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Abstract Since the Unified Health System creation, Resumo Desde a criação do Sistema Único de Saú-
managers have been expending efforts to discuss the de (SUS), os gestores têm despendido esforços para a
planning and, made attempts to institutionalize it, discussão do planejamento, enquanto componente
considering that it’s a basic management compo- fundamental da gestão, e feito tentativas para insti-
nent. However, despite advances obtained, there are tucionalizá-lo.Entretanto, mesmo com os avanços,
aspects that are priorities and that constitute chal- há aspectos que se colocam de forma prioritária e
lenges for the institutionalization of the planning at que constituem desafios para a institucionalização
the Unified Health System. In this direction, this do planejamento no SUS. Nesse sentido, este estudo
study describes the planning evolution in the sys- procura descrever a evolução do planejamento no
tem, by legal and technician material analysis of sistema, por meio da análise de documentos legais e
published documents by Ministry of Health. From materiais técnicos publicados pelo Ministério da
the planning conception in these publications, it Saúde. A partir da concepção de planejamento pre-
leads a reflection on the used approach, considering sente nessas publicações, faz-se a reflexão sobre a abor-
the established management instruments, and its dagem empregada, considerando os instrumentos de
entailing to the more currently accepted theory and gestão estabelecidos e sua vinculação às abordagens
methodology of health planning. Aspects that need teórico-metodológicas mais aceitas atualmente para
to be observed are pointed for the effectiveness to o planejamento em saúde. Para finalizar, apontam-
ascendant planning at the Unified Health System. se aspectos que precisam ser observados para a efeti-
Key words Unified Health System, Health plan- vação do planejamento ascendente no SUS.
ning, State health plans Palavras-chave Sistema Único de Saúde, Planeja-
mento em saúde, Planos governamentais de saúde
1
Ministério da Saúde,
Secretaria Executiva.
Departamento de Economia
da Saúde e
Desenvolvimento.
Esplanada dos Ministérios
Bloco G Anexo B Sala 454
B. 70058-900 Brasília DF.
fabiolasulpino@uol.com.br
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Os municípios passaram a elaborá-la para de- cia e o acesso da população aos serviços e ações de
pois da aprovação pelo Conselho Municipal de saúde de acordo com suas necessidades. A partir
Saúde, submeterem-na aos respectivos estados, que do PDR, elaboram-se as PPI anuais.
por sua vez fariam a harmonização entre as PPI Com a organização da regionalização em saú-
pela incorporação de suas responsabilidades dire- de, agrega-se mais um componente ao planejamen-
tas, mediante negociações na Comissão Interges- to no SUS. Para a maioria dos municípios brasilei-
tores Bipartite (CIB). ros, os gestores precisam elaborar planos e progra-
Neste momento, estava flagrante no SUS que a mar a assistência à saúde em bases não coinciden-
descentralização municipalista precisava ser com- tes com o seu território e sua autonomia político-
patibilizada com um instrumento que permitisse administrativa e, portanto, com menor governabi-
que as populações tivessem acesso aos serviços de lidade sobre a questão. Este aspecto revela a com-
saúde, conforme a integralidade prevista enquanto plexidade de efetivação do planejamento em saúde
princípio do sistema, mesmo que seus municípios em um sistema universal do porte do SUS.
não os disponibilizassem. Daí a necessidade de pac- Para exemplificar esta complexidade no loco
tuar a sua oferta por outros entes federados, o que regional, a Figura 1 esquematiza as relações entre
foi inicialmente feito pela inclusão do instrumento municípios em uma macrorregião de saúde, quanto
PPI, para mediar esta relação com o estado. aos fluxos de referência e contra-referência para
Entretanto, embora a pactuação da oferta de organização da assistência.
serviços entre municípios e seus estados, por meio Nesse mesmo período, estabeleceu-se a Agen-
da PPI, tivesse constituído um avanço para a orga- da de Saúde como mais um instrumento de plane-
nização do sistema, ainda persistiam inúmeros jamento, por meio da Portaria GM nº 393, de 29 de
problemas para garantia do acesso a eles por parte março de 200112, sendo regulamentada pela Porta-
da população. Era urgente a discussão de um novo ria GM nº 548, de 12 de abril de 200113. Foi conce-
modelo para a regionalização da assistência à saú- bida como um instrumento fundamental para a
de, que incluísse os estados enquanto coordena- orientação estratégica da política de saúde no Bra-
dores desse processo. sil, definindo os eixos a serem considerados como
Para resolver esta questão, foi publicada a referenciais prioritários no processo de planeja-
Norma Operacional da Assistência à Saúde (NOAS mento em saúde14.
01/2001)10, que basicamente ampliava o papel dos O processo de construção das agendas foi ide-
municípios na atenção básica à saúde e definia o alizado de forma descendente, em que os eixos pri-
processo de regionalização da assistência. Estabe- oritários de intervenção são vistos como de natu-
lece o Plano Diretor de Regionalização (PDR) como reza nacional, pactuados entre os representantes
instrumento de ordenamento do processo de regi- das três esferas de governo. Elas constituiriam o
onalização da assistência em cada estado e no Dis- início do planejamento, que resultaria na elabora-
trito Federal, baseado nos objetivos de definição ção dos planos de saúde e no orçamento anual.
de prioridades de intervenção, de acordo com as Por sua vez, os planos seriam elaborados de
necessidades de saúde da população e garantia de forma ascendente e se desdobrariam para cada ano,
acesso dos cidadãos a todos os níveis de cuidado. em cada esfera de governo, no respectivo Quadro
Os estados passam a assumir responsabilida- de Metas, no qual constariam os indicadores e a
de maior na gestão do SUS, na medida em que metas prioritárias de saúde.
passou a ser de sua competência a elaboração do Para a sistematização e divulgação das infor-
Plano Diretor de Regionalização, em consonância mações sobre os resultados obtidos e sobre a pro-
com o Plano Estadual de Saúde. Além disso, a sub- bidade dos gestores, enquanto instrumento de pres-
missão deste à aprovação da Comissão Interges- tação de contas, foi instituído o Relatório de Ges-
tores Bipartite (CIB) e do Conselho Estadual de tão, que estabelece a correlação entre as metas, os
Saúde (CES) e seu envio ao Ministério da Saúde. resultados e a aplicação dos recursos.
A NOAS 01/2001 foi aperfeiçoada em alguns
aspectos e substituída pela NOAS 01/200211. Por
essa norma operacional, o PDR constitui instru- O planejamento na atualidade
mento de organização dos territórios estaduais em
regiões/microrregiões e módulos assistenciais; de Recentemente, o Ministério da Saúde revisou todos
conformação de redes hierarquizadas de serviços; os instrumentos de gestão do SUS e criou o Sistema
de estabelecimento de mecanismos e fluxos de re- de Planejamento do SUS (PlanejaSUS), por meio
ferência e contra-referência intermunicipais, com da Portaria GM nº 3.332, de 28 de dezembro de
o objetivo de garantir a integralidade da assistên- 200615. Esta revisão das diretrizes do planejamento
1569
X
X
X X
X
X
X
Região de Saúde 4 Região de Saúde 2
Região de
Saúde 5
X
X X X X X X
X
X
X X X X X X
X X
X X X
X X X
X
X
X
X
X
X X
Fluxo da referência para
X
X serviços de média complexidade
X
X
Figura 1. Representação do fluxo de atendimento de média e alta complexidade em uma macrorregião de saúde.
veio em um momento em que reformas institucio- (PAS); e c) Relatório Anual de Gestão (RAG). O PS
nais são implementadas, por meio do Pacto pela é o instrumento que, a partir da análise situacio-
Saúde, com redefinição das responsabilidades de nal, apresenta as intenções e resultados a serem
cada gestor em função das necessidades de saúde alcançados no período de quatro anos, sendo es-
da população e da busca da equidade social16. truturado em objetivos, diretrizes e metas. A PAS é
Os objetivos do PlanejaSUS são: a) pactuar as o instrumento que operacionaliza as intenções do
diretrizes gerais para o processo de planejamento PS e o RAG apresenta os resultados alcançados
no âmbito do SUS; b) formular metodologias uni- com a execução da PAS18.
ficadas e modelos de instrumentos básicos do pro- Recomenda-se que a elaboração do PS seja fei-
cesso de planejamento; c) implementar e difundir a ta em dois momentos: análise situacional e formu-
cultura de planejamento que integre e qualifique as lação dos objetivos, diretrizes e metas. Sugerem-se
ações do SUS entre as três esferas de governo e sub- três eixos norteadores para a elaboração do PS e
sidie a tomada de decisão por parte de seus gesto- suas vertentes, como segue: a) condições de saúde
res; d) promover a integração do processo de pla- da população (vigilância em saúde, atenção básica,
nejamento e orçamento no âmbito do SUS; e) mo- assistência ambulatorial especializada, assistência
nitorar e avaliar o processo de planejamento, das hospitalar, assistência de urgência e emergência e
ações implementadas e dos resultados alcançados17. assistência farmacêutica); b) determinantes e con-
Os instrumentos básicos do PlanejaSUS, defi- dicionantes de saúde; c) gestão em saúde (planeja-
nidos a partir desta perspectiva são: a) Plano de mento, descentralização/regionalização, financia-
Saúde (OS); b) Programação Anual de Saúde mento, participação social, gestão do trabalho em
1570
Vieira FS
saúde, educação em saúde, informação em saúde e volvimento das instâncias de controle social para
infraestrutura). discussão e implementação desse processo.
Além dos três instrumentos citados, mantém- Nesse sentido, os planos de saúde, sejam naci-
se o Plano Diretor de Regionalização (PDR) e a onal ou estaduais, não são elaborados de acordo
Programação Pactuada e Integrada (PPI). Reco- com os planos de saúde municipais, os quais de-
menda-se que o PS seja elaborado obedecendo à vem refletir a necessidade local. Dessa forma, fa-
vigência do PPA em cada esfera de governo. lham enquanto instrumentos para a gestão de um
sistema com caráter único. A possibilidade de dis-
sonância entre as visões e estratégias adotadas em
Algumas reflexões cada esfera é elevada e, assim, não se alcança maior
sobre o planejamento no SUS eficiência na alocação de recursos e maior efetivi-
dade das políticas públicas para a resolução dos
A discussão do planejamento em saúde no SUS problemas de saúde da população.
parece já ter ultrapassado as questões metodológi- Outro aspecto que contribui para menor efetivi-
cas, quanto à definição de instrumentos para sua dade das políticas é a desconexão entre as programa-
realização, evidenciando-se na atualidade a necessi- ções de saúde e o orçamento em cada ente federado.
dade de definição de fluxos e mecanismos de inter- Invariavelmente, o orçamento é elaborado sem con-
ligação entre os diversos atores, tanto do ambiente siderar as ações definidas para o exercício financeiro.
interno quanto externo a cada esfera de governo. É preciso assumir que, embora a dificuldade
Quando a questão tange ao planejamento no de articulação do planejamento entre os entes fe-
ambiente intra-organizacional (Secretarias de Saú- derados exista, é imprescindível à consolidação do
de e Ministério da Saúde), geralmente o tema é SUS a articulação do planejamento entre as instân-
tratado como assunto de um setor específico, res- cias de gestão, uma vez que o sistema consiste de
ponsável pelo planejamento da instituição. Nesta uma rede única, regionalizada e hierarquizada5.
lógica, há escasso envolvimento dos profissionais Dessa forma, o desafio está posto. Mas como
de saúde, que seriam responsáveis pelo alcance dos de fato implementar o planejamento ascendente?
objetivos e metas propostos. Como estes não fa- Essa é uma pergunta que não se responde facil-
zem parte do processo de sua definição, invaria- mente. A dificuldade de sua institucionalização bem
velmente se observa o distanciamento entre o pla- o demonstra. Daí a observação de que se faz neces-
no estabelecido e os resultados alcançados. O pla- sária a construção coletiva, por meio do compro-
no constitui-se apenas de um conjunto de inten- metimento dos gestores do SUS, com a vinculação
ções que figuram em um documento, mas que não das escolhas e decisões em cada esfera de governo.
levam a resultados práticos. O planejamento aca- A seguir, são feitas algumas considerações so-
ba sendo feito para o cumprimento de exigência bre aspectos que precisam ser analisados quanto
legal, em vez de instrumento para a implementa- ao planejamento no SUS. Longe de apresentar qual-
ção da política de saúde ou como base para a alo- quer caráter prescritivo, tais ponderações visam
cação de recursos4. apenas chamar a atenção para questões que po-
No ambiente inter-organizacional, um dos dem estar associadas às dificuldades de concreti-
grandes desafios que se apresentam é o da articu- zação da ascendência do planejamento, estabeleci-
lação entre os entes federados para que o planeja- da na Lei Orgânica da Saúde3.
mento em saúde de fato torne-se efetivo. A descen-
tralização político-administrativa do sistema com
consequente autonomia de gestão dos 5.564 mu- Momentos do planejamento
nicípios, 26 estados e o Distrito Federal traz consi- e os instrumentos de gestão do SUS
go a dificuldade de integração entre eles.
Nesse contexto, reconhece-se o esforço do Mi- Considerando o conceito de planejamento de Mint-
nistério da Saúde em propor e discutir o Sistema de zberg2, que o define como “procedimento formal
Planejamento do SUS (PlanejaSUS); entretanto, até para produzir um resultado articulado, na forma
o momento, não foi pactuada normativa para re- de um sistema integrado de decisões”, tem-se que
gulamentar o funcionamento do planejamento as- com o planejamento coordenam-se as decisões na
cendente, de modo que estados e a União pudessem organização. Daí, depreende-se que há uma rela-
estabelecer seus objetivos e metas, em seu âmbito ção entre planejamento e decisões, na qual o pla-
de competência, baseados nas necessidades obser- nejamento constitui-se no mecanismo empregado
vadas e assumidas pelos municípios. Tampouco para auxiliar a tomada de decisão e para orientar a
tem-se observado movimento de articulação e en- implementação das decisões tomadas.
1571
débil ou as PAS são alteradas sem as devidas revi- Articulação entre setor de planejamento
sões dos PS, desfaz-se a articulação entre os ins- e áreas técnicas
trumentos e perde-se a lógica do processo, desvin-
culando ou distanciando os resultados obtidos do Considerando que as decisões se diferenciam de
futuro que fora escolhido outrora. acordo com o nível hierárquico da organização,
O Quadro 1 resume os aspectos considerados sendo tratadas em momentos distintos do plane-
nesta abordagem do planejamento, com a vincu- jamento, sejam estratégias de médio a longo prazo
lação entre PS e PAS. (momento estratégico), sejam ações para o curto
Objetivos Metas Objetivos PAS Metas PAS Ações Prazo Resp. Orçam. Indicadores
2. Determinantes e condicionantes de
saúde
3. Gestão em saúde
3.1 Descentralização/regionalização
3.3 Financiamento
3.6 Infraestrutura
3.8 Planejamento
1573
Figura 2. Momentos do planejamento, instrumentos de gestão e participação das áreas de atuação do SUS.
1574
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elaborados de forma independente, ocorrem defi- A Figura 3 mostra a relação entre os instru-
ciências no financiamento das ações planejadas4. mentos de gestão do SUS e os de planejamento e
Em virtude disso, considerando que os instru- orçamento da gestão pública.
mentos de planejamento e orçamento, tais como o A etapa 1 da Figura 3 corresponde ao momento
Plano Plurianual (PPA), a Lei de Diretrizes Orça- em que as diretrizes do governo são formuladas
mentárias (LDO) e a Lei Orçamentária Anual para orientar as atividades dos órgãos da adminis-
(LOA) existem como leis de iniciativa do Poder tração pública, neste caso, o Ministério da Saúde na
Executivo e já tiveram seus prazos de elaboração elaboração do Plano Nacional de Saúde e o Minis-
definidos no âmbito federal, no Ato das Disposi- tério do Planejamento, Orçamento e Gestão na for-
ções Constitucionais Transitórias (Constituição mulação do Plano Plurianual (etapa 4). Conside-
Federal)27, faz-se necessário regulamentar prazos rando essas orientações, o Ministério da Saúde ela-
para elaboração dos instrumentos de gestão do bora o Plano Nacional de Saúde (etapa 2). Por sua
SUS que possibilitem a vinculação entre todos eles. vez, este plano deve subsidiar a formulação do PPA,
4 2
X
X
Plano Plurianual - PPA Plano Nacional de Saúde - PNS
4 anos 4 anos
X 3
2º ano 3º ano 4º ano 1º ano do 2º ano 3º ano 4º ano 1º ano do
próximo próximo
governo governo
5
X
6
X
X
X
X
X
X
X
Legenda: a) LDO = Lei de Diretrizes Orçamentárias; b) LOA = Lei Orçamentária Anual; c) PAS = Programação Anual de Saúde
X
Conselho Nacional
de Saúde
Ministério da Saúde
Proposta de Plano Nacional de Saúde (4 anos)
X
Programação Anual de Saúde - PAS
X X
GT Planejamento (áreas de atuação do SUS)
2º ano 3º ano 4º ano 1º ano
X
Sistematização dos objetivos e metas dos PES
X
X
X
X
X
Proposta de Plano Estadual de Saúde (4 anos)
X
X
Plano Diretor de Regionalização - PDR (4 anos)
X
2º ano 3º ano 4º ano 1º ano
GT Planejamento (áreas de atuação do SUS) X
Conselho Municipal
Programação Anual de Saúde - PAS
de Saúde
2º ano 3º ano 4º ano 1º ano
Proposta de Plano Municipal de Saúde (4 anos)
X
X
X
X
X
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