FARMACIA HOSPITALARIA

PROYECTO FINAL

ACTIVIDAD INDIVIDUAL

CLAUDIA PATRICIA ARIAS

CC: 52.209.799
claupaar@hotmail.com

GRUPO 301503 -7

PRESENTADO
A
DIRECTOR DE CURSO

JOSÉ YAMID BOLAÑOS CARDOZO

UNIVERSIDAD NACIONAL ABIERTA Y A DISTANCIA UNAD

CEAD GACHETA
ESCUELA A LA QUE PERTENECE
ECISALUD
MAYO DE 2015
 De acuerdo a la normatividad vigente y lo visto en el curso, realizar un reporte
de un caso hipotético (Inventado o Real) de Fármaco-vigilancia al ente
territorial (INVIMA), este debe contener: Caso clínico, análisis de las
enfermedades del paciente, análisis de los medicamentos que el paciente
utiliza (Posibles interacciones, inefectividad de los medicamentos),
Identificación de los PRM y PRUMs, planes de intervención (propuestos) frente
a los PRM y PRUMs encontrados.

BOLETÍN No 1

EMITIDO EN NOVIEMBRE DE 2010

ANTICOAGULANTES ORALES

WARFARINA TABLETAS:

La resistencia a la Warfarina se define como la necesidad de administrar

dosis superiores a 70 mg por semana para mantener un INR en la meta de
rango terapéutico. La causa de la resistencia a la Warfarina puede ser
adquirida o hereditaria. La adquirida es la más común y puede ser debida a
pobre cumplimiento, interacciones con medicamentos, interacciones con la
dieta. La resistencia hereditaria puede ser debida a mecanismos genéticos
de resistencia que no son bien conocidos. Recientemente, se ha encontrado
que los genes CYP2C9 y VKORC1 son factores genéticos determinantes de
la respuesta de la Warfarina.

R/: Se presenta el caso de una paciente que consulta en una institución

ambulatoria de salud en la que se estudia una posible resistencia a la
Warfarina de origen adquirida.

REPORTE DEL CASO:

Mujer de 47 años con antecedente de Lupus Eritematoso sistémico (LES),

con signos de actividad cutánea y articular con posible paniculitis en pierna
derecha , con fenómeno de Raynaud, con hipotiroidismo, anticoagulada con
Warfarina desde junio de 2009. Con cuadro clínico de 25 días de evolución
caracterizado por dolor en pierna izquierda, asociado a edema que ha sido
tratado en repetidas ocasiones con Dicloxacilina. Actualmente está en
tratamiento con ácido fólico, prednisolona, calcio + vitamina D, enalapril ,
omeprazol , trazodona, cloroquina y levotiroxina. Se estudia en la paciente una
posible resistencia a la Warfarina ya que tiene una dosis semanal de
Warfarina de 140 mg pero aun el valor INR está en 1,06.

En la revisión de la historia clínica, se encuentra que el 16 de junio de 2009

tenía un INR de 4.93 a dosis semanal de Warfarina de 42,5 mg, el médico
decide suspender la Warfarina y reiniciarla en dos días a la misma dosis y
programa cita de control en 8 días. El 26 de agosto asiste a cita de control y
el INR estaba en 1,14 por lo que se aumenta la dosis de Warfarina a 45
mg semanal. El 02 de septiembre asiste de nuevo a cita de control y el INR aún
es bajo (es de 1,13), se le aumenta la dosis a 50 mg de Warfarina semanal y
además se le prescribe Acetaminofén 500 mg cada 8 horas por 30 días y
Amitriptilina 25 mg en la noche. Asiste a cita de control el 09 de septiembre y
el INR está en 3,24. Se ajusta dosis de Warfarina a 42,5 mg semanal.

El 23 de septiembre asiste a cita de seguimiento y el INR es de 2,58. Niega

manifestaciones hemorrágicas o tromboticas pero persisten sensaciones de
malestar en miembros inferiores. Regresa el 22 de octubre y trae INR en
2,29. Este mismo día la paciente presenta cuadro clínico caracterizado por
sensación de calor en pierna derecha, le diagnostican flebitis superficial y se le
prescribe Dicloxacilina 500 mg y Acetaminofén por 6 días. Consulta el 09 de
noviembre, trae INR en 1,5, la paciente refiere dolor en brazo derecho y
edema en miembro inferior izquierdo. Se le prescribe Cefalexina 500 mg por 10
días y Acetaminofén 500 mg cada 6 horas por 5 días. En consulta de
seguimiento del día 23 de noviembre se encuentra que tiene el INR está en
1,65 y le aumentan la dosis a 57,5 mg semanal.

El día 28 de noviembre se aumentó la dosis de Warfarina a 60 mg semanal

porque el INR estaba en 1,58. El 02 de diciembre fue valorada por
Reumatología, le prescriben losartan 25 mg y Trazodona 25 mg en la noche.
Trae INR en 1,09. Se aumenta dosis de Warfarina a 65 mg semanal y se inicia
tratamiento con Dalteparina 5.000 U.I. cada 12 horas.

El 09 de diciembre trae un INR de 2,61. El 21 de diciembre trae un INR de

2,33. Refiere que persiste el dolor de la pierna derecha. Se le adiciona al
tratamiento habitual, Carbamazepina 200 mg en la noche, Acetaminofén 500
mg cada 8 horas y Tramadol gotas según dolor . El 30 de diciembre
consulta por dolor y eritema en pierna derecha. Se le prescribe Dicloxacilina
500 mg cada 6 horas por 7 días y Furosemida 40 mg una vez al día por 20 días.

El día 04 de enero de 2010 no evoluciona el cuadro clínico anterior y es

remitida a Atención Domiciliaria (Salud en Casa) con Oxacilina y Dipirona como
tratamiento. El 09 de enero se suspende tratamiento anterior por eritema a
nivel de cuello y cara, y se prescribe ciprofloxacina 500 mg dos veces al día por
10 días.

El 22 de enero asiste a consulta de seguimiento y trae un INR de 1.0. Se

inicia Dalteparina 5.000 U.I. cada 12 horas por 5 días y Acetaminofén 500
mg cada 12 horas por 5 días y se aumenta la dosis de Warfarina a 90 mg
semanal. El 26 de enero el INR continúa en 1,0. Y se continúa Dalteparina
5.000 U.I. cada 12 horas.

El 03 de febrero el INR está en 1,18; consulta el 19 de febrero y se aumenta la

dosis de Warfarina a 140 mg semanal. El 27 de febrero el INR está en
1,02 por lo que se solicita valoración prioritaria por medicina interna. El 08
de abril consulto por dolor en pierna izquierda asociado a edema, con
cefalea y malestar general. Se le diagnostica una celulitis y urticaria, y se le
prescribe Dicloxacilina 500 mg cada 6 horas por 10 días.

DISCUSIÓN:

La trombosis es la aparición de un coagulo dentro del torrente circulatorio. A

este coagulo que tapona la luz e impide la normal circulación de la sangre se
denomina trombo. La trombosis se produce porque se activan dentro del
torrente circulatorio, células (plaquetas) y proteínas (factores de la
coagulación). En aquellas zonas del torrente circulatorio donde la corriente es
rápida (arterias) el trombo esta fundamentalmente constituido por plaquetas,
mientras que en las zonas de circulación lenta (venas, cavidades cardiacas) el
trombo se halla integrado mayoritariamente por

Factores de la coagulación según la zona distinguiremos las trombosis

arteriales, venosas y las intracardiacas. Todas ellas se hallan presentan
unos síntomas, una evolución y un pronóstico distinto.

Los signos y síntomas más conocidos de una Trombosis Venosa (TV) se

inician 1 hora o uno o dos días después de la obstrucción del flujo venoso.
Suelen manifestarse como hinchazón unilateral en las piernas, flebitis, dolor,
edema y pigmentación de estasis, dermatitis de estasis y ulceración de
estasis. La pierna puede aparecer coloreada, recubierta de una piel tensa
que ha cambiado su aspecto opaco por brillo un característico.
 RECOMENDACIONES FRENTE A LOS REPORTES DE PRESUNTAS
REACCIONES ADVERSAS

 Para no correr el riesgo de un evento

hemorrágico se recomienda realizar un
cuidadoso monitoreo del INR en la
paciente.
 Evaluar la pertinencia medica del uso
actual de los medicamentos, ya que
también podría estar interfiriendo en la
ESTAS SON LAS
normalización del INR en el objetivo
RECOMENDACIONES
terapéutico deseado.
PARA LOS
 Prevenir el coagulo utilizando
PROFESIONALES DE LA
antiagregantes plaquetarios y
SALUD PROPUESTAS POR
anticoagulantes.
INVIMA
 Prevenir el crecimiento del coagulo
utilizando heparina y anticoagulantes
orales y disolución del coagulo
utilizando fibrinolíticos (uso
hospitalario).
 Las recomendaciones higienico-dieteticas
son: control del peso, evitar el alcohol,
realizar ejercicio físico regularmente, no
fumar , etc..
 NECROSIS EPIDÉRMICA TÓXICA POR ALOPURINOL

Presentamos el caso de una mujer de 71 años con obesidad mórbida, hipertensión

arterial, dislipemia, diabetes mellitus tipo II con afectación multisistémica, e
insuficiencia renal crónica. En tratamiento crónico con furosemida, doxazosina,
bisoprolol, atorvastatina, esomeprazol, manidipino, insulina, paricalcitol,
poliestiren-sulfonato cálcico. Había iniciado 15 días antes tratamiento con
Alopurinol 300 mg/día por hiperuricemia.

Acude a urgencias por presentar cuadro febril y reacción exantemática pruriginosa

de 4 días de evolución. En la analítica se observa: hemoglobina 12,8 g/dl,
leucocitos 4.260 cel/mm3, plaquetas 118.000 cel/mm3, glucosa 69 mg/dl,
creatinina 4,24 mg/dl, urea 160 mg/dl, procalcitonina 0,5 ng/ml, PCR 7,5 mg/dl.
Gasometría arterial: pH 7,42, p02 46 mmHg, pC02 43 mmHg. Progresa a ampollas
flácidas en manos, pies y espalda y aftas dolorosas en mucosa bucal, ocular y
vaginal.

Es diagnosticado de NET, en probable relación con la administración del

Alopurinol, con signo de Nikolsky positivo y afectación del 29% de la superficie
total. Ingresa en la unidad de cuidados intensivos, procediendo a la retirada del
fármaco, medidas de aislamiento, curas de lesiones cutáneas, antibioterapia,
corticoides, hidratación y control del equilibrio hidroelectrolítico. En 24 horas hubo
empeoramiento de la insuficiencia renal, precisando de diálisis. A las 48 horas las
lesiones progresan afectando al 60% junto con pancitopenia. Se inician
inmunoglobulinas a 1mg/kg/día durante tres días presentando mejoría de las
lesiones cutáneas, pero al 5o día empeora la insuficiencia respiratoria precisando
ventilación mecánica. El octavo día presentó aumento de los marcadores de
sepsis, procalcitonina y PCR y shock refractario con evolución en 24 horas a
fracaso multiorgánico y exitus.

Otra posible causa de la NET por medicamentos es la de origen inmunoalérgico,

que se debería a una reacción cruzada del sistema autoinmunitario con el fármaco
o alguno de sus metabolitos. Este tipo de reacción es independiente de la dosis
administrada, y en el caso del Alopurinol esta reacción de hipersensibilidad se
debería al oxipurinol, principal metabolito activo. Este tipo de reacción suele ocurrir
en pacientes con insuficiencia renal tratados con dosis habituales tras 2-6
semanas desde el inicio del tratamiento, debido en parte a que el aclaramiento del
fármaco está disminuido.

El tratamiento consiste en retirar inmediata el de fármaco, medidas de soporte

como un gran quemado y prevención de la sepsis. En cuanto al tratamiento
farmacológico no existe consenso. Se han reportado estudios no concluyentes con
corticoides a bajas dosis7. La inmunoglobulina humana inespecífica a altas dosis
es la única que parece mostrar un beneficio en la mortalidad asociada a NET y es
habitualmente la terapia más utilizada. La plasmaféresis también se utiliza
frecuentemente, aunque su beneficio tampoco ha sido demostrado.

Según datos recogidos en el sistema de Farmacovigilancia, desde 1982 hasta

2010 se identificaron 960 casos de las reacciones dermatológicas de interés, 62
de las cuales resultaron mortales (6,5%). El Alopurinol, los antiepilépticos y los
antibióticos betalactámicos se asociaron con valores de los riesgos
estadísticamente significativos.

La sospecha de reacción adversa por medicamentos fue comunicada al Centro de

Farmacovigilancia.
 RECOMENDACIONES FRENTE A LOS REPORTES DE PRESUNTAS
REACCIONES ADVERSAS

ALOPURINOL

“Según la Agencia Francesa de Medicamentos en su página web

publico información de seguridad relacionada con el principio activo
Alopurinol en donde reportan que el producto es el principal causante de
reacciones cutáneas graves en Europa y uno de los principales generadores de
síndromes de hipersensibilidad a medicamentos”

 Tenga en cuenta sus indicaciones y no

ESTAS SON LAS
RECOMENDACIONES PARA
LOS PROFESIONALES DE LA
SALUD PROPUESTAS POR
INVIMA:
prescriba en casos de hiperuricemia
asintomática.
 Si es necesario aumentar la dosis de
Alopurinol realícelo gradualmente.
 Recuerde que se debe administrar con
precaución en pacientes con disfunción
renal y/o hepática.
 Informe a sus pacientes sobre la
necesidad de detener inmediatamente el
tratamiento si presenta erupción cutánea
o cualquier otro signo de
hipersensibilidad.
 Reportar los eventos adversos asociados a
Alopurinol al Programa Nacional de
Farmacovigilancia del INVIMA al
correo invimafv@invima.gov.co utilizando
el formato de reporte FORAM.
 ESTUDIOS QUE RESPALDAN LA ALERTA SANITARIA DEL ALOPURINOL
TABLETAS

La hipersensibilidad a fármacos es la principal causa del SSJ y NET, siendo el

Alopurinol la causa más común documentada sobre todo en aquellos pacientes
que reciben dosis superiores a 200 mg/día y presentan insuficiencia renal.

Existe una asociación entre determinados antígenos leucocitarios humanos (HLA)

y el riesgo de sufrir SSJ/NET. Diferentes estudios muestran la asociación del HLA-
B*5801 y el SSJ/NET producido por Alopurinol en diferentes poblaciones. Se
realizaron unos estudios con resultados significativos para la asociación de
SSJ/NET por Alopurinol y el HLA-B*5801, sin encontrar diferencias entre
poblaciones asiáticas y no asiáticas. Aunque según este estudio las posibilidades
de desarrollar SSJ/NET estarían incrementadas entre 80-97 veces, concluyen que
el mecanismo no está completamente probado y que otros factores como el
complejo mayor de histocompatibilidad, los receptores de células T y algunos
enzimas metabolizadores (citocromo P450 y enzimas de fase II)5.

Otra posible causa de la NET por medicamentos es la de origen inmunoalérgico,

que se debería a una reacción cruzada del sistema autoinmunitario con el fármaco
o alguno de sus metabolitos. Este tipo de reacción es independiente de la dosis
administrada, y en el caso del Alopurinol esta reacción de hipersensibilidad se
debería al oxipurinol, principal metabolito activo. Este tipo de reacción suele ocurrir
en pacientes con insuficiencia renal tratados con dosis habituales tras 2-6
semanas desde el inicio del tratamiento, debido en parte a que el aclaramiento del
fármaco está disminuido.

Según datos recogidos en el sistema FEDRA de Farmacovigilancia, desde 1982

hasta 2010 se identificaron 960 casos de las reacciones dermatológicas de
interés, 62 de las cuales resultaron mortales (6,5%). El Alopurinol, los
antiepilépticos y los antibióticos betalactámicos se asociaron con valores de los
riesgos estadísticamente significativos.
La sospecha de reacción adversa por medicamentos fue comunicada al Centro de
Farmacovigilancia de referencia mediante el sistema de tarjeta amarilla.

NOMBRE DEL MEDICAMENTO: Normon 100 y 300 mg Comprimidos.

PRINCIPIO ACTIVO: Alopurinol
ATC: Código ATC: M04AA01
GRUPO FARMACOTERAPEUTICO: Preparados antigotosos.
INDICACIONES: Alopurinol se utiliza para reducir las concentraciones de urato en
los líquidos corporales y en la orina para prevenir o eliminar los depósitos de ácido
úrico y uratos. Alopurinol está indicado para el tratamiento de las principales
manifestaciones clínicas de depósitos de ácido úrico/uratos. Estas
manifestaciones son artritis gotosa, tofos cutáneos y afección renal con depósito
de cristales o formación de cálculos.

Estas manifestaciones se producen en:

 Gota idiopática.
 Litiasis por ácido úrico.
 Nefropatía aguda por ácido úrico.
MECANISMO DE ACCIÓN: Disminuye el nivel de ác. Úrico en plasma y orina por
inhibición de xantinoxidasa, enzima que cataliza la oxidación de hipoxantina a
xantina y de xantina a ác. Úrico.
USO: Alopurinol se puede administrar una vez al día después de las comidas. Se
tolera bien, especialmente después de la ingestión de alimentos. Si la dosis
excede los 300 mg y se manifiesta intolerancia gastrointestinal, puede ser
adecuado repartir la dosis en varias tomas al día.
Adultos:

2 a 10 mg/kg peso corporal/día o

100 a 200 mg diarios en alteraciones leves

300 a 600 mg diarios en alteraciones moderadas

700 a 900 mg diarios en alteraciones graves.

Niños menores de 15 años:

10 a 20 mg/kg de peso corporal/día ó 100 a 400 mg diarios. El uso en niños está

raramente indicado, excepto en procesos malignos (especialmente, leucemia) y
ciertas alteraciones enzimáticas tales como el síndrome de Lesch-Nyhan.

Uso en ancianos:

En ausencia de datos específicos, se deberá usar la dosis menor que produzca

una reducción satisfactoria de uratos. Se debe prestar atención especial a la dosis
en los casos de alteración de la función renal.

LOTE: 674689

FABRICANTE: NORMO. S.A España, S. A. Avda. de Burgos, 16 D. 28036 Madrid

(España)

NÚMERO(S) DE LA AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN

Nº de Reg.: 61.361
 REFERENCIAS

Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos Invima

Recuperado el 22 de Mayo de 2015 de:
https://www.invima.gov.co/index.php?option=com_content&view=article&id=749:bo
letines-ano-2010&catid=190:boletines

Recuperado el 22 de Mayo de 2015 de:

https://www.invima.gov.co/images/pdf/farmacovigilancia_alertas/boletines/2010/BO
LETIN_NOV_10_2.pdf

Recuperado el 22 de Mayo de 2015

de:https://www.invima.gov.co/images/pdf/farmacovigilancia_alertas/info-
seguridad/Alopurinol.pdf