UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

CARRERA DE MEDICINA

CÁTEDRA DE GINECOLOGÍA

MONOGRAFÍA
TEMA: AMENORREA PRIMARIA

HOSPITAL ENRIQUE GARCÉS

REALIZADO POR:
JOSUÉ GÓMEZ

DOCENTE: DRA. AYABACA

2019-2019
 Universidad Central del Ecuador
Carrera de Medicina
Cátedra de Gíneco-Obstetricia
Hospital General Enrique Garcés
Dra. Adriana Ayabaca
Nombres y Apellidos: Erick Josue Gómez Collaguazo.

Tema: Amenorrea primaria

Subtemas:
A. Definición
B. Clasificaciones
C. Amenorrea
Central y
Periférica
D. Clasificación
según su causa
E. Clasificación de
Mashchak CA y
col.
INTRODUCCIÓN:
Ausencia de la menstruación por más de noventa días. Se puede clasificar en primaria o
secundaria. La amenorrea no es una enfermedad, es un síntoma, una manifestación
clínica. (1)
La amenorrea no es un si ́ndrome ni un diagnóstico, es la manifestación de mú ltiples
causas. En algunos peri ́odos de la mujer son fisioló gicas, como en la infancia, el
embarazo, el puerperio, la lactancia y la menopausia. Sin embargo, si se presenta en
otras circunstancias durante el peri ́odo reproductivo, se consideran patológicas. De
acuerdo con su aparición puede clasificarse en primaria o secundaria, según la edad de
la menarquia.(1)

AMENORREA PRIMARIA:
Se define como amenorrea primaria la ausencia de menarquia a los 16 añ os; a los 14
añ os, si hay ausencia de pubarquia; o a los 13 añ os, si hay ausencia de telarquia;también
recibe este nombre cuando transcurren más de 5 añ os entre la telarquia y la menarquia.
Un criterio de inclusió n para identificar estas pacientes es que los genitales externos
sean fenoti ́picamente femeninos; de lo contrario, se estudia como una ambigü edad
sexual. (1)
Se considera que la incidencia de amenorrea primaria es menor al 0,1%.
La amenorrea primaria puede ser causada por una variedad de desó rdenes que incluyen
anormalidades genéticas, alteraciones mü llerianas, lesiones hipotálamo-hipofisiarias y
disfunció n hormonal. El diagnó stico certero de esta patologi ́a favorece un enfoque
terapéutico adecuado, con el fin de atenuar o eliminar las consecuencias de esta
perturbación, ya que un tratamiento tardi ́o puede ocasionar alte- raciones en el
desarrollo de la personalidad o en la salud de la adolescente. Por lo tanto, el objetivo
de este documento es hacer una revisión de la etiologi ́a de la amenorrea primaria, de
acuerdo con el desarrollo mamario y la presencia o no de ú tero, por ser de utilidad para
el manejo de estas pacientes. (1)
Etiología:
La amenorrea primaria es generalmente resultado de una anomali ́a genética o
anatómica, constituyendo el 0,1-0,3% de todas las amenorreas. De todas ellas el 60%
está en relació n con alteraciones del desarrollo genital por anomali ́as genéticas y el otro
40% son debidas a trastornos endocrinoló gicos. Sin embargo, todas las causas de
amenorrea secundaria también pueden presentarse como primaria.

CLASIFICACIONES:

Entre las amenorreas primarias, distinguimos dos tipos según si tienen su origen a nivel
central o periférico:

(2)

A. Clasificación de la amenorrea primaria de acuerdo con la causa:

 Congénitas: son la causa más frecuente, se deben a alteraciones

cromosómicas o genéticas, produciendo alteraciones enzimáticas o de
receptores.
 Adquiridas: pueden ser funcionales u orgánicas.
 Anatómicas: cuando la causa está localizada en el ó rgano efector (útero y
endometrio) o en las vi ́as de drenaje (vulva y vagina). Puede ser congénita o
adquirida.
 Endocrinas: se deben a una alteración funcional u orgánica en el eje del
hipotálamo, hipó fisis y ovario.

B. Mashchak CA y col. clasificaron en 1981 la amenorrea primaria de una forma

 cli ́nica en cuatro categori ́as, de acuerdo con la presencia o ausencia de desarrollo
mamario y de la presencia o no de ú tero. A continuación se hace una descripció n
de las diferentes causas, teniendo en cuenta esta clasificació n por ser la más
práctica y la de mayor utilidad para su estudio.

1. CATEGORI ́A I

Ausencia de mamas y presencia de ú tero: Es un grupo complejo para su análisis por

presentar mú ltiples entidades que pueden llevar a amenorrea primaria. Es el segundo
en frecuencia. Se puede clasificar en 3 subgrupos:

1.1.Falla hipotalámica: causada por la secreción

inadecuada de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH). Hay un hipogonadismo

hipogonadotró pico hipotalámico con bajos niveles de gonadotropinas, pero cuando se
estimula con GnRH éstas suben, demostrando que la hipófisis es normal. Las principales
causas de este grupo son:

A. Secreció n insuficiente de neurotransmisores como dopamina y norepinefrina.

B. Si ́ntesis inadecuada de GnRH idiopática asociada a talasemia mayor, la cual se
diferencia del si ́ndrome de Kallmann porque no cursa con anosmia.
C. Defectos anatómicos congénitos.
D. Ausencia del piso de la silla turca con encefalocele anterior.
E. Neoplasias como el craniofaringioma, el cual puede presentarse con retardo en
el crecimiento, defectos en los campos visuales y diabetes insi ́pida; se considera
que es un tumor extracelular que interfiere con la si ́ntesis y secreción de GnRH
o la estimulación de las gonadotropinas hipofisiarias.El pico de incidencia es
entre los 6 y 14 añ os. Las imágenes revelan una silla turca anormal y
calcificaciones en el 70% de los casos.

́
Sindrome de Kallmann: con una incidencia de 1 en 10.000 a 1 en 86.000 nacidos vivos;
en el cual el hipogonadismo hipogonadotrópico está asociado con anosmia y agenesia
del bulbo olfatorio. Este camino comú n de migración de GnRH y neuronas olfatorias es
interrumpido, se han encontrado defectos génicos en las protei ́nas que facilitan esta
migración neuronal. El defecto génico que ocasiona pérdida de esta protei ́na adherente
facilitadora se ha localizado en el cromosoma X en la forma del si ́ndrome ligado a X, y
este locus se ha designado como KALI G-1 (gen 1 de intervalo de si ́ndrome de Kallmann),
el cual es detectado desde la semana 11 de gestación. Los hallazgos en las imágenes
radiográficas del hipotálamo y de la hipó fisis son normales, pero la ausencia o
anormalidad en la morfologiá del bulbo olfatorio en la resonancia nuclear magnética
́
permite un diagnóstico presuntivo de este sindrome. Fisiopatologiá : La
anosmia/hiposmia está relacionada con la ausencia o hipoplasia del bulbo olfatorio y sus
tractos. El hipogonadismo hipogonadotrópico es la falla del desarrollo sexual o función
reproductiva debido a anormalidades en la secreció n de la glándula hipofisiaria de
gonadotropinas (FSH y LH), ocasionadas por la deficiencia en la producció n de GnRH por
el hipotálamo o por la deficiencia en la funció n del receptor de GnRH a nivel hipofisiario.
El hipogonadismo hipo- gonadotrópico congénito puede estar asociado a hiposmia/
anosmia (si ́ndrome de Kallmann) o aparentemente ser aislado, sin alteraciones
olfatorias (hipogonadismo hipogonadotrópico normósmico). (3)

1.2.Falla hipofisiaria: estas pacientes no tienen una adecuada respuesta de secreció n

de LH y FSH al realizar estimulación con GnRH. En este grupo se identifican:

1. Insuficiencia aislada de gonadotrofinas que pueden ser heredadas con un gen

autosómico dominante, autosómico recesivo o rasgo ligado al cromosoma X.
2. Encefalitis.
3. Hipotiroidismo prepuberal.

1.3.Falla gonadal: las pacientes de este grupo tienen hipogonadismo

hipergonadotró pico. A este grupo pertenecen:
 ́
A. Sindrome de Turner: es el más frecuente de este grupo. La frecuencia de este
si ́ndrome en la concepción es aproximadamente del 3%, pero el 99% son
abortados espontáneamente. Las características cli ́nicas asociadas con este
si ́ndrome son baja estatura, anomali ́as somáticas, cuello membranoso, paladar
ojival, micrognatia, enfer- medad cardi ́aca congénita (con mayor frecuencia
coartació n de la aorta), uñ as hiperconvexas en las manos, anomali ́as renales
(más a menudo riñ ón en herradura) y desórdenes autoinmunes como la tiroiditis
y la enfermedad de Addison.(4)

DIAGNOSTICO: El diagnostico lo sugiere las diversas carac- teri ́sticas cli ́nicas que
hemos descrito ante- riormente. Cuando se sospecha el diagnos- tico de ST, debe
realizarse un cariotipo. Existen una gran variedad de anomali ́as cromosómicas
en el ST. Cuando realizamos el estudio cromosómico convencional en cultivo de
sangre periférica, cerca de un 50 % de los casos muestran una monosomi ́a X
(45,X). Otros cariotipos que se encuentran en el ST, son mosaicismos con otras
li ́neas celulares, tales como 46,XX ó 46,XY ó 47,XXY. Las anomali ́as estructurales
del cromosoma X son también frecuen- tes tales como isocromosoma de brazos
lar- gos del cromosoma X, deleciones, anillos o translocaciones. En los casos de
mosaicismo, es muy importante investigar la presencia de una li ́nea celular que
tenga el cromosoma Y. Una vez que hemos realizado el diagnó stico de S de
Turner, debemos realizar estudios moleculares para descartar que la paciente
tenga material cromosómico del Y. Cuando un cromosoma Y está presente en
mosaicismo en las pacientes con ST, existe un riesgo incrementado de 15-25 %
para desarrollar un gonadoblastoma y disgerminoma en la glándula disgenésica,
por lo que se recomienda gonadectomi ́a profiláctica. (4)
(4)

B. Disgenesia gonadal pura: este término se refiere a las mujeres cuyo cariotipo es
46, XX o 46, XY y tienen bandas gonadales. Este trastorno puede ocurrir
esporádicamente o heredarse como rasgo autosó mico recesivo o ligado al
cromosoma X, en caso de digenesia gonadal XY. Estas pacientes tienen
caracteri ́sticas sexuales infantiles, estatura normal y no presentan anomali ́as
somáticas; sin embargo, se han reportado casos de caracteri ́sticas sexuales
secundarias normales y una historia de hemorragia espontánea. Cuando ocurre
disgenesia gonadal en individuos 46, XY, se denomina si ́ndrome de Swyer-James,
fue descrito por primera vez en 1955 y se han reportado 62 pacientes en la
literatura hasta 1994.(5)

Característicamente, el cuadro se presenta con pacientes fenoti ́picamente

femeninas normal es que consul- tan por amenorrea y ausencia o muy pobre
desarrollo de los caracteres sexuales secundarios. Las caracteri ́sticas fenoti ́picas
muestran caracteri ́sticas eunucoides pero sin alteraciones evidentes de los
genitales externos. Los genitales internos están presentes, pobremente desarro-
 llados y con la presencia de las bandas fibrosas bilatera- les que ocupan el
espacio de las gó nadas. Hay hallazgos de laboratorio de hipogonadismo
hipergonadotró pico. Normalmente los hallazgos de los demás estudios y
medicion es hormonales está n dentro de los limites normales para la mujer (PRL,
TSH, C01·tisol, testosterona), menos e l estradio l que tiende a estar normal o
bajo.(5)

2. CATEGORI ́A II

Mamas presentes y útero ausente

A este grupo pertenecen:

2.1. La insensibilidad androgénica (feminización testicular completa): estas pacientes

tienen un cariotipo 46, XY, testi ́culos y fenotipo femenino, ausencia de vello púbico y
axilar; está ligado al cromosoma X recesivo o dominante con penetración incompleta y
se presenta carencia de receptores androgénicos o defectos en el funcionamiento
normal, presentes en el citosol o nú cleo de las células blanco. Los ovarios, útero y
trompas están ausentes, porque los testi ́culos secretan normalmente factor inhibidor
mü lleriano (MIF), el cual no requiere receptores para su acció n. Estas personas suelen
ser altas y manifiestan tendencia eunucoide (brazos largos con manos y pies grandes,
las mamas son voluminosas). El testi ́culo produce normalmente testosterona y
estradiol, por lo tanto en las gonadotropinas usualmente hay aumento de LH con FSH
normal. El estradiol está en niveles bajos (<30 pg/mL) debido a la oposición androgénica;
la pequeñ a cantidad de estrógenos secretados por los testi ́culos y adrenales son
producidos por la conversión periférica de androstenodiona a estrona y estradiol. El
nivel de testosterona está en nivel masculino (>3ng/dl). Estas pacientes también
requieren remoció n gonadal por el aumento de malignidad, aunque ésta se presenta
más tardi ́amente, al contrario de la digenesia gonadal pura XY y su incidencia es sólo del
5 a 10%.
Criterios diagnósticos: El diagnóstico del SIA completo se basa principalmente en los
hallazgos clínicos y en las pruebas de laboratorio. En una mujer pasada la edad de la
pubertad, un desarrollo mamario normal y una amenorrea primaria ya debe hacer
sospechar un SIA. Para las formas parciales o leves, puede requerirse una historia
familiar que oriente a una herencia ligada al cromosoma X. En cualquier caso, la
determinación del cariotipo, así como las determinaciones hormonales (testosterona,
DHT), son esenciales a fin de excluir los defectos en la biosíntesis de la testosterona o el
déficit de la enzima 5α-reductasa. Las pruebas de imagen pueden mostrar una vagina
corta, la ausencia de útero y otros restos de los conductos de Müller o de Wolf. Como
las gónadas serán siempre testículos, se pueden encontrar en cualquier posición, desde
el abdomen hasta los labios mayores/escroto, aunque lo más frecuente es detectarlos
en la región inguinal. Con todo, al diagnóstico de confirmación del SIA se llega con la
determinación del defecto molecular en el gen AR 25. Recientemente se han descrito
análisis o signos ecográficos que pueden identificar fetos con SIA si existe antecedente
de un hermano o familiar afecto.(6)
2.2.Ausencia congénita de útero, los ovarios están presentes, la vagina está ausente
́
(sindrome de Mayer-Rokitansky-Kü ster-Hauser): su incidencia es de 1 en 4000
nacimientos femeninos, puede estar asociada con anomali ́as urinarias, mayores en un
15% (ausencia de riñ ón) y menores en un 40% (sistema colector doble). También puede
haber anomali ́as ó seas hasta en un 5% (la fusió n de vértebras cervicales es la más
frecuente) o anomali ́as cardi ́acas.

(7)

3. CATEGORI ́A III

Mamas ausentes y útero ausente

Es el grupo menos frecuente, el cariotipo es masculino y los niveles de gonadotropinas

son elevados. La testosterona está normal o baja en el rango femenino. A este grupo
pertenecen:

3.1.Deficiencia de 17,20 desmolasa: es la enzima responsable de convertir la 17-alfa-

hidroxipregnenolona a dehidroepiandrosterona y la 17-hidroxiprogesterona a
androstenodiona. Los testi ́culos deben ser removidos por el riesgo de malignizació n. Las
concentraciones de cortisol reaccionan normalmente a la estimulación de ACTH. Las
concentraciones de testosterona son bajas.

́
3.2.Agonadismo (sindrome ́
del testiculo fantasma): estos pacientes no presentan
ó rganos sexuales internos y no tienen trastorno de la esteroido-génesis; como no hay
presencia de testi ́culos, no tienen foco para secreción de MIF. Se ha postulado que en
la época embrionaria desarrollan tejido testicular y el MIF suprime el desarrollo
mü lleriano, pero posteriormente el testi ́culo desaparece, por lo cual se denomina
si ́ndrome del testi ́culo fantasma.

4. CATEGORI ́A IV

Mamas presentes y útero presente

Es el grupo más frecuente y comprende entre el 30 y el 40% de los casos de amenorrea

primaria. El 25% de este grupo presenta galactorrea, prolactina elevada y tomografi ́a
anormal de la silla turca compatible con adenoma hipofisiario.

El otro 75% tiene prolactina normal e incluye pacientes con si ́ndrome de ovario
poliqui ́stico, hiperplasia suprarrenal, disfunció n hipotalámica, falla
hipotálamohipofisiaria y falla ovárica por ooforitis autoinmune, por quimioterapia o
radioterapia.
ALGORTIMOS DIAGNOSTICOS:

Algoritmo diagnóstico-terapéutico de Amenorrea Primaria.

Kallman Craneofaringioma
RM (-) RM (+)
REFERENCIAS:

1. Sepúlveda-Agudelo J. AMENORREA PRIMARIA Primary amenorrhea. … Obstet y …

[Internet]. 2009;60(1):57–67. Available from:
http://www.scielo.org.co/pdf/rcog/v60n1/v60n1a08.pdf

2. Hove G. ALTERACIONES MENSTRUALES POR DEFECTO: AMENORREAS. 2011;1–

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3. Gutiérrez-Amavizca BE, Figuera LE, Orozco-Castellanos R. Síndrome de Kallmann.

Aspectos genéticos y variantes fenotípicas. Rev Med Inst Mex Seguro Soc.
2012;50(2):157–61.

4. Turner S De, Gómez EG. Síndrome De Turner Aep. 2000;

5. Di Ego Villeg J, Rodr·igo ;, Ueya C, Ermán Barón ; G. Disgenesia gonadal pura:

Síndrome de Swyer-James. Presentación de un caso y revisión de la literatura.
1955;41–5.

6. Motos MÁ, Ladrón de Guevara NM, Salamanca Ballesteros A, Mozas Moreno J.

Síndrome de Insensibilidad Androgénica. Grup Trab sobre Cáncer en Síndromes
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7. AGUDELO LP. Müllerian Anomalies: Review. Rev Med [Internet].

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