FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN PADA IBU NIFAS

Tanggal Masuk : 22 Desember 2018 No. Register :

Ruang/Kelas : Edelweis/B Penyusun Asuhan : Anesthasia M.

Pengkajian Tanggal : 24 Desember 2018 Jam Masuk : 06.00 WIB

A. BIODATA
1. Biodata Pasien 2. Biodata Keluarga/Penanggung Jawab
Nama : Ny. B Nama : Tn. B
Umur : 25 tahun Umur : 29 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SLTA Pendidikan : SLTA
Status Perkawinan : Kawin Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan : Wiraswasta
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Alamat : Ds. C Kec. E Alamat : Ds. C Kec. E
Diagnosa : Post Partum

B. KELUHAN UTAMA
1. Keluhan utama saat MRS
Ibu merasakan sakit pada bagian perut.
2. Keluhan utama saat pengkajian
Ibu menyatakan nyeri pada daerah kemaluan terutama jika untuk duduk dan
berjalan.
3. Riwayat keluhan utama
Ibu mengatakan nifas hari ke-3 sejak tgl 24 Desember 2018, mengeluh nyeri pada
bagian genetalia, nyeri terasa nyut-nyutan, nyeri hilang timbul, nyeri dalam skala
5, nyeri saat digunakan bergerak.

C. RIWAYAT PENYAKIT
 1. Riwayat penyakit pasien
Pasien tidak memiliki riwayat penyakit apapun.
2. Riwayat penyakit keluarga
Tidak ada riwayat penyakit dalam keluarga
3. Genogram

Tn. Q Ny. D Tn. W Ny. F

60 th 55 62 th 50 th
TH

Tn. E Tn. G Ny.

29 th B 25
35 th
TH

By. R

2 hr

Ket. :
: laki-laki
: perempuan
: garis perkawinan
: garis keturunan

D. RIWAYAT OBSTETRI
1. Riwayat menstruasi
 Menarche : usia 14 tahun
 Siklus haid : 30 hari
 Keteraturan : teratur
 Lama haid : 5 hari
 Sifat haid : cair
 Keluhan selama haid : disminore
 Keputihan : tidak
 Perdarahan di luar menstruasi : tidak
 HPHT : 9 Maret 2018
 Perkiraan persalinan : 18 Desember 2018
2. Riwayat Kehamilan
  Hamil ke berapa : pertama
 Usia kehamilan : lebih dari 9 bulan (45 minggu)
 Merasa gerakan janin sejak kapan : 6 bulan
 Colostrum : sudah keluar
 Keluhan selama hamil
a. Trimester 1 : merasakan mual muntah
b. Trimester 2 : merasakan gerakan janin
c. Trimester 3 : merasa lelah dan capek
 Kontrol/ANC :
 Imunisasi TT : sebelum menikah
 Pernah mendapatkan apa : tidak pernah
3. Riwayat persalinan sekarang
Persalinan pada malam hari pukul 20.00 WIB, penolong persalinan dokter dan
bidan, jenis persalinan normal/spontan, penyulit selama persalinan tidak ada, lama
persalinan 1 jam, jumlah perdarahan 150 cc.
Jenis kelamin bayi perempuan, tidak ada kelainan kongenital, BB 3200 gr,
panjang bayi 45 cm, bayi dalam keadaan hidup dan sehat.
4. Riwayat nifas
a. Proses involusi
 TFU : 2 jari dibawah pusat
 Kontraksi uterus : lembek
 Lochea : rubra
b. Proses laktasi
 Keadaan payudara : colostrum keluar, lumayan lembek
 Menyusui : sudah, lumayan mampu
5. Riwayat kehamilan, Persalinan, dan Nifas yang lalu

Persalinan Nifas
G. Ihtisar
Bayi
Ke Kehamilan Jenis Penolong Penyulit Lama Penyulit
1 Hamil saat Spontan Dokter - Perempuan 1 jam -
ini BB 3200 gr
PB 45 cm
sekarang
berusia 3
hari
6. Riwayat perkawinan
 Perkawinan pertama, usia pertama kali kawin 24 tahun, lama menikah 1 tahun.
7. Riwayat kontrasepsi
Belum pernah memakai kontrasepsi
8. Riwayat penyakit obstetrik
Tidak pernah mengalami penyakit obtetrik.

E. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
1. Konsep spiritual
Pasien mengatakan hanya berdoa. Pasien menjalani persalinan dan masa nifas
dengan senang hati.
2. Konsep diri
 Gambaran diri : klien mengatakan menjalani dengan senang hati.
 Ideal diri : tidak mengalami masalah
 Harga diri : klien merasa malu jika ada petugas mengecek jaitan.
 Peran : peran ibu dan istri dilakukan oleh suami
 Identitas diri : tidak mengalami masalah
3. Bonding attetmen
Klien merasa sangat bahagia dengan kelahiran bayinya, klien sudah memeluk dan
menyusui bayinya, klien merasa senang karena bisa menyusui bayinya sendiri

F. PEMENUHAN KEBUTUHAN SEHARI-HARI

1. Kebutuhan nutrisi
Di rumah (saat hamil) : makan gizi seimbang untuk ibu dan bayi
Di rumah sakit (saat nifas) : makan sesuai makanan rumah sakit
 Frekuensi makan : 3x sehari
 Nafsu makan : baik
 Jenis makanan rumah : nasi, sayur, lauk, buah
 Makanan yang tidak disukai : tidak ada
2. Kebutuhan personal hygiene
Di rumah (saat hamil) : membersihkan sendiri
Di rumah sakit (saat nifas) : dibersihkan oleh petugas kesehatan
 Mandi
Frekuensi : 2x sehari
 Sabun : iya
 Oral hygiene
Frekuensi : 2x sehari
Waktu : iya
 Cuci rambut
Frekuensi : 2x seminggu
Shampoo : ya
 Ganti pakaian : 2x sehari
 Ganti pembalut : 3x sehari
 Ganti celana dalam : 3x sehari
3. Kebutuhan istirahat tidur
Di rumah (saat hamil) : malam 8 jam, siang 2 jam
Di rumah sakit (saat nifas) : malam 8 jam, siang 1 jam
 Lama tidur : 10 jam/hari
 Kebiasaan sebelum tidur : tidak ada
 Keluhan : tidak ada
4. Kebutuhan mobilisasi/aktifitas
Di rumah (saat hamil) : sedikit terganggu karena hamil tua
Di rumah sakit (saat hamil) : sedikit terganggu karena nyeri perineum
 Kegiatan dalam pekerjaan : tidak ada
 Waktu bekerja : tidak bekerja
 Olahraga : ya
Jenis : senam ibu hamil
Frekuensi : 2 hari sekali
 Kegiatan waktu luang : berjalan-jalan
 Keluhan dalam beraktifitas : mudah lelah
 Kemampuan gerak sekarang : sedikit membaik
5. Kebutuhan eliminasi
Di rumah (saat hamil) : mudah BAK
Di rumah sakit (saat nifas) : sulit BAB
 BAK
Frekuensi : 5x sehari
Warna : kuning jernih
 Keluhan saat BAK : sedikit nyeri
 BAB
Frekuensi : 1x sehari
Warna : kuning
Bau : khas feses
Konsistensi : lembek
Keluhan : sedikit nyeri

G. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum
Kesadaran : CM (composmentis)
Cara jalan : tertatih-tatih
BB : 50 kg
TB : 151 cm
Lila : 24 cm
Tensi : 120/80 mmHg
Temperatur : 36,30 C
Nadi : 80x/menit
Respirasi : 22x/menit
2. Pemeriksaan umum
Kepala : rambut bersih tidak rontok, tidak ada oedema,
meningkat, tidak terdapat bekas operasi.
Muka : ekspresi wajah merintih ketika bergerak atau duduk.
Tampak lelah.
Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
penglihatan normal.
Hidung : simetris, tidak ada sekret.
Mulut : mukosa lembab, pucat, mulut bersih, tidak ada caries.
Telinga : simetris, tidak ada sekret.
Leher : kelenjar tiroid tidak membesar, kelenjar limfe tidak
teraba, vena jugularis tidak.
Payudara : lunak, puting susu menonjol keluar, ASI sudah keluar.
Jantung : tidak membesar, ictus kordis pada ICS ke 5, tidak ada
 bising jantung.
Pernafasan : simetris kanan-kiri, tidak ada ketinggalan gerak, paru
dalam batas normal, tidak terdengar suara nafas
tambahan.
Abdomen : terdapat striae gravidarum, tinggi fundus uteri 2 jari
dibawah pusat, teraba lunak, peristaltik positif agak
lemah.
Genetalia & anus : lochia jumlahnya sedang, warna merah gelap, terdapat
bekuan kecil. Terdapat ruptur perineum dengan jahitan
luar 1 jenis Zide. Luka tampak basah.
Kulit : kulit bersih, turgor kulit baik, lembab, kuku rapi dan
pendek.
Ekstremitas atas & bawah: Refleks positif, tidak ada varises, tidak terjadi oedema,
kekuatan otot 5, ROM normal.

H. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Lab. Darah :
HB 9,9 (11,5-16,5)
AL 13,3 (4-11)
AE 4.35 (3,8-5,8)
AT 152 152
(150-450)
(150-450)
HCT 30 30(37-47)
(37-47)
Golongan Darah AB AB

G. PENATALAKSANAAN TERAPI

24/12/2018 Amoxycillin Oral 3 x 500 Mg Antibiotik

(mencegah
infeksi)
Asam Oral 3 x 500 Mg Analgetik
Mefenamat (mengurangi
nyeri)
Emineton Oral 1 x 1 tab. Derivat besi
(mengatasi
anemia)