INFORME DE ACCIDENTE DE TRABAJO DEL EMPLEADOR O CONTRATANTE

EPS a la que está afiliado Código EPS ARL a la que está afiliado Código ARL
COMPENSAR ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD 008 ARL SURA 40

AFP a la que está afiliado PROTECCION Código AFP 002

Identificación general de la empresa

Tipo de vinculador laboral Empleador Contratante Cooperativa de trabajo asociado

Nombre de la actividad económica

EMPRESAS DEDICADAS AL COMERCIO AL POR MENOR, EN ESTABLECIMIENTOS NO ESPECIALIZADOS, CON SURTIDO COMPUESTO PRINCIPALMENTE DE ALIMENTOS (VÍVERES EN GENERAL), BEBIDAS Y TABACO, INCLUYE LA
VENTA DE MERCANCIAS

Nombre o razón social

MERKANDREA

Tipo de identificación NI CC CE NU PA Número 79321309

Dirección Teléfono Fax

AK 1 78 A-04 SUR ESTE 7911087 7650418

Correo electrónico Departamento Municipio Zona

SANDRAPALULO@HOTMAIL.COM D.C. BOGOTA U R

Centro de trabajo donde labora el trabajador

Son los datos del centro de trabajo son los mismos de la sede principal? Si No

Nombre de la actividad económica del centro de trabajo Código de la actividad económica del centro de trabajo 1521101
EMPRESAS DEDICADAS AL COMERCIO AL POR MENOR, EN ESTABLECIMIENTOS NO ESPECIALIZADOS, CON SURTIDO COMPUESTO PRINCIPALMENTE DE ALIMENTOS (VÍVERES EN GENERAL), BEBIDAS Y TABACO, INCLUYE LA VENTA

Dirección Teléfono Fax

AV CR 1 A ESTE 78 A-04 SUR 7650418 7650082

Departamento Municipio Zona

D.C. BOGOTA U R

Identificación de la persona que se accidentó

Tipo de vinculación Planta Misión Cooperado Estudiante o aprendíz Independiente Código

Primer apellido Segundo apellido Nombres

VANEGAS CASTELLANOS EDUIN

Tipo de identificación Número Fecha de nacimiento Sexo

NI CC CE NU PA 9268107 23081969 M F

Dirección Teléfono Fax

AV CR 1 A ESTE 78 A-04 SUR 7650418 7650082

Departamento Municipio Zona Cargo

D.C. BOGOTA U R AUXILIAR DE MANTENIMIENTO

Ocupación habitual Tiempo de ocupación habitual al momento del accidente

COORDINADORES Y SUPERVISORES DE PRODUCCIÓN Y OPERACIONES EN INSTALACIÓN, 14:19

Fecha de ingreso a la empresa Salario u honorarios (mensual) Jornada de trabajo habitual

21022014 644350 Diurna Nocturna Mixto Turnos

Información sobre el accidente

Fecha del accidente Estaba dentro de la empresa? Día de la semana en el que ocurrio el accidente
11052015 10:50:00 S LUNES

Jornada en que sucede ¿Estaba realizando su labor habitual? ¿Cuál?

Normal Extra Si No

¿Causó la muerte al trabajador? Departamento del accidente Municipio del accidente Zona donde ocurrio el accidente
Si No D.C. BOGOTA U R

Total tiempo laborado previo al accidente Tipo de accidente

3:50 Violencia Tránsito Deportivo Recreativo o cultural Propios del trabajo

ARL SURA S.A. Reporte de presunto accidente de Página 1 de 2

Lugar donde ocurrió el accidente Dentro de la empresa Fuera de la empresa

Indique cuál sitio Parte del cuerpo aparentemente afectado

Almacenes o depósitos Cabeza

Áreas de producción Ojo

Áreas recreativas o deportivas Cuello

Corredores o pasillos Tronco (incluye espalda, columna vertebral, médula espinal, pélvis)

Escaleras Tórax
Parqueaderos o áreas de circulación vehícular Abdomen

Oficinas Miembros superiores

Otras áreas comunes Manos

Otro Miembros inferiores

SALA DE VENTA Pies

Ubicaciones múltiples

Lesiones generales u otras

Tipo de Lesión
Fractura Quemadura

Luxación Envenenamiento o intoxicación aguda o alergia

Efecto del tiempo, del clima u otro relacionado con el ambiente

Torcedura o esguince, desgarro muscular, hernia o laceración de tendón sin herida
Asfixia

Conmoción o trauma interno Efecto de la electricidad

Amputación o ennucleación Efecto nocivo de la radiación

Herida Lesiones múltiples

Trauma superficial Otro

Golpe contusión o aplastamiento

Agente del accidente (con que se lesionó el trabajador) Mecanismos o forma del accidente

Máquinas y/o equipos Caída de personas

Medios de transporte Caída de objetos

Aparatos Pisadas, choques o golpes

Herramientas, implementos o utensilios Atrapamientos

Materiales o sustancias Sobreesfuerzo, esfuerzo excesivo o falso movimiento

Radiaciones Exposición o contacto con temperatura extrema

Ambiente de trabajo (incluye superficies de tránsito y de trabajo, muebles, tejados, en Exposición o contacto con la electricidad
el exterior, interior o subterráneos) Exposición o contacto con sustancias nocivas o radiaciones o salpicaduras

Otros agentes no clasificados Otro

Animales (vivos o productos animales)

Agentes no clasificados por falta de datos

Descripción del accidente

SE ENCONTRABA SOBRE UNA ESCALERA TALADRANDO UNOS AGUJEROS EN LA PLANCHA DEL TECHO PARA COLGAR LAS LAMPARAS QUE ESTABA CAMBIANDO DICE QUE AL ESTIRARSE
SIENTE UN FUERTE DOLOR A LA ALTURA DE LA ESPALDA MEDIA DESCRIVE EL DOLOR COMO UN CALAMBRE.

Personas que presenciaron el accidente Hubo personas que presenciaron el accidente? Si No

Apellidos y nombres Documento de identidad No.

Cargo CC TI CE NU PA

Apellidos y nombres Documento de identidad No.

Cargo CC TI CE NU PA

Persona responsable del informe (Representante o delegado) Documento de identidad No.

Apellidos y nombres URIEL MORA URREA CC TI CE NU PA 79321309

Cargo GERENTE

Fecha de diligenciamiento del informe del accidente 12-05-2015 17:48:01

Fecha de recibido en ARL SURA 12-05-2015 17:48:01 Fecha Impresión 12-05-2015 17:48:11

ARL SURA S.A. Reporte de presunto accidente de Página 2 de 2