Yo identificado (a) con documento de

identidad N° de , en pleno uso de

mis facultades legales, mentales, cognoscitivas y volitivas, de manera
consciente y sin ninguna clase de presión, faculto y autorizo, a
identificado(a) con documento de identidad
N° de _____ , quien como
estudiante de Psicología ha puesto en conocimiento mi participación a
través del ejercicio de ________________________________________
____________________________________,
el cual se desarrolla con fines estrictamente académicos.
Así mismo me han informado que puedo retirarme del proceso en cualquier
momento. Los límites de la confidencialidad y manejo de información y datos
según disposiciones de ley INFORMACIÓN QUE SE ME HA SUMINISTADO. Acepto
que el ejercicio lo va a desarrollar un psicólogo en formación (practicante) del
programa de Psicología de la Universidad Nacional Abierta y a Distancia UNAD,
quien a su vez estará supervisado por un docente del curso de Psicofisiología,
que cuenta con la experticia, idoneidad y cualificación requerida para el
ejercicio de dicha función de acompañamiento. Se me informa y acepto, que
no se verá afectada mi intimidad y derecho al anonimato.
Autorizo con la firma de este documento avalado por el comité de ética de la APA
(American Psychológical Association). Acepto las condiciones que se me
presentan, dado en
, el día del mes de
del año .
Para constancia se firma la conformidad.

Nombres y apellidos del participante

Firma
Identificación
Fecha (Año Mes Día)