CIRUGÍA

REFRACTIVA

H E L E N G U T I É R R E Z M O N TO YA
T E C N Ó L O G O M É D I C O E N O F TA L M O L O G Í A
 Historia Cirugía Refractiva
1869: Snellen (Alemania),1894:Bates (USA) primeras
operaciones registradas para aplanar la cornea.
1953: Sato realizó cortes radiales en la cornea para reducir
su curvatura y tratar la miopía.
1959:Barraquer desarrollo una técnica para remover y
reinsertar el tejido corneal.
 Historia Cirugía Refractiva
1978 S. Fyodorov (Unión Soviética) perfeccionó técnica de
queratotomía radial.
1983: S.Trokel, R. Srinivasan y B. Braren fueron pioneros en
la ablación de la superficie de la cornea con láser excimer
(PRK).
1985: R. Koplin y col. Desarrollaron dispositivo conocido
como sistema de modelación corneal.
1989 :G. Peyman propuso primera forma de láser en
queratomileusis.
1991: I. Pallikaris (Grecia) probablemente primero en usar
microqueratomo y después aplicar láser excimer. Adaptó
termino”Keratomileusis in situ del laser (LASIK)”.
Historia Cirugía Refractiva
1995: FDA aprueba usó de láser excimer
1999: Anillos intraestromales aprobados por FDA
para corrección miopía baja
2000: M. Camellin informó su técnica de láser
epitelial queratomileusis (LASEK)
2002: Aprobado el procedimiento de láser termo
queratoplastia.
Cirugía Refractiva

“Cirugía refractiva es TODO procedimiento quirúrgico que

altere de forma permanente el poder refractivo del ojo y
que tenga por objeto corregir errores refractivos”. (miopia,
hipermetropia, astigmatismo y presbicia).
Cirugía Refractiva
Tipos de Cirugía:
◦ Queratotomia Radial
y Astigmática ( RK, AK)
◦ Excimer Láser
◦ LIO fáquicos
◦ Cristalino Claro
◦ Bioptic
◦ Anillos corneales
◦ Queratoplastía Conductiva (CK)
Queratotomia Radial (RK) y
Astigmática (AK)

Incisiones radiales
corneales para aplanar la
cornea

Número de incisiones y
localización depende de
grado de miopía y
astigmatismo
Excimer Láser
PRK

LASIK

LASEK
PRK
PhotoRefractive Keratotomy
PRK
PhotoRefractive Keratotomy
Forma inicial de Cg. Láser
Desepitelización: DOLOR
Haze
Recuperación visual lenta
LASIK
Keratomileusis Asistida por Láser in Situ
LASIK
Recuperación visual mas
rápida
Mínimas molestias

Problemas estructurales
biomecánicos corneales
Problemas asociados al
microqueratomo
LASEK
 EXCIMER LASER
Condiciones preop a evaluar
Expectativas del paciente
Elección del paciente
Refracción subjetiva y cicloplegica
Paquimetría
Queratometría
Topografía Corneal
Aberrometría
Refracción
Refracción
◦ Esquiascopica
◦ Test rojo verde
◦ Cilindro cruzado

Miopía:
◦ Operar SK subjetiva
Hipermetropía:
◦ Operar SK cicloplegia

Consideración especial en casos de gran diferencia entre SK subjetiva y

cicloplegica
Paquimetría
Paquimetría :
◦Ultrasónica
◦Óptica: Orbscan
Paquimetría
Riesgo Lasik : Ectasia Corneal
◦ ¡La ectasia no existe ¡

Hipermetropía no desarrollan ectasias

Tejido ablacionado:
No ablacionar mas de 100 um
No ablacionar mas del 20% del espesor corneal
550 um ablacionar máximo: 110 um
 LASIK: Paquimetría
Riesgo: Ectasia Corneal

No dejar espesor corneal total < de 410 u

No operar corneas < 500 u
No dejar lechos corneales < 250 u
LASIK: Paquimetría
Paciente Lasik
◦ paquimetría 550 um

Flap 150 um
Tejido bajo el flap: 400 um
Lecho de seguridad: 250 um
Tejido posible a ablacionar: 150 um
 Queratometria
Cornea “normal” :
◦ 41.00 – 45.00

Cornea plana: < 41.00

◦ Riesgo: free Cap

Cornea Curva: > 45.00

◦ Riesgo: Button hole
Queratometria
Por cada dioptría operada la cornea se incurva o aplana en: 0.7
dioptrías
◦ Ej -5.0 esf con KRT: 45 Dp
◦ -5.0 x 0. 7 = 3.5 Dp
◦ KRT post Op: 41.5

Cornea post Operatoria debe quedar con

KRT entre 36 a 48 Dp
Topografia Corneal
Descartar queratocono:
◦ Orbscan:
◦ Cara posterior: elevación > 0.040 mm
◦ Desplazamiento inferior de cara posterior
◦ Paquimetría menor coincidente con zona de mayor elevación de cara posterior
Topografia Corneal
 Topografía Corneal

Descartar queratocono:
– Tomey
» Criterios de Rabinowitz y McDonnell
 Queratometría central mayor de 47.2 D.
 Diferencia entre ambos ojos de queratometría central de más de
0.8 D.
 Razón de queratometría inferior/superior de 1.2 o más D.
 Indice SRAX de más de 21º . Se define como el cambio vectorial
del eje astigmático.
» Características de los métodos de estudio para queratocono
Método Sensibilidad Especificidad
Queratometría 84 % 86 %
Rabinowitz 96 % 85 %
Klyce 98 % 99 %.
Topografia Corneal
Imagen Qcono
Aberrometría
Aberrometria total

Aberrometría Corneal
Lasik
Lasik Técnica quirúrgica
Anestesia mínima
Buena exposición del
globo ocular
Aislar pestañas
Aseo y retiro detritus
Marcas corneales
Campo seco
Lasik Técnica quirúrgica: Queratomo
Revisar hoja bajo microscopio
Centrar anillo
Elección de anillo según
queratometria y paquimetria
Dilatación de pupila
Perdida de visión
Tonometria intraoperatoria
Lubricar cornea y queratomo
Lasik Técnica quirúrgica
Levantar flap con
espátula o pinza
Lecho seco para ablación
Centrado adecuado
(eyetracker)
Ablacion
Reposicionar el flap
Lasik Técnica quirúrgica
Reposicionamiento del flap
Nunca inundar el campo
Manipulación mínima
sobre el flap
Esponja solo sobre el eje
de la bisagra
Revisar marcas alineadas
Lasik Técnica quirúrgica
Reposicionamiento del flap
Secado cuidadoso del
surco
Revisar simetría del surco
Prevenir lesiones
epiteliales
Asegurar adherencia del
flap
◦ Prueba de la estría
◦ esperar
 LASIK
Indicaciones:
 MIOPIA

hasta 10 – 12 dioptrías

 ASTIGMATISMO

hasta 6 dioptrías

 HIPERMETROPIA

hasta 6 dioptrías
 Contraindicaciones LASIK
NO OFTALMOLOGICAS
◦ Inmunosupresión severa
◦ Embarazo en curso o lactancia

OFTALMOLOGICAS
◦ Absolutas
◦ Queratocono
◦ Patología herpética ocular
◦ Glaucoma no controlado
◦ Ojo seco severo
◦ Corneas delgadas
◦ < 450 – 500 um
Contraindicaciones LASIK
Relativas
◦ Patrones topográficos y astigmatismos irregulares
◦ Ojo seco moderado
◦ Enfermedades del colágeno activas
◦ Cicatrices queloideas
◦ Diámetros pupilares > 7 mm
Complicaciones del Lasik

Complicaciones del Flap

Complicaciones intra y
postoperatorias
Complicaciones del Flap
Flap incompleto
Free Cap
Buttonholes / Flap delgados
Ausencia del flap
Defectos epiteliales ( edad, anestésicos, tipo de queratomo)
Complicaciones del Lasik

Complicaciones intra y postoperatorias

◦ Macro y microestrias del flap
◦ Detritus en interfase
◦ Flap desplazados
◦ Crecimiento epitelial
◦ DLK
Flap incompleto
Etiología:
◦ Detención del querátomo
◦ Obstrucción mecánica
◦ Falla eléctrica
◦ Perdida de succión
◦ Succión inadecuada/ Pseudosucción
◦ Resistencia al avance elevada
◦ Engranaje de avance atascado
◦ Lubricación inadecuada
Flap incompleto
Manejo:
◦ NUNCA reiniciar corte
◦ Reposicionar flap y suspender la cirugía
◦ Continuar solo si espacio permite zona
óptica adecuada

◦ Reintentar Cirugía (3 meses)

◦ Flap mas profundo
◦ Cambiar dirección del corte
Flap Libre (Free Cap )
Causas
◦ KRT bajas
◦ Diámetros pequeños

Prevención:
◦ Cuidado en KTR bajas
◦ Corte profundo
◦ Usar anillos grandes
 Flap Libre (Free Cap )
Manejo:
◦ Buscar flap
◦ Realizar ablación
◦ Colocar flap según marcas corneales
◦ LC de vendaje
◦ Sello ocular
Buttonhole
Exceso de tejido en el anillo
◦ Diámetro muy grande
◦ KRT altas

Corte delgado
◦ Placas de 130 a 160 um
◦ Perdida de vacío

Compresión del tejido por avance del

querátomo
◦ Lubricación inadecuada
◦ Queratomo de avance rotacional
◦ Desincronización entre desplazamiento y oscilación de la hoja
 Buttonhole
Prevención:
◦ Evitar cortes en
KRT > 48 Dp
◦ Anillo pequeño en
KRT 46 a 48 Dp
◦ Placa 180 a 200 um
◦ Tonometría intraoperatoria
◦ Buena lubricación
 Buttonhole
Manejo.
◦ Abortar Cirugía
◦ LC de vendaje
◦ Lubricantes + esteroides

Reintentar cirugía:
◦ Nuevo corte:
◦ Flap mas profundo
◦ Cambiar dirección del corte

◦ Leucoma residual:
◦ Ablación de superficie
Complicaciones del Lasik
Complicaciones intra y postoperatorias
◦ Macro y microestrias del flap
◦ Detritus en interfase
◦ Flap desplazados
◦ Crecimiento epitelial
◦ DLK
Estrías del flap
Micro estrías
◦ Observar

Macro estrías
◦ Tratar extensión a eje visual
◦ Inducen astigmatismo irregular

Tratamiento:
◦ Marcar borde del flap en BMC
◦ Levantar el flap
◦ Lavado con BSS-agua destilada
◦ Estirar perpendicular a las estrías
Crecimiento epitelial
1% de las cirugías

Factores de riesgo:
◦ Distrofia Mb. Basal
◦ Antec. erosión corneal
recurrente
◦ Edad avanzada
◦ Inflamación postOp
◦ LASIK repetido
◦ Desplazamiento del colgajo
Crecimiento epitelial
Grado 1: Crecimiento periférico < 2 mm. del borde
◦ Observar

Grado 2: células dentro del flap > 2 mm. sin melting ni

erosión del borde del colgajo
◦ Requiere tratamiento no urgente

Grado 3: gran cantidad de células , áreas geográficas

blancas, zonas de melting del colgajo:
◦ Tratamiento urgente
◦ Levantar el flap
◦ Retirar epitelio
Queratitis Lamelar Difusa (DLK)
Sd de arenas del Sahara
Incidencia: 1/200 – 1/1000
Inflamación de la interfase 2 a
5 dias post Cg
Multifactorial
◦ Exo o endotoxina bacteriana
◦ Contaminantes de parpados o de
instrumentos
◦ Secreción gland. Meibomio
◦ Talco
◦ Colirios
Queratitis Lamelar Difusa (DLK)
Grado I: leve infiltración de cels.
blancas en periferia sin
compromiso de AV.

Grado II: cels. blancas en centro del

flap (arenas movedizas)

Grado III: acumulo de cels. mas

densas, baja AV 1-2 líneas

Grado IV: liberación de colagenasas

, estroma friable, cicatrización
permanente
Queratitis Lamelar Difusa (DLK)
Tratamiento:
Grado I y II
◦ Corticoides tópicos
◦ control
Grado III y IV
◦ Levantar el flap
◦ Aseo profuso de estroma y
flap
◦ Corticoides tópicos
¿ Cuan comunes son las
complicaciones del Lasik?
Estudios en los fines de los 90 indicaron que el 5% de los
pacientes sometidos a LASIK experimentaron algún tipo de
problema.
Sin embargo cirujanos experimentados en LASIK
actualmente están reportando tasas de complicaciones bajo
el 1% si los candidatos a cirugía son seleccionados
cuidadosamente.
Incluso cuando las complicaciones del LASIK ocurren
generalmente estas pueden ser resueltas mediante
retratamiento láser o terapias adecuadas.
Es muy raro que el LASIK cause perdida de visión
permanente y significativa o que su mejor AV corregida sea
peor que previo a la cirugía
LASEK
LASEK
Ventajas del Lasek
◦Elimina las complicaciones
relacionadas al flap y microqueratomo
◦Menos dolor y haze que el PRK
◦Menos ojo seco
◦Podría ser mejor para ablaciones
personalizadas
LASEK
Desventajas del Lasek
◦Recuperación visual lenta comparada
con el Lasik
◦AV variable las primeras 2 semanas
◦Dolor variable 24 - 48 hrs.
◦LC 4 – 5 dias
◦Esteroides tópicos por 1-3 meses
◦Riesgo de Haze corneal
LASEK
Indicaciones:
◦Corneas delgadas
◦Corneas curvas / planas
◦Predisposición al trauma
◦Ojo seco
◦Ojos hundidos
◦Hendidura palpebral pequeñas
Lasek Técnica quirúrgica
Anestesia mínima
Buena exposición del
globo ocular
Aislar pestañas
Aseo y retiro detritus
Solución de alcohol 20%
en centro de cornea,
duración 20 a 30
segundos.
Lasek Técnica quirúrgica
Remover alcohol con
esponja
Lavado profuso con BSS
Trepanar el epitelio 270
Levantar bordes del flap
Levantar flap epitelial
Lasek Técnica quirúrgica
Tratar con Laser
Lavar profusamente con
BSS
Recolocar flap epitelial
Evitar streching o fuerza
mecánica excesiva en
cels. epiteliales
LC blando
LASEK postoperatorio
LC 4-6 días
ATBs por 1 semana
LA 1 – 3 meses
Acular por 3 días
Analgésicos sistémicos
LIO FAQUICOS
LIO FAQUICOS
Desventajas.
Ventajas: ◦ Posibles complicaciones
◦ Menor posibilidad de ◦ Endoftalmitis
◦ Lesión endotelio
aberraciones ◦ Inflamación intraocular
◦ Acomodación intacta ◦ Catarata
◦ Menor seguimiento de estudios
◦ Reversibilidad casi ◦ Menor corrección de Astigmatismo
completa.
LIO FAQUICOS
Soporte angular
◦Vivarte (Baikoff)

Fijación Iridiana
◦Artisan

Pre- cristaliniano
◦ICL
LIO FAQUICOS
Indicaciones:
◦ Altas ametropias
◦ Miopias > 12 Dp
◦ Hipermetropias
> 6 Dp
◦ Paquimetrias bajas

◦ < 45 a 50 años
LIO FAQUICOS
Contraindicaciones
◦ Absolutas
◦ Uveítis
◦ Glaucoma o hipertensión ocular
◦ Catarata en evolución o facoesclerosis
◦ Recuento endotelial < 2.300 células (LIO CA)
◦ Relativas
◦ Patología retiniana inflamatoria o neovascular activa
LIO FAQUICOS
Medidas Preop
◦ Datos LIO (KRT, L Axial , Rp , etc.)
◦ Blanco- blanco
◦ Profundidad CA
◦ Recuento cels. endoteliales

Seleccionar ICL
◦ Calculo del poder
◦ Tamaño del lente
◦ Software de calculo
LIO FAQUICOS
Hasta la fecha, los resultados visuales y refractivos comunicados por
distintos investigadores son excelentes, con una mínima incidencia de
complicaciones intra y peroperatorias.
A corto plazo, ni la catarata ni el glaucoma pigmentario parecen ser
complicaciones reales.
Cristalino Claro
Cristalino Claro
Desventajas:
Ventajas: ◦ Perdida de acomodación
◦ Resultado visual previsible y ◦ Mayor riesgo de complicaciones
preciso intraoculares:
◦ Endoftalmitis
◦ Alto nivel de seguridad
◦ Lesión endotelio
◦ Baja incidencia de perdida de ◦ Inflamación intraocular
MAVC.
◦ Alta calidad de visión
◦ Técnica conocida
◦ Posibilidad de Bioptic para Astig.
residual.
Cristalino Claro
Indicaciones
◦ Altas ametropias
◦ Miopias > 12 Dp
◦ Hipermetropias > 6 Dp
◦ Paquimetrias bajas
◦ Facoesclerosis o Catarata en evolución

◦ > 45 a 50 años
Cristalino Claro
◦LIO:
◦ Monofocal
◦ Difractivo
◦ Restor
◦ Multifocal
◦ Array
◦ Pseudoacomodativo
◦ Cristalens
 Bioptic
1º procedimiento:
◦ Flap corneal
◦ Implante de LIO

2º procedimiento:
◦ 3 meses después
◦ Levantar flap
◦ Láser
Anillos Corneales
Primeros trabajos:
Barraquer 1949
Objetivo: Aplanamiento
de tejido corneal central
Tipos:
◦ Intacs
◦ Ferrara
Anillos Corneales
Dos semianillos de PMMA
Cambio en espesor del anillo cambia
la curvatura corneal y la corrección
en dioptrías
Ventajas:
◦ No invade eje visual central
◦ Riesgo mínimo de perdida de AVC
◦ Posibilidad de extracción o
sustitución sencillo
Anillos Corneales
Mecanismo de acción
Anillos Corneales
Indicaciones:
◦Miopía
◦ Pequeñas y
moderadas
◦Queratocono
◦Ectasia Corneal post
Excimer
Anillos Corneales:
técnica quirúrgica
Anillos Corneales
Complicaciones:
◦Infección
◦Migración
◦Extrusión
◦Halos y reflejos
◦Hiper e
Hipocorreccion
Queratoplastia Conductiva (CK)
Queratoplastia Conductiva
Efecto térmico por radiofrecuencia
en 80% del espesor corneal
◦ Retracción de la periferia
◦ Solevantamiento central
 Queratoplastía Conductiva
Indicaciones:
◦ Hipermetropia: +0.75 a +3.25 esf.
(con astigmatismos < a 0.75 cil)
Queratoplastía Conductiva
Ventajas de la CK
Procedimiento muy seguro con
pocas complicaciones
No hay cicatrices en la córnea
central
Bajo riesgo de ojo seco
Mejora inmediata de la visión
Desventajas de la CK
La visión puede tardar varios
meses en estabilizarse
Riesgo de hiper o hipocorrección
Riesgo de perder la mejor agudeza
visual corregida
edad
Resumen Indicaciones
C CLARO LASIK LASIK C CLARO
50 C CLARO C CLARO
45

LIO FAQUICO LASIK LASIK LIO FAQUICO

20

15 10 8 6 4 2 2 4 6 8 10 15 20

Hipermetropía Miopía
edad
Resumen Indicaciones
C CLARO LASIK LASIK C CLARO
50 C CLARO C CLARO
45

LIO FAQUICO LASIK LASIK LIO FAQUICO

20

15 10 8 6 4 2 2 4 6 8 10 15 20

Hipermetropía Miopía