenerse físicamente en forma, sino también se incluían alimentos orgá-
nicos, los spas, la meditación, y comenzó a crecer la cultura del verse bien. Empe-
zaron a transmitirse programas de televisión que recomendaban al espectador
cómo vestirse, cómo peinarse, cómo mantener el peso ideal, y se dio inicio a la
competencia por el mejor cuerpo a todos los niveles. Es entonces cuando la medi-
cina estética y de antienvejecimiento empezó a florecer.
La idea de este tipo de medicina es que el paciente mantenga una imagen joven,
y está enfocada al tratamiento de cambios de la piel, como puede ser la flacidez,
las manchas o las arrugas, entre otros. Lo más importante de la medicina estética
en este momento es que no es invasiva o, en el caso de los rellenos, mínimamente
invasiva, por lo que no es necesario realizarla en una sala de operaciones.
Pero existe también una influencia muy grande por parte de la industria dedi-
cada a la producción de máquinas, equipos y medicamentos para este tipo de pro-
cedimientos, ya que el negocio es grande. El mercado de los procedimientos esté-
ticos está calculado para crecer en promedio 13% anual, con un valor global
estimado en ventas de 5 000 millones de dólares (Aesthetic Industry Forum 2009).
Este crecimiento en ventas se reflejará en un mayor número de procedimientos
y, por lo tanto, en un mayor interés por parte de los anestesiólogos.

PROCEDIMIENTOS EN MEDICINA ESTÉTICA

Los procedimientos que en anestesia van a interesar son los de las siguientes clases:

1. Radiofrecuencia.
2. Ablativos.
3. Láser fraccionado.
4. Rellenos.

Radiofrecuencia

Los equipos que administran radiofrecuencia a la piel se utilizan para lograr com-
pactar la fibra de colágena y producir colagenogénesis, para lograr con ello que
Anestesia para procedimientos estéticos fuera de la sala de operaciones 55

la piel se contraiga y obtenga una mayor firmeza. La radiofrecuencia es energía


monopolar que calienta las fibras de colágena.1--3
Existen diferentes tipos de equipos para aplicar radiofrecuencia a la piel; hay
unos que administran la energía de manera superficial, y los que actualmente se
encuentran en crecimiento son los que llegan a capas más profundas. Los que
abarcan capas superficiales llegan a calentar a temperaturas alrededor de los 40
_C, mientras que los que alcanzan capas más profundas alcanzan los 80 _C; estos
últimos cuentan con un sistema de enfriamiento superficial para no producir que-
maduras a la piel, pero lograr el objetivo del tratamiento.4
Es importante mencionar que en este caso el resultado estético de la radiofre-
cuencia es de intensidad dependiente, por lo que se tiene que buscar un equilibrio
entre la mayor intensidad posible a ser aplicada pero sin llegar a producir quema-
duras en la piel.5 En estos casos el anestesiólogo juega un papel muy importante
para lograr este resultado, ya que debe utilizar la combinación de medicamentos
adecuada para lograr la analgesia suficiente para soportar la energía administra-
da, pero en caso de que la energía sea excesiva o se esté produciendo una quema-
dura el cirujano lo debe poder valorar, y esto representa todo un reto.

Ablativos

Dentro de este grupo podemos encontrar procedimientos como el láser CO2 y los
peelings profundos.6
Estos procedimientos mejoran la textura de la piel produciendo una quema-
dura general de manera superficial, pero cuando se alcanzan niveles más profun-
dos se ha mencionado que pueden llegar a tener resultados similares a los de una
ritidectomía.7

Láser fraccionado
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El láser fraccionado también se utiliza para mejorar la textura de la piel y elimina


manchas causadas por el sol y las arrugas, y mejora las cicatrices.
Este sistema que aplica el láser realiza una fototermólisis de manera fraccio-
nada sobre la piel, lo que significa que, si dividimos de manera milimétrica la piel,
algunas áreas van a recibir la quemadura y otras no, lo que produce que las peque-
ñas áreas no quemadas se regeneren y recuperen rápidamente la piel.8

Rellenos

En este grupo encontramos los procedimientos en los que se infiltra al paciente


con medicamentos como el ácido hialurónico o polímeros de depósito, que se uti-
56 Anestesia para procedimientos fuera del quirófano (Capítulo 6)

lizan, por ejemplo, para incrementar el tamaño de los labios o rellenar los surcos
nasogenianos, entre otros.
Dependiendo del medicamento que se utilice se puede generar un estímulo do-
loroso muy importante, ya que el producto infiltrado diseca los tejidos ocupando
espacio entre ellos; esto hace que en algunas ocasiones el cirujano tenga que reali-
zar este tipo de procedimientos bajo sedación.

¿POR QUÉ HACERLOS BAJO ANESTESIA?

En realidad la idea original de estos procedimientos es que, al no ser invasivos,


no es necesaria la utilización de anestesia, pero en algunos casos el estímulo es
muy grande, ya que, por ejemplo, el láser fraccionado produce una quemadura
a la piel y ésta obviamente produce un estímulo doloroso. Algunos médicos utili-
zan los anestésicos locales tópicos para atenuar este dolor,9 pero en la mayoría
de los casos no lo evita, sino sólo lo disminuye, y el paciente sigue percibiendo
la molestia, que en ocasiones llega a ser de gran intensidad. Hay también quien
aplica bloqueos de nervios, como el del trigémino, para obtener anestesia, pero
el problema es que se produce una anestesia total, y en el caso de la radiofrecuen-
cia uno de los parámetros que utiliza la persona que está aplicando el tratamiento
para saber qué intensidad de energía administrarle al paciente es el dolor: si al
paciente le molesta puede ser que se esté aplicando demasiada energía y producir-
le una quemadura.
La sedación tiene la ventaja de que el paciente no va a recordar el momento
del procedimiento y se va a permitir una mayor intensidad de energía de aplica-
ción, pero se va a mantener cierta sensibilidad para que el médico que aplica el
tratamiento perciba si la energía que está aplicando es excesiva.
También algunos de estos procedimientos son de intensidad dependientes; eso
quiere decir que a mayor intensidad mejor el resultado, y con un paciente bajo
sedación se obtienen mejores resultados estéticos.
Para el anestesiólogo este tipo de procedimientos representa un reto. El pa-
ciente debe estar bajo sedación manteniendo reflejos protectores y ventilación es-
pontánea, no se debe mover ante el estímulo, y en el caso de la radiofrecuencia
se debe tener analgesia, mas no anestesia, para evitar quemaduras.10,11

LA SALA DE PROCEDIMIENTOS

No sale sobrando recordar que por Norma Oficial el lugar en donde se realice
cualquier tipo de anestesia debe estar acreditado como tal por parte de la Secreta-
Anestesia para procedimientos estéticos fuera de la sala de operaciones 57

ría de Salud. Debe contar con todos los elementos para poderle brindar al paciente
la seguridad necesaria, como cardioscopio, baumanómetro, oxímetro de pulso,
aspirador, desfibrilador, medicamentos recomendados para reanimación cardio-
pulmonar y equipo para manejo de la vía aérea, entre otros. No hay motivo para
sacrificar la seguridad del paciente ni la del equipo médico.12

VALORACIÓN PREANESTÉSICA

Es importante comentar que, a diferencia de la mayoría de los casos que normal-


mente tienen los anestesiólogos, en los que el paciente acude a consulta porque
presenta algún padecimiento, lo que lo lleva a realizar el procedimiento bajo
anestesia, aunque sea un estudio de imagen, en este caso el paciente no acude por
enfermedad, no es un procedimiento necesario para mantener su vida o su fun-
ción. Esto, hablando particularmente por experiencia, tiende a hacer que el pa-
ciente no le dé importancia a la anestesia, por lo que hay que investigar a fondo
tanto sus antecedentes como el tiempo de ayuno. En la actualidad se mantiene
como lineamiento un ayuno de 8 h para este tipo de procedimientos.
En la valoración preanestésica el anestesiólogo debe investigar lo mismo que
en cualquier otro procedimiento, y se debe explicar al paciente lo que se le va a
realizar, los posibles riesgos y las complicaciones que se pueden presentar.

POSICIÓN

Este tipo de procedimientos en su mayoría se realizan en decúbito supino, con el


E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

único inconveniente de que el procedimiento se realiza en la cara, por lo que no


se mantiene control constante sobre la vía aérea, pero, al no ser invasivos, en caso
de ser necesario se puede obtener el control sin la necesidad de realizar procedi-
mientos extras como en otros casos (resonancia magnética, cirugía de oftalmolo-
gía, etc.).
En muchas ocasiones se aplica la radiofrecuencia para disminuir la flacidez en
la región glútea o en el dorso del muslo; en estos casos se realiza la sedación con
el paciente en decúbito prono, lo que tiene impacto en el manejo anestésico. En
estos casos la sedación deberá ser superficial para poder mantener la ventilación
espontánea durante todo el procedimiento. Medicamentos como la dexmedeto-
midina son de suma utilidad en estos casos, ya que se obtiene un nivel adecuado
de sedación, se mantiene la ventilación espontánea y se potencializa el efecto de
los opiáceos.
58 Anestesia para procedimientos fuera del quirófano (Capítulo 6)

SEDACIÓN

El anestesiólogo deberá valorar la mejor combinación de medicamentos para ob-


tener la comodidad y la analgesia del paciente durante el procedimiento, pero
manteniendo el paciente la ventilación espontánea. Los medicamentos que se uti-
lizan con mayor frecuencia son el fentanilo, el propofol, el midazolam y la dex-
medetomidina.

S Fentanilo: para producir analgesia se puede utilizar durante la inducción


el citrato de fentanilo a dosis de 1 a 2 μg/kg. Normalmente la duración del
procedimiento puede variar, pudiendo ser de minutos a horas, por lo que pue-
den ser requeridas dosis subsecuentes del medicamento, dependiendo del
caso.13 El fentanilo, al ser de la familia de los opioides, puede producir náu-
sea posoperatoria, es por eso que en ocasiones se combina con medicamen-
tos antieméticos, como los antagonistas del receptor de serotonina (ondan-
setrón).
S Propofol: es un hipnótico sedante ampliamente utilizado como inductor
anestésico; también se utiliza con éxito para mantener la sedación del pa-
ciente. Administrándose un bolo inicial de 1 mg/kg y manteniendo una tasa
de infusión de 100 μg/kg/min, que se puede ir disminuyendo según sea el
caso, se logra mantener al paciente con una adecuada hipnosis, con el bene-
ficio de permanecer con ventilación espontánea.14,15
S Midazolam: benzodiazepina de tiempo medio de eliminación corto, el mi-
dazolam se suele utilizar para producir ansiólisis y amnesia preanestésica.
En ocasiones, para procedimientos breves y combinada con algún opioide,
se puede utilizar con éxito para lograr el confort tanto del paciente como del
cirujano.16,17
S Dexmedetomidina: se utiliza frecuentemente para sedación prolongada o
sedación en decúbito prono; este agonista α2 ha demostrado su utilidad en
sedación, sobre todo en casos de sedación prolongada o de procedimientos
en decúbito prono, ya que no se pierde la ventilación espontánea. También
se puede utilizar en combinación con propofol para disminuir los requeri-
mientos del último. La dexmedetomidina se utiliza a 1 μg/kg a pasar en 20
min y posteriormente en infusión de 0.02 a 0.07 μg/kg/h según se requie-
ra.18--20

CONCLUSIÓN

En la actualidad el desarrollo de nuevas técnicas de cirugía plástica no invasiva


ha logrado obtener y mantener un crecimiento anual importante cada año que se
Anestesia para procedimientos estéticos fuera de la sala de operaciones 59

calcula en un aproximado de 13%. Con este crecimiento de la inversión en inves-


tigación y desarrollo por parte de las compañías dedicadas a la comercialización
de estos productos y a la necesidad cultural de los pacientes por mantener una me-
jor imagen, los anestesiólogos están enfrentando un nuevo reto en procedimien-
tos bajo sedación. Este tipo de tratamientos ya están cambiando de ser una ten-
dencia en la medicina estética a ser una cultura dentro de la misma. Es por esto
que los anestesiólogos deben conocer el tipo de procedimiento que se está reali-
zando, el estímulo que genera en el paciente y todos los efectos asociados con el
mismo, para poder elegir la mejor combinación de medicamentos que lleve al
paciente a cursar el procedimiento de forma cómoda, bajo analgesia y en algunos
casos amnesia.
También es importante recordar que en algunos de los casos de los procedi-
mientos citados el resultado estético es de intensidad dependiente, eso quiere de-
cir que, si se logra una adecuada sedación, el resultado estético va a ser mejor,
ya que no se sacrificará la intensidad porque el paciente presente dolor.

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E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
62 Anestesia para procedimientos fuera del quirófano (Capítulo 6)
7
Implicaciones legales de la
anestesia fuera de quirófano
Ninet Rodarte Arellano, Maribel Martínez Medina

En la actualidad existen cada vez más procedimientos diagnóstico--terapéuticos


que exigen al anestesiólogo salir de su hábitat natural: el quirófano. Esto se debe
a una creciente demanda por proporcionar sedación para procedimientos que re-
quieren inmovilidad del paciente, inconsciencia y analgesia.
La práctica de la anestesia fuera de quirófano representa todo un reto para los
anestesiólogos, ya que muchas veces se encuentran con lugares poco accesibles,
con instalaciones mínimas necesarias, con personal con escaso o nulo conoci-
miento de la práctica anestésica y con unidades carentes de un espacio dedicado
a la recuperación del paciente.
En estos casos el anestesiólogo se enfrenta a un doble problema: por un lado
se ve obligado a adaptarse a las condiciones del lugar y al mismo tiempo debe
atender con calidad a su paciente, dando respuesta rápida a las eventualidades o
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

a las complicaciones que pudieran presentarse.


Según la Comisión Nacional de Arbitraje Médico (CONAMED) la causa más
común de los daños o las complicaciones en anestesia está asociada con fallas en
la ventilación adecuada del paciente, lo cual puede conducir a problemas de tipo
legal. La mayoría de las demandas por mala práctica médica terminan en un juz-
gado, dañando la relación médico--paciente y favoreciendo la práctica defensiva
de la anestesia. Cuando existe un problema éste puede ir desde una simple queja
ante el cirujano, la institución o ante la CONAMED, un proceso por la vía civil
o incluso llegar a la vía penal, cuyas consecuencias serían una llamada de aten-
ción, resarcir el daño, la pérdida del derecho a ejercer la profesión o incluso privar
al médico de la libertad, por lo cual es menester que los profesionales conozcan

63
64 Anestesia para procedimientos fuera del quirófano (Capítulo 7)

perfectamente las implicaciones legales de su proceder, así como las medidas


para evitar ser afectados.
Legalmente existen dos vías para sancionar una falta: la civil y la penal.
En la mayoría de los países las legislaciones para el ejercicio de la anestesiolo-
gía señalan que la anestesia para la cirugía ambulatoria debe hacerse en un hospi-
tal, con equipamiento para cualquier tipo de anestesia y para la reanimación cuan-
do ésta sea necesaria. Las normas indican que la elección y la aplicación de los
procedimientos anestésicos son únicamente responsabilidad del médico aneste-
siólogo; esta última se contempla a partir del inicio de la relación médico--pacien-
te, es decir, desde el examen preanestésico; la indicación de la medicación y los
procedimientos preanestésicos, la anestesia misma, los cuidados posoperatorios
en recuperación y el alta son también su responsabilidad; sin embargo, en ningu-
na ley se precisa cuál es el momento en que ésta termina, aunque es de suponerse
que ello ocurra al ser dado de alta el paciente.
Siempre que hay una relación médico--paciente existen obligaciones y dere-
chos; las fuentes de las obligaciones del anestesiólogo son variadas, como el con-
trato, el acto contractual y el extracontractual. La obligación contractual se da a
través de la visita preanestésica o el acto anestésico en los que el médico se com-
promete a usar todos los medios a su alcance para obtener una anestesia adecuada
y el paciente se compromete a pagar los honorarios del acto contratado. Una si-
tuación extracontractual es cuando el anestesiólogo tiene que intervenir en una
emergencia médica y su actuación causa lesiones al paciente.
En el caso del delito, es toda acción u omisión que castigan las leyes penales
de acuerdo con el código penal federal vigente, que establece en su artículo 34
sanciones con carácter de pena pública por comisión de un delito.
Un anestesiólogo debe establecer un plan de manejo por medio de una valora-
ción preanestésica, una valoración del estado físico del paciente y el grado de
riesgo operatorio.
Durante la valoración se debe explicar al paciente, a sus familiares o al respon-
sable legal los riesgos y los beneficios de la anestesia, para que ellos puedan, por
escrito, autorizar la aplicación de la misma.
Durante la anestesia lo más importante es la presencia en todo momento del
médico anestesiólogo, el cual debe utilizar todos los medios de monitoreo nece-
sarios para la vigilancia del paciente indicados por la Norma Oficial Mexicana
para la Práctica de la Anestesiología. Al finalizar la intervención se debe vigilar al
paciente hasta su recuperación, sin olvidar hacer anotaciones de todo lo realizado.
La mala práctica médica se clasifica en:

S Negligencia.
S Impericia.
S Abandono del paciente.
Implicaciones legales de la anestesia fuera de quirófano 65

S Temeridad.
S Exceso de confianza.
S Precipitación.

La negligencia se define como lo contrario al sentido del deber; es el incumpli-


miento de los principios que sabiendo lo que se debe hacer no se hace, que tenien-
do los conocimientos no se ocupen, y siendo capaz no se ponga al servicio del
paciente en el momento en que se necesite (pericia).
La impericia es la falta de conocimientos técnicos básicos e indispensables de
acuerdo con el grado profesional y académico.
En el derecho civil el dolo se considera en dos contextos diferentes: el primero
es el dolo contractual (cualquier sugestión o artificio que se emplee para inducir
a error o mantener en él a alguno de los contratantes), según el artículo 1815 del
Código Civil para el Distrito Federal. En su segunda versión el dolo en el incum-
plimiento contractual es la negativa consciente y voluntaria de deudor a cumplir
su obligación, sabiendo que realiza un acto injusto y se caracteriza por su inten-
cionalidad y por su ilicitud; en cuanto a la primera requiere dos elementos: uno
intelectual y otro volitivo. En lo concerniente a lo intelectual el autor del dolo tie-
ne conocimiento de la obligación a su cargo, del acto u omisión que lleva a cabo
en contravención a su obligación, así como de las consecuencias que acarrea. Me-
diante el elemento volitivo el autor ha resuelto voluntariamente el incumplimien-
to de su obligación; obra, pues, dolosamente quien a sabiendas de tener una obli-
gación a su cargo la incumple deliberada y voluntariamente. También se dice que
es una acción u omisión, ignorancia, imprudencia o negligencia que causa un
daño a otro. Obra dolosamente el que conociendo los elementos objetivos del he-
cho típico que se trate, o previniendo como posible el resultado típico, quiere o
acepta su realización.
Obra culposamente el que produce el hecho típico, sabiendo que era previsible
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

y confiando en que no se produciría.


Se entiende por daño, de acuerdo con el artículo 2108 del Código Civil Fede-
ral, la pérdida o menoscabo sufrido en el patrimonio por la falta de cumplimiento
de una obligación. De acuerdo con el articulo 2109 del mismo ordenamiento le-
gal, perjuicio se entiende como la privación de cualquier ganancia lícita que de-
biera haberse obtenido con el cumplimiento de la obligación.

RESPONSABILIDAD CIVIL

La responsabilidad civil es la obligación que tiene una persona de subsanar el per-


juicio producido o el daño causado a un tercero porque así lo estipule un contrato,
66 Anestesia para procedimientos fuera del quirófano (Capítulo 7)

lo requiera un convención ordinaria, lo disponga una ley o se desprenda de ciertos


hechos ocurridos, independientemente de que en ellos exista o no culpa del obli-
gado a subsanar.
En el área civil básicamente se tiende a reparar el daño, cuando esto es posible,
o bien a pagar los daños y perjuicios ocasionados por la acción u omisión.
La responsabilidad civil no excluye la responsabilidad penal o viceversa, pu-
diéndose encontrar en ambas situaciones de forma separada o simultánea el autor
del acto delictivo.

REPARACIÓN DEL DAÑO

Cuando un anestesiólogo provoca daño con culpa a un paciente tiene la obliga-


ción de repararlo; en la responsabilidad civil tiene carácter pecuniario (moneta-
rio), se integra con el daño patrimonial (daño emergente y lucro cesante) y el daño
extrapatrimonial o moral.
El daño emergente es el deterioro directo en el cuerpo o la salud del enfermo,
y comprende desde incapacidades parciales hasta la propia muerte.
El lucro cesante o frustrado es el conjunto de los beneficios de los que el pa-
ciente se verá privado de recibir como consecuencia del daño. Se calcula con un
criterio de probabilidad, no de certeza, entre lo que el demandante hubiera podido
percibir según el curso ordinario de las cosas cuando el daño que se cause al pa-
ciente produzca la muerte, la incapacidad total y permanente, parcial permanen-
te, total temporal o parcial temporal, y el grado de la reparación se determinará
atendiendo a lo dispuesto por la Ley Federal del Trabajo.
Finalmente, el daño moral puede definirse como la lesión sufrida en los dere-
chos extrapatrimoniales del paciente. El fundamento teórico de la reparación pe-
cuniaria por lesión de bienes tales como la integridad física y la tranquilidad espi-
ritual, entre otros, radica en el principio de que todo daño debe recompensarse.
La anestesiología no es una ciencia exacta ni está exenta de riesgos, por lo que
el anestesiólogo está sujeto a la posibilidad de fallar, así que la existencia de culpa
determina la falta de uno de los elementos sine qua non de la responsabilidad ci-
vil, por lo cual el anestesiólogo se exime de culpa cuando se presenta un caso for-
tuito, como es lo que no puede preverse o que habiendo sido previsto no es posible
evitar, como las reacciones adversas a los medicamentos, o cuando en presencia
de peligro de la vida el médico no es responsable por actuar sin consentimiento
y sí puede serlo por omitir al actuar.
Penalmente las faltas cometidas a los artículos del Código Civil Federal son
sancionadas por el mismo.
A continuación se mencionan los artículos de mayor relevancia para el ejerci-
cio de la anestesiología:
Implicaciones legales de la anestesia fuera de quirófano 67

S Artículo 2615. El que preste servicios profesionales sólo es responsable ha-


cia las personas a quienes sirve por negligencia, impericia o dolo, sin perjui-
cio de las penas que merezca en caso de delito.
S Artículo 2025. Hay culpa o negligencia cuando el obligado ejecuta actos
contrarios a la conservación de la cosa o deja de ejecutar los que son necesa-
rios para ella.
S Artículo 2104. El que estuviere obligado a prestar un hecho y dejare de pres-
tarlo o no lo prestare conforme a lo convenido será responsable de los daños
y perjuicios.
S Artículo 2108. Se entiende por daño la pérdida o menoscabo sufrido en el
patrimonio por la falta de cumplimiento de una obligación.
S Artículo 2110. Los daños y perjuicios deben ser consecuencia inmediata y
directa de la falta de cumplimiento de la obligación, ya sea que se hayan
causado o que necesariamente deban causarse.
S Artículo 2111. Nadie está obligado al caso fortuito sino cuando ha dado cau-
sa, contribuido a él, cuando ha aceptado expresamente esa responsabilidad
o cuando la ley se la impone.
S Artículo 1910. El que obrando ilícitamente o contra las buenas costumbres
cause daño a otro está obligado a repararlo, a menos que demuestre que el
daño se produjo como consecuencia de culpa o negligencia inexcusable de
la víctima.
S Artículo 1915. La reparación del daño debe consistir, a elección del ofendi-
do, en el restablecimiento de la situación anterior, cuando ello sea posible,
o en el pago de daños y perjuicios.
Cuando el daño se cause a las personas y produzca la muerte, la incapaci-
dad total permanente, parcial permanente, total temporal o parcial tempo-
ral, el grado de la reparación se determinará atendiendo a lo dispuesto por
la Ley Federal del Trabajo. Para calcular la indemnización que corresponda
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

se tomará como base el cuádruplo del salario mínimo diario más alto que
esté en vigor en la región y se extenderá al número de días que para cada
una de las incapacidades mencionadas señala la Ley Federal del Trabajo.
S Artículo 1916. Por daño moral se entiende la afectación que una persona
sufre en sus sentimientos, afectos, creencias, decoro, honor, reputación,
vida privada, configuración y aspecto físicos, o bien en la consideración que
de sí misma tienen los demás. Se presumirá que hubo daño moral cuando
se vulnere o menoscabe ilegítimamente la libertad o la integridad física o
psíquica de las personas.
Cuando un hecho u omisión ilícitos produzcan un daño moral, el respon-
sable del mismo tendrá la obligación de repararlo mediante una indemniza-
ción en dinero, con independencia de que se haya causado daño material,
tanto en responsabilidad contractual como extracontractual.
68 Anestesia para procedimientos fuera del quirófano (Capítulo 7)

El monto de la indemnización lo determinará el juez tomando en cuenta


los derechos lesionados, el grado de responsabilidad, la situación económi-
ca del responsable y la de la víctima, así como las demás circunstancias del
caso.
S Artículo 469. Al profesional, técnico o auxiliar de la atención médica que
sin causa justificada se niegue a prestar asistencia a una persona en caso de
notoria urgencia, poniendo en peligro su vida, se le impondrán de 6 meses
a 5 años de prisión y una multa de 5 a 125 días de salario mínimo general
vigente en la zona económica de que se trate y la suspensión para ejercer
la profesión hasta por dos años. Si se produjere daño por la falta de interven-
ción podrá imponerse, además, la suspensión definitiva para el ejercicio
profesional, a juicio de la autoridad judicial.
S Artículo 210. Se impondrán de 30 a 200 jornadas de trabajo en favor de la
comunidad al que sin justa causa, con perjuicio de alguien y sin consenti-
miento del que pueda resultar perjudicado, revele algún secreto o comuni-
cación reservada que conoce o ha recibido con motivo de su empleo, cargo
o puesto.
S Artículo 228. Los profesionistas, artistas o técnicos y sus auxiliares serán res-
ponsables de los delitos que cometan en el ejercicio de su profesión, en los
términos siguientes y sin perjuicio de las prevenciones contenidas en la Ley
General de Salud o en otras normas sobre ejercicio profesional, en su caso:
I. Además de las sanciones fijadas para los delitos que resulten consuma-
dos, según sean dolosos o culposos, se les aplicará suspensión de un mes
a dos años en el ejercicio de la profesión o definitiva en caso de reinci-
dencia; y
II. Estarán obligados a la reparación del daño por sus actos propios y por
los de sus auxiliares, cuando éstos obren de acuerdo con las instruccio-
nes de aquéllos.
S Artículo 302. Comete el delito de homicidio el que priva de la vida a otro.
S Artículo 303. Para la aplicación de las sanciones que correspondan al que
infrinja el artículo anterior no se tendrá como mortal una lesión, sino cuando
se verifiquen las tres circunstancias siguientes:
I. Que la muerte se deba a las alteraciones causadas por la lesión en el ór-
gano u órganos interesados, alguna de sus consecuencias inmediatas o
alguna complicación determinada inevitablemente por la misma lesión
y que no pudo combatirse, ya sea por ser incurable, ya por no tenerse
al alcance los recursos necesarios.
II. (Se deroga).
III. Que si se encuentra el cadáver del occiso declaren dos peritos después
de hacer la autopsia, cuando ésta sea necesaria, que la lesión fue mortal,
sujetándose para ello a las reglas contenidas en este artículo, en los dos
Implicaciones legales de la anestesia fuera de quirófano 69

siguientes y en el Código de Procedimientos Penales. Cuando el cadá-


ver no se encuentre, o por otro motivo no se haga la autopsia, bastará
que los peritos, en vista de los datos que obren en la causa, declaren que
la muerte fue resultado de las lesiones inferidas.
S Artículo 304. Siempre que se verifiquen las tres circunstancias del artículo
anterior se tendrá como mortal una lesión, aunque se pruebe:
I. Que se habría evitado la muerte con auxilios oportunos.
II. Que la lesión no habría sido mortal en otra persona.
III. Que fue a causa de la constitución física de la víctima, o de las circuns-
tancias en que recibió la lesión.
S Artículo 123. Al que prive de la vida a otro se le impondrán de 8 a 20 años
de prisión.
S Artículo 124. Se tendrá como mortal una lesión cuando la muerte se deba
a las alteraciones causadas por la lesión en el órgano u órganos interesados,
alguna de sus consecuencias inmediatas o alguna complicación determina-
da inevitablemente por la misma lesión.

Habrá que tener en cuenta las recomendaciones para la administración de aneste-


sia fuera del quirófano y así evitar accidentes en lo posible.
La Norma Oficial Mexicana (NOM) respecto a la práctica de la anestesia hace
varios señalamientos, que a continuación se mencionan:

S La práctica de la anestesia es exclusiva de médicos anestesiólogos.


S Sólo podrá aplicarse anestesia general en gabinetes de diagnóstico, con la
participación del médico anestesiólogo y con el equipamiento mínimo in-
dispensable.
S Los establecimientos prestadores de servicios de salud donde se realiza la
práctica de la anestesiología deberán contar con el equipo mínimo obligato-
rio para la práctica en condiciones razonables de seguridad.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

S Conducir personalmente la anestesia y permanecer en la sala quirúrgica du-


rante todo el procedimiento.
S Evaluar y verificar durante el periodo perianestésico el funcionamiento del
equipo, los fármacos y la fuente de gas. El estado del paciente.

Específicamente para pacientes ambulatorios la NOM menciona:

S Todo paciente que sea sometido a cualquier procedimiento quirúrgico am-


bulatorio o que implique corta estancia posoperatoria deberá firmar su carta
de consentimiento informado, que asegure que conoce las características
del evento anestésico--quirúrgico, así como sus posibles complicaciones.
S El paciente tendrá el tiempo de ayuno que se considere adecuado, además
de contar con exámenes de laboratorio y gabinete realizados dentro de los
70 Anestesia para procedimientos fuera del quirófano (Capítulo 7)

90 días previos a la aplicación de la anestesia, salvo en aquellas condiciones


específicas en que pueda haber sangrado intercurrente.
S Valoración preanestésica no mayor a cinco días previos a la cirugía y nueva
valoración antes del acto quirúrgico.
S El riesgo anestésico quirúrgico no deberá ser mayor a 2.

Asimismo, la Federación Mundial de Sociedades de Anestesiólogos (WFSA)


elaboró en 2008 una lista de recomendaciones para la práctica segura de la aneste-
sia, de las cuales se enlistan las siguientes:

S Un profesional de la anestesia debe dedicarse a cada paciente y estar cons-


tantemente presente a lo largo de cada acto anestésico (general, regional,
o supervisión de sedación), y debe ser responsable por el transporte del
paciente al área de recuperación de posanestesia y delegar el cuidado a per-
sonal apropiadamente especializado.
S Contar con medios y equipamiento adecuados en cantidad y calidad, que
deben estar presentes donde se realicen actos de anestesia y los cuidados
posanestésicos que de ellos se desprenden, incluyendo los sitios fuera de los
quirófanos tradicionales, tales como áreas de diagnóstico por imágenes,
consultorios o áreas para pacientes ambulatorios y oficinas.
S El primero y más importante componente de los cuidados perianestésicos,
incluyendo el monitoreo de los sistemas de administración de anestesia y
del paciente, es la continua presencia de un profesional vigilante durante la
anestesia. Además del uso de la tecnología de monitoreo se requiere la ob-
servación clínica continua, porque el equipamiento podría no detectar un
deterioro tan rápidamente como un profesional experimentado. El profesio-
nal de anestesia debe asegurar que todo el equipo necesario se halle disponi-
ble y que funcione correctamente previamente a la iniciación de los cuida-
dos de anestesia.
S El anestesiólogo debe verificar la integridad del sistema de suministro de
oxígeno.
S El uso continuo de un monitor de oxigenación, tal como el oxímetro de pul-
so, es altamente recomendado.
S Una vía aérea adecuada y la ventilación suficiente deben ser monitoreadas
continuamente, al menos por observación y auscultación, siempre que sea
factible. Cuando se utilice circuito de ventilación se debe observar la bolsa
reservorio.
S La circulación debe ser monitoreada continuamente. Debe ser continua la
palpación u observación del pulso y la auscultación de los ruidos cardiacos.
S La adecuada perfusión tisular debe ser continuamente monitoreada por exa-
men clínico.
Implicaciones legales de la anestesia fuera de quirófano 71

Por su parte, la American Society of Anesthesiologists (ASA) publicó en 1994 las


Guidelines for non operating room anesthetizing locations, en las cuales se seña-
la el equipo mínimo imprescindible para realizar un procedimiento anestésico:

S Sistema capaz de proporcionar oxígeno a presión a una concentración míni-


ma de 90% y débito de 15 L/min.
S Fuente de succión (portátil o de pared).
S Equipamiento para monitorear según todos los estándares mínimos (ECG,
presión no invasiva, pulsioximetría).
S Fármacos y material necesarios para el manejo de la vía aérea y la RCP.
S Si se emplean inhalatorios: sistema de evacuación de gases y máquina de
anestesia.
S Iluminación suficiente, espacio suficiente y tomas eléctricas.

Criterios de alta recomendados por la ASA tras la anestesia o la sedación para


procedimientos diagnósticos y terapéuticos:

S La función cardiovascular y la permeabilidad de la vía aérea permanecen


estables dentro de límites satisfactorios.
S El paciente despierta fácilmente y mantiene intactos los reflejos protecto-
res.
S Si, apropiadamente para su edad, el paciente puede hablar.
S Si, apropiadamente para su edad, el paciente se mantiene sentado con equi-
librio.
S Para niños pequeños o pacientes discapacitados la respuesta a estímulos y
el nivel de conciencia deben ser lo más similares posible a los del estado
basal.
S El estado de hidratación es adecuado.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Recordar:

Se puede cometer un delito penalmente por comisión o por omisión.

CONCLUSIONES

Según lo antes descrito, se define como mala práctica anestésica la actuación del
anestesiólogo con impericia, negligencia, dolo o culpa durante la aplicación de
un método anestésico, teniéndose como resultado lesión, incapacidad, daño o
muerte del paciente, asumiendo la reparación del daño y los perjuicios, a menos
que demuestre que se produjo por la culpa o negligencia del paciente.
72 Anestesia para procedimientos fuera del quirófano (Capítulo 7)

Lo ideal siempre será que no se tenga la necesidad de enfrentar un incidente


o un accidente, y si así fuese tener las herramientas para solucionarlo. Se debe
asumir el compromiso de estar actualizado día a día y conocer los riesgos e impli-
caciones que tiene el ejercicio de la profesión, ya que en estos días la medicina
se enfrenta a una medicina a la defensiva; si se recuerda que el desconocimiento
de la ley no exime de culpa se ejercerá la profesión con la responsabilidad de con-
tar con lo mínimo indispensable y actuar conforme a la ley, reduciendo la posibi-
lidad de complicaciones.

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13. Moreno Mendoza: Cómo evitar y afrontar los problemas legales en anestesiología. Anes-
tesiología latina. Disponible en www.paginasprodigy.com.mx/xuan_bp/problemas_medi-
colegales.htm.
14. Moreno Alatorre: Qué hacer ante una catástrofe en anestesiología. Rev Mex Anestesiol
2006;29(Supl 1):S113--S120.
15. Código Penal Federal. Diario Oficial, 14 de agosto de 1931. Reforma publicada 2006.
16. Código Civil Federal. Diario Oficial, 1928. Reforma Publicada 2004.
8
Manejo anestésico pediátrico
fuera de quirófano
Víctor García Navarrete

La anestesia en la práctica pediátrica ha evolucionado y es ya necesaria en servi-


cios fuera de quirófano, como son las salas de radiología (tomografías, resonan-
cia magnética), las salas de urgencia o la sala endoscópica. Los avances tecnológi-
cos de los últimos años han requerido cada vez más la asistencia del anestesiólogo
pediatra, lo cual ha generado legislaciones y códigos internos de acuerdo con
cada institución. Los lineamentos quedan claramente establecidos en la NOM--
170--SSA1--1998 para la Práctica de la Anestesiología. Gracias a ellos se ha de-
terminado que en áreas fuera del quirófano donde se practique algún tipo de anes-
tesia se cuente con el equipo y la capacitación necesarios para brindar seguridad
tanto al paciente como al personal médico y paramédico involucrado en el proce-
dimiento.
La evolución de la medicina moderna ha creado un número considerable de
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técnicas diagnósticas e invasivas que se aplican por personas que son técnicos del
área que no tienen los conocimientos médicos suficientes y adecuados, fuera de
la seguridad del área quirúrgica per se.
La necesidad de prestar al paciente pediátrico los servicios fuera de la sala de
operaciones representa una gran oportunidad para el anestesiólogo, pero a su vez
es un gran reto para proporcionar las condiciones ideales en procedimientos am-
bulatorios o en tratamientos médicos específicos (radioterapia, quimioterapia) en
los que necesitan que el paciente esté sedado.
En el manejo fuera de quirófano el paciente pediátrico requiere sedación o
anestesia debido a varias circunstancias, como son el miedo hacia factores am-
bientales, como la sensación de enclaustramiento, el ruido de los aparatos o la ne-

73
74 Anestesia para procedimientos fuera del quirófano (Capítulo 8)

cesidad de permanecer inmóvil para obtener los mejores resultados, lo cual ha


convertido al anestesiólogo en un pilar fundamental en el manejo integral en los
procedimientos fuera de quirófano.
El personal paramédico valora sobremanera los beneficios obtenidos de la se-
dación y la analgesia apropiada en métodos que son dolorosos. La experiencia
de los años ha demostrado que el monitoreo y la evaluación previos y posteriores
a los procedimientos disminuyen los riesgos o las complicaciones.

PROTOCOLOS DE MANEJO

El hecho de que el personal de apoyo que trabaja fuera de quirófano llegue a tener
poca experiencia con respecto a cómo actuar en ciertas circunstancias especiales
ha llevado a que las sociedades médicas especializadas realicen protocolos para
el manejo del paciente fuera del quirófano.
El hecho de que los radiólogos toman conciencia de los riesgos y de la posibili-
dad de muerte de un niño que recibe sedación sin la vigilancia adecuada ha dado
pauta al anestesiólogo para intervenir cada vez más en la sedación o en la aneste-
sia de los lactantes y los niños para procedimientos fuera de quirófano.
La American Academy of Pediatrics ha creado guías para la sedación, espe-
cialmente cuando al paciente pediátrico se le someterá a estudios radiodiagnósti-
cos como tomografía computarizada (TC) o imagen por resonancia magnética
(IRM). En estas guías se marca la importancia de varios factores, los cuales se
mencionan a continuación:

1. Técnicas adecuadas de monitoreo.


2. Personal disponible y capacitado para apoyar al anestesiólogo (enfermera,
técnicos).
3. Instalaciones básicas de apoyo para el paciente (tomas de oxígeno, aspira-
dor); asimismo, se debe considerar la falta de espacio en las zonas para rea-
lizar resonancias o tomografías, lo cual representan un riesgo para manejo
del paciente (figura 8--1).
S Técnicas adecuadas de monitoreo. La American Society of Anesthesio-
logists (ASA) introdujo parámetros básicos de monitoreo aplicables a la
anestesia, tanto dentro como fuera del quirófano, que quedaron estable-
cidos en los Standards for basic anesthetic monitoring. En realidad el
problema del monitoreo es poder adaptarse a las condiciones del lugar
donde quizá resulte lejano el equipo con respecto al paciente. Algunos
procedimientos pueden influir sobre el monitoreo del paciente, como en
el caso de la resonancia magnética, ya que el aparato consta de un elec-
Manejo anestésico pediátrico fuera de quirófano 75

Figura 8--1. Material para procedimiento ambulatorio.

troimán potente que genera un campo electromagnético que se expande


alrededor del aparato, por lo que los materiales de monitoreo (parches de
electrocardiógrafo, oximetría) deben ser de material especial para no
provocar una interferencia eléctrica (alteraciones sobre las señales de ra-
diofrecuencia). Actualmente ya se cuenta en el mercado con equipos de
monitoreo sin componentes magnéticos y con la mínima producción de
señales de interferencia. Cabe señalar que estos instrumentos son sólo de
apoyo y que el verdadero monitor es el médico anestesiólogo, quien de-
terminará cuál es la mejor forma de evaluar y tratar al paciente. Uno de
los cuidados más importantes en la resonancia magnética es evitar intro-
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ducir en el área cualquier material ferromagnético que provoque atrac-


ción sobre el resonador y en algunas ocasiones lesiones al personal o al
paciente.
2. Personal disponible. El personal debe tener la misma experiencia y capaci-
tación que el personal que labora dentro de las salas quirúrgicas. En cuanto
al personal que inicia su práctica en las áreas ambulatorias y que no tiene
experiencia, se le debe dar capacitación inmediata y adecuada para evitar
los riesgos que puedan correr tanto el paciente como el médico a cargo.
Cuando no se cuenta con personal hábil y capaz el anestesiólogo debe tener
mayor cautela para reforzar la seguridad del paciente. Es crucial determinar
a quién se debe llamar en caso de que aparezca algún problema, como por
ejemplo broncoaspiración, hipertermia maligna, sangrado y trastornos car-
diacos. Se debe tener un sistema de intercomunicación con otros especialis-
76 Anestesia para procedimientos fuera del quirófano (Capítulo 8)

tas o a sala de urgencia, lo cual representa un beneficio para el paciente des-


de el ingreso hasta el alta del proceso anestésico.
3. Instalaciones básicas para el manejo anestésico. Hay pocas instalaciones
que cumplen completamente con los requisitos mínimos para brindar aten-
ción anestésica adecuada, por eso es importante definir cuáles son los re-
querimientos básicos con los que se debe contar para llevar a cabo los proce-
dimientos. El equipo básico indispensable para realizar las técnicas de
sedación es el siguiente:
S Tomas de oxígeno con material accesorio (puntas nasales, nebulizador,
mascarillas de alto flujo).
S Equipo de succión.
S Máquina de anestesia.
S Monitores especiales para las zonas de atención (tomografía, resonancia
magnética).
S Material de apoyo para la vía aérea (circuitos, mascarillas faciales, larin-
goscopio, mascarillas laríngeas) para proporcionar una anestesia segura.
Con anticipación se debe incluir material básico como hojas y mangos
de laringoscopios adecuados para el paciente en cuestión, tubos endotra-
queales y catéteres de punción intravascular central o periférica.

Hay ocasiones en que las áreas físicas no permiten tener el material solicitado por
el médico especialista (área de resonancia magnética), por lo que éste debe apli-
car su experiencia y habilidad para brindar atención y seguridad al paciente. Exis-
ten procedimientos en los cuales el monitoreo y la visibilidad de la vía aérea son
escasos, como en el caso de la resonancia magnética, por lo cual la atención debe
ser exhaustiva y la vigilancia se debe apoyar mucho en la clínica. Se debe consi-
derar que en algunos procedimientos la posición del paciente debe contar con
apoyo especial y acojinamiento suficiente en áreas de apoyo con el fin de evitar
lesiones por presión o estiramiento relacionado con intervenciones prolongadas.

MATERIALES FIJOS

Se debe considerar tener tomas eléctricas, fuentes de energía de emergencia,


equipo indispensable en caso de urgencia y cilindros de oxígeno en caso de fallas
en las tomas directas (figura 8--2).
La ASA estableció un estándar mínimo con respecto al equipo, el monitoreo
y los materiales para administrar anestesia. The Joint Commission on Accredita-
tion of Healthcare Organizations (JCAHO) exige documentación de lo siguiente:
nivel de sedación, frecuencia cardiaca, presión arterial, frecuencia respiratoria y
Manejo anestésico pediátrico fuera de quirófano 77

Figura 8--2. Material fijo: tomas de oxígeno, aspiración, tomas eléctricas para procedi-
miento ambulatorio.

SpO2. Cuando el paciente no se puede visualizar se requiere capnografía conti-


nua. Se debe contar con dos suministros de oxígeno (el de la central y al menos
un tanque E--659 L), succión, máquina de anestesia, si se administran agentes in-
halados, sistema de desecho de gases, ambú, monitores estándar, suficientes to-
mas eléctricas, iluminación y espacio. El monitoreo básico debe incluir:

S Oxímetro de pulso con alarma audible y bajo umbral para alarma.


S Iluminación adecuada para valorar la coloración.
S Máquina de anestesia con analizador de oxígeno.
S Capnógrafo.
S Electrocardiograma continuo en pacientes con enfermedad cardiovascular.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

S Tensión arterial.
S Termómetro.

Si no se cuenta con oxígeno de suministro central se debe tener un tanque tamaño


H (6 600 L), además de otro de tamaño E--659 L. Algunas áreas no cuentan con
succión en la pared, como es el caso de algunas salas de IRM, y una alternativa
es colocar uno afuera de la sala con un tubo de 9 m de largo.

MÁQUINAS DE ANESTESIA Y SISTEMAS DE VENTILACIÓN

Actualmente, aun con los avances existentes en la tecnología, no existe una má-
quina que esté dedicada específicamente para dar apoyo al paciente pediátrico.
78 Anestesia para procedimientos fuera del quirófano (Capítulo 8)

La que se utiliza está diseñada para el apoyo del paciente adulto, permitiendo rea-
lizar modificaciones para el manejo del paciente pediátrico y debe tener los si-
guientes requisitos para ofrecer seguridad anestésica:
1. Tablero de flujómetro (oxígeno, aire, óxido nitroso) graduado en litros y mi-
lilitros.
2. Sistema de seguridad para evitar mezclas hipóxicas.
3. Sistema de evacuación de gases de desecho.
4. Ventilador, que debe tener accesorios pediátricos.
5. Adaptaciones para manejo de sistemas de ventilación.
En la actualidad, cuando se administra un procedimiento anestésico en las salas
ambulatorias, se debe contar con un sistema respiratorio que apoye la administra-
ción de oxígeno, controle la ventilación y en algunos casos para arrastrar el gas
(si es anestesia inhalatoria).
Los sistemas de ventilación deben cumplir varias funciones:
a. Entrega de gases anestésicos.
b. Eliminación adecuada de bióxido de carbono.
c. Aporte medido de oxígeno.
En la anestesia ambulatoria es recomendable tener un sistema que sea portátil,
que no sea pesado, que permita la facilidad de movimiento y que sea fácil de co-
nectar a las tomas de oxígeno. Los sistemas adecuados son derivados del sistema
Mapleson D, que dan una adecuada entrada a los gases frescos, además de calen-
tamiento y humidificación de los gases; para su adecuado funcionamiento necesi-
tan tener flujos altos arriba de 4 L de oxígeno, logrando la eliminación adecuada
del dióxido de carbono. Existen dos sistemas: uno es el sistema Bain y otro el sis-
tema Jackson Reese (figura 8--3), los cuales brindan simplicidad de manejo, por-
tabilidad y disminución del espacio muerto.
Aunque cabe mencionar que el ambú también puede ser requerido en periodos
de apnea o en casos de hipoventilación, colocándose mediante una mascarilla.
Generalmente el ambú debe estar conectado a alguna de las fuentes de oxígeno
de manera que la concentración de dicho gas sea mínimo de 90%. Incluso conec-
tado a la fuente de oxígeno se debe buscar intencionadamente la presencia de fu-
gas en el circuito.

MATERIAL PARA LA VÍA AÉREA

Mascarillas faciales
Actualmente están elaboradas en un material transparente con un colchón de vi-
nilo de color y olor agradable para el paciente; al ser transparente permite ver la
Manejo anestésico pediátrico fuera de quirófano 79

Figura 8--3. Circuito Jackson Reese.

coloración de los labios y asimismo la detección inmediata de secreciones. La


elección del tamaño se basa en que debe cubrir la boca y la nariz sin compresión
de estructuras como los globos oculares, por lo que deben ser cómodas y con una
mayor adaptabilidad en la cara para evitar lesiones, lo cual evita fugas.

Cánula de Guedel o cánula orofaríngea


Permite mantener la lengua apartada evitando que se caiga y obstruya la vía aé-
rea. La elección de la cánula se hace midiéndola en la parte ancha y colocándola
superficialmente en los labios y la parte distal al ángulo maxilar.
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Mascarillas laríngeas
Es un instrumento de reciente introducción que facilita el manejo de la vía aérea
con seguridad; como apoyo en las salas ambulatorias ayuda para realizar apnea
en estudios que lo necesiten (resonancias magnéticas de pulmón o corazón), su
colocación es fácil y no provoca lesiones. Se recomienda para su uso el ayuno
adecuado, debido a que no tiene hermetismo en la vía aérea y puede provocar da-
tos de aspiración.

Equipos de aspiración
Son necesarios en los casos de sedación o de anestesia incluso fuera de quirófano,
ya que siempre hay riesgo de vómito o de limpiar secreciones. Lo ideal son los
80 Anestesia para procedimientos fuera del quirófano (Capítulo 8)

sistemas de vacío a nivel central, aunque los equipos portátiles de aspiración son
útiles. Tanto la manguera como el frasco colector requieren revisiones periódi-
cas, además de limpieza constante.
El hecho de no estar dentro de la sala de operaciones no exenta la posibilidad
de requerir maniobras de reanimación, por lo que se debe contar con un carro rojo
tan disponible como en el quirófano.
El paciente pediátrico requiere manejos diferentes, por lo que el carro debe
contar con un equipo útil en niños, como aguja para médula ósea en caso de re-
querir esa vía para la administración de soluciones, dispositivos para desfibrila-
ción y cánulas intravenosas finas de calibres 22 y 24, además de fármacos en do-
sis según el peso corporal.
El material antes mencionado no serviría de nada si el personal no cuenta con
experiencia en su manejo mínimo necesario.

EVALUACIÓN DE LOS PACIENTES

Además de tener una historia clínica adecuada hay que preguntar sobre antece-
dentes de importancia para el paciente y para el procedimiento. Es necesaria la
preparación preanestésica para el ingreso a las salas radiológicas, radioquirúrgi-
cas y endoscópicas.
Hay que establecer los lineamentos de ayuno y de profilaxis de aspiración pul-
monar en caso necesario.

Ayuno

En situaciones de urgencia en niños con riesgo de aspiración de contenido gástri-


co el beneficio de la sedación debe ser informado a la familia. Las opciones son:

a. Retrasar el procedimiento el mayor tiempo posible.


b. Sedación superficial.
c. Más analgesia y menos sedación (cuadro 8--1).

Cuadro 8--1.
Edad Leche--sólidos Líquidos claros
Recién nacido a 6 meses 4h 2h
6 a 36 meses 6h 3h
Mayor de 36 meses 8h 3h
Manejo anestésico pediátrico fuera de quirófano 81

Criterios de ayuno en pacientes pediátricos

Interrogatorio

El anestesiólogo debe conocer integralmente al paciente, sus patologías previas,


su patología actual y el procedimiento al que será sometido, lo cual refleja seguri-
dad para el paciente y tranquilidad para los familiares (toda esta información se
puede obtener ya sea mediante entrevista con el médico tratante o con los familia-
res, o por teléfono en caso de que las distancias y los horarios no permitan un me-
jor acercamiento). Se dará confianza a los padres y se les explicará detenidamente
el procedimiento anestésico a realizar para que no quede duda de lo que se hará
desde el inicio hasta el final del procedimiento.
En cuanto el radiólogo, su información se basa en necesidades propias para el
estudio, como es el ayuno, si hay algún material magnético que altere la informa-
ción del estudio (uso de brackets dentales, aretes), material o dispositivos médi-
cos que expongan al paciente (marcapasos, válvulas ventriculoperitoneales) o
existencia previa de alergias a los medios de contraste.
Además, el radiólogo es responsable de conservar una temperatura ambiental
idónea para evitar el sobrecalentamiento de sus equipos. Sin embargo, no olvidar
el riesgo que existe, sobre todo en los lactantes, con respecto a la pérdida de tem-
peratura corporal por inmadurez termorreguladora.
Se debe considerar que los pacientes en quienes se realizan procedimientos
fuera de quirófano cuentan con una patología base o crónica, lo que representa
deterioros nutricios, hematológicos y la historia de múltiples eventos quirúrgicos
o de terapéutica concomitante, por lo que es importante valorar los laboratorios,
observar si hay presencia de anemia, leucocitosis, leucopenia o plaquetopenia.
Se ha comprobado que la ansiedad se minimiza cuando el paciente y los familia-
res están en contacto previo con el anestesiólogo, incluso minutos antes de co-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

menzar la intervención. Lo ideal es que los niños sean inducidos en presencia de


sus padres. Cuando se someterá varias veces al mismo proceso al paciente la an-
siedad termina en promedio en el plazo de una semana posterior al proceso de
aprendizaje.
Previamente al procedimiento se debe realizar un cuestionario exhaustivo por
sistemas, lo cual permite realizar un mejor manejo integral del paciente (cuadro
8--2).
El objetivo de la valoración preoperatoria es valioso y necesita tener:

1. Información pertinente de los antecedentes médicos detallados del enfer-


mo, tanto pasados como actuales.
2. Exploración física completa y exhaustiva.
3. Evaluar un plan para atención anestésica perioperatoria.
82 Anestesia para procedimientos fuera del quirófano (Capítulo 8)

Cuadro 8--2.
Sistema Qué se debe valorar
Sistema respiratorio S Observar secreciones: hialinas, mucopurulentas
S Auscultar campos de forma apical a basal. Escuchar estertores,
sibilancias, rudeza respiratoria
S Orientarse a enfermedades como asma bronquial, fibrosis quísti-
ca, infección de vía respiratoria alta o baja, bronquiolitis, crup,
epiglotitis, amigdalitis
Sistema cardiovascular S Observar venas yugulares, existencia de cianosis apical o peribu-
cal. Datos de fatigabilidad
S Auscultar las áreas cardiacas. Valorar ritmo e intensidad, auscultar
arritmias o soplos
S Orientarse a los siguientes signos: soplos, palpitaciones, disnea,
edemas periféricos, cianosis
Sistema nervioso S Observar estado de conciencia, orientación, datos de debilidad,
hipotonía
S Orientarse a la probabilidad de tumores del SNC o a malformacio-
nes arteriovenosas
Sistema gastrointestinal S Observar la cavidad bucal
S A la palpación valorar si el abdomen es blando, si existen viscero-
megalias
S A la auscultación valorar el peristaltismo
S Orientarse a los siguiente signos: reflujo, aspiración, hemorragia
gastrointestinal alta o baja, ictericia, síndrome de mala absorción,
síntomas obstructivos
Sistema renal S Orientarse a los siguientes signos: patrón urinario, densidad urina-
ria, infecciones del tracto urinario, hidrouréter, hidronefrosis, insufi-
ciencia renal, tumor de Wilms.
Sistema endocrino S Buscar datos como poliuria, polidipsia, polifagia, diabetes, hipoglu-
cemia, hipotiroidismo o hipertiroidismo, insuficiencia suprarrenal,
neuroblastoma, problemas de crecimiento.
Sistema hematológico S Orientarse a problemas como sangrado o problemas de hematomas
de fácil producción, anemia, leucemia, linfomas, tumores sólidos
Área peribucal S Valorar presencia de cianosis
S Observar caries, pérdida o ausencia de dientes, afección del pala-
dar blando, existencia de macroglosia o micrognatia
S Realizar valoración Mallampaty

4. Obtener una buena relación médico--paciente que ofrezca una excelente in-
formación del manejo preanestésico, transanestésico y posanestésico, con-
trol posoperatorio de dolor, que se refleje en una disminución de la ansiedad
y los temores del paciente frente a su patología.
5. Obtener el consentimiento informado para el procedimiento a realizar.
6. Ante cualquier duda, aclararla al familiar y al paciente.
Manejo anestésico pediátrico fuera de quirófano 83

El número de procedimientos que requieren sedación fuera de quirófano va en


aumento y en muchos hospitales excede su capacidad.
Con el objeto de ofrecer un procedimiento seguro al paciente es necesario con-
tar con una valoración previa completa. Se puede seguir la guía descrita por la
American Society of Anesthesiologists:

1. Historia médica
2. Exploración física
3. Identificación de riesgos

Historia médica

S Enfermedad que afecte los sistemas respiratorio, cardiovascular, renal o


hepático.
S Historia de sedación, exposición a anestesia, cirugía y complicaciones.
S Alergias (fármacos, alimentos, látex).
S Medicamentos.
S Historia de ronquidos, apnea del sueño, hipoventilación.
S Revisión de órganos y sistemas.
S Examen físico.
S Signos vitales.
S Peso.
S Auscultación del tórax.
S Evaluación de la vía aérea.
S Dientes, amígdalas, úvula, cuello.

La valoración adecuada es útil para identificar a los pacientes con padecimientos


o características en las cuales se deben tomar precauciones especiales, e incluso
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se sugiere la presencia de un anestesiólogo pediatra.

Estado físico

Se debe determinar el estado físico en el que se encuentra el paciente antes de


cualquier procedimiento. La ASA clasifica el estado de salud en grados del I al
V. En el III y el IV hay una enfermedad sistémica grave que puede llegar a ser
incapacitante. El grado V es en el caso de enfermedad terminal. Es importante
determinar el grado en el que se encuentra el paciente, evaluando los siguientes
antecedentes físicos básicos:

S Historia de apnea del sueño, obstrucción de vía aérea (amígdalas/adenoi-


des), asma pobremente tratada.
84 Anestesia para procedimientos fuera del quirófano (Capítulo 8)

S Prematurez con edad posconceptual de 60 semanas.


S Obesidad mórbida (mayor de dos veces el peso corporal ideal).
S Recién nacidos de término de menos de un mes.
S Compromiso respiratorio.
S Anormalidades craneofaciales asociadas con vía aérea anormal que se pue-
dan relacionar con ventilación difícil.
S Reflujo gastroesofágico.
S Apnea central.
S Estómago lleno.
S Pacientes de control difícil (agresivos).
S Cardiopatías, cianógenos o estado cardiaco inestable.
S Hipotonía, pobre control cefálico.
S Alergias y problemas anestésicos:
S Sedación previa fallida.
S Procedimientos de alto riesgo que puedan requerir reanimación.
S Procedimientos que requieran apnea en los que el paciente no coopera.
S Lugares remotos.
S Falta de personal calificado disponible.

Metas de la sedación
Al planearse una sedación a un paciente pediátrico se debe procurar alcanzar los
siguientes objetivos:
1. Aliviar el miedo y la ansiedad tanto en el niño como en los padres.
2. Obtener la cooperación del niño.
3. Alcanzar la inmovilización del menor en función de la necesidad del proce-
dimiento.
4. Inducir la inconsciencia y la amnesia.
5. Reducir la incomodidad y el dolor asociados con el procedimiento.
6. Mantener la seguridad del niño mientras recibe sedación.
7. Retornar al niño a un estado seguro para ser dado de alta y minimizar o eli-
minar los efectos residuales de la sedación tras concluir el procedimiento.
Los procedimientos no dolorosos (procedimientos diagnósticos de imagen), los
procedimientos con dolor mínimo (instrumentación y trauma menor) y los proce-
dimientos dolorosos (instrumentación invasiva profunda y trauma significativo)
difieren en los requerimientos para sedación, analgesia y amnesia.

Niveles de sedación
Diversas organizaciones han creado guías y definiciones de sedación para uso en
niños. Las más empleadas son la de la American Academy of Pediatrics (AAP),
Manejo anestésico pediátrico fuera de quirófano 85

la de la American Society of Anesthesiologists y la de The Joint Commission on


Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO). Estas organizaciones defi-
nen la sedación y la analgesia en cuatro niveles:

1. Sedación mínima (ansiólisis). Estado inducido por fármacos. A este nivel


normalmente los pacientes responden a órdenes verbales. Aunque las fun-
ciones cognitivas y de coordinación están alteradas, las funciones cardio-
vascular y ventilatoria no se afectan. Este tipo de sedación es raramente ade-
cuado en niños.
2. Sedación y analgesia moderada. Depresión del estado de conciencia in-
ducida por medicamentos en la cual los pacientes responden a estímulos
verbales solos o acompañados de estímulos dolorosos. No es necesaria nin-
guna intervención de la vía aérea para mantener la ventilación espontánea.
La función cardiovascular también es adecuada. El término fue empleado
en el pasado como sedación consciente.
3. Sedación y analgesia profunda. Estado inducido por fármacos caracteri-
zado por depresión de la conciencia. Los pacientes sólo pueden responder
a repetidos estímulos dolorosos, la ventilación espontánea puede estar com-
prometida e incluso pueden requerir asistencia para mantener la vía aérea,
llegando a tener una ventilación inadecuada. La función cardiovascular se
mantiene estable.
4. Anestesia. La anestesia general es un estado inducido por fármacos con
pérdida de conciencia. No hay respuesta a estímulos dolorosos y la ventila-
ción espontánea está comprometida, por lo que se requiere asistencia para
mantener la vía aérea y la presión positiva. La función cardiovascular puede
resultar afectada.

El anestesiólogo encargado del paciente debe estar familiarizado con cada nivel
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

para poder reconocer cuando el niño ha progresado a un nivel de sedación mayor


al deseado, situación que puede darse por variaciones en el nivel de estimulación
y otros factores como las propias características del paciente, el tipo de medica-
mentos y la combinación de ellos, el nivel de ansiedad previo al procedimiento,
la experiencia hospitalaria previa, la edad y el desarrollo del niño. El reconoci-
miento de esta situación permite modificar el manejo de acuerdo con las necesi-
dades.

Técnicas de sedación

El plan para sedación debe incluir un análisis de los requerimientos para analgési-
cos, ansiolíticos o ambos, dependiendo de la ansiedad del niño y la familia.
86 Anestesia para procedimientos fuera del quirófano (Capítulo 8)

Premedicación

Los objetivos fundamentales de la premedicación en un paciente oncológico pe-


diátrico son disminuir la ansiedad, dar la oportunidad al anestesiólogo de un acer-
camiento con mayor amplitud para la atención inicial, así como facilitar la sepa-
ración sutil de los padres y que la inducción se le favorezca al ser delicada y sin
llegar a ser traumática para el paciente.
Otros efectos atribuibles a la inducción son los siguientes:

a. Proporcionar amnesia.
b. Se puede proporcionar analgesia.
c. Prevenir el estrés psicológico.
d. Reducción de requerimientos anestésicos.
e. Disminuir la probabilidad de aspiración de contenido gástrico.
f. Vagolisis.
g. Disminuir la salivación y las secreciones.
h. Antiemesis.

Previa explicación detallada y explícita a los familiares de lo que se va a realizar


se decide valorar qué tipo de premedicación es recomendable. Normalmente los
pacientes que son debutantes en la enfermedad no tienen vías de acceso, por lo
que se recomienda iniciar la premedicación por vía oral. Se recomienda el uso
de benzodiazepinas hidrosolubles.

Midazolam

Por vía oral se debe mezclar con líquidos claros dulces (3 a 5 mL), puesto que el
medicamento sólo presenta un sabor desagradable para el niño. La administra-
ción debe hacerse en presencia de los padres o que ellos mismos se la suministren,
evitando el temor hacia alguien desconocido.
La administración nasal se realiza cuando se presentan la inseguridad del pa-
ciente y la negación a tomar el medicamento. Hay una adecuada respuesta al me-
dicamento de 5 a 10 min después de administrado.

S Vía oral = 0.5 a 0.75 mg/kg.


S Vía nasal = 0.2 a 0.5 mg/kg.

Ketamina

Este medicamento sirve como medicación de preinducción. Es muy recomenda-


ble en pacientes con bajo volumen, ya que activa la frecuencia cardiaca y la pre-
Manejo anestésico pediátrico fuera de quirófano 87

sión sanguínea. Es la única premedicación que se puede administrara por vía in-
tramuscular con un reporte de pérdida de conciencia en 5 min.

S Dosis intramuscular: 2 a 5 mg/kg.


S Dosis oral: 6 mg/kg.
S Dosis intranasal: 3 mg/kg.

Cuando existe una vía de acceso permeable (debido a las múltiples hospitaliza-
ciones el paciente oncológico necesita un acceso vascular permanente que puede
ser utilizado para quimioterapia, manejo de antibióticos y en manejo transanesté-
sico). Teniendo en cuenta que la medicación se debe realizar frente a los familia-
res para que la sensación de separación sea la mínima, se puede manejar la si-
guiente premedicación:
Midazolam: 0.08 a 0.1 mg/kg. Tiene los mismos efectos sobre el paciente ya
sea por vía nasal o vía oral. En la premedicación se suelen administrar medica-
mentos que pueden colaborar en la evolución transanestésica.

Anticolinérgicos
No están indicados rutinariamente (no es recomendable en pacientes con fiebre,
traumatismos o en mal estado general, ya que pueden provocar o agravar la con-
fusión). El manejo principal es como efecto antisialogogo o vagolisis.

S Atropina: 0.02 mg/kg IM.


0.01 mg/kg IV.
S Antagonistas H2: estimulantes de la motilidad gástrica.

Se ha reportado que el volumen gástrico de 75% de los niños es de 0.4 mL/kg con
un pH menor a 2.5, por lo que presentan riesgo de desarrollar un síndrome de aspi-
ración. Es recomendable la administración de fármacos que disminuyan la acidez
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gástrica y aumenten la motilidad intestinal. Se sugiere una combinación de am-


bos.

S Ranitidina: 2 mg/kg VO.


0.5 mg/kg IV.
S Metoclopramida: 0.1 mg/kg VO o IV.

TÉCNICAS ANESTÉSICAS

En la actualidad el manejo del paciente ambulatorio tiene variabilidad en las téc-


nicas de sedación y el objetivo principal es evitar recuerdos desagradables al pa-
ciente, por lo que se recomienda una adecuada premedicación.
88 Anestesia para procedimientos fuera del quirófano (Capítulo 8)

Se puede preferir una técnica en particular cuando existen varias que podrían
brindar la misma seguridad y satisfacción. La elección dependerá más de la expe-
riencia que tenga el médico anestesiólogo, pero siempre rigiéndose bajo los prin-
cipios generales:

1. Realizar anestesia, analgesia o sedación necesarias según lo requiera el pa-


ciente o el método a realizar. La atención debe ser la adecuada por el sitio
en que se suministre. Se debe considerar que la técnica que se suele usar
puede no ser la apropiada en todos los casos.
2. Utilizar una técnica de anestesia con la que se logre la mejor analgesia,
inmovilidad y amnesia, con mínimas posibilidades de deterioro de las fun-
ciones cardiopulmonares. Se debe tener en cuenta que habrá estrés y dis-
tracciones adicionales al no contar con un espacio suficiente o personal in-
experto o incluso desconocido.
3. Usar una técnica anestésica que permita la recuperación rápida de la con-
ciencia, el restablecimiento y, si así conviene, la vuelta al hogar. Este punto
es el factor limitante para el alta, por ello es importante no dejar una depre-
sión residual que impida la vuelta a la rutina. Sin embargo, si la técnica más
segura requiere retrasar el egreso, no debe dudarse en emplear ese método.

Cuando se necesita repetir el mismo procedimiento, como sucede en la radiotera-


pia o la oncoterapia, es de gran utilidad una técnica que pueda realizarse en forma
repetida sin dejar sedación residual importante ni traumas físicos ni psicológicos.

Agentes específicos

Generalmente se utilizan los mismos fármacos que se utilizarían dentro de quiró-


fano, pero hay una mayor experiencia acumulada con el uso de propofol, las ben-
zodiazepinas, los narcóticos de corta acción y algunos agentes volátiles.

Propofol

Se ha utilizado cada vez con más frecuencia en las labores fuera de la sala de ope-
raciones, ya que brinda una mayor seguridad con respecto a su manejo y es fácil
de usar, con márgenes de seguridad y eficacia satisfactorios. Su rápido inicio de
acción, la pronta recuperación de la conciencia y su moderada acción antiemética
constituyen las ventajas de este fármaco, lo que lo convierte en el más utilizado
en pacientes pediátricos. Esta técnica se utiliza muy frecuentemente en la sala de
resonancia magnética, puesto que no se requiere de un aparato estándar para lo-
grar la anestesia. Esta técnica ha demostrado que el propofol administrado en go-
Manejo anestésico pediátrico fuera de quirófano 89

teo intravenoso proporciona resultados satisfactorios, sin tener pérdida de auto-


matismo ventilatorio, con el solo apoyo del sistema ventilatorio, como el sistema
Bain, y con un lapso breve de recuperación.
Se recomienda una dosis de inducción de 2.5 a 3.5 mg/kg de peso, y un mante-
nimiento de 5 a 8 mg/kg/h, dando mantenimiento adecuado sin tener pérdida de
la respuesta ventilatoria.

Midazolam

Es la benzodiazepina más utilizada fuera de la sala de operaciones. Tiene la ven-


taja en particular de que es sedante, amnésico, excelente ansiolítico y su acción
comienza de 1 a 2 min después de su administración intravenosa o 7 a 10 min por
vía intramuscular, y su efecto dura de 20 a 30 min. Se ha llegado a utilizar en con-
junto con algún narcótico como el fentanilo o la ketamina, dada la sinergia entre
ambos. Puede ser recomendado en procedimientos que sean cortos y que no nece-
siten protección analgésica, como es en las tomografías axiales o los estudios ra-
diológicos, o se puede utilizar como apoyo previo a otros medicamentos (preme-
dicación), como en la resonancia magnética, donde se continua con sedación
endovenosa mediante propofol.

Narcóticos

Los opioides se utilizan en las técnicas anestésicas fuera del quirófano, especial-
mente en los métodos que causan dolor. El más utilizado, a dosis pequeñas, es el
fentanilo complementando a otros agentes. Como debe ser en el caso de adminis-
trar opioides, se debe monitorear la ventilación y contar con vigilancia constante,
buscando intencionadamente una depresión respiratoria. Es preferible utilizarlos
como complemento de otros agentes.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Agentes volátiles

Los agentes inhalatorios como sevoflurano han causado gran interés con respecto
a su uso fuera del quirófano. Representa como beneficio que el paciente recupere
la conciencia en un corto plazo y de este modo el alta para la sala de recuperación
es casi inmediata.
El uso recomendable es en tratamientos cortos en los que no existe un acceso
venoso (en los pacientes hospitalizados), o en los pacientes ambulatorios, como
son las tomografías o los procedimientos radiológicos.
Se puede recomendar su uso inicial en la resonancia magnética, realizando una
inducción inhalada, dando la oportunidad de obtener una vena permeable y cam-
90 Anestesia para procedimientos fuera del quirófano (Capítulo 8)

biar la técnica a anestesia endovenosa; esto evita el malestar de buscar el acceso


venoso y la angustia y el dolor para el paciente, dando asimismo tranquilidad a
los padres.

ANESTESIA COMO AUXILIAR EN


PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS

Ciertos procedimientos tanto invasivos como no invasivos requieren que el pa-


ciente permanezca inmóvil por cierto tiempo, de manera que se puedan obtener
los mejores resultados posibles y de la misma manera para evitar la presencia de
complicaciones. La anestesia y la analgesia son parte fundamental en la realiza-
ción de esta tarea, especialmente en los procedimientos que se describen a conti-
nuación.

Resonancia magnética nuclear

La resonancia magnética nuclear (IRM) se emplea para un sinfín de patologías:


neoplasias, trauma, lesiones vasculares, lesiones ortopédicas, sistema nervioso
central y médula espinal, desórdenes craneofaciales y de otras localizaciones.
Está indicada, por ejemplo, para detectar el origen del retraso del desarrollo, los
trastornos de comportamiento, las convulsiones, las apneas, la cianosis, la hipo-
tonía, las enfermedades metabólicas y las mitocondriales. Se debe tener cuidado
extremo al someter a los pacientes a estudios de IRM, ya que existe el riesgo de
proyectil con objetos de metal introducidos imprudentemente a la sala debido a
la atracción ferromagnética de los objetos metálicos al magneto del equipo.
Los objetos implantados deben ser cuidadosamente evaluados antes de ingre-
sar a la sala de IRM. Existe un sitio web: www.MRIsafety.com, en el cual se pue-
de corroborar la seguridad de diversos objetos. Se debe asegurar que éstos no
contengan fierro (martensitic, austenitic). El hierro, el níquel y el cobalto son fe-
rromagnéticos. Se debe poner especial atención en clips vasculares intracranea-
les, stents, implantes cocleares, cuerpos intraoculares y prótesis de extremidades.
Incluso algunos productos cosméticos y tatuajes pueden contener partículas me-
tálicas que pueden producir irritación cutánea y quemaduras.
El uso de marcapasos es controversial. Históricamente su uso estaba contrain-
dicado, ya que ha habido dos casos de muerte. Pueden cambiar a modo asincróni-
co o rotar. Desde 1996 los marcapasos contienen mucho menos material ferro-
magnético y algunos son de carbón. Con respecto al ruido generado en la sala de
IRM, se han reportado casos de pérdida auditiva temporal y permanente. De la
Manejo anestésico pediátrico fuera de quirófano 91

misma manera, se ha observado que existe beneficio al usar tapones auditivos,


por lo que deben ofrecerse a todos los pacientes.
Durante los estudios de IRM se observa un aumento de la temperatura central.
En los niños el incremento puede ser de 0.5 _C en estudios de menos de una hora
de duración. Es de importancia revisar los electrodos, los sensores de oxímetro
y otros aditamentos, ya que se pueden relacionar con quemaduras. Con respecto
a los efectos biológicos, no se han observado aberraciones cromosómicas, de es-
permatogénesis, de crecimiento celular ni de comportamiento ni de memoria.

Gadolinio

Es un agente para contraste intravenoso especial para estudios de IRM que forma
un complejo de agentes quelantes que facilita la biodistribución a los comparti-
mentos extracelulares, así como su excreción por vía renal. Tiene una vida media
de eliminación de 1.3 a 1.6 h. Existe mínima diferencia entre la eliminación en
niños y en adultos. A las 3 h 85% del fármaco se encuentra en la orina, a las 72
h se ha excretado 95% del mismo. Puede producir fibrosis renal en pacientes con
enfermedad terminal renal. Las reacciones alérgicas son muy raras (0.01% a
0.0003%).

Equipo anestésico en IRM

Actualmente existe equipo anestésico seguro para la sala de IRM: máquinas de


anestesia, tanques de oxígeno, monitores, estetoscopios, estiletes, laringosco-
pios, etc. Sin embargo, no en todos los centros se dispone de este material. La al-
ternativa es colocar los monitores fuera de la sala con sensores con cable de 9 m
de longitud. Es seguro introducir un laringoscopio tradicional, el componente no
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

seguro es la batería y ésta se puede reemplazar por una que no contenga litio.

Sedación para IRM

El manejo de sedación en niños en IRM es altamente dependiente de la disponibi-


lidad de personal, de equipo, de la experiencia del anestesiólogo y de la historia
clínica del paciente. Aun cuando es un procedimiento no doloroso, habitualmen-
te se suele requerir inmovilidad por periodos de tiempo prolongados, llegando
a ser hasta de 90 min, motivo por el cual los niños suelen requerir anestesia gene-
ral o sedación sin intervención de la vía aérea, especialmente en niños grandes
con problemas como parálisis cerebral o aquellos que no pueden permanecer en
espacios cerrados.
92 Anestesia para procedimientos fuera del quirófano (Capítulo 8)

Los anestésicos de elección para tal fin son propofol, dexmedetomidina en in-
fusión y agentes inhalatorios. La decisión de cómo administrar los anestésicos
depende del anestesiólogo. Los niños muy pequeños no se pueden visualizar fá-
cilmente durante el procedimiento, y ante una situación de urgencia se puede per-
der mucho tiempo para realizar una intubación endotraqueal o colocar una mas-
carilla laríngea (LMA), por lo que se recomienda colocarla desde el inicio del
procedimiento. Se prefiere el uso de la LMA debido a que se relaciona menos con
complicaciones de la vía aérea como broncoespasmo, laringoespasmo y desatu-
ración, además de que permite la ventilación espontánea y la recuperación rápida
al concluir el procedimiento. La válvula de la LMA debe fijarse al tubo, ya que
puede generar artefactos. La inducción con propofol y la mascarilla laríngea im-
pregnada con lidocaína es una técnica adecuada. La lidocaína tópica en la faringe
disminuye la incidencia de dolor posoperatorio.

Punción lumbar y médula ósea

Estos procedimientos se realizan con fines diagnósticos y para seguimiento. En


un nuevo paciente con cáncer pueden realizarse en el quirófano a la vez que se
coloca el acceso venoso. La punción lumbar proporciona el diagnóstico mediante
el análisis del líquido cefalorraquídeo, y en ocasiones se utiliza como vía de in-
greso de quimioterapéuticos. El aspirado y la biopsia de médula ósea proporcio-
nan muestras de células sanguíneas que ayudan en la valoración subsecuente al
tratamiento. Ambos procedimientos suelen ser molestos para el paciente, sobre
todo la biopsia medular. La analgesia es primordial además de la sedación o in-
consciencia, pues el niño debe permanecer inmóvil para obtener muestras ade-
cuadas y evitar complicaciones. Los requerimientos de analgésicos y sedantes
pueden estar alterados en estos pacientes debido al padecimiento o a los múltiples
regímenes farmacológicos que reciben.
Durante muchos años la ketamina fue fundamental para estos pacientes, pero
en el decenio de 1990 la utilización de propofol solo o combinado con midazolam
o fentanilo ha aumentado incluso a dosis bajas de ketamina. También se utilizan
opioides de acción corta. Sin embargo, hay que tomar en cuenta los efectos inde-
seables, como sedación profunda y náuseas. El monitoreo debe consistir en oxí-
metro de pulso y manguito de presión arterial. Se recomienda el trazo electrocar-
diográfico en los pacientes debilitados. El monitoreo adicional no es necesario,
ya que suele provocar ansiedad en los pacientes. Es preferible que el niño esté
acompañado por uno de los padres hasta que se encuentre sedado o pierda la con-
ciencia. Se da oxígeno suplementario y se atiende la vía aérea mientras el paciente
se coloca en decúbito lateral para efectuar el procedimiento. A los niños mayores
puede aplicárseles anestesia tópica una hora antes (EMLA, Astra, Westborough,
Manejo anestésico pediátrico fuera de quirófano 93

MA) o gel de ametocaína (AmetopR) durante 30 min para efectuar la punción


lumbar y disminuir los requerimientos sedantes. El fentanilo transmucoso oral
(OTFC) o fentanilo oralet (oral transmucosal fentanyl citrate, Abbott Laborato-
ries, North Chicago, IL) está indicado en pacientes sin acceso venoso que se so-
meterán a un procedimiento doloroso. La dosis recomendada es de 5 a 15 μg/kg
con un tiempo máximo efecto de 20 min. En general es bien aceptado por niños
y adultos.

Sedación para vías venosas centrales


El punto importante es tener un acceso venoso central seguro y que facilite el ma-
nejo del niño con cáncer, lo cual puede ser utilizado para la quimioterapia, para
la administración prolongada de líquidos y para la extracción de muestras de san-
gre, y asimismo evita las afecciones de las venas periféricas (figura 8--4).
Hay complicaciones conocidas por el uso de catéteres, como infección, trom-
bosis, desplazamiento e infiltración dérmica. El manejo anestésico se debe reali-
zar mediante un acceso venoso periférico, previa inducción con mascarilla, ya
que facilita colocar los accesos venosos.

Recuperación
Los pacientes deben ser observados en un área con personal capacitado y equipa-
da con oxímetro de pulso, succión y carro rojo. Los criterios para el alta del área
deben incluir:
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Figura 8--4. Colocación de catéter.


94 Anestesia para procedimientos fuera del quirófano (Capítulo 8)

S Retorno al estado mental previo al procedimiento.


S Función cardiorrespiratoria estable, reflejos protectores de la vía aérea in-
tactos.
S Función motora igual que la previa al procedimiento.
S Haber transcurrido dos horas después de la administración de medicamen-
tos antagonistas.
S Un adulto responsable.
S Entregar al responsable del paciente las instrucciones y los números de
emergencia.

Controversias sobre los procesos quirúrgicos ambulatorios

La cirugía pediátrica se ha desarrollado ampliamente los últimos años, siendo


este crecimiento aún mayor en lo referente a la cirugía ambulatoria. Saber elegir
a los pacientes que se verán beneficiados por esta técnica de corta estancia ha sido
el factor determinante de su éxito. Además de los riesgos propios de la permanen-
cia intrahospitalaria prolongada, el estrés que genera al paciente y a la familia el
hecho de ser sometido a un procedimiento quirúrgico crea una situación de an-
gustia que no favorece en nada el proceso, por eso es básico acortar la estancia
cuando el procedimiento es estrictamente necesario, evitando así problemas in-
cluso de tipo psicológico que pueden durar por años en el niño. Se requiere la ex-
periencia del anestesiólogo para poder brindar una atención de calidad en un pro-
ceso quirúrgico breve.
Las ventajas que ofrece la cirugía ambulatoria se resumen en las siguientes:

1. Al tener la posibilidad de ser sometido a una operación ambulatoria se asu-


me que el paciente no sufre padecimientos crónicos de base, de manera que
los riesgos y las complicaciones de la anestesia son nulos o mínimos.
2. El niño representa una mayor simpleza con respecto a la realización de la
operación, que se relaciona con un menor tiempo de convalecencia.
3. El tiempo de separación del niño con sus padres es mucho menor.
4. Se reducen las posibilidades de contraer infecciones intrahospitalarias.
5. La vía oral se reanuda en menor tiempo.

Esto representará mayores beneficios, ya que el niño estará separado de sus pa-
dres por poco tiempo y que en ese periodo habrá mínimos riesgos de contraer in-
fecciones nosocomiales.
En los criterios de selección de los pacientes ambulatorios radica el éxito de
la cirugía ambulatoria. Hay tres características primordiales:

a. El estado físico y fisiológico del niño al momento de ser sometido a cirugía.


Manejo anestésico pediátrico fuera de quirófano 95

b. El entendimiento y la aceptación de los padres con respecto a la cirugía


c. El tipo de procedimiento planeado.

Los criterios de exclusión difieren entre las instituciones, pero se basan en las
mismas características del paciente para ser ingresado. Para poder realizar una
operación de breve estancia se requiere que el niño no tenga patologías sistémicas
o, si las tiene, que estén bien controladas. La edad no es un factor determinante
para excluir a un paciente de alguna operación, aunque los lactantes prematuros
o pretérmino de menos de 60 semanas de vida extrauterina o los neonatos a térmi-
no ingresados al piso de neonatología representan un riesgo con cuidados espe-
ciales. Las cirugías mayores con riesgo de sangrado importante, con probabilidad
de dolor posoperatorio, las patologías cardiacas no estudiadas o no controladas,
las hemoglobinopatías, los pacientes con infecciones activas de vías respiratorias
altas o bajas, con padres incapaces o que no acepten el programa del paciente am-
bulatorio, el hecho de que el hospital se encuentre retirado a mas de 25 km del
domicilio, todos estos detalles representan riesgos que excluyen al paciente pe-
diátrico de una cirugía ambulatoria.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
96 Anestesia para procedimientos fuera del quirófano (Capítulo 8)
9
Manejo de la vía aérea en
estudios endoscópicos
Manuel de Jesús Coutiño Chavarría

Las complicaciones relacionadas con el manejo de la vía aérea


son frecuentes y a menudo graves; están relacionadas con la curva de aprendizaje
(frecuencia vs. gravedad). En la actualidad han sido y son el problema
más serio y significativo al que se enfrenta el especialista en anestesia;
detectarlo oportunamente ayuda a evitarlas o a resolverlas.
Jonathan L. Benumof.
En relación con la práctica de procedimientos endoscópicos, tanto diagnósticos como
terapéuticos, podemos decir que cada vez son más frecuentes, sobre todo desde el
punto de vista ambulatorio, y esto en gran parte se debe a los fármacos endovenosos
de rápida acción y breve duración. Sin embargo, no debemos dejar de tomar en
cuenta su potencia, la interacción entre ellos (potenciación, sumación, sinergismo),
la propia sensibilidad del paciente, la experiencia de quien los administra
y la habilidad de quien realizará dicho procedimiento.
La dosis adecuada de cualquier fármaco es aquella que es suficiente.
Dr. J. H. Drysdale.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

ANTECEDENTES HISTÓRICOS

En 1807 Bozzini diseñó un tubo metálico iluminado por una vela para poder ob-
servar las cavidades corporales. Kussmaul, en 1869, y von Mikulicz, en 1881,
fueron los pioneros de la esofagoscopia. En 1895 Gustav Killian, de Friburgo,
usó un laringoscopio para observar más allá de las cuerdas vocales. En 1927
Baird patentó en el Reino Unido el endoscopio de fibra óptica, el que fue desarro-
llado posteriormente por Hopkins, de la Universidad de Reading. La broncosco-

97
98 Anestesia para procedimientos fuera del quirófano (Capítulo 9)

pia fue impulsada por Chevalier Jackson en EUA y por Víctor Negus en el Reino
Unido en los albores del siglo XX. La endoscopia gastrointestinal se ha desarro-
llado gracias al trabajo pionero de Hirschowitz, en 1958, y la broncoscopia por
fibra óptica gracias a Ikeda, en 1968.
Entre los primeros fármacos empleados cabe mencionar a la cocaína, emplea-
da en 1887 por Stoerk y von Hacker para realizar una esofagoscopia.

INTRODUCCIÓN

No hay una técnica anestésica en particular para el paciente ambulatorio; sin em-
bargo, se prefieren las que permiten una recuperación rápida con un mínimo de
efectos secundarios.
Pueden realizarse simplemente con la aplicación de un anestésico local o me-
diante la administración de fármacos que afectan el estado de conciencia, desde
una sedación superficial hasta incluso la anestesia general.
Los problemas que pueden surgir con mayor frecuencia en el manejo de la vía
aérea son aquellos en los que el anestesiólogo y el endoscopista “compiten” por
ésta, lo cual se presenta básicamente en procedimientos del tubo digestivo supe-
rior, habida cuenta de que generalmente se omite la intubación traqueal, a menos
que sea estrictamente necesaria.
El mantenimiento de la permeabilidad de las vías aéreas es la preocupación
principal del anestesiólogo, y debe alcanzar este objetivo primordial teniendo en
cuenta los requerimientos quirúrgicos.
Cuando tu respiras, inspiras; cuando no, expiras.
John Alfred Lee (1906--1989)

CONSIDERACIONES GENERALES

Todo paciente que sea sometido al efecto de fármacos que afecten al estado de
conciencia y depriman la función respiratoria deberá recibir un aporte suplemen-
tario de oxígeno.
La administración de oxígeno vía catéter (puntas) nasal proporciona un bajo
flujo, no suficiente para aportar un volumen corriente inspirado completo; ade-
más, se mezcla con el aire ambiente y la concentración dependerá de su flujo en
litros por minuto y del volumen corriente del paciente, que podrá verse afectado
por los fármacos administrados. Con volumen corriente normal cada litro--minu-
to de incremento en el flujo del oxígeno proporcionará aproximadamente 4% más
Manejo de la vía aérea en estudios endoscópicos 99

en la concentración inspirada de éste (1 a 6 L/min = 24 a 44%). Con la mascarilla


facial y un flujo superior a 5 L/min se puede lograr hasta 60%.
En el paciente que respira la obstrucción parcial de la vía aérea se nota cuando
éste emite ruidos durante la inspiración (estridor o ronquidos), y puede detectarse
cianosis tardíamente. También la función de los músculos accesorios de la respi-
ración puede afectarse, observándose retracción de los espacios supraesternal,
supraclavicular e intercostal.
En la obstrucción respiratoria producida por el desplazamiento posterior de la
lengua como resultado de la pérdida del tono de los músculos submandibulares
y el estrechamiento de la faringe entre el paladar blando y la epiglotis (descrita
por Hall en 1856), la hiperextensión del cuello, la elevación del mentón y la trac-
ción del maxilar inferior suele ser una maniobra adecuada para aliviarla (descrita
por Esmarch en 1878).
De no ser suficiente la maniobra anterior podrá colocarse una cánula orofarín-
gea, que es un dispositivo de material plástico y de forma semicircular que man-
tiene la lengua separada de la pared posterior de la faringe; la más común de ellas
es la de Guedel (1933), siendo importante elegir la del tamaño adecuado, evitan-
do estimular la faringe para no provocar reflejos indeseables.

REQUERIMIENTOS BÁSICOS

Para la realización de estos procedimientos endoscópicos se establece como nor-


ma general que deben satisfacerse una serie de condiciones indispensables, que
son:

1. Personal altamente calificado para llevar a cabo dicho procedimiento, tanto


E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

quien lo realiza como quien mantiene al paciente en las condiciones adecua-


das.
2. El sitio idóneo para poder efectuar dicho procedimiento; por ejemplo, sala
de endoscopias o quirófano.
3. Los recursos apropiados: iluminación y ventilación adecuadas; fuente de
oxígeno y equipo para asistencia respiratoria; aspirador.
4. Acceso venoso.
5. Monitor para oximetría de pulso, cardioscopio, baumanómetro automático
y, en algunos casos, capnógrafo.

En relación con el inciso inicial, el personal que participa en el procedimiento


debe ser capaz de reconocer el grado de afectación del nivel de conciencia y de
mantener la vía aérea permeable y la función cardiaca estable.
100 Anestesia para procedimientos fuera del quirófano (Capítulo 9)

TÉCNICAS ANESTÉSICAS PARA


LOS PROCEDIMIENTOS ENDOSCÓPICOS

Pueden ser desde anestesia tópica o sedación hasta anestesia general.


Para la anestesia tópica de la cavidad orofaríngea se recomienda no ingerir ali-
mentos o bebidas hasta después de 3 h de aplicada, ya que pueden afectarse los
mecanismos de deglución.
La mayoría de los procedimientos endoscópicos se realizan bajo sedación mo-
derada y analgesia, también llamada sedación consciente. La morbimortalidad
puede ser mayor con técnicas de sedación que con anestesia general. El midazo-
lam no produce hipoxia ni apnea; el fentanilo solo produce hipoxia en 50% de
los pacientes (SaO2 menor a 90%), pero no apnea; la combinación de ambos cau-
só hipoxia en 92% de los pacientes y apnea u obstrucción en 50%.
Cuando los requerimientos del procedimiento endoscópico o la respuesta del
paciente no son los adecuados es preferible administrar anestesia general de corta
duración con control absoluto de la vía aérea, en lugar de una sedación profunda
sin éste.
Por regla general, y más aún en procedimientos ambulatorios, deben utilizarse
sólo las técnicas anestésicas que se dominen completamente y que se acompañen
de un mínimo de efectos secundarios perjudiciales.

ENDOSCOPIAS DEL APARATO DIGESTIVO

De las endoscopias del aparato digestivo superior, las que pueden representar un
mayor grado de dificultad en cuanto al aseguramiento de la vía aérea son el emba-
razo (debe considerarse estómago lleno a pesar del ayuno prescrito); las hemorra-
gias y las colangiopancreatoscopias (habitualmente se realizan con el paciente en
decúbito ventral). En las segundas se hace prácticamente obligatoria la intuba-
ción orotraqueal y en las últimas se puede considerar el empleo de una cánula na-
sofaríngea o de una mascarilla laríngea.
El propofol asegura mejores condiciones para efectuar el procedimiento y un
despertar más rápido que el midazolam. La agregación de un derivado morfínico
no es indispensable, lo que permite mantener más fácilmente una ventilación es-
pontánea adecuada. El reflejo de deglución se ve alterado, pero se recupera con
rapidez.

LARINGOSCOPIAS Y BRONCOSCOPIAS

1. Introducción. El anestesiólogo y el endoscopista trabajarán en el mismo


campo anatómico, por lo que es de suma importancia el trabajo coordinado.
Manejo de la vía aérea en estudios endoscópicos 101

El primero tiene el compromiso de mantener la vía aérea permeable, facili-


tar una adecuada oxigenación y la remoción del CO2, prevenir la aspiración
de sangre o el contenido gástrico, evitar los reflejos nocivos y las arritmias
cardiacas. El segundo necesita una visión clara del objetivo y el campo pro-
picio por un tiempo razonable.
2. Aspectos básicos:
a. Control de la vía aérea: idealmente con la colocación de un tubo endotra-
queal de diámetro pequeño.
b. Abolición de los reflejos: la instrumentación de la laringe, la tráquea o
los bronquios fácilmente puede provocar tos, siendo necesaria la admi-
nistración de anestésicos, preferentemente endovenosos, narcóticos, re-
lajantes musculares y anestésicos locales.
c. Amnesia: suele ser conveniente para que la experiencia no resulte emo-
cionalmente traumática, sobre todo si ha de repetirse.
d. Campo propicio y tiempo necesario: generalmente se consigue bajo anes-
tesia general con intubación orotraqueal, empleando un tubo de 5 mm de
diámetro interno (adecuado para 95% de los casos de microcirugía larín-
gea).
e. Prevención de la aspiración: misma consideración anterior y además
descompresión de la cámara gástrica.
f. Suave emersión y rápida recuperación de los reflejos de protección.
g. Extubación con respiración espontánea: se logra empleando fármacos de
rápida eliminación.
h. Reducción de las secreciones: empleando anticolinérgicos, como la atro-
pina (puede espesar las secreciones bronquiales).
i. Prevenir reflejos adrenérgicos: la incidencia de isquemia miocárdica en
la endoscopia de laringe va de 1.5 a 4%, por lo que deben evitarse la hipo-
xia, la hipercarbia, la hipertensión y las arritmias. Los narcóticos y los
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

betabloqueadores pueden ser de utilidad, sólo que algunos de ellos pue-


den provocar broncoespasmo (los no cardioselectivos).

ENDOSCOPIAS EN EL PACIENTE PEDIÁTRICO

Mientras menor es el paciente pediátrico presenta mayores desventajas fisiológi-


cas si lo comparamos con un adulto. Entre ellas están: incremento en el consumo
de oxígeno, menor reserva de éste (capacidad residual funcional reducida) y ma-
yor propensión a la distensión gástrica al ser ventilado artificialmente con masca-
rilla facial (mayor riesgo de regurgitación y aspiración).
La colocación de cánulas orofaríngeas o nasofaríngeas debe realizarse con
sumo cuidado, ya que se puede lesionar fácilmente al paciente, habida cuenta de
dentición incompleta, piezas dentales flojas, hiperplasia adenoidea, etc.
102 Anestesia para procedimientos fuera del quirófano (Capítulo 9)

La morbimortalidad es mayor en el paciente pediátrico que en el adulto por


predominio del parasimpático (bradicardia por hipoxemia).
Debido a lo anteriormente señalado en los procedimientos endoscópicos del
paciente pediátrico, y especialmente en aquellos en los que se compita por la vía
aérea, siempre será más seguro y confortable realizarlos bajo anestesia general
con intubación orotraqueal.
Como nota de advertencia debe señalarse que algunas maniobras, como la di-
latación del cuello uterino o del esfínter anal, pueden provocar reflejos parasim-
páticos y ocasionar laringoespasmo en pacientes bajo anestesia general superfi-
cial (reflejo de Brewer--Luckhardt).

FÁRMACOS MÁS COMÚNMENTE EMPLEADOS

Midazolam
Benzodiazepina hidrosoluble dos a cuatro veces más potente que el diazepam.
Produce sedación, amnesia y ansiólisis comparables o superiores que con el ante-
rior; su efecto generalmente es de menor duración (aclaramiento plasmático 10
veces más rápido, vida media 20 veces menor). Su inyección intravenosa gene-
ralmente es indolora y sus metabolitos son inactivos; además, no presenta recir-
culación enterohepática. Su empleo en combinación con narcóticos incrementa
el riesgo de depresión respiratoria e incluso de apnea. Debe emplearse con pru-
dencia en ancianos o pacientes debilitados. Habitualmente se emplean entre 1 y
2 mg.

Fentanilo
Es el narcótico más empleado en anestesia, incluyendo la ambulatoria. Es mu-
chas veces más potente que la morfina. Produce analgesia intensa, somnolencia,
sedación y euforia, pero no amnesia. Por la vía intravenosa se puede administrar
a razón de 25 a 50 μg a intervalos de uno a dos minutos, para una dosis habitual
de 1 a 3 μg/kg de peso. Su efecto analgésico se inicia a los 5 min y puede durar
entre 30 y 60 min, aunque debe señalarse que su efecto depresor sobre la respira-
ción puede detectarse a los 30 a 60 seg. Puede producir náusea, vómito, bradicardia
y, ocasionalmente, rigidez muscular (tórax leñoso), lo que dificulta la respiración.

Propofol
Anestésico endovenoso muy liposoluble. Su rápido inicio, distribución y aclara-
miento lo hacen el agente ideal para su empleo en pacientes ambulatorios. Su
Manejo de la vía aérea en estudios endoscópicos 103

inyección suele ser dolorosa, por lo que conviene adicionarle lidocaína simple y
aplicarlo en venas de adecuado calibre. Con frecuencia produce apnea e hipoten-
sión arterial; por lo anterior, en pacientes ancianos, cardiópatas, deshidratados o
en mal estado general debe usarse con precaución, administrándose lentamente
y en dosis menores a las habituales. Carece de efecto analgésico y sus efectos se
potencian por los narcóticos. Para sedación puede administrarse en bolo, a razón
de 0.5 mg/kg de peso.

Anticolinérgicos

Tienen el propósito de disminuir las secreciones y relajar el músculo liso. Pueden


ser atropina o butilhioscina.
Nota: las dosis de los fármacos enunciados previamente únicamente tienen fi-
nes ilustrativos y éstas dependerán de cada caso en particular y de la experiencia
de quien las administra. Igualmente, se debe hacer énfasis en que el manejo anes-
tésico del paciente ambulatorio es un procedimiento de riesgo, por lo que deberán
observarse las precauciones de rigor y contar con los recursos apropiados.
Agradecimiento al Dr. Francisco Javier Bosch Gómez MVZ por su apoyo técnico para
la realización de este trabajo.

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104 Anestesia para procedimientos fuera del quirófano (Capítulo 9)

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36--421, A--10. 1997.
10
Manejo del dolor posoperatorio
en procedimientos anestésicos
fuera de quirófano
Arizbe Rivera Ordóñez, Andrea Camargo Reyes

La presencia del anestesiólogo en las áreas fuera de quirófano no es sistemática,


aunque el desarrollo de procedimientos más invasivos o que precisan mucho
tiempo de exploración y una colaboración total del paciente hacen que sea reque-
rido cada vez con más frecuencia para sedar o anestesiar a pacientes que no cola-
boran (niños, ancianos dementes, pacientes psiquiátricos, claustrofóbicos, etc.),
para la realización de procedimientos dolorosos (diagnósticos o terapéuticos in-
tervencionistas), o para la asistencia en situaciones de peligro vital (cuidado de
pacientes en estado crítico, procedimientos de riesgo...). Este hecho, unido a que
dichas áreas suponen en cierto modo un entorno hostil para el anestesiólogo, como
tener espacios físicamente inadecuados, personal poco familiarizado con el trabajo
del que se obtiene escasa colaboración, aislamiento del resto del equipo médico,
exposición a radiaciones, etc., resultan inconvenientes a los que se debe hacer fren-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

te.1 Por todas estas razones el anestesiólogo que trabaje fuera de área quirúrgica
debe tener siempre en cuenta tres principios básicos fundamentales:

1. Que la seguridad del paciente debe estar siempre por encima de cualquier
otra consideración.
2. Que cuanto más sencillas sean las técnicas empleadas y menos se dependa
de la ayuda de otras personas, mejor.
3. Y no por ello menos importante, que todo aquello que sea necesario para
el tratamiento de los incidentes anestésicos más importantes y más graves
debe estar personalmente comprobado y preparado antes de comenzar cual-
quier acto anestésico fuera del quirófano.2

105
106 Anestesia para procedimientos fuera del quirófano (Capítulo 10)

La modificación de las condiciones de trabajo habituales no sólo afecta al pro-


pio manejo anestésico, sino que también modifica el entorno del cuidado posa-
nestésico. Hay que recordar que, independientemente del procedimiento diag-
nóstico o terapéutico que se realice, siempre que se proceda a una sedación o una
anestesia general el paciente debe tener siempre un seguimiento posanestésico
y cumplir los mismos criterios de alta y control del dolor posoperatorio que cual-
quier otro paciente del área quirúrgica.
En el estudio ANESCAT de 2003 llevado a cabo en Cataluña, España, se reco-
gieron 23 136 actos anestésicos, de los cuales 2 396 correspondían a anestesias
para procedimientos diagnósticos y no quirúrgicos, lo que supone 10.4% de las
anestesias realizadas durante el año.3
Se distinguirán entonces dos grupos de estos procedimientos: los procedi-
mientos diagnósticos no invasivos y los procedimientos terapéuticos interven-
cionistas fuera de quirófano.4
Los principales son: endoscopias digestivas, radiología, tratamiento electro-
convulsivo, cardioversión, intervenciones de hemodinamia, procedimientos en
pacientes quemados, oncohematología pediátrica, broncoscopias, intervenciones
de ano, intestino y páncreas, intervenciones de laringe y tráquea, marcapasos e
implantación de elementos radiactivos.
En los casos de intervenciones dolorosas el dolor será causado por una hiperes-
timulación de las vías nociceptivas con gran liberación de neuropéptidos, neuro-
transmisores y prostaglandinas capaces de mantener la estimulación de nocicep-
tores periféricos y centrales.5
En la endoscopia digestiva se incluyen numerosos procedimientos entre los
más frecuentemente realizados, y pueden diferenciarse en dos grupos:

S Grupo I. Fibrogastroscopia simple (esclerosis, varices esofágicas, explora-


ción anorrectal con fibrocolonoscopio, recambio de gastrostomía percutá-
nea).
S Grupo II. Fibrogastroscopia con eco--endoscopia digestiva, fibrocolonos-
copia y colangiopancreatografía retrógrada endoscópica. La manipulación
de la vía biliar es altamente dolorosa y reflexógena. Este dolor proviene de
la víscera que ha sido manipulada.
S Tratamiento electroconvulsivo (TEC). El paciente presenta afectación a
diversos órganos y sistemas del SNC con aumento de la presión intracra-
neal.
S Cardiovascular. Bradicardia por estimulación del SN autónomo y el sis-
tema musculosquelético, contracciones tónico--clónicas, y producirá do-
lores musculares importantes.6
S Cardioversión. Cuando se aplica descarga el paciente sufre contraccio-
nes torácicas y abdominales importantes y dolorosas.
Manejo del dolor posoperatorio en procedimientos anestésicos fuera... 107

S Vertebroplastias. Al paciente se le insertará un trocar en el cuerpo verte-


bral y se inyectará cemento, lo que provocará dolor de tipo musculosque-
lético.

Medir el dolor es vital tanto para el diagnóstico de los pacientes con procesos ál-
gicos como para la valoración de las diferentes técnicas de tratamiento.7
En anestesia fuera de quirófano el dolor posoperatorio es una de las complica-
ciones más frecuentes. Una analgesia adecuada es necesaria para facilitar el alta
domiciliaria de los pacientes anestesiados fuera de quirófano, mientras que si ésta
no se consigue se puede retrasar o impedir dicha alta. Además, el abanico de proce-
dimientos quirúrgicos realizados en la modalidad fuera de quirófano crece día a
día, siendo cada vez más complejos y dolorosos, lo que implica que la elección de
la analgesia es de gran importancia a la hora de facilitar el alta de los pacientes.8
Cuantificar su incidencia resulta difícil, pero diferentes autores coinciden en
señalar una elevada prevalencia tanto en adultos como en niños.9 Su presencia
conlleva efectos deletéreos que afectan tanto al estado físico como al emocional
del paciente. Produce cambios hemodinámicos, ventilatorios, hormonales, in-
munitarios, y en la esfera emocional estados de ansiedad y depresión.
Para diseñar una estrategia analgésica efectiva es de gran utilidad identificar
y controlar los factores que favorecen o predisponen la aparición de dolor poso-
peratorio. Al mismo tiempo, para alcanzar el mayor grado posible de confort y
satisfacción, resulta de gran interés la información y la educación que reciben los
pacientes y sus acompañantes, así como la planificación preoperatoria del trata-
miento analgésico en función de las necesidades del paciente.10,11
Se debe realizar la evaluación general del dolor y determinar el mecanismo del
mismo12 (figura 10--1).
La Organización Mundial de la Salud definió una escala del dolor como guía
en la estructuración del tratamiento analgésico utilizando el medicamento ade-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

cuado de acuerdo con el escalón adecuado en la escalera según la intensidad del


dolor. No es necesario continuar los escalones en orden.12
Una vez evaluado el tipo de dolor se establecerá el tratamiento adecuado (fi-
gura 10--2).
El analgésico ideal para la cirugía sin ingreso teóricamente debería reunir las
siguientes condiciones: cómoda dosificación oral y parenteral, rápida respuesta
analgésica, buena tolerancia gastrointestinal, sin interacción con fármacos habi-
tuales del periodo posoperatorio y que permita disminuir las dosis de opioides.
La eficacia de un tratamiento analgésico se evalúa no sólo por la disminución en
la intensidad del dolor, sino también por la menor aparición de efectos adversos
secundarios al tratamiento.13
La combinación analgésica óptima será aquella que proporcione la mejor rela-
ción entre analgesia y efectos secundarios, pero son necesarios más estudios para
108 Anestesia para procedimientos fuera del quirófano (Capítulo 10)

Evaluación del dolor agudo

1. El paciente tiene dolor


o es probable que tenga dolor

2. Examen físico e
historia clínica

3. Evaluación del dolor

4. Es la fuente del dolor:


Dolor lumbar 5. Ver guía
Dispepsia correspondiente
Migraña

6. Determinar el mecanismo del dolor


(somático, visceral, neuropático y brindar
mecanismos de diagnóstico y tratamiento

7. Dolor somático 8. Dolor visceral 9. Dolor neuropático


localizado, punzante opresivo, mal localizado electrizante, quemante

Figura 10--1. Evaluación general del dolor. Tomado, adaptado y traducido de: Assess-
ment and management of acute pain. Bloomington, Institute for Clinical Systems
Improvement (ICSI), 2004.

identificar las asociaciones más adecuadas y las técnicas de administración más


eficaces, con el fin de proporcionar mayor seguridad y capacidad de mejorar el
posoperatorio. La combinación de paracetamol más AINEs presenta una eficacia
analgésica superior a la del AINEs solo, sin aumentar el número de efectos adver-
Manejo del dolor posoperatorio en procedimientos anestésicos fuera... 109

Manejo general del


dolor agudo

Dolor somático Dolor visceral Dolor neuropático


Tratamiento: Tratamiento: Tratamiento:
Estimulación táctil Opioides Anticonvulsivantes
Compresas frías AINEs ADT
Acetaminofén Opioides
AINEs
Opioides

Figura 10--2. Tratamiento del dolor de acuerdo a su origen. Tomado, adaptado y tradu-
cido de: Assessment and management of acute pain. Bloomington, Institute for Clinical
Systems Improvement (ICSI), 2004.

sos, y puede evitar el uso de opiáceos y de sus efectos adversos.13 Asimismo,


cuando se asocia el paracetamol con un opioide mejora la eficacia analgésica y
permite reducir la dosis del opioide. Las asociaciones de analgésicos no opioides
(paracetamol, AINEs) y opioides (codeína, tramadol) presentan un menor riesgo
de efectos indeseables.14,15
Otro aspecto a indicar al paciente es la vía de administración de la analgesia.
Durante su estancia en la unidad la principal vía de administración para la analge-
sia es la endovenosa, lo que permite un control rápido y eficaz del dolor, y en el
domicilio la vía oral será la de elección.16
Los analgésicos no opioides son los fármacos de elección para el tratamiento
del dolor agudo posoperatorio en pacientes anestesiados fuera de quirófano. Ac-
túan inhibiendo diferentes isoformas de la ciclooxigenasa (COX) a nivel central
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

o periférico y son un extenso grupo de analgésicos (paracetamol, antiinflamato-


rios no esteroides [AINEs], e inhibidores específicos de la COX--2 [coxib]) que
derivan de múltiples estructuras químicas. Su principal característica es que su
acción es dependiente de la dosis, con un efecto techo a partir del cual aunque se
aumenten las dosis no se obtendrán más beneficios y sí más efectos adversos. Pre-
sentan un efecto ahorrador de opioides.
La analgesia unimodal es insuficiente y las evidencias científicas apoyan la
utilización de pautas multimodales. La analgesia multimodal consiste en emplear
simultáneamente varios fármacos que actúan a diferentes niveles para conseguir
la antinocicepción, bloqueando mediadores tisulares, mecanismos espinales de
nocicepción, modificando la transmisión supraespinal y activando la inhibición
descendente. El secreto radica en la combinación de fármacos que, actuando por
diferentes mecanismos de acción, producen un efecto sinérgico, permiten reducir
110 Anestesia para procedimientos fuera del quirófano (Capítulo 10)

las dosis y disminuyen la aparición de efectos secundarios.17 La elección de una


combinación analgésica se basa generalmente en el tipo, la eficacia y el perfil de
efectos secundarios de la modalidad analgésica en relación con el tipo de cirugía.

FÁRMACOS ANALGÉSICOS

Paracetamol

Se desconoce exactamente su mecanismo de acción, pero se sabe que actúa au-


mentando el umbral de dolor inhibiendo las ciclooxigenasas (COX) a nivel cen-
tral (COX--3), pero no inhibe las COX a nivel periférico, y por esto no tiene activi-
dad antiinflamatoria. También parece inhibir la síntesis y los efectos de diferentes
mediadores químicos que sensibilizan los receptores del dolor a los estímulos
mecánicos o químicos.
Es uno de los analgésicos más utilizados en anestesia fuera de quirófano, con
pocos efectos secundarios y con escasas contraindicaciones, permitiendo a su vez
disminuir las necesidades de AINEs y opiáceos.15

Antiinflamatorios no esteroideos

La gran mayoría de los compuestos incluidos en este grupo poseen acción analgé-
sica, antitérmica y antiinflamatoria. Son un conjunto muy heterogéneo de fami-
lias de fármacos con un mecanismo de acción común: la inhibición de las COX.
Al bloquear las isoenzimas COX--1 y COX--2 reducen la sensibilización del noci-
ceptor, atenúan la respuesta inflamatoria y previenen la sensibilización central,
por lo que mejoran el control del dolor y diminuyen la necesidad de opioides de
20 a 40%.
Los AINEs son fármacos que pueden usarse en un alto porcentaje de la pobla-
ción de todas las edades y en una amplia gama de procedimientos, especialmente
los que cursan con dolor nociceptivo, ya sea visceral, somático u oncológico.7
Su utilización se encuentra limitada por su efecto techo analgésico y por los
efectos adversos asociados a la inhibición de la COX--1. Entre estos efectos des-
tacan los trastornos de la coagulación, la toxicidad gastrointestinal y los efectos
a nivel cardiovascular y renal.18
Los AINEs son los fármacos más utilizados en el tratamiento del dolor posope-
ratorio, tanto por vía endovenosa como por vía oral. Entre estos fármacos los más
utilizados son metamizol y ketorolaco. Se incluye el metamizol entre los AINEs,
pero es difícil aceptar que tenga propiedades antiinflamatorias a las dosis que se
utilizan en la práctica clínica.
Manejo del dolor posoperatorio en procedimientos anestésicos fuera... 111

El metamizol es un fármaco que pertenece a la familia de las pirazolonas; actúa


sobre el dolor y la fiebre reduciendo la síntesis de prostaglandinas proinflamato-
rias al inhibir la actividad de la prostaglandina sintetasa. A diferencia de otros
analgésicos no opiáceos, a dosis analgésicas no inhibe la COX y, por tanto, no
produce los típicos efectos secundarios sobre la mucosa gástrica y sobre las pla-
quetas. Presenta acción analgésica con buena absorción oral, alcanzando el nivel
plasmático máximo a los 90 min de su administración, y tiene una vida media de
aproximadamente 6 h.
El ketorolaco es un AINE de corta duración, con una potente actividad analgé-
sica y menor acción antiinflamatoria. Su perfil de seguridad es similar al de otros
AINEs no selectivos. Ha sido ampliamente investigado en analgesia posoperato-
ria como agente único y conjuntamente con los opiáceos, disminuyendo los re-
querimientos de éstos. Causa problemas hemorrágicos, por lo que se recomienda
que la duración del tratamiento no debe superar los dos días por vía endovenosa
y los cinco por vía oral.
Lo más importante para usar adecuadamente los AINEs es conocer las bases
farmacológicas y farmacodinámicas de cada sustancia en particular, así como las
pequeñas diferencias que presentan y lo que comparten en forma general. Con
este propósito se incluye un cuadro que contiene estos datos y sirve como guía
para el uso de la administración ideal de los mismos7 (cuadro 10--1).

Inhibidores selectivos COX--2


Los inhibidores selectivos COX--2 forman parte de una nueva generación de fár-
macos procedentes de la familia de los AINEs que, manteniendo sus beneficios
terapéuticos, intentan disminuir los diferentes efectos indeseables.19
Al igual que los COX--1, se utilizan para el tratamiento de dolor de leve a mo-
derado, ambos en el tratamiento de los posoperatorios.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Todos los COXIB, dependiendo de la dosis y la farmacocinética del producto,


producen un incremento de la presión arterial y retención hídrica. Su uso en pa-
cientes con patología vascular necesita de constante vigilancia y precaución (cua-
dro 10--2).

Analgésicos opioides
Los opioides constituyen la piedra angular para el tratamiento del dolor agudo
posoperatorio, especialmente para aquellos procedimientos que causan dolor de
moderado a severo.
El opioide más frecuentemente utilizado en analgesia posoperatoria es el tra-
madol, dada la posibilidad de administrarse tanto por vía oral en forma de com-
112

Cuadro 10--1.
Grupo Fármaco Analgésico Antiinfla- Anti- Anties- Dosis Observaciones
matorio pirético pasmódico
Ácido salicílico ASA 3+ 4+ 3+ 0 350/1000 mg dosis Antiagregante plaquetario

Paraaminofenol Acetaminofén 3+ 0 3/4+ 0 500 a 2000 mg/día Hepatotóxico > 6 g

Pirazolona Metamizol 5+ 1+ 5+ 5+ 0.5 a g dosis Agranulocitosis

Ácido propiónico Ibuprofeno 3+ 4+ 3+ 0 400 mg/8 h Usar pacientes daño hepático

Naproxeno 3+ 4+ 2+ 0 5 a 7 mg/kg/día Ototoxicidad

Ketoprofeno 3+ 3+ 1+ 0 100 mg cada 12 h Cistitis/uretritis

Arilacéticos Diclofenaco 4+ 4+ 2+ 1+ 100 a 300 mg Unido colesteramina

Aceclofenaco 3+ 3+ 2+ 0 10 a 200 cada 12 h

Pirrolacético Ketorolaco 5+ 2+ 2+ 0 10 a 30 mg Insuficiencia renal

Ácido nicotínico Clonixinato de lisina 4+ 2+ 1+ 4+ 250 mg/8 h


Anestesia para procedimientos fuera del quirófano

Oxicames Piroxicam 2+ 4/5+ 2+ 0 20 mg/día Dermatitis atópica/fotosensibilidad

Tenoxicam 2+ 3+ 2+ 0 20 mg/día

Meloxicam 2+ 3+ 2+ 0 15 mg/día Inhibidor COX--2

Sulfonanilida Nimesulida 3+ 4+ 3+ 0 100 a 200 mg Colestasis/hipersensibilidad


(Capítulo 10)
Manejo del dolor posoperatorio en procedimientos anestésicos fuera... 113

Cuadro 10--2. Inhibidores COX--2


Fármaco Anal- Antiinfla- Antipi- Antiespas- Dosis Observaciones
gésico matorio rético módico

Celecoxib 2+ 3+ 2+ 0 200 mg/ Dolor abdominal/


día edema periférico
Etorecoxib 4+ 4+ 1+ 0 90 mg/día Edema/retención
Na
Valdecoxib 4+ 3+ 1+ 0 40 mg Edema periférico
Parecoxib 4+ 3+ 1+ 0 40 mg Hipersensibilidad
sulfonamidas

primidos como en solución oral y por vía parenteral. Además de su actividad ago-
nista sobre los receptores opiáceos centrales μ bloquea la recaptación de aminas
sinápticas, e inhibe la recaptación de norepinefrina y serotonina en el SNC, impi-
diendo la transmisión del dolor a través de la médula. Tiene un potencial menor
que otros opiáceos para inducir depresión respiratoria y dependencia física. Di-
versos estudios comparativos demuestran que el tramadol es equivalente desde
el punto de vista analgésico a la codeína, pero menos potente que la asociación
codeína--paracetamol o hidrocodona--paracetamol. Pero el hecho de ser mejor to-
lerado que la codeína, la ausencia de efectos gastrointestinales y cardiovasculares
significativos y las diferentes presentaciones disponibles permiten que pueda uti-
lizarse en dolor moderado--severo en analgesia multimodal con buenos resulta-
dos.20,21

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Índice alfabético

ERRNVPHGLFRVRUJ
A unimodal, 109
anemia, 15, 81
absceso pulmonar, 29 anestesia
aceclofenaco, 112 general, 2, 5, 10, 15, 21, 22, 24,
acetaminofén, 109, 112 30, 34, 46, 47, 48, 49, 85, 98,
acidez gástrica, 87 100, 106
ácido local, 6, 30, 49
hialurónico, 55 peridural, 48
nicotínico, 112 tópica, 100
propiónico, 112 aneurisma
salicílico, 112 abdominal, 11
adrenalina, 14 aórtico, 11
abdominal, 47
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

alergia, 40, 83, 84


a los medios de contraste, 81 renal, 47
alteración torácico, 11
cromosómica, 13 angina inestable, 15
de la coagulación, 47 angor pectoris, 15
ametocaína, 93 anormalidad craneofacial, 84
amigdalitis, 82 ansiólisis, 1
anafilaxia, 9 apnea, 78, 100
analgesia central, 84
intravenosa, 16 del sueño, 83
multimodal, 109 arritmia, 15, 35, 39, 47, 82, 101

115
116 Anestesia para procedimientos fuera del quirófano (Índice alfabético)

sintomática, 14 circuncisión, 44
supraventricular, 15 cistitis, 112
ventricular, 15 cocaína, 98
asma, 39, 83 codeína, 109, 113
bronquial, 82 colapso cardiovascular, 35
atelectasia, 29 colestasis, 112
atropina, 14, 87, 101, 103 cólico nefrítico, 46
complicación
alérgica, 2
B anestésico--quirúrgica, 52
cardiovascular, 2, 47
bacteriemia, 38, 46, 48 respiratoria, 2
bloqueo simpático, 15 compromiso
bradicardia, 12, 47, 102 respiratorio, 84
por hipoxemia, 102 vascular, 50
broncoaspiración, 75 convulsión, 90
broncoespasmo, 35, 36, 92, 101 crisis convulsiva, 4
bronquiolitis, 82 crup, 82
butilhioscina, 103
D
C depresión
cardiovascular, 11, 12
calcio, 13 miocárdica, 15
cálculo, 46, 47 respiratoria, 2, 12, 34, 35, 89,
impactado, 49 113
renal, 46 dermatitis atópica, 112
ureteral, 46 desorden craneofacial, 90
cáncer dexmedetomidina, 25, 34, 57, 58,
colorrectal, 20 92
de tiroides, 13 diabetes, 82
carcinoma prostático, 49 mellitus, 15
cardiopatía, 15, 84 diátesis hemorrágica, 47
isquémica, 39 diazepam, 11, 25, 33, 102
inestable, 14 diclofenaco, 112
caries, 82 difenhidramina, 14
celecoxib, 113 dilatación uretral, 48
choque anafiláctico, 43 discapacidad
cianosis, 82, 90, 99 física, 5
apical, 82 mental, 5
peribucal, 82 discrasia sanguínea, 5
Índice alfabético 117

disfunción renal, 15 espasmo


dispepsia, 108 laríngeo, 35
distensión gástrica, 101 ureteral, 46
dolor, 47 espasticidad muscular, 4
agudo, 109 estabilidad cardiovascular, 9
posoperatorio, 109 estenosis, 9
lumbar, 108 posoperatoria, 51
muscular, 106 posquirúrgica, 46
neuropático, 109 estímulo doloroso, 2
nociceptivo, 110 estrés psicológico, 86
posoperatorio, 92, 95, 106, 107, etorecoxib, 113
110 extrasistolia, 37
precordial, 10
renal, 45
somático, 108, 109 F
ureteral, 45
visceral, 108, 109 falla cardiaca, 38, 39
fenilciclidina, 4
fentanilo, 11, 12, 25, 33, 34, 58, 89,
92, 93, 100, 102
E fibrosis
quística, 82
edema renal, 91
periférico, 82 flumazenil, 11
pulmonar agudo, 14 fospropofol, 24, 26
efecto adverso, 107 fotosensibilidad, 112
endocarditis, 38 fragmentación del cálculo, 47
enfermedad
cardiovascular, 9
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mental, 22 H
metabólica, 90
mitocondrial, 90 hematoma
pulmonar en el parénquima renal, 47
crónica, 40 escrotal, 49
difusa, 29, 37, 38 subcapsular, 47
obstructiva crónica, 15, 38, 39 hemoptisis, 29, 39
terminal, 83 hemorragia, 36, 46, 100
renal, 91 gastrointestinal, 82
vascular periférica, 15 hepatopatía, 37
epiglotitis, 82 hidrato de cloral, 4, 13
epinefrina, 4 hidrocele, 44, 48
esclerosis, 106 hidrocodona, 113
118 Anestesia para procedimientos fuera del quirófano (Índice alfabético)

hidronefrosis, 82 nosocomial, 94
hidroneumotórax, 48 orofacial, 5
hidrouréter, 82 insuficiencia
hidroxicina, 4 cardiaca, 14, 35
hipercarbia, 101 derecha, 38, 39
hiperplasia adenoidea, 101 descompensada, 15
hipertensión, 4, 49, 101 renal, 47, 82, 112
arterial pulmonar, 35, 37, 39 transitoria, 47
pulmonar, 38 respiratoria, 34
hipertermia maligna, 75 suprarrenal, 82
hipertiroidismo, 82 intolerancia al ortostatismo, 15
hipertrofia prostática, 48 irritación
hipoglucemia, 82 cutánea, 90
hipotensión, 48 radicular transitoria, 50
arterial, 12, 103 isquemia
hipotiroidismo, 82 aguda, 39
hipotonía, 84, 90 miocárdica, 15, 35, 38, 39, 101
hipoventilación, 78, 83
hipoxemia, 12, 35, 36, 37, 38, 39
hipoxia, 100, 101 K
ketamina, 4, 12, 25, 86, 89, 92
ketoprofeno, 112
I ketorolaco, 110, 112
ibuprofeno, 112
ictericia, 82 L
íleo reflejo, 46
inestabilidad hemodinámica, 10 laceración ureteral, 46
infarto laringoespasmo, 12, 35, 36, 43, 49,
agudo del miocardio, 15 92, 102
antiguo del miocardio, 14 lesión
del miocardio, 15 coronaria, 10
miocárdico, 39 de la columna lumbar, 50
infección, 93 de la mucosa del uréter, 46
de vías de pene, 45
respiratorias ortopédica, 90
alta, 82 peronea, 48
baja, 82 por estiramiento, 76
urinarias, 47 por presión, 76
del tracto urinario, 82 térmica, 46
intrahospitalaria, 94 tisular, 13
Índice alfabético 119

ureteral, 46, 47 neoplasia, 90


valvular mixta, 9 maligna, 13
vascular, 90 neumonía, 29, 35
leucemia, 13, 82 neumotórax, 35, 36, 37
leucocitosis, 81 a tensión, 39
leucopenia, 81 neuroblastoma, 82
lidocaína, 30, 31, 32, 35, 92, 103 nimesulida, 112
hiperbárica, 50 nistagmus, 4
linfoma, 82 nitroglicerina, 16
lipotimia, 48
litiasis renoureteral, 45
lito ureteral, 47 O
lorazepam, 33
obesidad mórbida, 47, 84
obstrucción
M de vía aérea, 83
del tracto urinario, 47
macroglosia, 82 respiratoria, 99
magnesio, 13 orquidopexia, 44, 48
mala práctica óxido nitroso, 78
anestésica, 71 oximetazolina, 30
médica, 63, 64
meloxicam, 112
meperidina, 4, 25 P
metamizol, 110, 112
metilglucamina, 13 paciente
metilprednisolona, 14 ambulatorio, 87, 89, 98, 102, 103
metoclopramida, 87 anciano, 103
micrognatia, 82 cardiópata, 14, 103
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

midazolam, 4, 11, 24, 25, 33, 34, con alergia conocida, 14


58, 86, 87, 89, 92, 100, 102 con cáncer, 92
migraña, 108 con cardiopatía, 35
morfina, 11, 12, 33, 46, 48, 102 con enfermedad
cardiovascular, 77
pulmonar difusa, 35
N con fiebre, 87
con hipercapnia, 34
naloxona, 12 con hipoxemia, 34, 36
naproxeno, 112 con hipoxia, 34
nefropatía, 5 con insuficiencia
nefrotoxicidad, 14 cardiaca, 32
del medio de contraste, 14 respiratoria, 35
120 Anestesia para procedimientos fuera del quirófano (Índice alfabético)

con síndrome problema de crecimiento, 82


coronario agudo, 12 propofol, 12, 20, 21, 24, 26, 34, 51,
de apnea obstructiva del 58, 88, 89, 92, 100, 102
sueño, 36 prótesis
con traumatismo, 87 de cadera, 47
de alto riesgo, 38, 39 testicular, 44
de riesgo, 14
deshidratado, 103
en estado crítico, 105 Q
isquémico, 12
quemadura, 55, 56, 90
mayor con carcinoma prostático,
quiste
49
de cordón, 44
oncológico, 87
de epidídimo, 44
pediátrico, 86
pediátrico, 6, 10, 11, 22, 73, 74,
77, 78, 80, 84, 88, 101, 102 R
psiquiátrico, 105
quemado, 106 radiación ionizante, 13
paraaminofenol, 112 reacción alérgica, 5, 91
paracetamol, 108, 109, 110, 113 reanimación cardiopulmonar, 57
parálisis cerebral, 91 reflujo, 82
parecoxib, 113 gastroesofágico, 84
paro remifentanilo, 25, 33
cardiopulmonar, 4 respuesta inflamatoria, 110
cardiorrespiratorio, 43, 48 pulmonar, 35
pérdida retención
auditiva de CO2, 35
permanente, 90 hídrica, 111
temporal, 90 riesgo
sanguínea, 14 cardiaco, 15
perforación de apnea, 102
de la pleura, 48 de aspiración, 101
vesical, 48 de contenido gástrico, 80
pirazolona, 112 de bradicardia, 25
piroxicam, 112 de broncoaspiración, 35
plaquetopenia, 81 de depresión respiratoria, 102
polidipsia, 82 de hipotensión, 25
polifagia, 82 de neumotórax, 39
poliposis, 20 de peritonitis, 48
poliuria, 82 de regurgitación, 101
prednisona, 14 de sangrado, 23, 37, 44, 95
Índice alfabético 121

isquémico, 15 gastrointestinal, 110


operatorio, 64 por lidocaína, 32, 38, 40
rigidez muscular, 102 sistémica, 4
tramadol, 109, 111
trastorno
S cardiaco, 75
de coagulación, 31
sangrado, 35, 75 de comportamiento, 90
no controlado, 43 de la coagulación, 110
por trauma del ritmo, 37
al bazo, 48 trauma, 5, 90
al hígado, 48 trombocitopenia, 37
al riñón, 48 trombosis, 93
sedación, 22, 30, 32, 56, 100, 106 tumor, 29
analgésica, 2, 4, 5, 10 de Wilms, 82
consciente, 1, 4, 10, 11 sólido, 82
profunda, 1, 5, 19, 22 vesical, 48
sevoflurano, 89 tumoración, 48
síndrome
compartimental, 50
coronario agudo, 16 U
de apnea obstructiva del sueño,
36 umbral de dolor, 110
de aspiración, 87 uretritis, 112
de mala absorción, 82 urinoma, 46
de vena cava superior, 37
sobrecarga hídrica, 50
V
soplo, 82
sufentanilo, 33
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

valdecoxib, 113
valvulopatía, 15
varices esofágicas, 23, 106
T varicocele, 44, 48
taquicardia, 4, 39, 48
sinusal, 37 X
supraventricular, 37
tenoxicam, 112 xialorrea, 4
toxicidad xilocaína, 4
122 Anestesia para procedimientos fuera del quirófano (Índice alfabético)