Kop Desa / kelurahan

SURAT KETERANGAN PINDAH

NO:...............................................

Yang bertatanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan :
Alamat :

Dengan ini memberikan keterangan pada :

Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Agama :
Jenis Kelamin :
Staus :
Alamat :
Tembusan :

Bahwa Yang bersangkutan Datang mernghadap kami untuk mengajukan permohonan pindah ke (
Wilayah Yangt Di maksud ) karena faktor ...................................untuk itu terhitung pada hari
ini....tangl...bulan....tahun....yang bersangkutan bersama keluarganya sudah tidak terdaftar selaku
penduduk desa....................Kec.......................Kab..................
NO NAMA JENIS KELAMIN UMUR STATUS HUB. DALAM KELUARGA

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan benar dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk
digunakan sebagaimana perlunya

..............................................

Kepala Desa...............

(..................................)

Tembusan :

1. Dinas Kependudukan Dan Pencatatan Sipil Kabupaten Parigi Moutong