UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

ESCUELA PROFESIONAL DE PSICOLOGÍA

Neuropsicología de la Esquizofrenia y el Trastorno Obsesivo Compulsivo

INTEGRANTES

Arévalo Cachay
Perla
Bazán Briones César
Diaz Lozano Rubi
Escobedo Alfaro Vanesa
Espino Alva Pedro
Pizango Bustamante, Karen
Romero Cruchaga Yessebell
Saavedra Pérez Arelis
Sernaqué Delgado, María
Tinoco Ferrari Karoline
Villena Lingán Héctor

DOCENTE
Ramirez Espinola Ana Fiorella

TRUJILLO – PERÚ
2018
 NEUROPSICOLOGIA DE LA ESQUIZOFRENIA
A) CONCEPTOS DE ESQUIZOFRENIA
 Kraepelin lo de llamó“Demencia precoz” que se caracterizaba por la confusión y el comportamiento
antisocial de quienes la padecían; y que tenía un inicio temprano (comúnmente, al final de la
adolescencia o principios de la adultez).
 En el Manual Diagnóstico y Estadístico de la American Psychiatric Association (DSM), la
esquizofrenia se clasifica como un trastorno psicótico, y el modelo que los clínicos describen con
mayor frecuencia es el de un trastorno psicótico que se debe principalmente a una función anormal
de la dopamina.
 Según la OMS la esquizofrenia es un trastorno mental grave que se caracteriza por una distorsión
del pensamiento, las percepciones, las emociones, el lenguaje, la conciencia de sí mismo y la
conducta. Algunas de las experiencias más comunes son el hecho de oír voces y los delirios.
B) COMPROMISO ENCEFÁLICO
Prosencéfalo
El prosencéfalo es la porción superior y más grande del cerebro e incluye los hemisferios cerebrales que
se dividen en cuatro lóbulos: el sistema límbico, el tálamo, el hipotálamo y el cuerpo calloso. En conjunto,
el prosencéfalo sirve para controlar la cognición (el proceso de pensar, saber, aprender y juzgar), las
funciones sensoriales y motoras, la regulación de la temperatura, la reproducción, el hambre, el ciclo de
sueño y la expresión emocional. Se encuentra dentro del lóbulo frontal donde ocurre la organización de
pensamientos sesgados, lo que crea las ideas ilusorias que son un síntoma común positivo de la
esquizofrenia. El lóbulo temporal regula la audición y el reconocimiento facial y de objetos. Cuando se
produce la esquizofrenia, el proceso del lóbulo temporal se distorsiona y eso tiene como resultado
alucinaciones auditivas y visuales.
Metencéfalo
El metencéfalo incluye el puente troncoencefálico, la médula y el cerebelo y sirve para controlar la
actividad motora, la postura, el equilibrio y la circulación de la sangre. Es la porción inferior del cerebro;
cuando la esquizofrenia se presenta debido a que esta parte está afectada se observan síntomas negativos
de movimiento abrupto y señales inapropiadas de lenguaje corporal. Además, se aprecian comportamientos
catatónicos en el caso de la esquizofrenia severa que se caracterizan por la postura rígida, la actividad
motora sin rumbo y la disminución de las reacciones ante las señales del medio ambiente.
El sistema límbico
El sistema límbico es un conjunto de sistemas cerebrales entre los que se incluyen el hipocampo y la
amígdala cerebral. Este sistema se encuentra en la parte más recóndita del cerebro y sirve para regular las
emociones, los recuerdos, el aprendizaje y el comportamiento sexual. En un cerebro afectado por la
esquizofrenia esto produce un aplanamiento afectivo, que se considera un síntoma negativo del trastorno.
Además, la disfunción de esta porción del cerebro produce comportamientos desorganizados que impiden
la interacción social normal, acciones bizarras y preocupación por el contenido sexual inadecuado.
C) LA EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA Y LOS DÉFICITS NEUROPSICOLÓGICOS EN
LA ESQUIZOFRENIA
Déficits atencionales
La atención, constructo estudiado en constantes investigaciones y abordados en las tareas de asistencia y
tratamiento clínico, también ha sido estudiada organizadamente a partir de los estudios de Kraepelin quien
adujo que los déficits atencionales es una característica neuropsicológica importante a tomar en cuenta en
esquizofrénicos. (Navarro, 2004). A pesar de los inicios de estudio de este proceso cognitivo, en la
actualidad no se ha llegado a un total consenso en la influencia y relación con el rendimiento cognitivo en
personas con esquizofrenia.
Pardo (2005) sostiene que algunos autores refieren que la atención no es en sí misma una función cognitiva
sino más bien una “actividad direccional”, cuya función es la de facilitar el desarrollo de los demás procesos
cognitivos. Es por ello que en el trabajo con dichos sujetos se proponen principalmente dos vertientes, una
es la de considerar el déficit de atención debido a un exceso de respuesta a los estímulos atencionales,
llamado hiperatención; y por otro lado encontramos al fenómeno opuesto, es decir la débil respuesta
atencional a los estímulos externos e internos, llamada hipoatención. Sobre esta distinción entre
hipoatención e hiperatención según Sarter (1994), Ganzelves y Haenen (1995) Mar, Smith y Sarter (1996)
(citados en Navarro, 2004) llegan a distinguir que éstas están regidas por una hipoactividad e hiperactividad
colinérgica cortical, respectivamente.
Lo estudios llevados a cabo, respecto a la función atencional disfuncionales en la esquizofrenia,
encontramos:
a) Atención sostenida (“vigilancia”), propia de la selección y codificación del estímulo
b) Atención dividida (a más de un estímulo al mismo tiempo)
c) Procesamiento temprano de la información visual.
Green (citado en Pardo, 2005) que, según su criterio, la atención selectiva (concentrarse en un estímulo
desechando otros presentados simultáneamente) es la más afectada.
Los pacientes esquizofrénicos también presentan déficits en las tareas de tiempo de reacción simple, en las
cuales deben apretar una tecla del ordenador lo más rápidamente posible cuando ven u oyen un determinado
estímulo. Las pruebas de tiempo de reacción complejo les resultan más difíciles que las de reacción simple
dada la poca habilidad de estos sujetos para beneficiarse de los intervalos interestímulo predecibles.
Trastornos amnésicos
Este aspecto cognitivo ya había sido de interés del psiquiatra alemán Emil Kraepelin, quien basado en las
investigaciones del psicólogo alemán Herman Ebbinghaus, aplicó métodos de estudio de la memoria y su
proceso psicofisiólógico en pacientes con alteraciones psíquicas (Luria, 1986). A ello se suma estudios
orientados a la investigación del funcionamiento del lóbulo temporal medial.
La memoria de trabajo es el área de mayor trabajo (working memory) realizado en estudios, muchos
investigadores consideran, por su vinculación con la corteza prefrontal, como el núcleo central de los
trastornos cognitivos en la esquizofrenia. Este tipo de memoria se ha relacionado con la mayor parte de las
tareas cognitivas que simultáneamente significan implican un almacenamiento y procesamiento de la
información.
Existe una notable evidencia de que la esquizofrenia se caracteriza por un deterioro de la memoria de
trabajo tanto verbal como visual, al margen de los efectos de la medicación (Javitt, 1995; Park, Holzman
y Goldman – Rakic, 1995, Carter, 1996; Gold, 1997, citados en Navarro, 2004). Así se ha demostrado que
una muestra significativa de pacientes con esquizofrenia rindió notablemente peor que en los controles de
memoria visual y verbal, sin embargo no todos los pacientes con esquizofrenia tienen problemas marcados
de memoria, por lo que futuras investigaciones deberían tener en cuenta a los distintos subgrupos de
pacientes, con la finalidad de relacionar los déficits de memoria y psicopatología. Schroder, 1996 (citado
en Navarro, 2004) refiere en investigaciones relaciones en la cual halló que los pacientes con pero
rendimiento en memoria de trabajo podrían agruparse en el subgrupo denominado “síndrome
desorganizado”, caracterizado por altos niveles de trastornos del pensamiento, desorganización conceptual,
tensión y nerviosismo. En cambio, los pacientes pertenecientes al subgrupo “ideación delirante”,
caracterizado por la presencia de ideas delirantes y alucinaciones, tendrían más problemas en la memoria
de reconocimiento.
A pesar de que algunos autores se han referido a los trastornos de memoria en este tipo de pacientes como
un auténtico “síndrome amnésico” o un “deterioro selectivo” relativamente más severo que otros déficits
neuropsicológicos, la mayor parte de los trabajos realizados apoyan la idea de que los déficits amnésicos
representan una característica central del nivel de rendimiento neuropsicológico de la esquizofrenia.
Prácticamente todos los estudios sugieren que los problemas de memoria se relacionan con una disfunción
bilateral de los sistemas neuronales ubicados en la corteza temporal medial.
Funciones ejecutivas
La neuropsiquiatría y la neuropsicología trabajaron paulatinamente para lograr la distinción de trastornos
que cubrían similares síntomas, claro ejemplo representan los pacientes con síndrome frontal y
esquizofrénicos de mal pronóstico. Precisamente estudios como por ejemplo de Lizaker y Bell, 1994
(citado en Navarro, 2004), considera que las características comunes en amos grupos son las dificultades
en planificación, pérdida del juicio social, falta de iniciativa y aplanamiento afectivo.
Trastornos práxicos
Manschreck, Maher y Rucklos (1982) han hallado que, junto a la torpeza y dificultad en los movimientos
espontáneos, existen importantes alteraciones en la coordinación y secuenciaciones motoras. En esta
misma dirección, recientemente se ha profundizado en el estudio de las praxias y otras tareas motoras
realizadas por personas diagnosticadas de esquizofrenia, en comparación con un grupo de control,
sugiriéndose la existencia de una posible disfunción corticoestriatal (Schwartz et al., 1996, citado en
Navarro, 2004). Los resultados obtenidos no indican un claro patrón apráxico entre el grupo de
esquizofrénicos, aunque la ejecución suele ser peor en tareas motoras frontales (secuenciación motora
bucofacial y coordinación recíproca manual) entre las personas con mayor cantidad de síntomas negativos,
detectándose además un uso más frecuente de partes del cuerpo como si se tratara de objetos. A pesar de
estas evidencias dispráxicas, el déficit motor parece ser independiente del cognitivo, y aunque en la
esquizofrenia parece observarse un déficit neuropsicológico generalizado, esta patología debería
considerarse a nivel funcional como una combinación múltiple de déficits específicos sin un perfil definido.
Lenguaje
El lenguaje de los pacientes con esquizofrenia puede presentar diversas formas de desorganización. El
sujeto puede perder el hilo de la conversación, saltando de un tema a otro (“pérdida de las asociaciones”);
las respuestas pueden tener una relación oblicua o no tener relación alguna con las preguntas
(“tangencialidad”), y, en raras ocasiones, el lenguaje puede estar tan gravemente desorganizado que resulta
casi incomprensible y se asemeja a la afasia de Wernicke en su desorganización lingüística. Puesto que la
desorganización leve del habla es frecuente e inespecífica, el síntoma debe ser suficientemente grave como
para deteriorar la efectividad de la comunicación. Durante los periodos prodrómico y residual de la
esquizofrenia puede presentarse una desorganización del pensamiento o el lenguaje menos grave (APA,
2001).
D) REHABILITACION Y TRATAMIENTO
La experiencia clínica basada en la evidencia de las últimas décadas permite afirmar que los ejes sobre los
cuales se sustenta un tratamiento eficaz y, por lo tanto, el pronóstico de la persona son la pesquisa activa
de la enfermedad, el diagnóstico correcto y el inicio precoz de un tratamiento que integre las dimensiones
farmacológicas y psicosociales y la continuidad de éste a lo largo de la evolución del cuadro clínico.

INTERVENCIONES PSICOSOCIALES PARA PERSONAS CON

ESQUIZOFRENIA
El manejo óptimo de la persona con esquizofrenia requiere la integración del tratamiento médico con
intervenciones psicosociales.
La rehabilitación psicosocial es mucho más que un conjunto de técnicas, es una filosofía asistencial que
ofrece una visión de la enfermedad mental en la cual la dimensión socio ambiental tiene tanta importancia
como la visión biológica y donde la evaluación de la discapacidad y la minusvalía es tan importante como
el tratamiento de los síntomas.
Las intervenciones psicosociales efectivas reducen las readmisiones hospitalarias, previenen las recaídas,
disminuyen los síntomas, mejoran el funcionamiento social y ocupacional, aumentan la capacidad para
funcionar independientemente y proveen de soporte a los familiares y cuidadores. Así, mientras que la
farmacoterapia apunta a la supresión de los síntomas, las intervenciones psicosociales están dirigidas a
otorgar apoyo emocional y a superar los déficits específicos asociados a la esquizofrenia.
Los tratamientos psicosociales son interpersonales e implican la ejecución de variados roles por parte de
los distintos miembros del equipo: como gestores, para la coordinación de servicios adaptados al
tratamiento; como educadores, para otorgar educación sobre la enfermedad y cómo enfrentarla; como
amigos, para proveer apoyo y motivación; como terapeutas entrenados, para promover las estrategias para
el enriquecimiento interpersonal y como profesional de la salud, para otorgar el tratamiento biomédico que
corresponde.
La intensidad de cada componente de las intervenciones psicosociales debe ser ajustada a las necesidades
del paciente y su familia. Las metas propuestas se deben re evaluar periódicamente.
Intervenciones más intensivas son necesarias el primer año siguiente a un episodio agudo; para muchos
pacientes la intensidad puede ir decreciendo paulatinamente.

PSICOEDUCACION
Se ha demostrado que la educación acerca de la enfermedad mejora la adherencia al tratamiento y el
pronóstico. La educación abarca al paciente y a sus cuidadores. Se puede realizar en forma individual o en
grupos. Es una necesidad continua; incluso quienes ya la han recibido se benefician
de periódicas puestas al día.
La psicoeducación facilita a la familia la aceptación de la enfermedad y las limitaciones del paciente,
integrándola de una manera activa al tratamiento. El contacto más estrecho con la familia asegura una
colaboración más confiable y cordial y abre un espacio para intervenciones destinadas a mejorar la relación
y la comunicación entre los distintos miembros de ella. La psicoeducación cumple así un rol preventivo.
Los contenidos deben incluir, a lo menos:

- Naturaleza de la enfermedad.
- Manifestaciones clínicas.
- Importancia de factores como el estrés, la vulnerabilidad, la comunicación, etc.
- Tratamiento farmacológico (importancia, beneficios, efectos colaterales, alternativas).
- Tratamiento Psicosocial (importancia, beneficios, alternativas).
- Derechos y alternativas de apoyo social.
- Reconocimiento precoz de síntomas y signos de descompensación.
- Reconocimiento de complicaciones (abuso de alcohol y drogas, conductas de riesgo).
- Reconocimiento de signos de alerta de riesgo de suicidio

PSICOTERAPIA
La Psicoterapia dirigida a pacientes con esquizofrenia deberá considerar para su desarrollo, el momento de
evolución de la enfermedad, la capacidad del paciente para establecer una alianza terapéutica y la
disponibilidad y estabilidad de los terapeutas para proporcionar un encuadre estructurado y estable en el
tiempo.
De acuerdo a la experiencia clínica de autores nacionales y extranjeros, la función de la psicoterapia
individual o grupal para pacientes estabilizados en su sintomatología psicótica es proporcionar alivio y con
tensión de las ansiedades paranoides, elaborar las fantasías acerca de la enfermedad, propiciar una adecuada
toma de conciencia y aceptación emocional de la enfermedad y trabajar las dificultades actuales en el marco
de su historia personal.
De acuerdo a la literatura clínico descriptiva, los mejores resultados se han conseguido con terapias
individuales o grupales que emplean combinaciones de apoyo, educación, entrenamiento de funciones
cognitivas y entrenamiento de habilidades sociales.
Estudios controlados recientes muestran que las estrategias de apoyo orientadas a la realidad aparecen tan
efectivas, sino mejores, que los tratamientos orientados al "insight" en términos de recaídas y ajuste socio
laboral.
Otra modalidad de trabajo que parece ser exitosa se centra, desde el modelo cognitivo, en la respuesta
subjetiva a los pensamientos y percepciones disfuncionales. Intenta modificar las creencias asociadas con
los delirios y las maneras de responder a las alucinaciones.
Las intervenciones terapéuticas en la fase aguda pueden estar dirigidas al núcleo familiar del paciente para
el abordaje y contención de las vivencias respecto de la enfermedad de su familiar y para intervenir en la
dinámica familiar en aquellos aspectos que modulan la evolución y pronóstico de la enfermedad.
Las técnicas orientadas al insight pueden prolongar la desorganización durante la fase aguda y precipitar
recaídas. Estas estarían indicadas sólo en un pequeño número de pacientes, con una remisión estable, con
buena adherencia al
tratamiento farmacológico y con una muy buena alianza terapéutica.

INTERVENCIONES FAMILIARES
Existen numerosos estudios respecto de cómo las interacciones familiares y las creencias y expectativas de
los miembros de la familia afectan el curso y el pronóstico de la enfermedad. Por esta razón, el trabajo con
la familia debe ser parte de cualquier programa de manejo de pacientes con esquizofrenia.
Algunos miembros de la familia, especialmente aquellos que tienen poco conocimiento de las
manifestaciones conductuales de la esquizofrenia pueden ser altamente críticos o sobre protectores y, con
estas actitudes, aumentar significativamente el riesgo de recaídas.
La familia es, en la mayoría de los casos, la principal fuente de cuidado de los pacientes esquizofrénicos.
Las intervenciones familiares están destinadas, por una parte, a elaborar el proceso de duelo por la
enfermedad de su familiar y, por otra, a fortalecer los recursos de esta unidad a través de las siguientes
líneas de acción:

- Comprometer en forma temprana a la familia en el tratamiento en una atmósfera sana.

- Proveer a la familia con información actualizada (modelo de la vulnerabilidad, factores de riesgo,
cambios en el pronóstico, lógica de los tratamientos, etc.).
 - Ayudar a los miembros de la familia a desarrollar habilidades de comunicación, mejorando la
expresión de emociones tanto positivas como negativas en un ambiente constructivo.
- Entrenar en resolución de problemas para manejar las dificultades derivadas de la convivencia con
el paciente, para enfrentar eventos estresantes, para anticipar posibles dificultades, etc.
- Contribuir a la resolución adecuada de las crisis.

Estas intervenciones educacionales deben ser complementadas a menudo con intervenciones específicas
para cada familia. La visita domiciliaria es una actividad fundamental para conocer las dinámicas
familiares.
Las intervenciones familiares no deben reservarse sólo a las familias con alta expresividad emocional
(crítica, hostilidad, sobre implicación), sino debieran ser partes del plan de tratamiento de todo paciente,
como un programa estructurado a desarrollar, a lo menos, durante el curso del primer año de evolución.
Estas intervenciones familiares deben ser entendidas no como una intervención de apoyo de largo plazo,
sino como una serie de intervenciones breves y específicas, que pueden ser necesarias endistintos
momentos del curso longitudinal de la enfermedad, destinadas al abordaje de situaciones que afectan la
estabilidad del paciente. Los estudios no muestran diferencias significativas entre las distintas modalidades
usadas (más intensivas o menos intensivas).
Hay que tomar la precaución de no involucrar en forma demasiado prematura, a un paciente agudo, en
sesiones familiares altamente estresantes para su estado psicopatológico.

MANEJO AMBIENTAL
La gran vulnerabilidad frente al estrés que presentan las personas afectadas de esquizofrenia es una
característica que favorece la aparición de síntomas psicóticos o de conductas muy perturbadoras en
pacientes previamente estabilizados. El ambiente altamente desestructurado en el cual muchas
veces se desenvuelven los pacientes (por ejemplo, falta de contención familiar, vagancia, uso de drogas,
etc.), el medio agresivo y violento en el cual viven, y el rechazo social que sufren por su enfermedad, son
algunas de las variables que contribuyen a una mala evolución.
La intervención por parte del equipo terapéutico sobre estas y otras variables puede contribuir a la
estabilidad sintomática del paciente. Una intervención destinada a estructurar las rutinas del paciente, su
vinculación con algún grupo organizado de la comunidad, o la residencia transitoria en un hogar protegido,
son ejemplos de intervenciones simples que mejoran significativamente el pronóstico de la persona
mediante la disminución del estrés ambiental.
El manejo ambiental supone, para su éxito, un conocimiento acabado de las condiciones concretas de vida
de los pacientes, por lo tanto, requiere una labor centrada principalmente en la comunidad donde éstos
residen. La implementación de las intervenciones necesita de la coordinación de múltiples recursos propios
de los servicios de salud (por ejemplo, del consultorio del sector) y comunitarios (por ejemplo, del grupo
de iglesia a la cual pertenece el paciente). Es necesario considerar que el ambiente es esencialmente
dinámico, por lo cual se debe estar evaluando permanentemente la pertinencia de las intervenciones en
curso.

REHABILITACION
La esquizofrenia provoca una discapacidad de largo plazo en una gran proporción de los pacientes. Esto
ha llevado a desarrollar una serie de técnicas de rehabilitación con énfasis en las funciones y capacidades
de las personas. El objetivo es optimizar el desempeño en roles sociales, vocacionales, educacionales y
familiares alcanzando la mejor calidad de vida y productividad posible.
Resulta imprescindible para el desarrollo de un programa de rehabilitación el que este se ajuste a las
necesidades de cada individuo para lo cual se requiere un diagnóstico exhaustivo de las discapacidades en
las distintas áreas y planes personalizados de tratamiento que potencien las habilidades y capacidades
remanentes.
La motivación del paciente es el principal predictor de éxito de la rehabilitación, por lo tanto, se deben
elaborar estrategias que partan de las áreas de interés del paciente.
Actividades de la vida diaria:
Una de las tareas de cualquier programa de rehabilitación es la recuperación de los hábitos básicos (higiene
personal, vestimenta, auto cuidado) y la adaptación a las rutinas de su grupo familiar. Un paciente incapaz
de desarrollar las actividades de la vida diaria está severamente discapacitado, susceptible de ser
estigmatizado y discriminado y, por lo mismo, limitado en su posibilidad de adquirir habilidades más
complejas.
Existe un segundo nivel de entrenamiento, denominado instrumental, que tiene que ver con actividades
más complejas como comprar, planificar el día, preparar alimentos, realizar trámites en servicios públicos,
utilizar la locomoción colectiva, etc.
El entrenamiento y reforzamiento en las actividades de la vida diaria debiera ser un continuo a lo largo de
toda la enfermedad. Debieran participar en él todas las personas que tienen mayor contacto con el paciente,
especialmente terapeutas ocupacionales, enfermeras y la familia. El terapeuta ocupacional debiera evaluar
el nivel de funcionamiento del paciente y diseñar un plan que estructure la vida diaria del paciente como
una guía para la familia.
Entrenamiento en Habilidades Sociales:
Se refiere a un tipo de intervención basadas en las teorías de aprendizaje social que busca estimular y
reactivar las habilidades perceptuales, motoras e interpersonales consideradas relevantes para alcanzar una
adaptación en la comunidad, el mayor grado de independencia posible, y relaciones sociales ricas.
Existe evidencia de la eficacia del entrenamiento en la mantención en el largo plazo de las conductas
aprendidas. Estudios de seguimiento en la comunidad muestran diferencias en la mejoría en el ajuste social
entre los pacientes que han completado su entrenamiento en ambientes asistenciales y los pacientes que
realizan su entrenamiento en la comunidad, con muchos mejores resultados para estos últimos. En ambos
casos se logran significativas disminuciones en los niveles sintomáticos y en las recaídas.
Las habilidades a entrenar van desde el mantenimiento del contacto visual hasta situaciones mucho más
complejas como la comunicación y la asertividad. El formato más adecuado es el entrenamiento en grupo
por un terapeuta entrenado. Se privilegian los ejercicios de diálogo abierto, de juego de roles y el
entrenamiento in vivo en la comunidad.
Rehabilitación vocacional:
Si bien la mayoría de los pacientes pueden tener logros en esta área, los estudios muestran mucho mejores
resultados en pacientes que viven en la comunidad, con una mínima historia de hospitalizaciones
psiquiátricas. Los pacientes con un mejor pronóstico de rehabilitación laboral son aquellos para quienes la
competencia laboral es percibida como un logro personal, que tienen una historia previa de competencia
laboral o que poseen buenos hábitos pre ocupacionales.
Un factor a considerar es la expectativa, generalmente irreal, del paciente y de su familia respecto de las
posibilidades de acceder a estudios superiores o a trabajos calificados con buena remuneración. Se debe
trabajar con ellos para adecuar las expectativas a las posibilidades. Sin perjuicio de lo anterior, la meta para
los pacientes afectados de un primer episodio de esquizofrenia debe ser el retorno a sus estudios o a su
trabajo. Se deben dar los apoyos necesarios para ello.
El rango de servicios ocupacionales para personas con esquizofrenia que cumplen los criterios anteriores
debiera incluir:
- Entrenamiento pre ocupacional.
- Empleos protegidos transitorios.
- Apoyo en el trabajo.
- Servicios de consejería vocacional y educacional.

Los resultados de los programas de entrenamiento en ambientes asistenciales o en empleos protegidos han
sido cuestionados en su capacidad de lograr que el paciente pueda trabajar posteriormente en un empleo
no protegido.
Debe hacerse un esfuerzo para conseguir que el ambiente en que se rehabilite a las personas sea, en lo
posible, un ambiente de trabajo normal. Se debe evitar la segregación en condiciones demasiado especiales
que desvirtúan el sentido del trabajo transformándolo sólo en un "estar ocupado".
Utilización del tiempo libre:
Las personas necesitan tener acceso real al uso placentero de su tiempo libre, sea en actividades de tipo
cultural, deportivo u otro. Por lo tanto, un programa de rehabilitación debe incluir actividades
destinadas a mantener y facilitar el acceso a las mencionadas oportunidades.
Cuando esto no sea suficiente, se puede promover la formación de Clubes Sociales. Estos espacios son
ámbitos de socialización e inclusión programada en actividades culturales, deportivas y de esparcimiento
en los que el tiempo se estructure de la manera más parecida a la vida social de las demás personas. Se
debe impulsar y promover su inclusión en el tejido social con otras formas naturales de asociacionismo de
tal forma de no contribuir aún más a la segregación.

E) NEUROTRANSMISIÓN Y CIRCUITOS EN ESQUIZOFRENIA

El mecanismo neuroquímico de la Esquizofrenia permanece desconocido en nuestro tiempo. La hipótesis

Dopaminérgica ha sido la más aceptada, sin embargo, resulta insuficiente para explicar toda la
fenomenología de esta enfermedad y existen hallazgos que implican otros sistemas de neurotransmisión.

Hipótesis Dopaminérgica

Esta hipótesis sostiene que los síntomas de la Esquizofrenia se deben a un exceso de dopamina o a una
elevada sensibilidad a este neurotransmisor. Se formuló tras el descubrimiento de que los antipsicóticos
efectivos en la Esquizofrenia eran antagonistas de los receptores dopaminérgicos y tras la observación de
que los agentes liberadores de dopamina podían producir síntomas psicóticos. Las principales vías
dopaminérgicas cerebrales que nos interesa señalar son:

Mesolímbica: Proyecta desde el área tegmental ventral del mesencéfalo a ciertas áreas límbicas, como el
núcleo accumbens, que forma parte del circuito de recompensa. Teóricamente la hiperactividad
dopaminérgica de esta vía explicaría la producción de los síntomas positivos en las psicosis. Además, este
circuito es importante para la regulación de las respuestas emocionales, la motivación, el placer y la
recompensa, por lo que una disfunción a este nivel, podría explicar parte de los síntomas negativos
observados en la Esquizofrenia. En este caso, existiría un déficit en la función dopaminérgica. Quizás, la
mayor incidencia de abuso de sustancias en la Esquizofrenia, podría explicarse como un intento de
potenciar la función deficitaria de este sistema de recompensa o centro del placer mesolímbico. Por otro
lado, la hiperactividad de las neuronas dopaminérgicas de esta vía puede desempeñar un papel en las
conductas agresivas y hostiles de la Esquizofrenia, sobre todo si se asocia a un control serotoninérgico
errático.

Mesocortical: Proyecta desde el área tegmental ventral a córtex prefrontal ventromedial y dorsolateral. Los
haces que conectan con el córtex ventromedial, se han relacionado con funciones de regulación de
emociones y afectividad, por lo que, un déficit dopaminérgico en esta vía podría explicar parte de los
síntomas negativos y afectivos observados en la Esquizofrenia. Por otro lado, los haces que proyectan al
cortex dorsolateral se relacionan con la regulación de funciones cognitivas, por lo que algunos de los
síntomas negativos y cognitivos de la Esquizofrenia pueden ser debidos a un déficit de actividad
dopaminérgica a este nivel.

Nigroestriada: Proyecta desde la sustancia negra del troncoencéfalo a los ganglios basales o estriado. Esta
vía forma parte del sistema extrapiramidal y desempeña un papel clave en el control de los movimientos
motores. En la Esquizofrenia no tratada, esta vía puede estar relativamente preservada. Sin embargo, las
sustancias que bloquean los receptores de dopamina D2 en esta vía, reproducen trastornos de movimiento
como la enfermedad de Parkinson (con temblor, rigidez y acinesia/bradicinesia), acatisia y distonía,
provocados por la deficiencia de dopamina a este nivel. Cuando la dopamina está en exceso en esta vía, se
producen movimientos hipercinéticos como corea, tics o discinesias. Un ejemplo sería la discinesia tardía
inducida por neurolépticos que puede aparecer por el bloqueo crónico de estos receptores en esta vía
nigroestriada.

Tuberoinfundibular: Constituida por las neuronas que proyectan desde el hipotálamo a la hipófisis anterior,
mediando en funciones neuroendocrinas. Regula la secreción de prolactina a la circulación sanguínea
inhibiendo su liberación. Al recibir tratamiento con fármacos que bloquean los receptores dopaminérgicos
D2 en esta vía se elevan los niveles de prolactina, pudiendo surgir efectos secundarios (galactorrea,
amenorrea y disfunción sexual). En pacientes con Esquizofrenia que no reciben tratamiento antipsicótico
se considera normal el funcionamiento de esta vía.
Hipótesis Glutamatérgica

Los mecanismos propuestos para explicar la mediación del glutamato en la Esquizofrenia encuentran su
fundamento en la neurotoxicidad inducida por este neurotransmisor y su interacción con la dopamina. El
glutamato es un neurotransmisor excitatorio capaz de actuar sobre cualquier neurona cerebral. Existen 5
vías glutamatérgicas específicas, con relevancia en la fisiopatogenia de la Esquizofrenia, las cuales son:
las vías corticotroncoencefálicas, vías córtico-estriada y córtico-accumbens, vías tálamocorticales, vías
corticotalámicas y vías corticocorticales.

La hipótesis excitotóxica de la Esquizofrenia que propone la neurodegeneración como resultado de una

excesiva neurotransmisión excitadora glutamatérgica, explica el curso en declive de esta enfermedad. Esta
excitotoxicidad parece ser la vía final común de muchos trastornos neurodegenerativos neuropsiquiátricos.
Se cree que la actividad glutamatérgica excitadora normal se altera, comenzando un proceso patológico de
sobreexcitación que puede acompañarse de diversos síntomas, y que finalmente conlleva a la muerte
neuronal.

Hipótesis Serotoninérgica

Las hipótesis que implican a la serotonina en la Esquizofrenia, señalan su papel trófico en el

neurodesarrollo, su interacción con el sistema dopaminérgico y los efectos de la serotonina en la corteza
prefrontal a través de sus receptores 5HT2A. En los últimos años se ha sugerido un aumento del tono
serotoninérgico central en los pacientes con Esquizofrenia. Diversos autores han sugerido que la
sintomatología negativa de la Esquizofrenia reflejaría en parte, una hipofunción dopaminérgica en la
corteza prefrontal, debida al efecto inhibidor que tendría la serotonina a ese nivel. Es por ello, que los
fármacos inhibidores de la función serotoninérgica desinhibirían la transmisión dopaminérgica en el córtex
prefrontal, mejorando la clínica negativa.

NEUROPSICOLOGIA DEL TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO (TOC)

A) CONCEPTOS DE TOC
El trastorno obsesivo compulsivo se caracteriza por la presencia de pensamientos intrusivos, recurrentes y
no deseados, acompañado por las conductas o actos mentales repetitivos que el sujeto realiza con la
finalidad de reducir la angustia y el malestar que ocasionan las ideas, y a su vez prevenir los
acontecimientos negativos de dichos pensamientos; esto puede provocar un deterioro funcional en la vida
cotidiana del individuo.

Según Westphal (1872) “son ideas parasitarias en un intelecto intacto, que se imponen en el pensamiento
contra la voluntad.”

Para Freud el Trastorno Obsesivo Compulsivo se describe como un pensamiento sin significado que habita
en la mente del paciente.

Schneider & Lewis hablan de ideas, imágenes o movimientos recurrentes que se acompañan de la sensación
inmediata de compulsión y el deseo de oponerse a ella.
CLASIFICACIÓN Y SÍNTOMAS:

Con predominio de pensamientos o rumiaciones obsesivos:

Pueden tomar la tomar la forma de ideas, imágenes mentales o impulsos a actuar; su contenido es
muy variable, pero se acompañan casi siempre de malestar subjetivo.
Con predominio de actos compulsivos (rituales obsesivos):
 La mayoría de los actos compulsivos se relacionan con la limpieza, con comprobaciones repetidas
para asegurarse de que se ha evitado una situación potencialmente peligrosa, o con la pulcritud y el
orden.
En la conducta manifiesta subyace por lo general un miedo a ser objeto o motivo de un peligro y el
ritual es un intento ineficaz o simbólico de conjurar ese peligro.
Con mezcla de pensamientos y actos obsesivos:
La mayoría de los enfermos con un trastorno obsesivo – compulsivo presentan tanto pensamientos
obsesivos como compulsiones.
OBSESIONES:

Las Obsesiones son ideas, pensamientos, imágenes o impulsos persistentes, que irrumpen estereotipada y
repetitivamente en la actividad cognitiva del sujeto.
Contenidos más frecuentes de las obsesiones

Suciedad, gérmenes y contaminación.

Miedo a algún suceso terrible para uno mismo o para los familiares.
Simetría/ orden/ exactitud.
Escrúpulos morales, de contenido religioso.
Preocupación, o disgusto por desechos o secreciones corporales.
Números afortunados o desafortunados.
Pensamientos, imágenes o fantasías de contenido sexual.
Miedo a hacer daño a otros o a uno mis uno mismo.
Preocupación por la limpieza de la casa.
COMPULSIONES:

Las compulsiones son actos o conductas estereotipadas, repetitivas e intencionales que pueden tener como
finalidad aliviar la ansiedad o el malestar subjetivo asociado a una determinada obsesión, o impedir algún
suceso o situación, temida que, por otra parte, suele ser de ocurrencia improbable.
Contenidos más frecuentes de las compulsiones
Mentales y motoras:

Dudas.
Indecisión.
Inseguridad.
Ideas agresivas.
Coleccionar cosas, como listas, cartas.
Relecturas, reescrituras.
Comprobar, verificar algo.
Movimientos repetitivos.
Relaciones más frecuentes entre obsesiones y compulsiones

OBSESIONES COMPULSIONES
Contaminarse con gérmenes o suciedad. Lavarse, limpiarse
Preocupaciones sobre daños corporales Comprobar, verificar
Miedo a afecciones o enfermedades Restablecer la confianza
Necesidad de simetría Dudas, preguntas
 Necesidad de saber o recordar Distracción, perturbación
Miedo a situaciones embarazosas Evitación
Miedo a perder cosas Amontonamiento, atesoramiento

RITUALES

En las obsesiones siempre está presente la necesidad de realizar algún ritual; este ritual va siempre
acompañado de ansiedad. Si este ritual es interrumpido, desencadena en el niño una crisis de irritabilidad
y agresividad. Suelen desaparecer espontáneamente; en algunos persiste, pues son tolerados o incluso
favorecidos por el medio familiar, quedando como rasgo de una personalidad obsesiva.
Rituales compulsivos más frecuentes
Lavado excesivo
Repetición
Comprobación
Rituales para impedir el contagio
Tocar
Contar
Ordenar simétricamente
Medidas preventivas de daño
Coleccionar
Varios (moverse, escribir, etc.)
Síntomas Secundarios
Ansiedad
Depresión
Conductas agresivas
Fobias
Disfunciones sexuales
Alteraciones de la percepción
Problemas con la familia
Formas inusuales

Trabajador compulsivo
Ofensor compulsivo
Compradora compulsiva
Piromanía
Cleptomanía
Masturbación compulsiva, exhibicionismo, homosexualidad
Ludopatía
Síndrome de escrupulosidad
Hábitos orales compulsivos: neurosis de hábito ocupacional y miscelánea.
CARACTERISTICAS DEL TOC
El comienzo suele ser repentino o insidioso:

Insidioso:
Suele ser un empeoramiento de síntomas habituales lo que lleva a solicitar ayuda.
 Repentino:
El sujeto suele volverse retraído, no comunicativo y como ensimismado en sus pensamientos,
mostrando seguidamente los síntomas.

El TOC puede manifestar períodos de empeoramiento o mejoría sin razón aparente, aunque situaciones de
estrés emocional o físico, como una enfermedad, cambios en la familia, etc.

Los rituales representan actos que se sienten obligados a realizar a su pesar, y sabiendo que los demás lo
ven como algo ridículo, además el paciente con TOC reconoce que los rituales carecen de sentido, y que
las obsesiones son productos de su propia mente. Por ello se sienten avergonzados de tener sus rituales,
por lo que intentarán evitarlos cuando estén delante de otras personas, sobre todo de extraños.

La ansiedad debida al intento de esconder es trastorno, o bien la asociada a los propios síntomas, puede
desembocar en somatizaciones (dolor de cabeza, de vientre, etc.), evitando así ir al colegio y llevando a
cabo sus rituales en casa, a solas; en algunos casos, los niños desarrollan una patológica toma de conciencia
del problema, de manera que se obsesionan con sus obsesiones, asimismo otros niños acaban aceptando
una idea obsesiva como verdadera.
EPIDEMIOLOGIA

Prevalencia: 2 % (de 18.000 casos)

Incidencia: 5 % de todos los neuróticos
Edad de inicio: entre 10 - 30 años, realizando su primera consulta a los 25 años.
Estado Civil: 40 % de solteros
Cociente Intelectual: 28 % alto 12% RM
Personalidad Pre mórbida: inseguro/indeciso y malhumor/necio

B) COMPROMISO ENCEFALICO EN EL TOC

Diversos estudios neuroimagenológicos han demostrado anormalidades en pacientes con TOC implicando
fundamentalmente hiperactividad de circuitos en la corteza orbito-frontal, cingulada anterior y estructuras
de ganglios basales y tálamo, debida a desbalances en el tono entre vías estriado-pallidales directas e
indirectas.
El Modelo De Rapoport (1989) (Modelo Estriatal-palido-talámica) Destaca que existe una hiperactividad
de los G. basales y la corteza pre frontal (estos tienen patrones fijos de conducta) La marcha correcta de
estos circuitos lograra que el sujeto inhiba o no una conducta, si la actividad orbito-frontal. estriada se
encuentra aumentada o reducida ocurre el TOC

Bases neuroquimicas del TOC Producida por un déficit de la serotonina (en la corteza frontal) Se evidencia
esto en la neuroimagen, al igual que alteraciones orbito frontales, en los G. Basales entre otros
Neuropsicología del toc

Las anormalidades cerebrales demostradas en la neuroimagen desencadenan consecuencias psicológicas

en diversos aspectos como: a) Memoria: Deficiencia en la memoria no verbal y en el recuerdo inmediato
por alteraciones en la corteza prefrontal B) Funciones Ejecutivas: dificultad para planificar objetivos,
dificultad para cambiar esquemas, resolución de problemas (producto de alteraciones en la corteza frontal)
Para ser reconocido como un Trastorno Obsesivo Compulsivo, debe presentar:
A) La persona reconoce que los pensamientos no son propios de el
B) Se presenta una resistencia ineficaz
C) La realización del acto compulsivo no debe ser placentera
• La persona reconoce que sus obsesiones y compulsiones son excesivas a irracionales
• Las obsesiones y compulsiones deben causar un fuerte malestar
• Generalmente las personas con TOC permanecen solteras y con conflictos familiares
• En la mayoría de los casos las obsesiones no implican una amenaza específica

• En el caso de estados de ánimo negativos y acontecimientos estresantes están asociados al empeoramiento

de los síntomas
• El inicio agudo se asocia con compulsiones de limpieza, apareciendo así por sucesos vitales en el último
año

• Buen pronóstico: corto espacio de tiempo entre el inicio de los síntomas y la primera consulta, ausencia
de síntomas en la infancia, síntomas leves atípicos

Diversos estudios neuroimagenológicos han demostrado anormalidades en pacientes con TOC implicando
fundamentalmente hiperactividad de circuitos en la corteza orbito-frontal, cingulada anterior y estructuras
de ganglios basalesy tálamo, debida a disbalances en el tono entre vías estriado-pallidales directas e
indirectas. Después de mejoría clínica con diversos agentes, se ha encontrado disminución del metabolismo
de la glucosa a nivel del nucleo caudado. Es precisamente la respuesta a famracos como la clomipramina
la que ha dado énfasis al posible rol de incrementos pre y post- sinápticos de serotonina. Investigadores
europeos han postulado desarreglos en las proyecciones orbito-fronto-cingulo-estriatales que tienen que
ver con conductas adaptativas en cambios externos y status emocional interno.

C) EVALUACION DEL TOC

Las principales áreas a evaluar en el trastorno obsesivo compulsivo son:

las manifestaciones principales del trastorno, las variables funcionalmente relacionadas con el problema,
las variables disposicionales, y los facilitadores ambientales (Márquez, Romero, Fernández & Ortega.
Adicionalmente, a los criterios diagnósticos del DSM 5 y la Clasificación Internacional de Enfermedades
(CIE-10), existen entrevistas estructuradas, e instrumentos disponibles online, que posibilitan hacer una
evaluación exhaustiva de la sintomatología del trastorno, y contribuyen a la identificación de su adecuado
diagnóstico:

Entrevista Diagnóstica Internacional Compuesta (CIDI) (Composite International Diagnostic

Interview)

Es un instrumento diseñado por la Organización Mundial de la Salud (OMS). Es una entrevista completa,
totalmente estructurada, creada para ser utilizada en la evaluación de los trastornos mentales de acuerdo
con las definiciones y los criterios de la CIE-10 y el DSM-IV. Se emplea en estudios epidemiológicos,
transculturales, así como para fines clínicos y de investigación. Para su aplicación, tiene versión manual y
computarizada.

Entrevista Neuropsiquiátrica Internacional (MINI) (International Neuropsychiatric Interview)

La MINI es una entrevista clínica, breve, estructurada y de sencilla aplicación, para la evaluación de los
principales trastornos psiquiátricos de la CIE-10. Fue elaborada por Sheehan et al (1998), con el objetivo
de ser empleada para la investigación y la práctica clínica. Está disponible en 33 idiomas, y estructurada
en formato modular por categorías diagnósticas, con una duración de entre 15 y 20 minutos (Galli et al.,
2002).

Entrevista Estructurada para Trastornos de Ansiedad del DSM-IV: Versión a lo largo de la Vida
(ADIS-IV) (Anxiety Disorders Interview Schedule for DSM-IV: Lifetime Version).

Evalúa los diagnósticos actuales y pasados, con base en los criterios del DSM-IV para ansiedad, estado de
ánimo y consumo de sustancias. La sección destinada a la evaluación del TOC es la 19. La escala completa
se puede consultar en vista previa de Google Books (Ver referencia para Brown, DiNardo & Barlow, 1994).

Escala de obsesión-compulsión de Yale-Brown (Y-BOCS) (Yale-Brown Obsessive Compulsive

Scale).

Es una escala clínica heteroaplicada, diseñada para valorar la gravedad y los tipos de síntomas del TOC.
Analiza, tanto obsesiones como compulsiones, tiempo desperdiciado, interferencia, distrés, resistencia y
control. Los ítems se presentan en forma de entrevista semiestructurada. El terapeuta tiene las preguntas y
las hojas en las que puntúa los ítems (Universidad Complutense de Madrid, . La escala reporta buenos
resultados en confiabilidad, validez y sensibilidad. Su administración tarda entre 30 y 45 minutos, y se
obtiene un subtotal de severidad de las obsesiones y un subtotal de severidad de las compulsiones.

Escala de Ideas Sobrevaluadas (OVI) (Overvalued Ideas Scale)

“Ofrece una evaluación abierta de la intensidad de las ideas más predominantes del TOC durante la semana
anterior” (Nezu, Nezu, & Lombardo, 2006, p. 158). Permite valorar hasta qué punto el paciente sostiene
sus ideas obsesivas como reales, y a su vez es capaz de evaluar la presencia y la intensidad de las ideas
sobrevaloradas en los últimos días. Características de las creencias como veracidad, fortaleza,
racionabilidad, accesibilidad, aceptación por otros, son valoradas en 10 puntos de la escala. “Los primeros
10 ítems dan cuenta del grado de ideas sobrevaloradas; una alta valoración implica mayor intensidad de la
idea” (Fernández, 2010, p. 20)

Test de Evitación Conductual para el Trastorno Obsesivo-Compulsivo (BAT) (Behavioral Avoidance

Test for Obsessive Compulsive Disorder)

Es una escala de observación para medir la conducta de evitación y los niveles de ansiedad. Es una prueba
de evitación conductual multitareas-multipasos.

Se eligen para cada persona individualmente tres tareas relacionadas con sus obsesiones y compulsiones,
y se gradúan en siete pasos (acciones disparadoras de los rituales). Se expone a la persona a los pasos de
cada tarea y se evalúa el porcentaje de pasos completados, la ansiedad subjetiva, la evitación global y los
rituales (Universidad Complutense de Madrid, p. 1)
D) REHABILITACION Y TRATAMIENTO DEL TOC
En el inicio, el tratamiento para el TOC se basaba en técnicas conductuales tales como la detección y parada
del pensamiento, la intención paradójica o la saciación, pero eventualmente se comprobó que estas
propuestas no solo no eran efectivas para la reducción o eliminación de los síntomas, sino que podían llegar
a ser incluso contraproducentes. De esta manera, con el objetivo de mejorar el tratamiento y aportar técnicas
eficaces, desde la corriente conductista se empezó a trabajar en la “Exposición con Prevención de
Respuesta”, siendo considerada hasta la fecha un elemento central en el abordaje del TOC.
Esta técnica consiste en que la persona se enfrente sus pensamientos obsesivos, “provocándolos”
voluntariamente, de manera que pueda experimentar la ansiedad que le generan dichos pensamientos
intrusivos. La clave de está en que al evocar sus obsesiones la persona no debe realizar ningún tipo de ritual
o compulsión, y es aquí donde radica el reto.
Lo que se persigue con esta técnica es romper el círculo vicioso que se da entre los pensamientos intrusivos,
la ansiedad y las conductas compulsivas, de manera que la persona pueda afrontar las situaciones o
estímulos internos temidos sin retroalimentarlos. Esto es posible gracias a la habituación de la ansiedad y
a la comprobación (adaptativa) de que las predicciones catastrofistas son erróneas.
La necesidad de mejorar el tratamiento psicológico ofrecido y tras comprobar la eficacia limitada de
la EPR (Exposición con Prevención de Respuesta) comienzan a utilizarse las técnicas cognitivas
dentro del tratamiento del TOC.
La terapia cognitiva
El fundamento central de esta modalidad terapéutica es que lo que hace que una persona no pueda superar
o gestionar adecuadamente su malestar, no es tanto un suceso determinado (lo que no niega la importancia
de determinados sucesos traumáticos o relevantes), sino la interpretación que se hace del mismo. De esta
manera, el tratamiento cognitivo irá destinado a promover un cambio en aquellos procesos psicológicos y
estados mentales que se han identificado como causa del malestar de la persona, flexibilizando la
adscripción de significados y favoreciendo la elaboración de interpretaciones más funcionales y
adaptativas.
Tratamiento Cognitivo

 Psicoeducación.
Está ampliamente comprobado que una buena explicación, objetiva y realista sobre el problema a
abordar, su origen y su mantenimiento, ayuda a reducir el malestar de forma casi inmediata, ya que se
está interviniendo sobre las creencias erróneas y los mitos que puedan circular acerca del trastorno, en
este caso sobre el TOC. En definitiva se trata de proporcionar una explicación alternativa no-
catastrofista del problema y cada uno de los elementos que lo conforman, favoreciendo una
reformulación más realista y tranquilizadora. Una vez logrado este objetivo, se pasará a intervenir sobre
cada uno de estos elementos.

 Entrenamiento atencional.
Con el objetivo de minimizar los sesgos atencionales presentes en el TOC y su efecto mantenedor de
los síntomas. Se ha comprobado que modificar los procesos atencionales facilita a la elaboración de
creencias más adaptativas. Esta técnica consiste en la realización de ejercicios que permitan al paciente
dirigir su atención a otros estímulos, de forma consciente y voluntaria. Esto le ayudará a adquirir un
mayor control atencional ejecutivo. El objetivo por tanto no es aprender a no prestar atención a sus
obsesiones, si no entrenar la capacidad atención para poderla dirigir a otros elementos, a pesar de las
obsesiones.
 Diferenciación entre pensamientos obsesivos y valoraciones subjetivas: mediante la discusión
cognitiva o dialogo socrático se busca llegar a la comprensión de que una cosa es el pensamiento
intrusivo y otra la valoración que yo hago del mismo sobre la probabilidad de su ocurrencia.
 Reestructuración cognitiva:
Con el objetivo de identificar aquellos pensamientos distorsionados y modificarlos por otros más
adaptativos y realistas. Principalmente se intervendrán sobre las creencias disfuncionales relacionadas
con : la responsabilidad excesiva, el perfeccionismo, la sobrevaloración del peligro y la importancia de
los pensamientos obsesivos, la ansiedad como algo peligroso, la incertidumbre y la necesidad de control.
 Pruebas de realidad:
Consiste en realizar una serie de acciones o preguntas que pongan a prueba la validez de las creencias
o interpretaciones asociadas a los pensamientos obsesivos. Su uso es de vital importancia para promover
y afianzar los cambios cognitivos y la elaboración de nuevas creencias adaptativas.
 Defusión cognitiva:
 Implica detectar los pensamientos disfuncionales y verlos como hipótesis y no como hechos. El
objetivo es reducir la credibilidad y el impacto de los pensamientos negativos o desadaptativos, pero no
desde el debate o a la lógica, sino aprendido a ver a los pensamientos por lo que son y no por su
contenido. Por tanto no se trata tanto de cambiar el contenido del pensamiento (como se haría desde la
reestructuración cognitiva) si no de la relación que se tiene con el pensamiento. Esta técnica es muy
empleada en la Terapia de Aceptación y Compromiso.
 Atención plena (Mindfulness):
Aunque aún se precisan de más estudios que avalen su eficacia, en la actualidad se está incrementando
su aplicación clínica y en concreto al tratamiento del TOC como complemento al tratamiento cognitivo
conductual, con muy buenos resultados, Permite que se preste atención directa a las intrusiones y a sus
automatizaciones propias lo que favorecerá la aceptación y observación los pensamientos sin juzgarlos
o con intentos neutralizadores. También ayuda a cambiar las creencias meta cognitivas, al comprobar
que los pensamientos no son hechos, y por último el entrenamiento de la atención permite tomar
conciencia de las compulsiones e impulsos de forma no anisogina y elegir otras alternativas de
comportamiento más adaptativas y acorde a sus valores y metas.

Tratamiento farmacológico del trastorno obsesivo compulsivo

Se basa en la utilización de antidepresivos ya sean los clásicos tricíclicos o los más modernos
inhibidores de la recaptación de la serotonina. Estos últimos tienen una eficacia de mejora en el 40 al
60% de los pacientes y con unos efectos secundarios que son, generalmente, asumibles. Uno de los más
corrientes de estos efectos es su efecto en la sexualidad, porque provoca inhibición y dificultades en
alcanzar el orgasmo. Los inhibidores selectivos de la recapatación de la serotonina ISRS, son los únicos
medicamentos aprobados por la administración del medicamento americana para el tratamiento del
trastorno obsesivo compulsivo. Aunque muchos pacientes mejoran, pocos logran reducir al mínimo sus
síntomas con un tratamiento exclusivo de ISRS (Simpsons y otros, 2013) para los pacientes que no
mejoran o que necesitan un tratamiento complementario estos autores recomiendan la terapia cognitivo
conductual.

Otras limitaciones del tratamiento farmacológico son que hay muchos pacientes que no responden a él
y que cuando se deja la medicación el trastorno vuelve independientemente del tiempo que se haya
estado tomando. Con lo que una sustancial proporción de pacientes tratados solo con medicación, tienen
que plantearse la toma de medicación durante toda su vida.

E) NEUROTRASMISORES AFECTADOS EN EL TOC

Los expertos creen que el TOC se relaciona con los niveles de deficiencia de un neurotransmisor
denominado “serotonina”. Los neurotransmisores son sustancias químicas que transportan señales al
cerebro.
Cuando se bloquea el flujo de serotonina, el “sistema de alarma” del cerebro reacciona de manera
exagerada e interpreta la información de forma errónea. Estas “falsas alarmas” disparan mensajes de
peligro por error. En lugar de que el cerebro filtre estos mensajes, la mente hace hincapié en ellos y la
persona experimenta miedos y dudas para nada realistas.
Existen fuertes evidencias de que el TOC suele ser hereditario. Muchas personas con TOC tienen uno o
más familiares que también lo padecen o que padecen otros trastornos de ansiedad por la influencia de los
niveles de serotonina de su cerebro. Debido a esto, los científicos han llegado a creer que esta tendencia (o
predisposición) de algunas personas a desarrollar un desequilibrio en el nivel de serotonina es la que hace
que el TOC sea hereditario.
Tener tendencia genética al TOC no significa que alguien desarrollara TOC, pero si quiere decir que existen
más probabilidades de que esto ocurra. A veces, una enfermedad o un acontecimiento que provoca estrés
pueden desencadenar los síntomas de TOC en una persona genéticamente propensa a padecerlo.
Al igual que la serotonina, el ácido gamma-aminobutírico (AGAB) es un neurotransmisor inhibidor y
calmante. Al igual que la serotonina el AGAB suele ser deficiente en caso de trastorno de ansiedad.
La actividad anormal de la norepinefrina, también conocida como noradrenalina, también puede
desempeñar un papel en los trastornos de ansiedad, es un neurotransmisor excitatorio y una hormona del
estrés; esto ayuda a mantenernos alerta y prepararnos ante las amenazas.

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Silva, P. y Rachman, S.(1995):Trastorno Obsesivo-Compulsivo. Los hechos. Bilbao: Descleé De Brouwer.