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Abstracto

Los continuos avances en la tecnología tomográfica computarizada (TC) en las últimas décadas han brindado
oportunidades continuas para mejorar la calidad de la imagen de CT y la práctica clínica y descubrir nuevas
aplicaciones clínicas de imágenes por TAC. Sin embargo, la nueva tecnología CT ha introducido nuevos desafíos
en la práctica de Radiología Clínica. Uno de los desafíos es la administración del medio de contraste intravenoso
y el tiempo de escaneo. En este artículo, se presentan y se discuten los factores farmacocinéticos del medio de
contraste y el paciente, medio de contraste y exploración por TAC asociados con la mejora del contraste y el
tiempo de escaneo. Los datos publicados de los estudios clínicos del medio de contraste y la fisiología se revisan
e interpretan. Los datos de simulación de computadora se analizan para proporcionar un análisis en
profundidad de varios factores asociados con la mejora del contraste y el tiempo de escaneo. Sobre la base de
los principios básicos y el análisis de los factores, las consideraciones clínicas y las modificaciones al diseño del
protocolo que son necesarias optimizar el realce del contraste para las aplicaciones clínicas comunes del CT se
proponen.

© RSNA, 2010

Material suplementario: http://Radiology.RSNA.org/lookup/suppl/doi:10.1148/Radiol.10090908/-/DC1


Introducción
Desde su advenimiento, ha habido avances continuos en la tecnología tomográfica computada (CT) que nos han
proporcionado las oportunidades continuas para mejorar la calidad de la imagen y nuestra práctica clínica. En
particular, durante la última década, la resolución espacial y temporal mejorada dramáticamente que se puede
alcanzar en el TC multidetector ha permitido que se practiquen aplicaciones clínicas previamente altamente
técnicamente exigentes, como la angiografía por TAC y la TC cardíaca. Rutinariamente. Las examinaciones
angiográficas de diagnóstico catéter-basadas convencionales se han substituido en gran parte con la angiografía
del CT. En muchas instituciones, la urografía del CT del multidetector se realiza en vez de la Urografía
intravenosa convencional. Las imágenes de TC funcionales, como la perfusión de TC cerebral, se han convertido
en un protocolo clínico rutinario.

Sin embargo, la nueva tecnología CT ha introducido nuevos desafíos en nuestra práctica. Debemos decidir la
mejor manera de estandarizar los protocolos, administrar la dosis de radiación, administrar grandes conjuntos
de datos de imágenes y garantizar la eficacia diagnóstica. La oportunidad de maximizar el beneficio clínico y
superar los desafíos técnicos es igualmente aplicable al uso del medio de contraste intravenoso. Por ejemplo,
aunque la TC multidetector permite un uso más eficiente y flexible del medio de contraste que el TC de un solo
detector, para cosechar plenamente los beneficios de la TC multidetector, ciertos desafíos técnicos que implican
la sincronización del escaneo con respecto al contraste máximo mejora y la entrega óptima del material de
contraste.

Mientras que la tecnología CT ha evolucionado, la práctica de la administración de medios de contraste


intravenosos CT ha sido continuamente debatida y actualizada. El advenimiento de la nueva tecnología CT
acompañada con su complejidad técnica recientemente agregada frustra a menudo a usuarios que, usando
viejo material de contraste y protocolos de la exploración, descubren que no pueden alcanzar una calidad de
imagen deseada y obligan posteriormente un cambio en la práctica. Por ejemplo, hace más de una década, en
la era de la TC espiral recién introducida, se publicó un artículo de estado del arte en radiología (1) para abordar
las revisiones y consideraciones de protocolo requeridas en la administración de materiales de contraste para la
Hígado. Desde la publicación de este artículo, se ha adoptado la tecnología CT multidetector y se presentan
nuevos retos técnicos. Los nuevos desafíos y las nuevas aplicaciones clínicas de TC que ofrece el TC
multidetector nos obligan a reevaluar nuestra práctica actual de la administración del medio de contraste y el
tiempo de escaneo. También estamos obligados a mejorar nuestros métodos y explorar nuevas direcciones que
llevarán a una mayor eficiencia diagnóstica y una mejor atención al paciente.
En este artículo, se aborda el estado actual de la administración del medio de contraste intravenoso y el tiempo
de escaneo en la TC. La farmacocinética del medio de contraste y los factores de paciente, medio de contraste y
exploración por TAC asociados con la mejora del contraste y el tiempo de escaneo se presentan y discuten. Los
datos publicados de los estudios clínicos del medio de contraste y la fisiología se revisan e interpretan. Los
datos de simulación de computadora se analizan para proporcionar un análisis en profundidad de varios
factores asociados con la mejora del contraste y el tiempo de escaneo. Sobre la base de los principios básicos y
el análisis de los factores, proponemos consideraciones clínicas y modificaciones al diseño del protocolo que
son necesarias para optimizar la mejora del contraste para las aplicaciones clínicas comunes del CT. También se
presenta un nuevo paradigma para el futuro desarrollo tecnológico para mejorar la automatización de la
administración de medios de contraste.

Farmacocinética del medio de contraste y modelado matemático


Atenuación por TAC, yodo y energía de rayos X
El yodo en un órgano Diana o plasma sanguíneo causa una mayor absorción y dispersión de la radiación de
rayos x. Esto da como resultado un aumento en la atenuación del TC y la mejora del medio de contraste en la
imagen CT. El grado de realce del contraste del CT se relaciona directamente con la cantidad de yodo dentro del
sistema y el nivel de la energía de la radiografía (es decir, voltaje del tubo). La mejora del contraste aumenta
proporcionalmente con la concentración de yodo. Para una tensión determinada, la proporcionalidad de la
mejora del contraste con la concentración de yodo es casi constante (2) (Fig. 1). Por ejemplo, en 120 kVp, un
aumento en la concentración de yodo por 1 mg de yodo por mililitro rindió un aumento proporcional de
aproximadamente 26 HU en la mejora del contraste. Sin embargo, con una tensión más baja, esta
proporcionalidad aumenta y da como resultado una mayor mejora del contraste por concentración de yodo. La
relación entre la mejora del contraste y la concentración de yodo también variará entre los escáneres, pero es
típicamente en el rango de 25 – 30 HU por miligramo de yodo por mililitro a 100 – 120 kVp.

Figure 1:
Figura 1: El gráfico muestra la relación entre la concentración de yodo y la mejora de CT en tres configuraciones
de voltaje. Para un voltaje dado, la proporcionalidad del realce del contraste a la concentración del yodo es casi
constante. Un aumento en la concentración por 1 mg de yodo por mililitro rinde el realce del contraste de 41,12
HU en 80 kVp, 31,74 HU en 100 kVp, y 26,18 HU en 120 kVp. Así, el uso de un voltaje más bajo da como
resultado una mayor mejora del contraste por concentración de yodo.

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El uso de voltajes bajos tales como 100 y 80 kVp da como resultado una mayor atenuación de TC que 120 kVp,
porque la energía de salida de rayos x en estos voltajes bajos está más cerca del borde de yodo k de 33 keV
(3,4); la concentración de yodo de 1 mg de yodo por mililitro corresponde al realce de contraste de
aproximadamente 30 HU para 100 kVp y 40 HU para 80 kVp(2,5) (Fig. 1). El aumento de la atenuación por
unidad de concentración de yodo debido a la baja tensión ayuda a mejorar la mejora vascular y parenquimal
mientras que simultáneamente reduce la absorción de la radiación, siempre y cuando no hay dispersión
sustancial de la viga o degradación de la imagen debido a la gran estructuras de tejido blando o óseo a lo largo
del rayo de rayos x (6,7). En particular, se han reconocido los beneficios del uso de voltajes más bajos en la TC
pediátrica (8–10) y en algunas aplicaciones de TC para adultos (11,12). La cantidad de medio de contraste
requerida es sustancialmente menor con una tensión de tubo de 80 kVp que con la de 120 kVp para lograr un
grado equivalente de realce de contraste (12). Además, esta relación energía-dependiente del yodo-atenuación
del CT se puede utilizar en la CT de la dual-energía para diferenciar el yodo de los tejidos de la alto-atenuación
tales como hueso (13) y cálculos renales (14–16). Hay que tener en cuenta, sin embargo, que cuando se utiliza
un protocolo de voltaje de tubo inferior sin un aumento en la corriente del tubo, el ruido de la imagen
aumentará, especialmente para los pacientes más grandes.

Punto clave. — el uso de voltajes de tubo CT más bajos produce una mejora de contraste más fuerte para una
inyección dada de medio de contraste, que potencialmente puede ayudar a reducir la cantidad de medio de
contraste requerido para lograr el mismo grado de mejora del contraste.

Distribución del medio de concentración dentro del cuerpo


Después de la inyección intravenosa periférica, el medio de contraste viaja hacia el corazón derecho, la
circulación pulmonar y el corazón izquierdo antes de alcanzar el sistema arterial central. Su circulación por todo
el cuerpo está regulada por el sistema cardiovascular. El medio de contraste redistribuye rápidamente del
vascular a los espacios intersticiales de los órganos. Debido a que los medios de contraste yodados consisten en
moléculas relativamente pequeñas que son altamente difusibles, el transporte de medios de contraste es
predominantemente "flujo limitado" y mucho menos "difusión limitada". En un proceso de flujo limitado, la
entrega del medio de contraste a través del sistema circulatorio a un órgano es un determinante crucial de la
mejora del contraste (2). Los órganos bien-perfundidos tales como el riñón, el bazo, y el hígado demuestran el
realce del alto contraste durante la circulación inicial (primer paso) del medio de contraste a los órganos.

Como medio de contraste circula en el cuerpo, se diluye por la sangre, y el bolo se dispersa a medida que se
mueve río abajo a través del sistema circulatorio. El efecto de la dilución es mayor en los órganos más distales
del lugar de inyección (típicamente la vena antecubital), el perfil de realce de contraste progresivamente
ampliado con un pico más aplanado. Además, el material de contraste-la sangre mejorada recircula y puede
contribuir al patrón general de la mejora del contraste alcanzada en la adquisición de la proyección de imagen
del CT (2,17–19). Para las inyecciones muy largas, la recirculación puede incluso ocurrir durante la infusión del
material de contraste. La sangre recirculada de contraste-realzada no alcanza un órgano blanco
simultáneamente debido a las vías circulatorias múltiples en el cuerpo. Por ejemplo, la sangre en la circulación
cerebral regresa al corazón derecho y recirna más rápido que la sangre en la circulación del portal. El tiempo de
tránsito para la recirculación normal puede variar entre 15 y 40 segundos dependiendo de los trayectos
circulatorios (más rápido para trayectos más cortos). El medio de contraste recirculado se diluye aún más por
volumen intravascular y extracelular, y la dispersión del bolo se rige en gran medida por el flujo sanguíneo y la
perfusión de los tejidos.

La contribución fraccionada de la recirculación a la magnitud general de la mejora depende de la duración de la


inyección y del curso de tiempo de la mejora. Para una inyección corta (< 15 segundos), la contribución del
medio de contraste recirculado al realce aórtico pico es probablemente pequeña. La curva de mejora del
tiempo de pico aórtico es similar a una curva gaussiana (una rápida subida inicial seguida de un pico corto y un
descenso rápido) (Fig 2). Por el contrario, cuando el medio de contraste se inyecta a una velocidad constante
para una inyección prolongada, los nuevos medios de contraste y los medios de contraste recirculados ya en el
cuerpo se mezclan y acumulan, lo que resulta en un aumento más gradual de la mejora aórtica en el tiempo. Un
perfil de realce aórtico típico para la duración de la inyección larga consiste en una subida inicial rápida, un
aumento gradual, un pico y una disminución gradual. La contribución de la recirculación a la mejora arterial
máxima es probablemente del 10% – 20% para una inyección clínica típica (> 15 segundos). En un modelo
fisiológico teórico sin aporte de recirculación, la mejora del contraste aórtico mostraría un aumento rápido y
luego una meseta uniforme de estado estacionario (un pico ancho plano) ya que la tasa de aclaramiento medio
de contraste del compartimento sanguíneo central es equilibrados a la velocidad de perfusión del medio de
contraste (18) (Fig. 3). El tiempo hasta el final de la meseta corresponde a la suma de la duración de la inyección
más la hora de llegada del material de contraste.

Figure 2:
Figura 2: Curvas de realce aórtico abdominal simuladas basadas en un hipotético macho adulto (30 años de
edad; peso, 70 kg; altura, 170 cm) sometidos a diferentes duraciones de inyección (1, 3, 5, 10, 20, 40 y 60
segundos) de medio de contraste (350 mg de yodo por mililitro) inyectado a 3 mL/seg. Para una inyección corta
(< 15 segundos), la contribución del medio de contraste recirculado al realce aórtico pico es probablemente
pequeña. La curva de mejora del tiempo de pico aórtico es similar a una curva gaussiana (una rápida subida
inicial seguida de un pico corto y un descenso rápido). Sin embargo, a medida que aumenta la duración de la
inyección, nuevos medios de contraste y medios de contraste recirculados ya en el cuerpo se mezclan y
acumulan, lo que resulta en un realce aórtico inclinado que aumenta constantemente con el tiempo. Por lo
tanto, un perfil de realce aórtico para una larga duración de la inyección muestra una rápida subida inicial,
aumento gradual, pico y descenso gradual.

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Figure 3:
Figura 3: Los diagramas de curva de mejora de tiempo ilustran el efecto de la duración de la inyección y la
recirculación en la mejora del contraste máximo. Tapa: en un modelo fisiológico teórico sin la recirculación o la
perturbación hemodinámica, el realce de contraste aórtico (CE) demostraría un aumento rápido y entonces una
meseta uniforme del constante-estado (un pico amplio plano). El tiempo hasta el final de la mejora de la
meseta corresponde a la suma de la duración de la inyección más el tiempo de llegada del material de contraste
(Tarr) (flechas horizontales sólidas). Fondo: en realidad, sin embargo, un bolo rápido y grande de medio de
contraste afecta y perturba la hemodinámica del sistema cardiovascular, particularmente el flujo sanguíneo
periférico lento. Esto resultará en acelerar la llegada del material de contraste a medida que aumente el bolo
del material de contraste. Debido a la recirculación (flechas verticales eclosionadas) y el efecto de perturbación
hemodinámica (flechas horizontales abiertas), la mejora del contraste de la meseta de estado estacionario no
puede sostenerse y se eleva y comprime, lo que resulta en un pico más alto y estrecho mejora del contraste. El
tiempo hasta el máximo realce aórtico se vuelve más corto que la suma de la duración de la inyección más el
tiempo de llegada del material de contraste.

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Mientras que la circulación del medio de contraste en todo el cuerpo se rige principalmente por la fisiología
hemodinámica, el medio de contraste inyectado a su vez puede afectar y perturbe la hemodinámica del sistema
cardiovascular. Un bolo rápido y grande de medio de contraste inyectado con un inyector de potencia aceleraría
el lento flujo sanguíneo periférico intrínseco. Con el aumento del flujo venoso periférico, el medio de contraste
se entregará al compartimento sanguíneo central más rápido con un retardo más corto. El efecto de
perturbación hemodinámica es mayor con un mayor volumen y una tasa de inyección más rápida de medio de
contraste. Debido a la recirculación y al efecto de perturbación hemodinámica, la mejora del contraste de la
meseta de estado estacionario no puede sostenerse y se eleva y comprime. Esto resultará en una mayor y más
estrecha mejora de contraste de pico y acortamiento de la llegada del material de contraste y los tiempos de
mejora de contraste pico (Fig 3). En consecuencia, el tiempo hasta el máximo realce aórtico se vuelve más corto
que la suma de la duración de la inyección más el tiempo de llegada del material de contraste.

Punto clave. — mientras que la circulación del medio de contraste en todo el cuerpo se rige principalmente por
la fisiología hemodinámica, el medio de contraste inyectado a su vez puede afectar y perturba la hemodinámica
del sistema cardiovascular.

Modelado matemático del realce del contraste en seres humanos


El gran cuerpo de datos fisiológicos disponibles para el sistema cardiovascular humano nos permite estimar la
propagación y distribución del medio de contraste en todo el cuerpo humano. La distribución del medio de
contraste en un órgano depende de la tasa de perfusión, el volumen de tejido, la composición de los tejidos del
órgano y las permeabilidades a través de la microvasculatura del órgano y las interfaces celulares. Cuando el
medio de contraste se considera un fármaco inyectado por vía intravenosa, su distribución in vivo se puede
predecir mediante el uso de técnicas matemáticas desarrolladas en la farmacocinética. Se generó un modelo
informático fisiológico de mejora del contraste del cuerpo entero (2) (Fig 4). Este modelo fue validado con datos
clínicos (2) y diferentes experimentos fantasma de flujo mecánico (20–23).

Figure 4:
Figura 4: Modelo farmacocinético basado fisiológicamente utilizado para simular la mejora del contraste en
varios órganos. El medio de contraste se introduce en el sitio antecubital, mezclado en el corazón derecho (R
Heart), distribuido en todo el cuerpo, y excretado por los riñones de acuerdo con la tasa de filtración
glomerular. El flujo sanguíneo regional se expresa según la magnitud (en mililitros por minuto) y la dirección del
flujo. Un vaso sanguíneo está representado por un círculo que rodea a un número, que representa su volumen
(en mililitros). Cada órgano se describe como una caja dividida en dos subcompartimentos, con el número
superior que denotan el volumen capilar y el número más bajo que denotan el volumen del fluido extracelular.
Ext = extremidades, IVC = vena cava inferior, L corazón = corazón izquierdo, bajo = inferior, ST/SP/pan =
estómago, bazo, páncreas, SVC = vena cava superior, arriba = superior. (Adaptado y reimpreso, con permiso, de
referencia 2.)

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El modelado por ordenador del sistema cardiovascular humano tiene varias aplicaciones clínicas potenciales. Se
puede utilizar para optimizar el tiempo de escaneo y la cantidad de medio de contraste para las características
físicas y la condición clínica de un paciente dado (2,20,21,24–30). Un modelo matemático de distribución de
materiales de contraste puede proporcionar una base teórica para desarrollar un sistema automatizado en el
que el escáner y el inyector de TC comuniquen y ayuden inteligentemente al tecnólogo y al radiólogo para
asegurar un contraste óptimo Mejora. Otra forma en la que se puede utilizar el modelo informático es predecir
un patrón de inyección de entrada para un perfil de mejora de contraste de salida dado (es decir, resolver el
problema inverso). Por lo tanto, el modelo puede ayudarnos a diseñar y calcular el protocolo de inyección
necesario para producir una curva de mejora deseada (más discusión en la sección de modelado de bolo de
inyección) (31,32). Por último, el modelado y la predicción amplían nuestra comprensión de la farmacocinética
del medio de contraste al permitirnos simular la mejora del contraste específico de los órganos en un paciente
con un Habitus específico del cuerpo sometido a diferentes protocolos de inyección de medio de contraste
( 18,22,28,33–36). Las curvas simuladas de mejora del tiempo presentadas en este artículo para ilustrar el
efecto de varios factores de mejora del contraste se generaron utilizando el modelo informático basado en la
fisiológicamente en la figura 4 (34).

Punto clave. — el modelado por computadora de la mejora del contraste puede ayudar a caracterizar el efecto
de diversos factores y proporcionar una base teórica para la optimización del realce del contraste.

Factores que afectan la mejora del contraste y el tiempo de escaneo


La mejora del contraste en la TC se ve afectada por numerosos factores que interactúan (1,2,37–40). Estos
factores pueden dividirse en tres categorías: paciente, medio de contraste y exploración por TAC (Fig 5). La
farmacocinética del medio de contraste y la mejora del contraste son determinadas únicamente por los factores
del paciente y del medio de contraste y son independientes de la técnica de exploración por TAC. Sin embargo,
los factores de exploración de TC desempeñan un papel fundamental al permitirnos adquirir imágenes
mejoradas en contraste en un punto de tiempo específico de mejora del contraste. El paciente y los factores del
medio de contraste son altamente interrelacionados, y todos contribuyen a la distribución del medio de
contraste después de la inyección y de la dinámica resultante del realce del contraste; algunos de los factores
son más influyentes en la magnitud, mientras que otros son más influyentes en el patrón temporal de la mejora
del contraste.

Figure 5:
Figura 5: Factores implicados en la mejora del medio de contraste. Los factores pueden dividirse en tres
categorías: paciente, medio de contraste y tomografía computarizada. En cada categoría, los factores se
agrupan más de acuerdo a que afectan predominantemente la magnitud o el momento de la mejora del
contraste. ECG = electrocardiográfico.

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Factores del paciente
Los factores clave relacionados con el paciente que afectan la mejora del contraste son el tamaño del cuerpo
del paciente (peso y altura) y la salida cardiaca (tiempo de circulación cardiovascular). Otros factores del
paciente que son importantes pero considerados ser menos influyentes incluyen edad, sexo, acceso venoso,
función renal, cirrosis hepática, hipertensión porta, y varias otras condiciones patológicas. Solamente los datos
limitados están disponibles en la literatura en cuanto al efecto de estos factores aparentemente menos
influyentes del paciente en el realce del contraste. Cada factor del paciente y su efecto sobre la mejora del
contraste se describen en general en esta sección. En el Apéndice E1 (en línea) se analizan las consideraciones
asociadas con las aplicaciones clínicas específicas de TC multidetector.

Peso corporal, masa, área superficial e índice de masa


El factor más importante relacionado con el paciente que afecta a la magnitud de la mejora del contraste
vascular y parenquimatoso es el peso corporal (35,40–43). Se han realizado numerosos estudios para investigar
el efecto del peso corporal en la mejora del contraste (2,35,41–53). Este efecto se puede describir mejor sobre
la base de la Asociación del peso corporal con el volumen sanguíneo (Eqq [,1, ,2]). porque los pacientes grandes
tienen volúmenes de sangre más grandes que pacientes pequeños, el medio de contraste administrado en el
compartimiento de sangre diluye más en un paciente grande que en un paciente pequeño. El resultado es una
concentración de yodo reducida en la sangre y una mejora del contraste inferior.

El volumen sanguíneo y el gasto cardíaco están estrechamente relacionados con el sexo del paciente, el peso
(en kilogramos) y la altura (en centímetros) en una fórmula de regresión que se basa en la predicción del área
superficial del cuerpo (54–56): para un macho adulto con peso (W) que van desde 45 hasta 141 kg (100 a 310
lbs) y la altura (H) que van desde 152 a 188 cm (60 a 74 pulgadas), el volumen sanguíneo (BV) se estima con lo
siguiente:

Para una hembra adulta con peso (W) que oscila entre 36 y 132 kg (80 a 290 lbs) y la altura (H) que van desde
152 a 188 cm (60 a 74 pulgadas), el volumen sanguíneo se estima con lo siguiente:

Para una hembra adulta o masculina, se estima que el gasto cardíaco (CO) es el siguiente:

Para una administración dada de la dosis de medio de contraste, la magnitud de la mejora del contraste
disminuye proporcionalmente con un aumento en el peso del paciente (Fig 6). Por lo tanto, cuando se desea
una mejora de contraste consistente, la cantidad de yodo debe ajustarse para el peso corporal. Un paciente
grande requiere más carga del yodo que un paciente pequeño para alcanzar la misma magnitud de realce.

Figure 6a:
Figura 6A: Curvas de realce de contraste simuladas de la (a) aorta abdominal y (b) hígado a base de un
hipotético macho adulto (30 años de edad; altura, 170 cm) y diferentes pesos corporales (50, 75, 100 y 125 kg)
sometidos a inyección de 125 ml de contraste medio (350 mg de yodo por mililitro) a 4 mL/seg. las magnitudes
de las mejoras de contraste aórtico y hepático son inversamente proporcionales al peso corporal.

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Figure 6b:
Figura 6B: Curvas de realce de contraste simuladas de la (a) aorta abdominal y (b) hígado a base de un
hipotético macho adulto (30 años de edad; altura, 170 cm) y diferentes pesos corporales (50, 75, 100 y 125 kg)
sometidos a inyección de 125 ml de contraste medio (350 mg de yodo por mililitro) a 4 mL/seg. las magnitudes
de las mejoras de contraste aórtico y hepático son inversamente proporcionales al peso corporal.

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El esquema más comúnmente utilizado para ajustar la cantidad de masa de yodo para el peso corporal es el uso
de una escala lineal 1:1 (por ejemplo, duplicando la masa de yodo cuando el peso corporal del paciente se
duplica) (42). Sin embargo, esta linealidad directa basada en el peso corporal no puede proporcionar un ajuste
exacto de la dosis media de contraste requerida para el tamaño del cuerpo, especialmente en niños y pacientes
obesos. Esto se debe a que la grasa corporal es menos vascular que los órganos y músculos viscerales y ha
reducido las contribuciones para dispersar y diluir el medio de contraste en la sangre. Por lo tanto, la
dosificación lineal basada en peso 1:1 puede causar una sobrestimación de la cantidad de medio de contraste
necesaria en pacientes obesos. La relación no lineal entre el peso corporal y el volumen medio de contraste
requerido es evidente a partir de ecuaciones ,(1) y ,(2) en que el volumen sanguíneo es no linealmente
proporcional al peso y la altura. La relación no lineal se sugirió en varios estudios clínicos anteriores (1,41,46) y
se investigó explícitamente en estudios posteriores (50–53).

Para superar la limitación de la dosificación linear del yodo del peso-basado 1:1, otros parámetros del tamaño
de cuerpo tales como peso corporal magro (50,51,53) y área superficial del cuerpo (52) fueron propuestos. Tres
estudios (50,51,53) informaron esencialmente la misma conclusión de que el peso corporal magro es un índice
de ajuste de tamaño corporal mejor que el peso corporal total porque la dosis de yodo calculada sobre la base
de la primera resultó en más contraste consistente entre los pacientes que el de este último. En estos estudios,
el peso corporal magro (o porcentaje de grasa corporal) se midió mediante una escala especializada (50,51) o se
estimó a partir de una fórmula similar a la del volumen sanguíneo (eqq [,1, ,2]) (50,53). Un estudio reciente (52)
informó que el área de la superficie corporal proporciona un mejor ajuste de la dosis de yodo a través de una
amplia gama de tamaños de cuerpo que el peso corporal. Porque el área superficial del cuerpo se relaciona
directamente con el peso (kilogramo0,65) (57), esta escala de peso se puede utilizar como una
proporcionalidad para ajustar la dosis del medio de contraste para el tamaño del cuerpo, en lugar de la
proporcionalidad lineal 1:1 al peso corporal. Este estudio propuso un esquema de dosificación de medio de
contraste para el cual se utilizó una dosis de referencia para un tamaño de cuerpo estándar para lograr un grado
clínicamente deseable de mejora del contraste, y las siguientes dosis de medio de contraste se ajustaron
utilizando la potencia de dos tercios de la Peso.

La justificación para considerar el peso corporal magro y el área superficial del cuerpo al prescribir una dosis de
medios de contraste es que un paciente obeso tiene una alta proporción de grasa corporal y un volumen
sanguíneo relativamente pequeño y proporcionalmente un pequeño bien-perfusión extracelular
Compartimiento. Como resultado, cuando la cantidad de dosis de yodo se estima y se incrementa linealmente
proporcional al peso corporal con pacientes obesos, la mejora del contraste resultante puede ser mayor que la
de los pacientes que no son obesos y que reciben la dosis de yodo determinada con el misma proporcionalidad
lineal del peso corporal. Sin embargo, para la toma de imágenes de pacientes marcadamente obesos, se deben
considerar otros factores. La grasa subcutánea y visceral grande en estos pacientes puede causar una dispersión
profunda del haz de rayos x y el deterioro de la calidad de la imagen y reducir la capacidad de diagnóstico de la
detección y caracterización de la lesión, particularmente en aplicaciones abdominales. Por lo tanto, la dosis de
yodo administrada puede tener que ser mayor para la toma de imágenes abdominales que para las imágenes
torácicas para lograr un mayor grado de mejora del contraste para compensar la pérdida de la visibilidad de la
lesión en estos pacientes obesos. También se deben hacer todos los esfuerzos para seleccionar los parámetros
de exploración de TC (corriente de tubo, grosor de sección y algoritmo de reconstrucción) para minimizar la
degradación de la imagen.

Otro factor importante del cuerpo del paciente asociado con la mejora del contraste es el índice de masa
corporal (peso en kilogramos dividido por la altura en metros al cuadrado). Cuando los pacientes reciben una
dosis fija de yodo sin ajustes para el peso corporal, los pacientes con mayor índice de masa corporal tienden a
tener un aumento de contraste reducido (52,58). Esto se espera porque los pacientes con mayor índice de masa
corporal tienden a ser más grandes y más obesos. Sin embargo, el índice de masa corporal es una medida de la
gordez o delgadez de una persona y no es un índice para el tamaño del cuerpo. Un pequeño bebé con alto
índice de masa corporal requeriría menos material de contraste que un adulto delgado con un índice de masa
corporal bajo. Por lo tanto, el índice de masa corporal no se puede utilizar solo y se debe incorporar con un
parámetro del tamaño del cuerpo tal como peso corporal y área superficial para estimar la dosis del yodo o la
tarifa de entrega para un paciente.

Aunque la magnitud de la mejora del contraste se ve fuertemente afectada por el peso del paciente, el tiempo
de mejora no se ve afectado en gran medida por este parámetro (43,59–61). Esto puede explicarse por
ecuaciones ,(1)–,(3) en ese volumen sanguíneo y aumento de la salida cardiaca con el peso corporal al mismo
ritmo y por lo tanto que el tiempo medio de la circulación del contraste (proporcional a la proporción de
volumen sanguíneo a la salida cardiaca) es en gran parte inalterado con e independiente del peso del paciente .

Puntos clave. — 1. El factor más importante relacionado con el paciente que afecta a la magnitud de la mejora
del contraste vascular y parenquimatoso es el peso corporal.

2. para mantener un nivel consistente de realce del contraste en pacientes más grandes, uno debe considerar el
aumento de la entrega total de la dosis del yodo aumentando el volumen medio del contraste y/o la
concentración.

3. la dosis de yodo se ajusta comúnmente para el tamaño del cuerpo sobre la base de la proporcionalidad linear
1:1 al peso corporal. Sin embargo, este esquema puede provocar una sobreestimación de la dosis de yodo
requerida en pacientes obesos. El ajuste de la dosis del yodo basado en el peso corporal magro o la superficie
corporal puede ser más apropiado en estos pacientes.

Altura
Aunque se han realizado numerosos estudios sobre el efecto del peso corporal en la mejora del contraste, el
efecto de la altura del paciente en la mejora del contraste se ha estudiado raramente. Un estudio reciente (52)
mostró una correlación inversa moderadamente fuerte entre la atenuación aórtica y la altura (es decir, una
menor atenuación aórtica en un paciente más alto cuando todas las demás variables permanecieron fijas). Esta
correlación moderada (r = − 0,47), aunque es más débil que entre la atenuación aórtica y el peso (r = − 0,73),
se espera porque el volumen sanguíneo aumenta con la altura (eqq [,1, ,2]) y la altura y el peso están
correlacionados (es decir, las personas más altas son generalmente más pesadas que las personas más cortas).
La correlación entre la altura y el peso es más fuerte para pesos inferiores a 80 kg pero es más débil en
pacientes más pesados porque el peso tiende a aumentar independientemente de la altura en pacientes con
obesidad (57). Esta correlación no lineal y el rango de variación de altura más estrecho que el de peso en
pacientes adultos probablemente explican por qué el efecto de la altura en la mejora del contraste es menor
que el de peso. Sin embargo, para determinar con precisión el volumen requerido de medio de contraste para
una mejora consistente, no sólo el peso corporal, sino también la altura y la grasa corporal deben tenerse en
cuenta. Un índice de tamaño corporal que representa las variaciones de peso y altura es el área de superficie
corporal (52).

Al igual que con el peso corporal, el tiempo a la mejora pico es afectado poco por la altura (60,61) porque tanto
el volumen de la sangre y la salida cardiaca aumentan proporcionalmente con la altura (eqq [,1– la,3]).

Salida cardiaca y circulación cardiovascular


El factor más importante relacionado con el paciente que afecta el momento de la mejora del contraste es el
gasto cardíaco y la circulación cardiovascular (34). Cuando disminuye la producción cardiaca, la circulación del
medio de contraste disminuye. El bolo de material de contraste llega lentamente y desaparece lentamente, lo
que resulta en la llegada de los bolo de material de contraste retardado y la mejora arterial y parenquimal pico
retrasada (Fig 7). El tiempo de la llegada de los bolo del material de contraste y el tiempo a la mejora máxima
en todos los órganos se correlacionan altamente con, y linealmente proporcional a, la reducción en la salida
cardiaca (34,62). Por lo tanto, cuando el tiempo de escaneo es crítico para la toma de imágenes por TAC, el
retardo de escaneo debe ser individualizado para cada órgano usando una técnica de seguimiento de bolo o
bolus.

Figure 7a:
Figura 7A: Curvas de realce de contraste simuladas de la (a) aorta abdominal y (b) hígado a base de un
hipotético macho adulto (30 años de edad; peso, 70 kg; altura, 170 cm) que experimentó una inyección de 125
ml de agente de contraste (350 mg de yodo por mililitro ) a 4 mL/seg. Se generó un conjunto de curvas de
realce de contraste aórtico y hepático reduciendo la producción cardiaca basal (Co) en un 20%, 40% y 60%. Con
una salida cardiaca reducida, el bolo del material de contraste llega lentamente y despeja lentamente, dando
por resultado la llegada retrasada del bolo del material de contraste y el realce arterial y hepático del pico
retardado y elevado del aumento.

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Figure 7b:
Figura 7b: Curvas de realce de contraste simuladas de la (a) aorta abdominal y (b) hígado a base de un
hipotético macho adulto (30 años de edad; peso, 70 kg; altura, 170 cm) que experimentó una inyección de 125
ml de agente de contraste (350 mg de yodo por mililitro ) a 4 mL/seg. Se generó un conjunto de curvas de
realce de contraste aórtico y hepático reduciendo la producción cardiaca basal (Co) en un 20%, 40% y 60%. Con
una salida cardiaca reducida, el bolo del material de contraste llega lentamente y despeja lentamente, dando
por resultado la llegada retrasada del bolo del material de contraste y el realce arterial y hepático del pico
retardado y elevado del aumento.

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Un aclaramiento más lento del medio de contraste debido a la reducción del gasto cardíaco o la circulación
produce un perfil de realce de contraste más alto y prolongado. Un efecto dramático, agudo de la circulación
reducida en el realce del contraste se puede observar en pacientes con choque hipovolémico e hipotensión
sistémica. La proyección de imagen del CT en estos pacientes demostraría una mejora intensa, persistente en
los vasos sanguíneos y los órganos altamente perfusionados tales como la pared del riñón y del intestino. Un
estudio (63) mostró que el aumento del contraste en la arteria coronaria aumentó con una reducción de la
producción cardiaca y el volumen del accidente cerebrovascular, pero no se asoció con la frecuencia cardíaca o
fracción de eyección. Por otro lado, otro estudio (64) informó que el aumento del contraste de las arterias
coronarias aumentó (en un 10%) y fue retrasado (por 4 segundos) con un β-Blocker que fue utilizado para
reducir frecuencia cardíaca en el CT cardiaco. Un estudio reciente (65) observó que los pacientes con
cardiomiopatía demostraron la llegada prolongada del material de contraste sin un pico claramente definido en
el realce del contraste comparado con los pacientes con la función ventricular izquierda normal. El aumento
prolongado, mal definido del pico dio lugar al realce distal progresivamente reducido de la arteria coronaria y a
un número más alto de segmentos arteriales subóptimo realzados.

Mientras que la disminución de la producción cardíaca aumenta la magnitud de las mejoras aórticas y
parenquimales máximas, la tasa del aumento difiere en la aorta y el hígado (Fig 7). Mientras que la magnitud
del realce aórtico máximo aumenta substancialmente en pacientes con la producción cardiaca reducida, la
magnitud del realce hepático máximo aumenta solamente levemente. El riñón también aumenta intensamente
con la reducción de la producción cardiaca, ya que tiene una alta densidad capilar por volumen de órgano y
debido a que el medio de contraste excretado se borra lentamente con menor producción cardiaca.

Además de la variación individual del paciente en la función cardiaca, los trastornos vasculares coexistentes,
como la presencia de estenosis vascular o aneurisma, pueden afectar sustancialmente el tiempo de mejora del
contraste, particularmente en el periférico (66, 67) y angiografía cerebral por TAC y perfusión por tac (68,69). Se
ha notificado una amplia gama de tiempos de tránsito en bolo de material de contraste desde el lugar de
inyección hasta la aorta (14 – 32 segundos; mediana, 18 segundos) y desde la aorta hasta las arterias del pedal
(6 – 39 segundos; mediana, 15 segundos) (67). Las grandes variaciones en el flujo del bolo de material de
contraste descendente hacen que sea difícil determinar un retardo de escaneo preciso basado en la llegada del
medio de contraste en la aorta ascendente. Con una velocidad de adquisición rápida, el bolo del material de
contraste puede ser superado por la exploración por TAC y el movimiento de la mesa, lo que resulta en una
mejora inadecuada de las arterias distales. En el Apéndice E1 (en línea) se analizan las estrategias para prevenir
la ocurrencia de tales situaciones en la angiografía por TAC de escora periférica.

Puntos clave. — 1. El factor más importante relacionado con el paciente que afecta el momento de la mejora
del contraste es la salida cardiaca y la circulación cardiovascular.

2. cuando la salida cardiaca disminuye, el bolo del material de contraste llega lentamente y despeja lentamente,
dando por resultado la llegada retrasada del bolo del material de contraste y el realce arterial y parenquimal
pico retrasado pero más fuerte.

3. cuando la sincronización de la exploración es crítica, el retardo de la exploración del CT debe ser


individualizado usando un prueba-bolo o una técnica del bolo-seguimiento para explicar variaciones
circulatorias entre los pacientes.

Sexo y edad
Existen numerosos factores diversos relacionados con el paciente o fuentes de variaciones biológicas que
pueden afectar la mejora del contraste. Los efectos de estos factores son en gran parte desconocidos con pocos
datos clínicos publicados. Algunos de los efectos pueden deduverse de los datos fisiológicos disponibles y la
farmacocinética del material de contraste. Por ejemplo, la magnitud y el momento de la mejora del contraste
son probablemente ligeramente diferentes entre hombres y mujeres, en parte debido a su diferencia en el
volumen sanguíneo (Eqq [,1, ,2]). los volúmenes sanguíneos en pacientes femeninos son menores que (en un
5% – 10% para un adulto de tamaño medio) aquellos en pacientes varones para un peso y estatura dados. Esta
diferencia puede explicar la observación clínica de un aumento del contraste más alto en pacientes femeninos
que los pacientes masculinos con la administración de una carga fija del yodo por el peso corporal (70).
Además, el volumen de sangre disminuido en pacientes femeninos para una salida cardiaca dada debe afectar
la sincronización del realce del contraste; el bolo del material de contraste llega levemente antes en pacientes
femeninos que los pacientes masculinos (66,71,72). Algunos estudios anteriores, sin embargo, no informaron
ninguna diferencia significativa entre el sexo en el tiempo de mejora del contraste (43,60).

La edad se relaciona probablemente con una mejora retardada del contraste porque la salida cardiaca se
reduce con edad (2,73,74). Algunos estudios informaron una correlación positiva leve entre la edad y el retraso
en la llegada del material de contraste (66,75,76), mientras que otros estudios anteriores mostraron poca
correlación entre los dos (43,60). Un estudio (77) informó que la mejora del contraste tendía a ser más fuerte
en pacientes de edad avanzada (> 60 años) que los pacientes más jóvenes para una carga de yodo dada y
sugirió que la dosis de yodo y la tasa de inyección podrían reducirse en pacientes de edad avanzada en un 10%
a alcanzar el mismo grado de mejora.

Sitio de acceso venoso


Los tiempos para la llegada del material de contraste y la mejora del pico se verán afectados por la elección de
los sitios de acceso intravenoso. La vena antecubital (preferiblemente la vena Basilic que escurra directamente
en las venas axilar y braquiocefálica) es el sitio de acceso venoso más comúnmente utilizado y preferido para la
administración del medio de contraste intravenoso. El acceso venoso central se ha utilizado cada vez más para
la administración de agentes quimioterapéuticos u otro medicamento de catéter intravenoso a largo plazo.

Mientras que la seguridad y la eficacia de la inyección venosa central del medio de contraste del CT se han
investigado extensamente (78-81), el efecto de diversos sitios de acceso intravenoso en el realce del contraste
se ha divulgado escasamente. Un estudio anterior (82) mostró que la inyección venosa central del medio de
contraste, probablemente debido a una distancia de recorrido más corta para el bolo de material de contraste,
acorta el tiempo hasta el aumento máximo y mejora el realce vascular en comparación con la inyección
periférica. Otro estudio posterior (83) describió el beneficio de la inyección venosa central en la reducción de la
variabilidad individual del paciente y la predicción matemática mejorada para el patrón de mejora del
contraste. Sin embargo, el beneficio potencial de una inyección venosa central en la mejora del contraste, no
puede ser alcanzable en la práctica porque el medio de contraste se inyecta a tasas mucho más lentas con la
inyección central que la inyección periférica debido a problemas de seguridad ( 80). siempre se debe tener
cuidado al inyectar a través de un catéter venoso central o un catéter central insertado por vía periférica
mediante un inyector de energía. Hay catéteres centrales de inserción periférica comercialmente disponibles
que están clasificados por el inyector de energía (79), pero la mayoría de los catéteres centrales permanentes
no están diseñados para acomodar los caudales típicos de TC multidetector con contraste mejorado ( 81).

El antebrazo o las venas de las manos se utilizan ocasionalmente para la administración de medios de contraste.
Debido a su pequeño tamaño, sin embargo, estas venas no son adecuadas para catéteres intravenosos de gran
calibre (tamaños de calibre 14 – 20) que son apropiados para la angiografía por TAC con un protocolo de
inyección con un alto caudal y un medio de contraste con un alto nivel de yodo concentración (84). Por lo tanto,
las inyecciones a través de estos sitios más distal que la vena antecubital generalmente se realizan a tasas más
lentas y se someten a una mayor dispersión de bolo de material de contraste y una mejora más lenta y más
baja. En comparación con una inyección de vena antecubital, la mejora del contraste puede retrasar de 2 a 4
segundos con una inyección de antebrazo, pero ocurren de 4 a 6 segundos antes con una inyección venosa
central (85). Además, la inyección a través del brazo izquierdo puede estar sujeta a una dispersión más alta y un
flujo más retrasado debido al estrechamiento de la vena braquiocefálica en algunos pacientes que el brazo
derecho (86).

Enfermedad hepática
La cirrosis se puede asociar a la mejora hepática disminuida debido a fibrosis parenquimal y a la perfusión
venosa porta disminuida (1,87). Varios estudios (88–90) informaron que la mejoría hepática durante la fase
venosa portal se retrasó y redujo en pacientes con cirrosis (probablemente debido a una mayor resistencia
hepática), mientras que la mejora hepática durante la fase arterial en estos pacientes fue inafectada o aún más
alta que la media. La congestión hepática pasiva por aumento de la presión venosa hepática o insuficiencia
cardíaca congestiva afecta al patrón de mejora (91,92). Otras condiciones hepáticas tales como hepatomegalia y
enfermedad hepatocelular difusa pueden alterar la perfusión parenquimal hepática y así el perfil hepático del
realce del contraste.

Función renal
El riesgo de nefropatía inducida por contraste está estrechamente asociado con la dosis de yodo utilizado (93–
97) y la función renal preexistente (98–101). Por lo tanto, para la seguridad del paciente, la cantidad de dosis de
yodo en la TC debe ser el mínimo suficiente para lograr la mejora del contraste adecuado para el diagnóstico. La
dosis de yodo se puede ajustar en términos de volumen medio de contraste y concentración, y se utiliza una
amplia gama de concentraciones en la práctica clínica. A pesar de una tendencia hacia el uso de dosis menos de
yodo con TC multidetector (especialmente en la angiografía por TAC), muchas aplicaciones clínicas de TC
todavía requieren más de 100 mL de medio de contraste para un paciente adulto de tamaño medio. El uso de
menos yodo es crucial, especialmente en pacientes con disfunción renal preexistente en alto riesgo de
desarrollar nefropatía inducida por contraste.

La incidencia de la nefropatía inducida por contraste fue estudiada por los investigadores en asociación con el
volumen del material de contraste ajustado para la función renal (98,100). En estos estudios basados en la
angiografía cardíaca convencional (no inyección de material de contraste intravenoso por TAC), se informó que
la nefropatía inducida por contraste era infrecuente si el volumen del material de contraste ajustado para el
peso corporal era inferior a 5 mL por kilogramo de peso corporal dividido por el nivel de creatinina sérica (en
miligramos por decilitro), pero la incidencia de nefropatía inducida por contraste aumentó si se utilizó el
volumen de material de contraste por encima de este umbral. Sin embargo, ningún volumen del umbral es
probablemente seguro de la nefropatía inducida por contraste, porque incluso un pequeño volumen (por
ejemplo, 30 mL) puede causar nefropatía inducida por contraste en pacientes de alto riesgo (99). El grupo de
trabajo sobre el consenso de nefropatía inducida por contraste sugirió recientemente una pauta de que un
volumen de material de contraste inferior a 100 mL es preferible en pacientes con una tasa de filtración
glomerular estimada inferior a 60 mL/min por 1,73 m2 (101).

Factores de medio de contraste


Los factores clave relacionados con el medio de contraste a considerar en la mejora del contraste incluyen la
duración de la inyección, la tasa de inyección, la forma del bolo de inyección, el volumen medio de contraste
(duración de la inyección × tasa), la concentración, la fisicoquímica y el uso de un enjuague salino.

Duración de la inyección
La duración de la inyección, definida como el tiempo desde el principio hasta la finalización de la inyección o
definida alternativamente por el volumen medio de contraste dividido por la tasa de inyección, afecta
críticamente tanto la magnitud como el tiempo de mejora del contraste (18 , 37, 48, 102–108). Una inyección
más larga (sin reducir la tasa de inyección) da como resultado la administración de un mayor volumen de
material de contraste en el cuerpo y, por tanto, aumenta proporcionalmente la magnitud de la mejora vascular
y parenquimal (Fig 8). La duración adecuada de la inyección está determinada por las condiciones de escaneo y
los objetivos clínicos del examen. La duración de la inyección debe prolongarse para que una tomografía
computarizada prolongada mantenga una buena mejora durante la adquisición de imágenes. Una inyección
terminada prematuramente puede resultar en una mejora insuficiente del contraste. Sin embargo, una
inyección innecesariamente larga es un desperdicio de medio de contraste y puede generar tejido indeseable y
realce de contraste venoso.

Figure 8a:
Figura 8a: Curvas de realce de contraste simuladas de la (a) aorta abdominal y (b) hígado a base de un
hipotético macho adulto (30 años de edad; peso, 70 kg; altura, 170 cm) sometidos a tres volúmenes (75, 125 y
175 ml) de medio de contraste (350 mg de yodo por mililitro) inyectado a la misma velocidad de 2 mL/seg. Un
volumen mayor requiere una mayor duración para inyectar. Tanto el tiempo como la magnitud de los picos de
mejora aumentan con el volumen medio de contraste (duración de la inyección).

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Figure 8b:
Figura 8b: Curvas de realce de contraste simuladas de la (a) aorta abdominal y (b) hígado a base de un
hipotético macho adulto (30 años de edad; peso, 70 kg; altura, 170 cm) sometidos a tres volúmenes (75, 125 y
175 ml) de medio de contraste (350 mg de yodo por mililitro) inyectado a la misma velocidad de 2 mL/seg. Un
volumen mayor requiere una mayor duración para inyectar. Tanto el tiempo como la magnitud de los picos de
mejora aumentan con el volumen medio de contraste (duración de la inyección).

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Los principales factores clínicos considerados para la determinación de la duración adecuada de la inyección
incluyen el tamaño del cuerpo, el recipiente o el órgano de interés, y el nivel deseado de mejora (2). Cuando se
necesita una gran dosis de yodo para la TC, pero la tasa de inyección y la concentración del material de
contraste no se puede aumentar (por ejemplo, un paciente grande con un acceso vascular limitado), una
inyección más larga administra más dosis de yodo en el cuerpo. A veces, la duración de la inyección se acorta
intencionalmente para aumentar la tasa de inyección para una cantidad fija de volumen de material de
contraste. La alta tasa de inyección sin aumentar el volumen del material de contraste es particularmente útil
cuando se intenta lograr una alta mejora arterial. Sin embargo, una alta tasa de inyección tiene una influencia
limitada en la mejora del parénquima o venoso, ya que esta mejora se determina principalmente por la dosis
total de yodo administrada en el cuerpo (18,35,44,103– 106,109–112).

Un esquema para determinar la duración de la inyección para la mejora del parénquima visceral (por ejemplo,
el hígado) es (a) estimar una cantidad total de yodo masa requerida para lograr un nivel deseado de mejora
para el tamaño del cuerpo del paciente (1 mg de yodo por kilogramo a generar 96 de mejora hepática HU)
(103), (b) elegir una tasa de inyección práctica y la concentración de medio de contraste, y (c) calcular la
duración de la inyección que corresponde a la masa de yodo dividido por el producto de concentración y la tasa
de inyección. Este protocolo da como resultado una larga duración de la inyección para un paciente grande.
Alternativamente, cuando se utiliza una duración y concentración de la inyección fija, se debe utilizar una alta
tasa de inyección para que un paciente grande entregue una gran cantidad de yodo. Una ventaja de usar un
protocolo de duración de inyección fija sobre un protocolo de tasa de inyección fija es que el tiempo de
escaneo puede estandarizarse más fácilmente (47).

Comparado con el realce parenquimal visceral, la determinación de una duración óptima de la inyección es más
complicada para la mejora angiográfica arterial o del CT. Esto se debe a que el grado de mejora del contraste se
ve afectado directamente por la tasa de distribución del medio de contraste (ver la sección de la tasa de
inyección). Para la angiografía por TC de un solo detector o exploraciones lentas, la duración de la inyección
suele ser la misma que la duración de la exploración (113). Esta regla del pulgar, sin embargo, puede no ser
práctica en el multidetector CT debido a duraciones marcado reducidas de la exploración. El medio de contraste
inyectado con su duración coincidente con una duración de escaneo corta probablemente resulte en una
mejora deficiente. Uno puede estar tentado a usar una inyección corta y ultrarrápida para lograr un nivel de
mejora arterial deseado durante la adquisición de imágenes, particularmente con TC multidetector ultrarrápido.
Este esquema no funciona en la práctica porque una tasa de inyección superior a 8 – 10 mL/seg no elevaría aún
más la magnitud de la mejora del contraste (debido a la dispersión del medio de contraste y el reflujo de la
aurícula derecha, la envolvente de rendimiento de presión de los inyectores de energía, y el riesgo de
tensionando el sitio de la inyección venosa en tales altos caudales). Además, la ventana temporal muy corta de
la mejora de diagnóstico adecuada resultante de un bolo muy corto hace que el tiempo de escaneo preciso muy
desafiante. Por lo tanto, en general no se recomienda una inyección con su duración inferior a 15 segundos para
los exámenes de diagnóstico por TAC en adultos.

Nuestro esquema propuesto para estimar la duración de la inyección para la angiografía por TAC es agregar una
duración constante (es decir, duración de la inyección "mínima fisiológica" para explicar los efectos dispersores
del sistema cardiopulmonar en el bolo del material de contraste) a la mitad de la duración de la exploración. La
duración mínima fisiológica depende del tamaño del cuerpo de los pacientes: debe ser más corto en niños que
en adultos; podemos utilizar 5, 10, 15 o 20 segundos, para tamaños de cuerpo diferentes. Por ejemplo, un
paciente con peso de 60 a 80 kg que recibe el material de contraste inyectado a 1,4 g de yodo por segundo (4
mL/seg de 350 mg de yodo por segundo), la duración estimada de la inyección es 15 segundos más de media
duración de la exploración (es decir duración mínima fisiológica = 15 segundos). Tenga en cuenta que la
duración mínima fisiológica es determinada empíricamente y es clínicamente significativa sólo con la tasa de
suministro de yodo (tasa de concentración y de la inyección de medio de contraste) adecuada para el tamaño
del cuerpo. Así, cuando usamos un fijo mínimo fisiológico para varios tamaños de cuerpo para lograr un grado
constante de mejora, la tasa de inyección o de la concentración del medio de contraste debe ajustarse
proporcionalmente al peso del paciente. Una tasa de inyección se requeriría para un paciente grande. Con CT
ultrarrápido (exploración duración < 2 segundos) y las inyecciones de rápido, la duración mínima fisiológica
puede ser empujada a 10 segundos para los adultos. Para estos casos, proponemos un enfoque alternativo de
determinar la duración de inyección a ser de 10 segundos y duración de la exploración. Especial, sin embargo,
debe tenerse cuidado para precisamente determinar momento de la exploración que se evite la reducción
agresiva del medio de contraste por debajo de un mínimo fisiológico para lograr el realce del contraste
adecuado.

La duración de la inyección es el factor de inyección más importante que se debe considerar para determinar la
temporización de la tomografía computarizada, ya que afecta directamente al tiempo de aumento del contraste
en un órgano o recipiente. Esto se demostró en varios estudios de mejora del contraste en la aorta
(18,33,106,114,115), el páncreas (115,116) y el hígado (1,18, 33,115,117–121). Cuando la duración de la
inyección aumenta, el tiempo para el depósito máximo de medio de contraste (la finalización de la inyección) se
retrasa y, a continuación, aumenta el tiempo de aumento de contraste de pico (Fig 8). Por lo tanto, un protocolo
con larga duración de inyección (es decir, alto volumen o baja tasa de inyección) requiere un largo retraso de
escaneo para maximizar la mejora del contraste durante el escaneo. Por el contrario, un protocolo con duración
de inyección corta (es decir, de bajo volumen o alta tasa de inyección) da como resultado un pico arterial
anterior y una mejora parenquimal y requiere un breve retardo de escaneo. Por lo tanto, al determinar el
tiempo de exploración por TAC, es más apropiado utilizar la terminación de la inyección (la duración de la
inyección) en contraposición al inicio de la inyección como la variable de tiempo de referencia.

Puntos clave. — 1. La duración de la inyección es el factor más importante relacionado con la inyección que
afecta el tiempo de exploración CT. Los retrasos en la exploración deben determinarse teniendo en cuenta la
duración de la inyección mediante la finalización de la inyección (no el inicio de la inyección) como la variable
de tiempo de referencia.

2. un enfoque para estimar la duración de la inyección para la exploración angiográfica por TAC puede ser
agregar una duración constante (duración mínima fisiológica) a la duración de la exploración.

3. cuando el volumen medio de contraste se adapta al peso corporal del paciente, un protocolo de duración de
inyección fija es ventajoso sobre un protocolo de tasa de inyección fija porque el tiempo de escaneo puede ser
estandarizado más fácilmente y la tasa de administración de yodo puede ser ajustarse sobre la base del tamaño
del paciente.

Tasa de inyección
El efecto de la tasa de inyección en la mejora del contraste ha sido estudiado por un número de investigadores
(33,44,82,103,106,108,109,115,116,120 –131). Cuando la duración de la inyección es fija, una velocidad de
inyección más rápida aumenta tanto la tasa de entrega como la cantidad total entregada de medio de contraste.
También da como resultado una mayor magnitud del realce vascular y parenquimatoso. Por otro lado, cuando
se fija la cantidad total de medio de contraste, una inyección más rápida aumenta la tasa de entrega, pero
acorta la duración de la inyección y el tiempo hasta la mejora máxima (Fig 9). Esta entrega más rápida de un
volumen fijo aumenta la magnitud del realce aórtico y, en menor grado, la magnitud del realce hepático o
venoso (fig 10) (33,108,124,126 ). La diferencia en el aumento de la magnitud entre la aorta y el hígado se
puede explicar por las diferencias de tiempo circulatorios aórticos y hepáticos. Mientras que una entrega más
rápida de medio de contraste directamente conduce a una acumulación más rápida de medio de contraste en la
aorta y un mayor realce aórtico, realce hepático principalmente está influenciado por la circulación portal
después del efecto de primer paso del ayuno entrega se disminuye y el bolo se dispersa por la vía de circulación
largo. Un aumento en la tasa de inyección (hasta < 10 mL/seg) escarpado aumenta la magnitud de la mejora de
pico aórtico (Fig. 10). Por otro lado, el realce hepático pico aumenta mucho más gradualmente y es aparente
solamente en las tasas de inyección relativamente baja (< 3 mL/seg) (33).

Figure 9a:
Figura 9A: Curvas de realce de contraste simuladas de la (a) aorta abdominal y (b) hígado a base de un
hipotético macho adulto (30 años de edad; peso, 70 kg; altura, 170 cm) sometido a un volumen fijo de 125 ml
de medio de contraste (350 mg de yodo por mililitro) inyectado a 1, 3 y 5 mL/seg. A medida que aumenta la
tasa de inyección, aumenta la magnitud de la mejora del contraste, pero disminuye la duración de la mejora del
contraste de gran magnitud. Esta tendencia es mucho más pronunciada en la aorta que la mejora hepática.

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Figure 9b:
Figura 9b: Curvas de realce de contraste simuladas de la (a) aorta abdominal y (b) hígado a base de un
hipotético macho adulto (30 años de edad; peso, 70 kg; altura, 170 cm) sometido a un volumen fijo de 125 ml
de medio de contraste (350 mg de yodo por mililitro) inyectado a 1, 3 y 5 mL/seg. A medida que aumenta la
tasa de inyección, aumenta la magnitud de la mejora del contraste, pero disminuye la duración de la mejora del
contraste de gran magnitud. Esta tendencia es mucho más pronunciada en la aorta que la mejora hepática.

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Figure 10:
Figura 10: El gráfico muestra el efecto de la tasa de inyección de medio de contraste en la magnitud de la
mejora del contraste aórtico y hepático. La magnitud de la mejora del contraste aórtico y hepático abdominal
máximo se calculó a partir de una simulación basada en un hipotético macho adulto (30 años de edad; peso, 70
kg; altura, 170 cm) sometido a un volumen fijo de 125 mL de medio de contraste (350 mg de yodo por mililitro)
inyectado a diferentes velocidades. Una entrega más rápida de un volumen fijo aumenta la magnitud del realce
aórtico máximo y, en menor grado, la magnitud de la mejora hepática máxima. El aumento de la mejora
hepática máxima se manifiesta sólo a tasas relativamente bajas (< 3 mL/seg).

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Un aumento en la tasa de inyección para un volumen fijo de medio de contraste da como resultado una mejora
arterial mayor, pero reduce la ventana temporal potencial para la exploración por TAC debido a la duración de la
inyección acortada (Fig 9). La ventana temporal reducida sería conveniente con las aplicaciones arteriales
rápidas del CT (e.g., angiografía del CT del multidetector) pero requiere la sincronización más exacta de la
exploración. Por lo tanto, una inyección rápida es beneficiosa para los procedimientos con duraciones cortas de
la exploración. Por otra parte, una inyección más lenta pero más larga que genera una mejora vascular
prolongada es más apropiada para los procedimientos con duraciones largas de la exploración. Se prefiere una
inyección más rápida con una duración de inyección más corta para la toma de imágenes multifásicas de los
órganos viscerales, ya que no sólo da como resultado una mayor separación temporal (debido a una duración
de inyección más corta), sino también grados más amplios de mejora entre el fases arteriales y venosas del
realce parenquimatoso visceral (debido a un realce arterial más alto). Esta mayor separación de las fases de
mejora del contraste en las imágenes multifásicas del hígado, el páncreas y el riñón mejora la detección y
caracterización de las lesiones.

Las tasas de inyección de 2 – 5 mL/seg a través de una vena antecubital se utilizan comúnmente para la toma de
imágenes clínicas por TAC. Aunque se informa que la administración de material de contraste a tasas más altas
de 3 – 5 mL/seg es factible y segura con ciertos catéteres venosos centrales (80,81,83), las tasas de inyección
bajas de 1,5 – 2,0 ml/seg se utilizan típicamente con catéteres venosos centrales, catéteres centrales con
inserción periférica y catéteres de pequeño calibre colocados en las venas del antebrazo o de la mano debido a
problemas de seguridad (79) y el sobre de rendimiento de presión de los inyectores de potencia (84). Las altas
tasas de inyección de 5 – 10 mL/seg se utilizan a menudo para la toma de imágenes por perfusión de TC para
generar un aumento de pico alto con un tiempo pico corto. Un aumento en la tasa de inyección superior a 8 –
10 mL/seg no es probable que mejore la mejora aún más porque la mezcla o dispersión inherente del medio de
contraste en el compartimento sanguíneo central amortigua el efecto de las inyecciones rápidas que se
propagan a un objetivo órgano (71,82,118,132). Además, una inyección rápida puede dar lugar a un alto reflujo
retrógrado del medio de contraste en la vena cava inferior y las venas hepáticas, incluso con la ausencia de
enfermedad cardíaca derecho-echada a un lado (133).

Puntos clave. 1. La magnitud del realce aórtico pico aumenta abruptamente con la escalada de la tasa de
inyección (hasta 8 – 10 mL/seg), mientras que el aumento del parénquima visceral (hepático) pico aumenta
mucho más gradualmente y sólo es aparente en la inyección relativamente baja (< 3 mL/seg).

2. una inyección rápida sería más adecuada para un escaneo rápido, pero requiere un tiempo de escaneo más
preciso. Cuando las tasas de inyección se incrementan con un volumen fijo de medio de contraste, los picos de
mejora aumentan en magnitud y ocurren antes, pero la duración de la mejora de alta magnitud disminuye.

Moldeo por inyección en bolo


El medio de contraste se administra comúnmente a una tasa de inyección constante (inyección de tasa
unifásica). La segunda forma de bolo de inyección más comúnmente utilizada es una inyección de tasa bifásica:
una rápida inyección de tasa constante seguida de una inyección lenta de tasa constante. El protocolo de
inyección bifásica es útil para prolongar la duración de la inyección y mantener la mejora del contraste para una
larga duración de la exploración por TAC sin aumentar la cantidad de medio de contraste (1,67,103,134– 136).
así, la inyección bifásica de la tarifa fue practicada extensamente con exploraciones lentas del CT,
particularmente durante la era prepiral del CT, y continúa siendo utilizada con algunas aplicaciones del CT del
multidetector que requieren tiempos de adquisición largos, tales como proyección de imagen del entero-
cuerpo ( 136) y angiografía por TAC periférica (67). En comparación con la inyección de tasa unifásica, sin
embargo, la inyección de tasa bifásica no puede producir una mejora de contraste suficientemente alta para la
duración de la adquisición de imágenes en algunas aplicaciones (137,138).

Una variación reciente de la inyección bifásica es la inyección de dos concentraciones diferentes: la inyección de
medio de contraste de mayor concentración (sin diluir) seguida de un medio de contraste de menor
concentración (diluido). La concentración más baja se logra típicamente inyectando simultáneamente el
material de contraste no diluido y la solución salina, que se cargan por separado en jeringas de un inyector de
doble cabeza. Se ha reportado que la técnica de inyección de concentración bifásica es útil para mejorar la
mejora de la Cámara ventricular derecha y reducir el artefacto resultante del medio de contraste denso y no
diluido en la vena cava superior (139–141 ).

La forma de la inyección de bolo de material de contraste se puede adaptar para lograr un patrón de mejora
deseado. Con la inyección de tasa unifásica, la respuesta de mejora del tiempo aumenta progresivamente y
picos poco después de la finalización de la inyección y es seguida por una disminución relativamente rápida de
la mejora. Este patrón de mejora se refiere como una "joroba" o "pico" mejora que carece de un verdadero
aumento de pico de la meseta. Una inyección de tasa bifásica típicamente da como resultado un patrón de
realce de contraste arterial de doble pico. Esto se debe a que el patrón de mejora del contraste en un recipiente
aumenta antes (debido a la rápida inyección de primera fase) y disminuye antes de que el material de contraste
en la inyección de segunda fase lenta alcance el área de interés. Este patrón puede no ser observable en la
mejora parenquimal. Para mejorar la uniformidad en la mejora arterial mientras que reduce el doble-pico, las
tarifas de la inyección en la inyección bifásica-tarifa se pueden personalizar algómicamente para un paciente
individual usando la información extraída de una inyección del prueba-bolo adquirida antes de la inyección de
tasa bifásica (83,142). Un enfoque más refinado fue propuesto en un estudio posterior por un grupo diferente
(143). Otra técnica que forma el bolo de inyección que es más sofisticada que las inyecciones de tipo uniphasic
y bifásico es un multifásicos, inyección exponencialmente se desaceleró (31,32). La premisa básica de esta
técnica es que realce vascular uniforme ocurre cuando la acumulación de material de contraste alcanza un
estado estacionario en los vasos. Este estado se logra cuando el medio de contraste administrado en el
compartimento sanguíneo central, con una tasa exponencial decreciente, está equilibrado por la tasa de
remoción de medio de contraste del mismo compartimiento. El perfil de bolo de inyección de este método se
deriva de un modelo farmacocinético fisiológico basado. De acuerdo con esta predicción del modelo, un bolo
de inyección de tipo multifásico con la disminución exponencial de tasa (por ejemplo, 4 ⋅ exp [−0.01t] mL/seg,
donde t es el tiempo) proporciona un realce vascular uniforme (32).
Se desea una mejora uniforme del contraste en las imágenes cardíacas para mejorar las cámaras ventriculares
izquierda y derecha, al tiempo que se reducen los artefactos de rayas en la vena cava superior y en la aurícula
derecha. La mejora uniforme en la angiografía por TAC facilita el procesamiento y la visualización de la imagen
porque las técnicas de postprocesado de imágenes tridimensionales se basan a menudo en atenuaciones de TC
de umbral (142,144) (por ejemplo, un hueso basado en umbrales el método de sustracción para segmentar los
vasos sanguíneos cerebrales) (145). Para algunas aplicaciones angiográficas por TAC, las imágenes mejoradas de
manera no uniforme pueden dar lugar a hallazgos artifáticos tales como defectos de llenado y estenosis
percibidas (146–148). La mejora uniforme también es crucial para lograr una concentración plasmática de
estado estacionario de medio de contraste yodado durante la adquisición de imágenes para el volumen
sanguíneo perfundido CT (145,149). Una ventaja adicional de la mejora uniforme es que el tiempo exacto de la
adquisición de la imagen se vuelve menos crítico debido a ningún requisito para apuntar la adquisición en un
punto de tiempo de la mejora del pico específico. Sin embargo, para un análisis muy corto, la mejora del
contraste es probablemente uniforme durante la cobertura de escaneo, incluso con un protocolo de inyección
unifásico, a menos que se realice una exploración durante un rápido aumento o disminución de la mejora del
contraste.

Punto clave. — la forma del bolo del material de contraste inyectado se puede adaptar para lograr un patrón de
realce deseado. El realce arterial prolongado uniforme se puede alcanzar con una inyección bifásica
individualmente modificada para requisitos particulares o con el método de inyección multifásico
exponencialmente desfrenado.

Concentración media en contraste


Los medios de contraste intravenosos están disponibles comercialmente en una amplia gama de
concentraciones (240 – 370 mg de yodo por mililitro). La selección de la concentración adecuada del medio de
contraste depende de múltiples factores como la disponibilidad de medio de contraste, objetivos clínicos,
configuración del escáner CT, inyector y costo. El efecto de la concentración media del contraste en la mejora
fue investigado extensamente en varios estudios con el solo-detector CT (42,110,135,150–153). Los medios de
contraste con alta concentración de yodo (350 mg de yodo por mililitro y más alto) fueron ampliamente
utilizados y estudiados con TC multidetector (19,48,70,112,128–130,154 –169). Esta tendencia refleja el hecho
de que un alto índice de la entrega del yodo se desea con el CT multidetector rápido para maximizar la mejora
arterial en la angiografía del CT y para mejorar la representación de tumores hypervascular. Además, el uso de
un medio de contraste con alta concentración de yodo es una forma alternativa que no es aumentar la tasa de
inyección para lograr una rápida entrega de la dosis de yodo.

Cuando el volumen, la tasa de inyección y la duración de la inyección del medio de contraste son fijos, un medio
de contraste de mayor concentración entregará una dosis mayor de yodo más rápido. Esto da como resultado
una mayor magnitud de la mejora del contraste máximo y una ventana temporal más amplia para la obtención
de imágenes por TAC a un nivel determinado de realce (Fig 11). El tiempo hasta la mejora máxima no se ve
afectado porque la duración y la velocidad de la inyección permanecen inalteradas. Por otro lado, cuando se
fijan la masa total de yodo y la tasa de inyección, el volumen y la duración de la inyección varían en función de
la concentración; el volumen del bolo con un medio de contraste de mayor concentración es menor que el de
una concentración inferior de yodo. Un pequeño volumen de medio de contraste con una mayor concentración
inyectada a una tasa de inyección fija da como resultado una entrega más rápida de la masa de yodo por unidad
de tiempo y por lo tanto resulta en la mejora arterial con un pico anterior y mayor mejora de pico, pero una
duración más corta de realce (164) (Fig 12). Sin embargo, la magnitud de la mejoría hepática no se verá
afectada sustancialmente. Este resultado de la simulación demuestra que la inyección de medio de contraste
con una concentración más alta (con una dosis de yodo fija) puede tener el mismo efecto que la inyección más
rápida de medio de contraste (a un volumen total fijo) (Fig 9), porque ambos procedimientos resultado en una
tasa más rápida de entrega de yodo por unidad de tiempo.
Figure 11a:
Figura 11a: Curvas de mejora de contraste simuladas con medios de contraste de un volumen fijo pero a tres
concentraciones inyectadas a una tasa fija. Curvas de mejora simuladas de la (a) aorta abdominal y (b) hígado a
base de un hipotético macho adulto (30 años de edad; peso, 70 kg; altura, 170 cm) que experimentó una
inyección de 125 ml de medio de contraste con concentraciones variables (300, 350, y 400 mg de yodo por
mililitro) a 4 mL/seg. el medio de contraste con una mayor concentración proporciona una mayor dosis de yodo
más rápido y da como resultado una mayor magnitud de la mejora del contraste máximo y una ventana
temporal más amplia para la toma de imágenes por TAC a un nivel dado de mejora .

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Figure 11b:
Figura 11b: Curvas de mejora de contraste simuladas con medios de contraste de un volumen fijo pero a tres
concentraciones inyectadas a una tasa fija. Curvas de mejora simuladas de la (a) aorta abdominal y (b) hígado a
base de un hipotético macho adulto (30 años de edad; peso, 70 kg; altura, 170 cm) que experimentó una
inyección de 125 ml de medio de contraste con concentraciones variables (300, 350, y 400 mg de yodo por
mililitro) a 4 mL/seg. el medio de contraste con una mayor concentración proporciona una mayor dosis de yodo
más rápido y da como resultado una mayor magnitud de la mejora del contraste máximo y una ventana
temporal más amplia para la toma de imágenes por TAC a un nivel dado de mejora .

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Figure 12a:
Figura 12A: Curvas de mejora de contraste simuladas con medios de contraste de una masa de yodo fijo, pero a
tres concentraciones inyectadas a una tasa fija. Curvas de mejora simuladas de la (a) aorta abdominal y (b)
hígado a base de un hipotético macho adulto (30 años de edad; peso, 70 kg; altura, 170 cm) sometido a
inyección de 4 ml/s de una masa de yodo fijo (42 g), pero a tres concentraciones y volúmenes: 300 mgI/mL a
140 ml, 350 mgI/mL a 120 mL y 400 mgI/mL a 105 mL. Las curvas del tiempo-realce aórtico demuestran que el
uso del material de contraste de la alto-concentración está asociado a realce aórtico pico anterior y más grande.
El efecto del alto material de contraste de la concentración del yodo en el realce del hígado es mínimo si la
masa del yodo es inalterada.

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Figure 12b:
Figura 12B: Curvas de mejora de contraste simuladas con medios de contraste de una masa de yodo fijo, pero a
tres concentraciones inyectadas a una tasa fija. Curvas de mejora simuladas de la (a) aorta abdominal y (b)
hígado a base de un hipotético macho adulto (30 años de edad; peso, 70 kg; altura, 170 cm) sometido a
inyección de 4 ml/s de una masa de yodo fijo (42 g), pero a tres concentraciones y volúmenes: 300 mgI/mL a
140 ml, 350 mgI/mL a 120 mL y 400 mgI/mL a 105 mL. Las curvas del tiempo-realce aórtico demuestran que el
uso del material de contraste de la alto-concentración está asociado a realce aórtico pico anterior y más grande.
El efecto del alto material de contraste de la concentración del yodo en el realce del hígado es mínimo si la
masa del yodo es inalterada.

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Varios estudios (42,110,112,129,130,135,150,151,153,154,159–163,165) en el efecto de la concentración de
material de contraste en la mejora principalmente centrado en lograr mejora de contraste mayor mediante el
uso de medios de contraste con una concentración más alta y un volumen fijo (es decir, una mayor dosis total
de yodo). Los resultados de estos estudios se esperan en gran medida y similares a los demostrados con las
curvas de mejora de contraste simuladas en la figura 11.

Se obtienen resultados de mejora de contraste menos predecibles cuando se inyectan medios de contraste de
diferentes concentraciones a una masa de yodo fijo y duración de inyección fija: por ejemplo, medio de
contraste de 400 mg de yodo por concentración de mililitro inyectado a 3 mL/seg versus medio de contraste de
300 mg de yodo por concentración de mililitro inyectado a 4 mL/seg durante la misma duración de la inyección.
Aunque la tasa de masa de yodo entregada por unidad de tiempo sigue siendo la misma entre las dos
concentraciones, el medio de contraste con mayor concentración es menor en volumen y se inyecta a una tasa
de inyección volumétrica menor que el medio de contraste con menor concentración . Los resultados de la
comparación entre los dos medios de contraste de diferentes concentraciones son algo controvertidos (170);
mientras que algunos estudios (37,158,171) demostraron la ventaja de utilizar el material de contraste de la
concentración baja con un alto volumen que mejora el realce del contraste, otros estudios (70,128,162) no
mostraron diferencias significativas. Incluso dentro del mismo grupo de investigadores, diferentes resultados y
conclusiones fueron publicadas en diferentes artículos (166-169). Desde mi experiencia personal y sobre la base
de datos no publicados, más rápido inyección volumétrica del medio de contraste con menor concentración en
un caudal fijo de yodo masa produciría antes y mayor realce del contraste aórtica. Esto probablemente se
explica por el hecho de que un aumento en el volumen de medio de contraste produce efecto de volumen de
dilución y acorta el tiempo de tránsito material del bolo de contraste de las venas periféricas en el
compartimento sanguíneo central. La diferencia de mejora asociado a diferentes concentraciones puede ser
más pronunciada cuando las concentraciones bajas y altas son comparados (171) que cuando se comparan las
concentraciones de moderada y alta (70,128, 162). Además, el efecto de diferentes concentraciones sobre
realce hepático puede ser menor que la aórtica mejora (Fig 12) (42).

Algunas aplicaciones clínicas pueden favorecer el uso de medios de contraste con baja concentración,
especialmente cuando no se utiliza el enjuague salino. Un estudio (171) informó que el medio de contraste
diluido (150 mg de yodo por mililitro) inyectado más rápido en los exámenes de TC torácico resultó en menos
artefactos perivenosos y mayor realce aórtico que el medio de contraste no diluido (300 mg de yodo por
mililitro). Un beneficio adicional del medio de contraste con baja concentración es de baja viscosidad. La alta
viscosidad conduce a la elevación de la presión del inyector y puede prohibir así una entrega rápida del yodo
cuando se desea una inyección intravenosa periférica rápida (84,172,173).

Puntos clave. — 1. El uso de medio de contraste con alta concentración de yodo es un enfoque alternativo al
uso de una alta tasa de inyección como un medio para aumentar la tasa de entrega de yodo.

2. para el CT multidetector rápido, una alta tarifa de entrega del yodo es deseable maximizar la mejora arterial
en la angiografía del CT y representar tumores hypervascular.

3. una desventaja potencial del medio de contraste con alta concentración es de alta viscosidad.

Physicochemistry medio de contraste


Aparte de la concentración (contenido de yodo), dos propiedades fisicoquímicas importantes de los medios de
contraste que afectan la práctica clínica son la osmolalidad y la viscosidad. Mientras que la osmolalidad de los
medios de contraste se discute comúnmente en asociación con los efectos adversos de los medios de contraste
(101), es la viscosidad de los medios de contraste que desempeña un papel importante en la entrega y la
mejora del medio de contraste (84 ,172–176). La viscosidad aumenta con una mayor concentración de medio
de contraste. Debido a esto, el uso de un medio de contraste de alta concentración inyectado a altas
velocidades no puede aumentar la entrega de yodo al recipiente de interés, lo que resulta en una mejora de
contraste más débil de lo esperado (84,173). La viscosidad de los medios de contraste se ve afectada por la
temperatura y es más baja a una temperatura más alta (101,175,177). Por lo tanto, el medio de contraste de
calentamiento reduce su viscosidad y aumenta la eficiencia de la entrega de medios de contraste de alta
viscosidad a través de catéteres de diámetro pequeño (177). Los medios de contraste se calentaron hasta el
nivel de temperatura corporal (35 ° c) antes de la administración también ayuda a mejorar el cumplimiento y la
tolerancia del paciente (178). Un estudio reciente (176) mostró que el uso del medio de contraste calentado
produce una mejora mayor y un tiempo más corto para alcanzar la duración máxima de mejora.
Enjuague salino
Una descarga salina empuja la cola del bolo medio de contraste inyectado en el volumen central de la sangre y
hace uso del medio de contraste que de otro modo permanecería sin usar en el tubo de inyección y las venas
periféricas. Por lo tanto, una descarga salina aumenta tanto la eficacia de la utilización del medio de contraste
como el nivel de realce del contraste (82,179–188). Las ventajas adicionales de una descarga salina incluyen (a)
geometría mejorada del bolo debido a la dispersión del medio de contraste intravascular reducida, (b) el
artefacto de la raya reducida del medio de contraste denso en la vena braquiocefálica y la vena superior cava
sobre estudios de TC torácico (179,181), (c) aumento de la hidratación para reducir la nefrotoxicidad inducida
por el contraste, y (d) eliminación de la necesidad de inyectar una pequeña cantidad de solución salina al final
de la tomografía computarizada para lavar cualquier medio de contraste residual que es altamente viscoso y
puede obstruir el catéter de acceso vascular.

Una descarga salina es particularmente beneficiosa cuando se utiliza un pequeño volumen de medio de
contraste. Por esta razón, un enjuague salino se utiliza comúnmente para imágenes de resonancia magnética
(RM) mejoradas con gadolinio, pero no se ha utilizado ampliamente en las exploraciones rutinarias de TC. Una
razón adicional para la lenta aceptación del uso de la solución salina en la TC es el requisito práctico de un
inyector de energía de doble barril para la inyección de medio de contraste y solución salina. El beneficio de la
persecución salina en las imágenes por TAC se demostró en estudios anteriores mediante la inyección de
solución salina a ras con un inyector convencional de un solo barril después de la estratificación de solución
salina sobre el medio de contraste en imágenes de TC torácicas (82,179, 180) o mediante un sistema con dos
inyectores interconectados para la descarga salina (82,181,182). Los estudios (140,183–187,189,190) mostraron
un uso rutinario de inyectores de potencia de doble barril. Con el creciente uso de multidetector CT y CT de
doble cañón inyectores de material de contraste y las cada vez más aplicaciones clínicas de la angiografía por
CT, rubor salino es ahora ampliamente aceptado en proyección de imagen de CT. Rubor salino mejora la
eficiencia de la utilización de medio de contraste pulsando el medio de contraste subutilizado dentro de la
tubería de inyección y venas periféricas en el volumen central de sangre y tener que contribuyan a una mejora
de contraste más fuerte. Por otra parte, en comparación con ningún rubor salino, el uso de rubor salino puede
mejorar la utilización del medio de contraste y reducir la dosis de yodo administrada a los pacientes sin afectar
negativamente el nivel de realce del contraste.

Se ha reportado que los volúmenes de medio de contraste que pueden sustituirse por un enjuague salino sin
comprometer la mejora del contraste varían ampliamente: 12 mL (182), 15 ml (181), 18 ml (36), 20 ml (183,185
–187), 40 ml (184) y 50 ml (179,180). Entre estos estudios, el estudio que reporta el menor ahorro de medio de
contraste se basó en un análisis sistemático de la magnitud y el tiempo de mejora asociados con cantidades
variables de enjuague salino (182). La cantidad máxima de medio de contraste que se podría salvar mediante
un enjuague salino corresponde al volumen de medio de contraste retenido en el tubo de inyección más que en
el espacio venoso periférico entre la vena braquial y la vena cava superior. El volumen del espacio venoso
periférico está relacionado con el tamaño o peso del paciente. Sobre la base de los resultados de los datos
publicados recientemente y Factorizando en el patient ' tamaño venoso periférico de s, en un ajuste clínico
típico, estimamos que 12 – 20 mL de medio de contraste se podrían substituir por un rubor salino en el espacio
venoso. Por lo tanto, considerando unos 10 mL de medio de contraste en el tubo entre el inyector y el acceso
venoso, una inyección de más de 20 – 30 mL de enjuague salino no ahorraría más medio de contraste ni
contribuiría a mejorar aún más el contraste Mejora. Esta cantidad de ahorros fue apoyada por los resultados de
un estudio experimental fantasma reciente (191).

Para un volumen fijo de medios de contraste y una aplicación de una descarga salina, hay un ligero aumento
(5% – 10%) en la magnitud de la mejora arterial máxima, y el tiempo hasta el pico de mejora arterial se
prolonga (36,182,187,188,190,191). Tenga en cuenta que una descarga salina no afecta al tiempo de llegada del
material de contraste inicial ni al aumento inicial de la mejora del contraste. La duración extendida de la mejora
arterial máxima depende de la duración de la inyección (volumen dividido por la tasa de inyección) del medio
de contraste empujado por una descarga salina y oscile entre 3 y 10 segundos (más tiempo con una tasa de
inyección más baja). Este hallazgo sugiere que es posible que necesitemos aumentar levemente el retardo de
escaneo para optimizar la mejora del contraste cuando se utiliza un enjuague salino. Sin embargo, con un
enjuague salino, el perfil de realce de contraste después del pico de mejora disminuirá más rápidamente
porque no hay un medio de contraste lento y de flujo tardío del espacio venoso periférico. El escaneo durante
este descenso rápido puede resultar en una mejora insuficiente del contraste (192). Una reducción demasiado
agresiva del medio de contraste con el uso de una descarga salina puede resultar en una mejora deficiente,
particularmente cuando se utiliza una pequeña cantidad total de medio de contraste y en un paciente grande.

La inyección de un bolo salino al inyectar el medio de contraste, en lugar de después de la finalización de la


inyección de medio de contraste, daría lugar a una dilución del medio de contraste, como se demostró en la
técnica de inyección de concentración bifásica (139 –141) (más discusión en la sección de modelado de bolo de
inyección). Además, el enjuague salino puede inyectarse a tasas distintas del medio de contraste para modificar
el nivel de realce durante la fase tardía del realce del contraste. En general, se lograría una mayor mejora con
una inyección salina más rápida o una mejora más baja prolongada con una inyección salina más lenta
(22,188,190,191). Sin embargo, dos estudios recientes (190,191) sugirieron que la inyección de solución salina
más rápida que la del medio de contraste puede no resultar en un mayor aumento en el grado de mejora del
contraste.

Puntos clave. — 1. Una descarga salina mejora el contraste y la eficiencia del uso del medio de contraste,
reduce los artefactos y es particularmente beneficioso cuando el volumen total del medio de contraste es
pequeño.

2. puede ser suficiente de 20 a 30 mL de enjuague salino; la inyección de una cantidad mayor podría no mejorar
aún más el realce del contraste.

Factores de escaneo por TAC


Los factores de exploración por TAC desempeñan un papel fundamental al permitirnos adquirir imágenes
mejoradas en contraste en un punto de tiempo específico de mejora del contraste. Los parámetros de
adquisición de TC que no se implementan adecuadamente resultará en un estudio mal mejorado, incluso con
factores de inyección y paciente perfectamente determinados para la mejora del contraste. Los parámetros de
escaneo que afectan críticamente la mejora del contraste incluyen duración del escaneo, dirección de escaneo,
adquisiciones multifásicas durante diferentes fases de mejora del contraste, determinación de la hora de
llegada del material de contraste con respecto al retardo de escaneo, y el retardo de escaneo desde el inicio (o
finalización) de la inyección de medio de contraste al inicio del escaneo.

Duración de la exploración, dirección de escaneo y escaneo multifásico


Para lograr una mejora del contraste adecuada para el diagnóstico durante la exploración por TAC, es vital saber
la duración de la adquisición de la exploración. Una larga duración de la tomografía computarizada
probablemente requiera una inyección de medio de contraste largo. Por lo tanto, la información de duración de
la exploración afecta directamente la determinación de la duración de la inyección y el volumen medio de
contraste (duración de inyección × tasa de inyección). La duración de la exploración depende de la velocidad, el
tipo y el modo de tomografía computarizada y de la aplicación clínica. Con CT multidetector de última
generación, las imágenes clínicas con contraste mejorado se adquieren rutinariamente en menos de 10
segundos. Las aplicaciones de TC clínicas que requieren exploraciones largas incluyen (a) la angiografía por TAC
de escora periférica que involucra una gran cobertura anérica y a menudo se retrasa intencionalmente para
permitir que un flujo de bolo de material de contraste lento fluya hacia las arterias distales, (b ) angiografía por
TAC cardíaca que puede requerir un alto grado de superposición de la exploración y (c) adquisiciones
multifásicas y de perfusión que se obtienen en diferentes fases o puntos de tiempo de mejora del contraste.
A medida que el medio de contraste distribuye por todo el cuerpo a través de la circulación sanguínea central,
la mejora del contraste se reduce a medida que el material de contraste se propaga aguas abajo en la
circulación. La exploración por TAC a lo largo de este flujo direccional del medio de contraste mejoraría la
mejora del contraste y hará un uso eficiente del medio de contraste. Por lo tanto, la mejora del contraste
máximo se puede lograr iniciando la exploración en la mejora de pico ascendente y moviéndose río abajo a la
misma velocidad que la propagación de la mejora máxima sin dejando atrás o cayendo detrás de la mejora
máxima del contraste bolo material. Perseguir el bolo del material de contraste puede no ser factible con un
escáner de TC lento, y puede haber una diferencia craneocaudal considerable en la mejora del contraste
dependiendo de la dirección de la exploración, incluso para un volumen de escaneo relativamente pequeño
como el hígado (44, 193,194). La mejora del contraste diferencial asociada con la exploración en la dirección
craneocaudal se reduciría extendiendo la duración de la inyección, manteniendo una mejora uniforme del
contraste durante la tomografía computarizada, o aumentando la velocidad de escaneo. Sin embargo, la
exploración demasiado rápida puede superar la propagación de la mejora del contraste y alcanzar las arterias
distales descendentes antes del tránsito del medio de contraste, resultando en una mejora descendente débil
(67).

Mientras que las exploraciones de CT contraste-realzadas clínicas se realizan generalmente con la dirección de
la exploración proporcional con la dirección de la propagación del bolo del material de contraste, una excepción
notable es exploración caudocraneal en la angiografía pulmonar del CT para la detección de emboli pulmonar.
La exploración de los lóbulos inferiores primero es beneficiosa porque los émbolos se localizan más con
frecuencia en los lóbulos más bajos y, si el paciente respira durante la adquisición de la imagen, hay más
excursión de los lóbulos más bajos que los lóbulos superiores (195). Un beneficio secundario de la exploración
caudocraneal es que el artefacto del medio de contraste denso que fluye en la vena cava superior se minimiza
al escanear más tarde después de que el medio de contraste se haya vaciado de las venas. Se observó un
beneficio similar en la reducción de artefactos en la angiografía por TAC de la arteria carótida realizada con el
uso de una dirección de exploración craneocaudal (196). Sin embargo, cuando la dirección del escaneo es
opuesta al flujo del medio de contraste para una exploración larga, la duración de la inyección del material de
contraste puede necesitar ser aumentada para asegurar la mejora adecuada de las estructuras ascendentes.

La rápida velocidad de escaneo y la cobertura con TC multidetector facilitan la adquisición en múltiples fases
definidas con precisión de la mejora del contraste y pueden mejorar la detección y caracterización de lesiones
en varios órganos, incluyendo el hígado, páncreas, riñón y Buques. La optimización de la mejora de contraste
fase-específica en un órgano es compleja y requiere la consideración de múltiples factores de la inyección y de
la exploración así como el tiempo individual de la circulación del paciente. Esto se discute detalladamente en
cada aplicación clínica correspondiente en la sección de las consideraciones clínicas en el Apéndice E1 (en
línea).

Puntos clave. — 1. La información de duración de la exploración es crucial para el cálculo de la duración de la


inyección y el tiempo de escaneo. Para un análisis prolongado, es probable que se requiera una inyección
prolongada.

2. mientras que el CT contraste-realzado clínico se realiza con la dirección de la exploración proporcional con la
dirección de la propagación del bolo del material de contraste, una excepción notable es exploración
caudocraneal en la angiografía pulmonar del CT para la detección de émbolos pulmonares .

Determinación de la hora de llegada del material de contraste: bolus de prueba versus método de seguimiento
de bolo
Según lo discutido en la sección de los factores del paciente, la circulación cardiovascular de un paciente afecta
críticamente la sincronización del realce del contraste y se debe considerar al determinar la sincronización
individualizada de la exploración del CT. Para este propósito, el tiempo de tránsito del bolo de material de
contraste (que está estrechamente asociado con el tiempo de circulación de un paciente individual) se puede
medir antes de la TC diagnóstica y factorizado en la determinación de la sincronización de la exploración para
TC de diagnóstico. Dos métodos, el bolo de la prueba y el seguimiento del bolo, se utilizan comúnmente para
medir el tiempo de tránsito (es decir, el tiempo de llegada del material de contraste) (Fig 13).

Figure 13:
Figura 13: El gráfico de las variables de inyección, mejora y tiempo de escaneo del medio de contraste ilustra la
determinación del retardo de escaneo de la hora de llegada del material de contraste medido (Tarr) y retardo
de diagnóstico adicional. El retardo de escaneo debe determinarse considerando la duración de la inyección del
medio de contraste, la hora de llegada del material de contraste y la duración del escaneo. El tiempo de llegada
del material de contraste se puede medir con un método de prueba-bolo o bolo-Tracking. En la figura, cuando
se utiliza el seguimiento de bolo, el tiempo de llegada del material de contraste corresponde al tiempo de la
mejora aórtica (CE) para alcanzar un umbral de 50-Hu. El retardo de escaneo se determina como la suma del
tiempo de llegada del material de contraste más un retardo adicional (diagnóstico). El retardo de diagnóstico
adicional debe formularse teniendo en cuenta la duración de la inyección y la duración de la exploración, de
modo que la mejora máxima se centra en el centro de la exploración por TAC (retardo de escaneo = tiempo pico
– (1/2) duración de la exploración).

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El método de ensayo-bolo se basa en inyectar un bolo de prueba pequeño (10 – 20 mL) de medio de contraste
antes de realizar una TC de diagnóstico con un bolo completo de medio de contraste. El bolo de la prueba y el
bolo completo se inyectan generalmente al mismo ritmo. Inmediatamente después de la inyección de la
prueba-bolo, las imágenes secuenciales de la bajo-radiación-dosis múltiples se adquieren en un nivel fijo de la
exploración (comúnmente en el nivel de inicio de la exploración de diagnóstico). Se obtiene una curva de
mejora del tiempo midiendo la mejora dentro de una región de interés colocada sobre un órgano Diana
(comúnmente aorta o cámara cardiaca). El tiempo a la mejora del contraste del prueba-bolo (tiempo de llegada
del material de contraste) se determina a partir del tiempo a la mejora del pico y se utiliza para estimar retrasa
de la exploración para el CT de diagnóstico del lleno-bolus. Para una exploración angiográfica de TC de un solo
detector, el tiempo de llegada del material de contraste se seleccionó comúnmente para ser el retardo de la
exploración diagnóstica (113,197). Las variaciones de este esquema fueron utilizadas por diferentes
investigadores (18). Con la TC de multidetector rápido, un uso directo del tiempo de llegada del material de
contraste como un retardo de escaneo puede resultar en un escaneo demasiado temprano (198,199). Por lo
tanto, el retardo de escaneo debe calcularse como la suma del tiempo de llegada del material de contraste más
un retardo adicional (también llamado retardo de diagnóstico) de tal manera que la tomografía computarizada
de diagnóstico se retrase y se Centre adecuadamente al máximo de la mejora del contraste (18 ,156).

El método de seguimiento del bolo se basa en la toma de imágenes y la medición de los cambios temporales de
la mejora del contraste en un sitio de muestreo mientras se inyecta un bolo de diagnóstico completo del medio
de contraste. No se requiere una inyección de prueba del medio de contraste. El seguimiento de bolo comienza
con la adquisición de una imagen de precontraste en un nivel de referencia seleccionado en el topograma y la
colocación de una región de interés sobre un recipiente o órgano objetivo en una imagen de referencia. Al
comienzo de la inyección de medio de contraste, un tecnólogo normalmente se queda con el paciente en la sala
de exploración por TAC, verifica la integridad del lugar de la inyección y confirma la ausencia de extravasación
del medio de contraste, o, alternativamente, una se puede utilizar la tecnología de detección. Tan pronto como
este tecnólogo sale de la sala del escáner, se obtiene la primera adquisición de monitorización de la dosis de
radiación baja del bolo de seguimiento 5 – 10 segundos después del inicio de la inyección. A continuación, las
adquisiciones de monitorización secuencial se adquieren cada 1 – 3 segundos a un nivel de escaneo fijo. La
mejora del contraste dentro de la región de interés se mide automáticamente en cada imagen y se muestra
gráficamente en el monitor de computadora del escáner de TC. Cuando la mejora del contraste excede un
umbral predeterminado (por ejemplo, 50 – 150 HU), la adquisición de monitoreo finaliza. La tomografía
computarizada de diagnóstico comienza después de un retardo de activación adicional (o retardo de
diagnóstico), que está preprogramado antes de la TC o determinado por el tecnólogo que inicia la tomografía
computarizada de diagnóstico (Fig 13).

El método de seguimiento de bolo permite un uso más eficiente del medio de contraste que el método de
ensayo-bolo porque este último requiere dos inyecciones de material de contraste separadas e implica un
tiempo de examen adicional (61,200–202 ). El método de seguimiento de bolo se rige por dos parámetros, el
umbral de mejora y el retardo de posttrigger. Los valores de umbral de mejora utilizados comúnmente son 50 –
150 HU. Un umbral demasiado bajo (< 30 HU) puede no ser fiable porque un umbral de mejora baja puede no
ser fácilmente discernible de las fluctuaciones artifáticas en la medición de la atenuación. Un umbral es
demasiado alto (por ejemplo, hígado > 100 HU o aorta > 300 HU) no es práctico; tarda mucho en alcanzar el
umbral, lo que resulta en una demora larga exploración y mejora diagnóstico inadecuado, o realce del contraste
nunca puede alcanzar el umbral (65,203,204). Cuando se controla la región de seguimiento de bolo de interés
sobre un órgano sólido, la cantidad de medio de contraste administrado debe ser lo suficientemente alto o
ajustado al peso del cuerpo del paciente para llegar a una mejora del umbral predeterminado. Cuando se
controla la región de seguimiento de bolo de interés sobre la arteria para aplicaciones angiográficas CT,
umbrales de 50 – 150 HU deben llegar constantemente. Un umbral más bajo dará como resultado un disparo
anterior, normalmente 2 segundos antes con 50 HU que con 100 HU en la aorta. Un error común cuando se
utiliza una técnica de seguimiento de bolo colocación incorrecta de una región de interés sobre una estructura
no objetivo (por ejemplo, no vascular estructura para angiografía por CT).

Algunos radiólogos prefieren utilizar el método de ensayo-bolo en lugar del método de rastreo de bolo,
particularmente para exámenes angiográficos por TAC cardiacos. La inyección de la prueba-bolo proporciona
una oportunidad adicional de probar la integridad del sitio de acceso venoso y determinar si la frecuencia
cardíaca del paciente permanece constante o los cambios con la tenencia de la respiración durante la inyección
del material de contraste antes de decidir sobre el uso de bloqueadores β. Otra situación en la que el bolo de
prueba es más apropiado que el seguimiento del bolo es cuando se realiza una inyección muy corta (duración
de la inyección < 10 segundos). Una inyección corta da como resultado una mejora vascular de pico estrecho.
En esta configuración, puede que no haya suficiente tiempo para que el seguimiento de bolo se desencadene y
escanee durante la mejora de picos. Finalmente, la técnica de la inyección del prueba-bolo proporciona la
información del tiempo-realce de la inyección que es crucial para el modelado matemático de la respuesta
farmacocinética de un paciente individual y del medio de contraste, que puede entonces ser utilizado para
ajustar óptimamente la forma del bolo del material de contraste de diagnóstico en la angiografía por TAC
(142,205,206).

El tiempo determinado por las técnicas de seguimiento de los bolo o de los bolo simplemente representa el
tiempo de llegada del material de contraste o el tránsito del bolo de material de contraste (18,199). Este tiempo
no se debe asumir simplemente para servir como el retardo de la exploración pero algo como medios de
individualizar el retardo de la exploración con respecto a él incluyendo un retardo adecuado del posttrigger (o
retardo de diagnóstico) (18,156). Este requisito del retardo del posttrigger para optimizar el retardo de la
exploración es particularmente crítico para el CT multidetector rápido. el tiempo de llegada del material de
contraste medido mediante el rastreo del bolo con un umbral de 50-HU del realce aórtico es probablemente
equivalente a la tiempo a la mejora del prueba-bolo del pico medido con la técnica del prueba-bolo. A
continuación, se determina que el retardo de escaneo es la suma del tiempo de llegada del material de
contraste más el retardo del postdisparador. El retardo de posttrigger depende de varios factores, incluyendo la
duración de la inyección, la duración de la exploración, la hemodinámica y la ubicación del órgano objetivo, que
se discutirá en las próximas secciones. Tenga en cuenta que, a pesar del retardo de posttrigger bien diseñado,
algunos escáneres de TC de generación más avanzada son limitados y requieren retrasos de posttrigger
intrínsecamente largos que impiden que la adquisición de diagnóstico empiece rápidamente durante el
contraste temprano apropiado Mejora.

Puntos clave. — 1. El tiempo de llegada del material de contraste se puede estimar mediante un método de
seguimiento de bolo o bolo.

2. el tiempo de llegada del material de contraste no se debe asumir simplemente para servir como el retardo de
la exploración, particularmente para el CT multidetector rápido. Se debe utilizar como un medio para
individualizar el retardo de escaneo (retardo de escaneo = tiempo de llegada del material de contraste + retardo
posttrigger).

3. algunas aplicaciones de TC multidetector pueden requerir retrasos prolongados en el disparador que impiden
que la adquisición de diagnóstico empiece rápidamente durante la mejora adecuada del contraste temprano. La
magnitud del retardo de posttrigger depende de la duración de la inyección, la duración de la exploración y la
ubicación del órgano objetivo.

Mejora del contraste de tiempo a pico


El tiempo a la mejora del contraste máximo (TPico) se puede estimar empíricamente como la suma de la
duración de la inyección (TId) más tiempo de tránsito del material de contraste (TCtt) de la inyección a un
órgano Diana: TPico = TId + TCtt (18). TCtt a su vez depende de TId, tiempo de llegada del material de contraste
(TArr) y vía de circulación al órgano Diana. Cuando la salida cardiaca y la circulación están dentro de un rango
normal, TArr en un órgano Diana de la inyección puede predecirse en función del tiempo medio de tránsito
normal de circulación (85); la T normalArr para un bolo del material de contraste para transitar de una
inyección antecubital a un número de órganos dominantes oscila 7 – 10 segundos para la arteria pulmonar, 12 –
15 segundos para la aorta ascendente, 15 – 18 segundos para la aorta abdominal, y 30 – 40 segundos para el
parénquima hepático. TArr del parénquima hepático (debido a la circulación del portal) es aproximadamente el
doble de la aorta abdominal (33,62). Esto es un factor importante en la estimación del retardo de la exploración
para la mejora de la fase hepática en la proyección de imagen TC hepática de la dual-fase. TArr aumenta o
disminuye inversamente proporcional a la salida cardiaca, es decir, mayor TArr con menor producción cardiaca
(34).

Para una inyección corta de medio de contraste (p. ej., un bolo de prueba, duración de la inyección < 15
segundos), TPico se determina predominantemente por TArr y con una contribución fraccionada de TId. Esta
relación puede expresarse en una fórmula simple, TPico = TArr + TId/2, que se ha utilizado comúnmente para la
determinación del retardo de escaneo para la angiografía por RMN (18). Sin embargo, para una inyección típica
de medio de contraste para aplicaciones de diagnóstico por TAC (duración de la inyección ≥ 15 segundos),
TPico está dominado por TId y se determina con una contribución fraccionada de TArr: TPico = TId + T
fraccionalArr. Además, como TId aumenta, el TArr la contribución se reduce porque la inyección larga perturba
la hemodinámica y acelera la entrega del medio de contraste con T acortadoArr, particularmente en la
circulación ascendente antes de que se pronuncie la dispersión del bolo (es decir, arteria pulmonar y aorta)
(más discusión en la distribución de la sección del medio de contraste). Por lo tanto, TPico para la angiografía
por TC pulmonar puede corresponder a TId + TArr – 5 (TArr se mide en la arteria pulmonar principal). TPico para
la angiografía por TAC aórtica abdominal también se determina por la misma ecuación, TId + TArr – 5 (en este
momento, TArr medida en la aorta abdominal). Cuando la TC hepática de doble fase se realiza con TArr medido
en la aorta abdominal, TPico para el escaneo de fase arterial corresponde a TId + TArr – 5, mientras que TPico
para el análisis de fase hepática (contabilización de retardo circulatorio porta) corresponde a TId + TArr + 25 o
TId + 2 ⋅ TArr+ 5. en la sección de consideraciones clínicas del Apéndice E1 (en línea) se presenta más
información sobre la temporización de la mejora de picos específicos de la aplicación y los retrasos en la
exploración.

Retardo de escaneo
Para la imagen de cada órgano objetivo en su mejora de contraste pico, la tomografía computarizada debe
retrasarse apropiadamente (Fig 14). Escanear demasiado temprano con un retardo de escaneo corto daría
como resultado una mejora del subpico, mientras que el escaneo demasiado tarde con un retardo de escaneo
largo perdería una mejora de pico apropiada. El retardo de escaneo debe determinarse considerando tres
factores clave: (a) duración de la inyección del medio de contraste, (b) tiempo de llegada medio de contraste y
(c) duración de la exploración. Con una inyección de corta duración, la mejora del contraste se hace más
temprana y requiere un breve retardo para la exploración por TAC (Fig 8). El tiempo de llegada del material de
contraste debe calcularse para compensar la variación individual de los pacientes en el tiempo de circulación
cardiovascular (Fig 7). Por lo tanto, el tiempo hasta la mejora máxima en cada órgano objetivo se determina en
función de la duración de la inyección y el tiempo de llegada del material de contraste del lugar de inyección al
órgano Diana (18). Cuando la curva de mejora de tiempo se modela como una forma de curva gaussiana
ampliada, el tiempo de escaneo ideal asegura que el centro del escaneo esté en el pico de la mejora del
contraste; el retardo de escaneo se calcula para ser igual al tiempo de mejora de pico menos la mitad de la
duración de la exploración (Fig 13).

Figure 14:
Figura 14: Curva de mejora de tiempo y diagrama de retardo de escaneo para órganos en diferentes
trayectorias circulatorias. Para la imagen de cada órgano objetivo en su mejora de contraste pico, la TC debe
retrasarse apropiadamente desde el inicio o la finalización de la inyección de material de contraste. El tiempo
hasta la mejora máxima en cada órgano objetivo se determina en función de la duración de la inyección y el
tiempo de llegada del material de contraste del lugar de inyección al órgano Diana.

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Nuestro esquema propuesto para calcular el retardo de escaneo (TRetraso) tiene dos pasos: (a) determinar el
tiempo de mejora del contraste de cresta (TPico) en un órgano Diana en función de la duración de la inyección
(TId) y TArr y (b) ajustar el retardo de escaneo igual al tiempo estimado de mejora de pico menos la mitad de la
duración de la exploración (TSd):

Es evidente desde la ecuación ,(4) que para un tiempo dado a la mejora del pico, el retardo de la exploración
debe aumentar para las duraciones más cortas de la exploración (un retardo más largo con un análisis más
rápido). Este esquema empírico de restar la mitad de la duración de la exploración o de colocar el punto medio
de la exploración en la mejora máxima parece razonable y puede trabajar bien con el CT multidetector rápido,
particularmente cuando la curva del realce es en gran parte simétrica en forma (por ejemplo, la mejoría aórtica
obtenida con una inyección muy corta). La ecuación puede requerir la modificación de un escaneo que es lento
y se realiza con una inyección larga de medio de contraste. En esta situación, TSd y el tiempo para aumentar el
aumento de la mejora, y la curva de mejora de contraste se amplía y se vuelve más asimétrica en forma. Por lo
tanto, para lograr una buena mejora a lo largo de una exploración por TAC larga, uno puede optar por iniciar el
escaneo temprano restando más de la mitad de la duración de la exploración (por ejemplo, TRetraso = TPico –
(2/3) ⋅ TSd). En la bibliografía se han propuesto varias formulaciones de retardo a la exploración (18).

Puntos clave. — 1. La mejora del contraste de tiempo a pico se determina por las contribuciones relativas de la
duración de la inyección y la hora de llegada del material de contraste.

2. los retrasos de escaneo deben determinarse considerando tres factores: duración de la inyección de material
de contraste, tiempo de llegada del material de contraste y duración de la exploración.

3. el tiempo de llegada del material de contraste medido con el método de prueba-bolo o bolo-Tracking se
utiliza para compensar la variación de circulación de cada paciente en la determinación del retardo de escaneo.

4. proponemos un esquema empírico para determinar el retardo de escaneo (TRetraso) calculado para ser igual
al tiempo estimado de mejora de pico (TPico) menos la mitad de la duración del escaneo (TSd): TRetraso = TPico
– (1/2) ⋅ TNds

Consideraciones clínicas
El objetivo clínico de la administración del medio de contraste y la temporización de la exploración por TAC es
lograr un aumento adecuado del contraste de diagnóstico en un órgano objetivo mientras se utiliza la
exposición a radiación más baja (la duración de la exploración más corta) y la menor cantidad de yodo
inyectado en masa a la tasa aceptable más baja para la función cardiovascular y renal de un paciente dado. En
esta sección, sobre la base de los principios básicos y el análisis de los factores, proponemos las
consideraciones clínicas y las modificaciones al diseño del protocolo que sean necesarias optimizar el realce del
contraste en aplicaciones clínicas comunes del CT: proyección de imagen del CT del cerebro parénquima,
imágenes por TAC de tejido blando del cuello, angiografía por TAC del cuello y el cerebro, TC de perfusión,
tomografía computarizada de tórax de rutina, angiografía pulmonar por TAC, angiografía aórtica y coronaria por
TAC, angiografía periférica por TAC y tomografía computarizada del hígado, el páncreas y el riñón. Para cada
aplicación, se retrata el estado actual y se presentan esquemas para la optimización de la mejora del contraste
específico de los órganos. Dado el espacio impreso limitado, toda la sección se coloca en el Apéndice E1 (en
línea).

Los parámetros clave de inyección y de escaneo de los materiales de contraste de estos protocolos se resumen
en las tablas 1 y 2.

Tabla 1 Parámetros de inyección y escaneo de materiales de contraste clave de protocolos clínicos comunes

Table 1
Nota. — la elección de la concentración media de contraste es arbitraria. Se puede utilizar una variedad de
concentraciones y volúmenes para suministrar la misma cantidad de yodo. CM = corticomedullary, ID =
duración de la inyección, MDCT = multidetector CT, NA = no aplicable, NG = nefrografía, SD = duración de la
exploración, SDCT = TC de un solo detector, TArr = tiempo de llegada del material de contraste, UG = urográfico.

*Los datos entre paréntesis son dosis basadas en el peso. mgI/mL = miligramos de yodo por mililitro. gI/kg =
gramos de yodo por kilogramo de peso corporal.

†Para un protocolo de duración de inyección fija, la tasa de inyección debe aumentarse para un paciente grande
para entregar una gran cantidad de yodo o disminuido para un pequeño paciente para entregar una pequeña
cantidad de yodo.

‡Para el fondo y la justificación para la determinación de retrasos en el escaneo, por favor refiérase al Apéndice
E1 (en línea).

§Dada una amplia gama de retrasos de escaneo fijos, la elección de los retrasos de escaneo depende de la
aplicación de diagnóstico, un retraso más corto para la mejora arterial y un retraso más largo para el tejido
blando y la mejora venosa.

Tabla 1 Parámetros de inyección y escaneo de materiales de contraste clave de protocolos clínicos comunes

Tabla 2 Parámetros de inyección y escaneo de material de contraste clave de tres protocolos angiográficos CT
comunes para tres grupos de peso corporal

Table 2
Note. — NA = no aplicable, TArr = hora de llegada del material de contraste.
*La concentración es de 350 mg/mL. Los datos entre paréntesis son tasas de inyección en mililitros por
segundo. mgI/mL = miligramos de yodo por mililitro.

†Los datos para la angiografía por TAC periférica en las columnas de TC de 16 y 64 detectores son para TC de 16
o 64 detectores. los datos en la columna de 16 detectores son para pacientes con circulación lenta y los datos
en la columna 64-detector son para pacientes con circulación normal.

Tabla 2 Parámetros de inyección y escaneo de material de contraste clave de tres protocolos angiográficos CT
comunes para tres grupos de peso corporal

Consideraciones tecnológicas futuras


De la discusión anterior, es evidente que los factores múltiples afectan la mejora del medio de contraste
intravenoso y la sincronización de la exploración. Con la TC multidetector, la administración de material de
contraste y los protocolos de tomografía computarizada se han vuelto más complejos y desafiantes. Creemos
que estos desafíos técnicos se superarán a través del uso del modelado informático y del software inteligente
que facilita la comunicación entre el inyector y el escáner y que integra la información demográfica del paciente
de parámetros de escaneo y de inyección. También se puede incorporar la información obtenida de una técnica
de seguimiento de bolus o bolo. El sistema computarizado ayudará a minimizar los errores o conjeturas de un
tecnólogo, optimizar el protocolo de inyección o parámetros, y lograr una mejora de contraste específica del
órgano deseable para un paciente determinado y aplicación clínica. Sobre la base de la salida del ordenador, un
radiólogo puede alterar el Protocolo si es necesario o pedirle al ordenador que determine el protocolo de la
administración del medio de contraste necesario para lograr un resultado deseado.

Prevemos que la conectividad y el intercambio de información entre el escáner y el inyector ayudarán a


almacenar los protocolos de inyección y escaneo de materiales de contraste y a optimizar y automatizar la
optimización del contraste y el tiempo de escaneo mediante un funcionamiento interactivo y fácil de usar (Fig
15). La implementación exitosa de esta operación computarizada nos permitirá optimizar el retardo de escaneo
después del inicio de la inyección de medio de contraste, modificar el perfil de inyección, iniciar la inyección
salina y terminar la inyección sin problemas con el mínimo humano Intervención. Creemos que nuestros
esfuerzos continuos para individualizar la administración del medio de contraste y el tiempo de escaneo para
cada paciente sometido a TC contribuirán a mejorar la atención al paciente y a nuestra práctica de medicina
personalizada en radiología.

Figure 15:
Figura 15: El diagrama de flujo ilustra un esquema para integrar diversos factores de sincronización de inyección
y de tiempo de escaneo para optimizar la mejora del contraste. El uso del modelado informático y del software
inteligente facilita la comunicación entre el inyector y el escáner e integra la información demográfica del
paciente desde una base de datos clínica, parámetros de escaneo y parámetros de inyección de medio de
contraste. También se puede incorporar la información obtenida de una técnica de seguimiento de bolus o
bolo. El sistema computarizado ayudará a minimizar los errores o conjeturas de un tecnólogo, optimizar el
protocolo de inyección o parámetros, y lograr una mejora de contraste específica del órgano deseable para un
paciente determinado y aplicación clínica.

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Resumen
Hemos revisado la farmacocinética del medio de contraste y los factores del paciente, medio de contraste y
exploración por TAC asociados con la mejora del contraste y la sincronización de la exploración y discutido
consideraciones clínicas y modificaciones en los protocolos requeridos para optimizar el contraste para
aplicaciones clínicas comunes de TC. Con sus tiempos de adquisición de imágenes dramáticamente más cortos,
el TC multidetector nos permite adquirir imágenes con alta resolución espacial en múltiples fases definidas con
precisión de la mejora del contraste. Sin embargo, para lograr los beneficios completos de la TC multidetector,
debemos ser conscientes de que los protocolos de administración de materiales de contraste y de tiempo de
escaneo deben optimizarse tomando en consideración múltiples factores interrelacionados que afectan la
mejora del contraste y el tiempo , así como los objetivos específicos de cada aplicación de imagen clínica.

Esencial
•.
El uso de voltajes más bajos del tubo del CT (en kilovoltios máximos) rinde la mejora más fuerte del contraste
para una inyección dada del medio de contraste.

•.
El factor más importante relacionado con el paciente que afecta a la magnitud de la mejora del contraste
vascular y parenquimatoso es el peso corporal.

•.
La duración de la inyección es el factor más importante relacionado con la inyección que afecta el tiempo de
exploración por TAC; los retrasos en la exploración deben determinarse teniendo en cuenta la duración de la
inyección mediante la finalización de la inyección (no el inicio de la inyección) como la variable de tiempo de
referencia.

•.
El tiempo de llegada del material de contraste no se debe asumir simplemente para servir como el retardo de la
exploración, particularmente para el multidetector rápido CT; se debe utilizar como un medio para
individualizar el retardo de escaneo: retardo de escaneo = tiempo de llegada del material de contraste + retardo
de posttrigger (o retardo de diagnóstico).

•.
Proponemos un esquema empíricas para determinar el retardo de escaneo (TRetraso) calculado para ser igual
al tiempo estimado de mejora de pico (TPico) menos la mitad de la duración del escaneo (TSd): TRetraso = TPico
– (1/2) ⋅ TNds

Estoy agradecido a la sociedad de Radiología de Norteamérica por estimularme a seguir investigando en este
campo. Agradezco a John F. Kalafut, Sra., quien actualmente está trabajando en su tesis doctoral en este campo,
por su visión científica y profunda discusión conmigo mientras preparaba el manuscrito. Agradezco a Bumwoo
Park, MS, por ayudarme a pulir la interfaz de usuario del programa de modelado de computadoras.

Apoyado por una beca residente de investigación de RSNA.