Fibrilação Atrial

Manejo ambulatorial

Stéphany O. Bastos
R2 Clínica Médica Puccamp
Junho / 2018
• Atividade elétrica atrial desorganizada
• Frequência atrial 450-700 ciclos/minuto, resposta ventricular variável
• Linha de base: isoelétrica, com irregularidades finas, grosseiras ou por um misto
dessas alterações (ondas “f”)
• Intervalos RR irregulares III Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre análise e emissão de laudos eletrocardiográficos
http://www.knobel.com.br/2018/04/26/o-que-e-fibrilacao-atrial/
Epidemiologia
 Arritmia mais frequente na prática clínica (0,5-2,9%)
 ♂ 1,2 : 1 ♀

Fatores de risco
 HAS
 DM
 Doença valvar
 IAM
 Insuficiência cardíaca
 Apneia obstrutiva do sono
 Obesidade
 Bebida alcoólica
 Exercício físico
 História familiar
 Antecedentes genéticos

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Classificação
 Paroxística – revertida espontaneamente ou com intervenção
médica em até 7 dias
 Persistente – mais de 7 dias
 Permanente – tentativas de reversão ao ritmo sinusal não
serão instituídas

 Valvar – estenose mitral reumática, válvula mecânica ou

biológica ou plastia mitral prévia
 Não valvar

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Prognóstico
 Associação com AVCi e AVCh
 Fator de risco independente para mortalidade em
pacientes com IC (x2 risco de morte)

 > 65a: mortalidade de 10,8% em 30 dias após o

diagnóstico, 42% em 3 anos

 Preditor significativo de morte por todas as causas na

presença de insuficiência renal, câncer e DPOC

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TERAPÊUTICA
Controle de ritmo
 Quando?
FA < 1 ano
Paciente < 65 anos
Paciente > 65 anos e sintomático
AE < 50mm

Braunwald's Heart Disease

Controle de ritmo
 Drogas disponíveis no Brasil:
Propafenona – “pill in the pocket”
Evitar em pacientes com cardiopatia estrutural
Sotalol
Evitar em pacientes com ICC
Amiodarona
Única droga liberada para cardiopatia estrutural / ICC

 Cardioversão elétrica eletiva

50 a 200J

 Ablação:
Implante de MP + Ablação do nó AV
Controle de frequência
 Drogas disponíveis no Brasil:
Betabloqueadores
Cuidado com ICFER: carvedilol, bisoprolol, nebivolol, metoprolol
Bloqueadores dos canais de cálcio não
diidropiridínicos
Verapamil, diltiazem – não utilizar em pacientes com ICFER
Digoxina
Amiodarona

 Ablação
Prevenção de fenômenos tromboembólicos
 Principal fonte emboligênica de origem cardíaca
(45%)
 Tríade de Virchow
1) Lentificação do fluxo no apêndice atrial esquerdo
2) Lesões do endocárdio atrial
3) Aumento da agregação plaquetária / elevação dos níveis
plasmáticos do fator de von Wilebrand / fragmentos de protrombina
e fibrinogênio

 Fatores de risco: > 75a, AVC prévio, IC, DM e ♀

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Devo anticoagular? CHA2DS2-VASc x HAS-BLED

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 CHA2DS2-VASc 0 – não
1 – AAS ou ACO
2 – ACO

• HAS – BLED > 3 maior risco de hemorragia

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Terapia anticoagulante
 Varfarina (Marevan®)
5mg / dia, precedidos do uso de enoxaparina
Controle periódico de RNI (2,0-3,0) com ajuste de
dose

Interação com dieta / outras drogas

Contraindicações: Gravidez, aborto incompleto, insuficiência renal

grave, insuficiência hepática grave, hemorragias, HAS não
controlada, endocardite bacteriana, aneurisma cerebral ou aórtico,
hemofilia, úlcera de TGI, úlceras cutâneas

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Terapia anticoagulante
 Dabigatrana (Pradaxa®)
150mg 12/12h
110mg 12/12h – se ≥ 80a
110mg 12/12h ACM – se ≥ 75a, ClCr 30-50mL/min,
inibidores P-gP, antiplaquetários, sangramento prévio
de TGI

Idarucizumabe (Praxbind®)

Contraindicações: ClCr < 30, manifestações hemorrágicas, lesões

de órgãos com risco de sangramento (inclusive AVCh < 6m), uso
de cetoconazol sistêmico, uso de dronedarona, próteses valvares
cardíacas, gestantes, < 18a, neoplasias

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Terapia anticoagulante
 Rivaroxabana (Xarelto®)
20mg/dia
15mg/dia – se ClCr 15-50mL/min

Contraindicações: sangramento ativo, insuficiência hepática grave,

gestação, lactantes, neoplasias, < 18a, ClCr < 15, próteses
valvares cardíacas, HAS não controlada

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Terapia anticoagulante
 Apixabana (Eliquis®)
5mg 12/12h
2,5mg 12/12h - se 2 ou mais: ≥ 80 anos, peso
corporal ≤ 60 kg ou creatinina sérica ≥ 1,5 mg/dL

Contraindicações: sangramento ativo, insuficiência hepática grave,

gestação, lactantes, neoplasias, < 18a, ClCr < 15, próteses
valvares cardíacas

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Terapia anticoagulante
 Edoxabana (Lixiana®)
60mg/dia
30mg/dia – se ClCr 15-50mL/min, < 60kg, uso de
ciclosporina, dronedarona, eritromicina ou cetoconazol.

Contraindicações: sangramento ativo, insuficiência hepática grave,

gestação, lactantes, neoplasias, < 18a, ClCr < 15, próteses
valvares cardíacas, MAV, aneurismas, varizes esofagianas

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Prevenção de fenômenos tromboembólicos
 Oclusão do apêndice atrial esquerdo
Dispositivos
Ligadura percutânea

 Cardioversão elétrica
ACO por ≥ 3 semanas antes da CVE e ≥ 4 semanas
após
Eco TE sem trombos – ACO ≥ 4 semanas após
Eco TE com trombos – ACO ≥ 3 semanas - repete
ETE - CVE se não houver trombo - ACO ≥ 4 semanas
após

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Referências
 PASTORE, CA et al. III Diretrizes da Sociedade Brasileira de
Cardiologia sobre análise e emissão de laudos
eletrocardiográficos. Arquivos Brasileiros de Cardiologia, v.
106, n. 4, p.1-38, 2016.

 MAGALHÃES, LP et al. II Diretrizes Brasileiras de Fibrilação

Atrial. Arquivos Brasileiros de Cardiologia, [s.l.], v. 106, n. 4, p.1-
35, 2016.

 ZIPES, DP; MORADY, F. Atrial Fibrillation: Clinical Features,

Mechanisms, and Management. In: ZIPES, Dp et al. Braunwald's
Heart Disease: A textbook of Cardiovascular Medicine. 11. ed. Elsevier,
2018. Cap. 38. p. 730-752.