Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik (SIP) Kedokteran

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Lampung Selatan
Di
Kalianda

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Lengkap : .........................................................................

Alamat : .........................................................................
Nomor Telepon : .........................................................................
Tempat, tanggal lahir : .........................................................................
Jenis kelamin : .........................................................................
Tahun Lulusan : .........................................................................
Nomor STR : .........................................................................
Nomor rekomendasi OP :..........................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik

(SIP) untuk tempat praktik yang ke …… di .............................................................................
.....................................................................................................................................................
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :
a. KTP
b. Ijazah
c. Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR) yang diterbitkan dan dilegalisasi asli oleh Konsil
Kedokteran Indonesia (KKI);
d. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik, ATAU surat keterangan dari fasilitas
pelayanan kesehatan sebagai tempat praktiknya;
e. Surat persetujuan dari atasan langsung bagi Dokter dan Dokter Gigi yang bekerja pada
instansi/fasilitas pelayanan kesehatan pemerintah atau pada instansi/fasilitas
pelayanan kesehatan lain secara purna waktu;
f. Surat rekomendasi dari organisasi profesi, sesuai tempat praktik;
g. Pas foto berwarna ukuran 4x6 sebanyak 3 (tiga) lembar;
h. Surat Keterangan dari UPT Puskesmas Setempat (jika Praktik Mandiri).

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

.....................,....................................
Pemohon ,

...............................

Berkas telah diterima

Tanggal : .............................. Petugas,
Oleh : ..............................
Keterangan : Lengkap / Tidak Lengkap
............................................................... ...........................................
 SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTIK*)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : .........................................................................

Alamat : .........................................................................
Tempat, tanggal lahir : .........................................................................
Jenis kelamin : .........................................................................
Tahun Lulusan : .........................................................................
Nomor STR : .........................................................................

Dengan ini menyatakan memiliki Tempat Dokter / Dokter gigi *) yang terletak di :

Alamat : ...................................................................................
..........................................................................................

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kalianda,...........................20........
Yang Membuat Pernyataan,

Materai
Rp6.000,-
(………………………….…..)

*) Praktik Mandiri
 SURAT KETERANGAN TEMPAT PRAKTIK
NOMOR:

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..........................................................................

Jabatan : ..........................................................................

Dengan ini menerangkan bahwa

Nama Lengkap : .........................................................................

Alamat : .........................................................................

Tempat, tanggal lahir : .........................................................................

Jenis kelamin : .........................................................................

Tahun Lulusan : .........................................................................

Nomor STR : .........................................................................

Merupakan dokter / dokter gigi *) yang bekerja pada

Fasilitas Pelayanan Kesehatan.............................................................. yang Saya pimpin.

Demikian surat keterangan ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

.......................,.................................20....
Pimpinan / Kepala

Cap&TTd

........................................

*) Coret yang tidak perlu

 SURAT PERSETUJUAN DARI ATASAN LANGSUNG *)
NOMOR:

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .........................................................................
NIP : .........................................................................
Pangkat/Gol : .........................................................................
Jabatan : .........................................................................

Memberikan persetujuan / izin untuk bekerja purnawaktu kepada :

Nama Lengkap : .........................................................................

NIP : ........................................................................

Alamat : .........................................................................

Tempat, tanggal lahir : .........................................................................

Jenis kelamin : .........................................................................

Tahun Lulusan : .........................................................................

Nomor STR : .........................................................................

Demikian surat keterangan ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

.......................,.................................20....
Kepala..........................................

Cap&TTd

........................................
 SURAT KETERANGAN PUSKESMAS
NOMOR :

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ........................................................................

NIP : ........................................................................

Pangkat/Gol : ........................................................................

Jabatan : .........................................................................

Dengan ini menerangkan bahwa

Nama Lengkap : .........................................................................

Alamat : .........................................................................

Tempat, tanggal lahir : .........................................................................

Jenis kelamin : .........................................................................

Tahun Lulusan : .........................................................................

Melaksanakan praktik mandiri dalam wilayah tugas kami dan dalam pembinaan kami.

Demiikian surat keterangan ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lampung Selatan,.................................20....
Kepala UPT Puskesmas................................

........................................
NIP..................................