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La importancia de la glándula tiroides y de la patología que deriva de alteraciones de su

función es creciente. Al mismo tiempo, la notable prevalencia de estos trastornos, cada vez
mas develados por la fineza de las técnicas de laboratorio disponibles, ha hecho que la
sospecha y el diagnóstico, al menos inicialmente, quede en manos de médicos internistas y
médicos no especializados en endocrinología.

Ello no puede dejar de ser así, cuando algunas de estas enfermedades, como por ejemplo el
hipotiroidismo, alcanza una prevalencia de 7% en la población general supuestamente sana
(Fardella C. et al. Rev Méd Chile 2001; 129:155-160). La simple constatación palpatoria de
bocio, cuando ya ha pasado un tiempo prolongado desde el inicio de la obligación legal de
yodar la sal de comer en Chile, se empina sobre el 10%, (Muzzo S. et al. Re Arc Lat Nutr
1994; 44:82-86), mientras que la detección de anticuerpos antitiroideos, marcadores de
compromiso inmunológico de la glándula, es positiva en alrededor de 20% de la población
general.

Esta información epidemiológica se presenta en dos artículos; el segundo de ellos llama la


atención del lector hacia las enfermedades siquiátricas más frecuentes y su relación con la
función tiroidea, abriendo un necesario campo de interacción y cooperación entre Siquiatría y
Endocrinología.

Debe considerarse también que la tiroides, atendida la amplia gama de efectos metabólicos
de sus hormonas, influye definidamente en todas las funciones corporales, sin excepción,
incluyendo los sistemas nervioso central, cardiovascular, digestivo, renal, etc. Esto hace que
una eventual enfermedad tiroidea pueda presentarse con sintomatología y hechos clínicos y
de laboratorio que aparecen ajenos al contexto tiroideo intrínseco, como por ejemplo anemia
refractaria, compromiso de conciencia por hiponatremia, derrame pericárdico, etc. La
consideración anterior refuerza la necesidad de ampliar el horizonte endocrinológico de los
médicos que hacen medicina general y ese es uno de los objetivos que pretende alcanzar este
número del Boletín de la Escuela de Medicina.

El temario aborda, además de lo epidemiológico, el problema de la correcta indicación,


evaluación e interpretación de los exámenes de laboratorio de uso más común, área donde la
dilapidación de recursos, siempre escasos, es un riesgo que se debe tener presente y prevenir.
La información aportada, suscinta pero completa, constituye un real apoyo al médico que,
sospechando una patología tiroidea requiere su confirmación, evaluación o control.

Los clásicos temas de Bocio Difuso y Bocio Nodular, y las desviaciones funcionales hacia el
Hipertiroidismo o el Hipotiroidismo, tanto en el adulto como en el recién nacido, lactante y
niño mayor y adolescente, han sido desarrollados, presentando datos consolidados y
orientaciones prácticas de manejo clínico. Se agregan en forma separada un par de capítulos
que tratan sobre las repercusiones de la patología tiroidea en la mujer, en lo que dice relación
con el ciclo sexual, fertilidad y embarazo, y el tan frecuente síndrome del "paciente
eutiroideo enfermo".

El correcto uso terapéutico de los preparados farmacológicos que contienen hormonas


tiroideas es un tema de capital importancia, ya que su indicación está muy extendida, y
aunque los beneficios pueden ser notables, los daños iatrogénicos pueden ser equivalentes o
mayores si no se guardan las consideraciones de buen manejo, que el artículo
correspondiente se preocupa de sistematizar y hacer de fácil comprensión.

Se completa esta monografía tiroidea con una galería de casos clínicos, brevemente
expuestos, que dicen relación con algún problema sustantivo, donde el lector tiene la
oportunidad de autoevaluarse al responder el cuestionario que los acompaña, y contrastar su
respuesta con la correspondiente explicación dada por los autores.

El Departamento de Endocrinología de la Facultad de Medicina de la Pontificia Universidad


Católica de Chile, espera que esta acción docente redunde en beneficios tanto para nuestros
pacientes como para nuestros colegas y lectores.

En los últimos años, el diagnóstico de enfermedad tiroidea ha podido realizarse en forma más confiable y s
a replantear la prevalencia e incidencia históricas de la patología tiroidea.

La importancia de detectar precozmente la existencia de enfermedad tiroidea radica en evitar la aparición d


Además, nuestro grupo ha observado mayores niveles de depresión medidos por la escala de Goldberg en l
cambios en otros sitemas, como el metabolismo lipídico, generando hipercolesterolemia (3) y alteraciones

Población General
En Chile no existen estudios recientes que hayan evaluado la prevalencia de enfermedad tiroidea en la pob
laboral, que se realizaron exámenes como parte de un control de salud (5).

El estudio demostró que en nuestro medio existe una alta frecuencia de enfermedad tiroidea, determinada p
regiones del mundo, donde las frecuencias oscilan entre el 3-6%. La frecuente asociación entre disfunción
estudiados, cifra muy semejante a la comunicada en otros países, donde la prevalencia no es mayor del 1%

Anticuerpos antitiroideos positivos, ya sea antimicrosomales (AMA), antiperoxidasa (A-TPO) o antitiroglo


principal de la fracción microsomal es la peroxidasa tiroidea. La positividad de AMA y A-TPO mostró una
en riesgo de desarrollar disfunción tiroidea (6).

El diagnóstico de bocio ha disminuido en nuestro país; actualmente se estima que alrededor del 10% de la
El análisis por sexo y edad permite reconocer al grupo de mujeres como el más vulnerable, ya que en ellas
serían el grupo de mayor riesgo.

Población con trastornos psiquiatricos


Nuestro grupo estudió también recientemente la prevalencia de enfermedad tiroidea en pacientes ambulato

La disfunción tiroidea más frecuente es el hipotiroidismo, que se presenta en el 10% de los casos, concentr
refractarias las cifras se elevan, llegando al 20% e incluso al 50% de los casos (10). También las cifras son

El hipertiroidismo es mucho menos prevalente que el hipotiroidismo. En nuestra población se puede detect
diagnóstico diferencial puede ser difícil si no se cuenta con la determinación de hormonas tiroideas (11).

La frecuencia con que se detectan anticuerpos antitiroideos en pacientes con trastornos del ánimo es alta y
una población en riesgo de desarrollar disfunción tiroidea. Actualmente se sabe que la presencia de anticue

Embarazadas, puerperas y recién nacidos


Existen pocos estudios en embarazadas chilenas que hayan evaluado variables de función tiroidea y positiv
anticuerpos antitiroideos en embarazadas también es menor a la comunicada en población general, llegand
fisiológico que experimenta la glándula tiroides, ya que es posible detectarlo en estadios iniciales del emba

Durante el puerperio, la tolerancia inmunológica propia del embarazo cambia y se asiste a una elevación en
Basedow Graves (12,13). Por otra parte, el seguimiento alejado del puerperio (hasta 2 años), ha permitido

La detección de disfunción tiroidea, en particular de hipotiroidismo, se hace rutinariamente en el recién nac

Prevalencia en otras poblaciones


La prevalencia de disfunción tiroidea en pacientes obesos chilenos fue recientemente comunicada por Mor
aparecen registrados casos de hipertiroidismo, ni tampoco se dan a conocer las cifras de anticuerpos antitir

La prevalencia de disfunción tiroidea en dislipidémicos no se conoce con exactitud en nuestra población. S


dislipidemia leve, cifra que subió a más del 10% en sujetos con las formas más grave de la enfermedad (3)

Aunque la prevalencia de enfermedad tiroidea en pacientes hospitalizados no se conoce en nuestro país, ex


tenerse cautela en la interpretación de los datos, ya que las alteraciones en las pruebas de función tiroidea p

En la Tabla 1 se resumen las principales cifras de prevalencia de disfunción tiroidea en nuestro país.
Referencias
1.-Fardella C, Gloger S. Manifestaciones neuropsiquiátricas de la disfunción tiroidea. En Jadresic A, Pérez

2.-Kirkegaard C, Faber J. The role of thyroid hormones in depression. Eur J Endocrinol 1998; 138: 1-9.

3.-Bindels AJ, Westendorp RG, Frölich M, Seidell JC, Blokstra A, Smelt AH. The prevalence of subclinic

4.-Biondi B, Fazio S, Palmieri EA, Carella C, Panza N, Cittadini A et al. Left ventricular diastolic dysfunc

5.-Fardella CE, Poggi H, Gloger G, Rojas A, Velasquez CG, Barroileth S et al. Alta prevalencia de enferm

6.-Vanderpump MPJ, Tunbridge WMG, French JM, Appleton D, Bates D, Clark F et al. The incidence of t

7.-Téllez R, Michaud P. Prevalencia de bocio en escolares de la zona de Pirque. Efecto de la yodación de l

8.-Muzzo S, Burgueño M, Carvajal F, Moreno R, Leiva L. Características actuales del bocio endémico en

9.-Fardella CE, Gloger S, Figueroa R, Santis R, Gajardo C, Salgado C et al. High prevalence of thiroid abn

10.-Gloger S, Fardella C, Santis R, Bitran J. Relevancia del estudio tiroideo en pacientes con trastornos psi

11.-Gloger S, Fardella C, Gajardo C, Figueroa R, Salgado C, Santis R. Trastorno de pánico e hipertiroidism

12.-Téllez R, Michaud P, Téllez A, Guzmán MP, Estrada A. Patología tiroidea autoinmune del embarazo y

13.-Fardella CE, López JM, Valdés ME, Nuñez M, Miranda M. Autoimmune thyroid disease in the puerpe

14.-Fardella CE, López JM, Toro M. Enfermedad tiroidea autoinmune diagnosticada durante el puerperio:

15.-Moreno M, Manríquez M, Guzmán S, Maiz A, Patiño C, Valdés R, Feuchtmann S. Cambios en los fac
Nos referiremos a los exámenes de laboratorio de uso más común como son:

 Determinación de las concentraciones séricas de TSH, T4 y T3.


 Cuantificación en sangre de anticuerpos antitiroideos.
 Pruebas dinámicas o de imágenes con isótopos radiactivos.
 Ecografía tiroidea.

Para mejor comprensión del tema, es útil recordar algunos hechos relacionados a la fisiología
tiroidea; ellos son:

 El tiroides es estimulado por la TSH, cuya secreción esta regulada por un mecanismo de
retroalimentación dependiente de los niveles de T4 y T3.
 El tiroides en condiciones fisiológicas secreta predominantemente T4 y en mucho menor
cantidad T3. En la periferia (hígado, músculo) T4 es convertido a T3, que es la hormona
activa que se liga a los receptores celulares.
 La TSH en dosis suprafisiológicas o el anticuerpo estimulador del receptor de TSH (TRAb)
inducen en la tiroides síntesis preferente de T3.
 La mayor cantidad de hormona circulante es inactiva, ya que va unida a una proteína
transportadora: TBG (thyroid binding globulin); sólo una mínima cantidad (<0,1%), que
circula libre, es capaz de unirse a los receptores y constituye la hormona activa.
 El yodo es indispensable para la síntesis hormonal y es captado por las células foliculares
tiroideas por un proceso activo.

Determinación de concentraciones circulantes de TSH T4


y T3
Ultimamente se ha introducido en la práctica clínica el llamado "Perfil Tiroideo" que consiste
en la medición de TSH, T4 y T3 ¿Se justifica pedir este examen en todos los pacientes? A
través del análisis secuencial de cada uno de los componentes de este "perfil" elaboraremos
una respuesta.

TSH
Si se cuenta con técnicas de adecuada sensibilidad, la medición de TSH pasa a ser el examen
de primera línea en el estudio de la función tiroidea.

Una técnica de alta sensibilidad requiere que su límite inferior de normalidad sea un valor
mayor de cero, permitiendo separar a los sujetos con valores bajos, presuntamente
hipertiroideos, de los eutiroideos o normales. Por ejemplo, si el rango de normalidad fuera de
0 a 5, en un sujeto con TSH de 0,2 no se puede diferenciar si TSH está suprimida
(hipertiroideo) o si es normal.

Una gran ventaja en la determinación de TSH es que esta hormona circula libre en el plasma
y así no se generan distorsiones derivadas de proteínas transportadoras. Las situaciones más
comunes en que la TSH puede estar disminuida sin significar tirotoxicosis son:

1. Período de supresión de TSH luego de suspensión de dosis suprafisiológicas de T4 ó T3, o


tiroidectomía quirúrgica o actínica por hipertiroidismo.
2. Tratamiento con glucocorticoides, dopamina y algunos sicofármacos.
3. Enfermedad grave de orden general.
4. Estrés importante y mantenido.
5. Depresión TSH bajo el nivel normal. En ausencia de las situaciones antes mencionadas, la
comprobación de TSH bajo el nivel normal obliga a plantear la posibilidad de un
hipertiroidismo y agregar la determinación de T4 TSH sobre el nivel normal. Cualquiera sea
la técnica usada para medir TSH, este es el examen de elección para el diagnóstico de
hipotiroidismo primario; una TSH elevada, excepto casos muy raros (síndrome de resistencia
periférica) permite hacer el diagnóstico de hipotiroidismo primario.

T4
Si se recuerda que la tiroxina es de origen exclusivamente tiroideo, la medición de sus
niveles plasmáticos es un buen reflejo de la función glandular. Sin embargo, hay que recordar
que más del 99% de esta hormona en el plasma corresponde a la ligada a la proteína
transportadora (TBG) y que sólo una proporción muy pequeña corresponde a hormona libre,
que es la "hormona activa" capaz de unirse a los receptores celulares. Habitualmente hay
buena correlación entre hormona total y hormona libre, por lo que la primera constituye un
buen exponente del estado funcional tiroideo. Sin embargo, hay que tener presentes las
siguientes situaciones que pueden alterar la medición de la T4, sin que ello signifique un
hecho patológico:

1) Aumento de la proteína transportadora (TBG). La causa más frecuente es el


aumento de los estrógenos, como en embarazo o en mujeres recibiéndolos
exógenamente (climaterio, anticoncepción hormonal). En estas pacientes los valores
normales de T4 fluctúan entre 7,8 y 17,3 ug/dl. Esta es una situación frecuente que
hay que considerar y que explica discordancias entre TSH y T4, como mujeres
hipotiroideas con T4 normal y TSH elevado, o mujeres eutiroideas con T4 elevado y
TSH normal.

2) Disminución de la proteína transportadora (TBG): tiene el efecto contrario al


anterior y se observa en desnutrición, síndrome nefrótico, administración de
andrógenos, dosis elevadas de corticoides, cirrosis hepática, o más raramente, déficit
congénito de ella.

3) Disminución de la unión de T4 a la proteína transportadora (TBG): fenómeno que


se observa con la ingestión de algunos fármacos como la fenitoína y aspirina.

T4 libre. La medición de T4 libre sería el examen de elección para corregir la distorsión


propia de las situaciones antes mencionadas: embarazo e ingestión de estrógenos. La
confiabilidad tecnológica del examen es importante.
T3
De lo anterior se puede concluir que la sola determinación de TSH y T4 ó T4 libre permite
diagnosticar, en la mayoría de los casos, el estado de la función tiroidea. De la premisa
anterior nace entonces la pregunta: ¿Qué objeto tiene entonces la determinación de T3?

Para la T3 valen las mismas limitaciones que para T4 en cuanto a factores que pueden
alterarla; en condiciones de eutiroidismo ella deriva mayoritariamente de la conversión de T4
a T3, proceso que es disminuido por enfermedades sistémicas agudas o crónicas, cirugía,
edad avanzada, corticoides, amiodarona, medios de contraste yodados.

La T3 aumenta especialmente en condiciones de sobrestimulación tiroidea; por ello es útil


para evaluar la severidad del hipertiroidismo, ya que los cuadros más intensos presentan
valores de T3 más elevados. En todo caso su determinación puede ser prescindible. Su mayor
utilidad está en:

1. Diagnóstico de hipertiroidismo por aumento preponderante de T3 (T3 toxicosis) situación


poco común, que se suele dar en personas de edad o portadores de bocios nodulares.
2. Evaluación de la respuesta al tratamiento del hipertiroidismo. Da orientación pronóstica
respecto del tratamiento del hipertiroidismo con fármacos antitiroideos, ya que la
persistencia de niveles elevados de T3 evidencia una importante estimulación tiroidea.
3. En pacientes hipertiroideos tratados con yodo 131 en los cuales las recidivas suelen ser por
triyodotironina.
4. Diagnóstico del hipertiroidismo por tiroiditis sub-aguda, entidad en la que la relación (T3
ng/ml /T4 ug/dl:) suele ser menor de 20, producto del paso a la sangre de la hormona
almacenada en la glándula en la proporción que se encuentra en los folículos normales.
Contrariamente en la enfermedad de Basedow Graves, la relación es mayor porque
aumenta proporcionamente la síntesis de T3.
5. El diagnóstico de tirotoxicosis facticia en personas que ingieren T3 para bajar de peso. En
ellas se encuentra T3 elevado con TSH suprimido y T4 bajo.

En la interpretación de los exámenes de hormonas tiroideas es importante tener presente los


siguientes hechos:

1. El laboratorio es un elemento auxiliar que sigue a una sospecha clínica, por lo que solicitar
de rutina TSH, T4 y T3 no tiene justificación.
2. Los niveles de hormonas tiroideas varían con la edad, tienden a ser ligeramente más
elevados en niños y adolescentes y más bajos en senescentes
3. Cada laboratorio debe comunicar sus rangos de normalidad.
4. Los valores normales corresponden a promedios, de tal modo que una cifra en los extremos
del rango normal podría ser anormal en casos individuales.

Anticuerpos Antitiroideos
Habitualmente se determinan dos tipos de anticuerpos:

a. antitiroglobulina
b. antiperoxidasa o microsomales.

Los anticuerpos son marcadores de enfermedad autoinmune y de ellos los más útiles son los
antimicrosomales, ya que no hay consenso sobre el significado de los antitiroglobulina.

Los anticuerpos antimicrosomales son citotóxicos y así responsables del daño tiroideo en la
tiroiditis crónica o tiroiditis de Hashimoto; por ello, su mayor utilidad radica en el
diagnóstico de esta enfermedad. Su positividad aislada sin alteraciones morfológicas ni
funcionales del tiroides sólo tiene el significado de un marcador de autoinmunnidad.

¿Cuándo pedir determinación de anticuerpos antitiroideos?

 Bocio difuso eutiroideo: La positividad de estos anticuerpos es una fuerte sospecha de


tiroiditis crónica. Si además hay aumento de TSH, el diagnóstico de tiroiditis crónica está
asegurado.
 Paciente con TSH ligeramente elevado (5-10 uUI/ml y T4 normal), lo que se denomina
hipotiroidismo subclínico o reserva tiroidea disminuida.
 Tiroiditis post parto: La positividad de los anticuerpos hace más posible la evolución hacia
hipotiroidismo definitivo.
 En personas con familiares portadores de enfermedad tiroidea autoinmune (hipo-
hipertiroidismo), ya que es un marcador que permite detectar la aparición de esa condición,
sobre todo en mujeres en edad puberal, post parto o después de los 50 años de edad.
 No se justifica medirlos en pacientes con hipertiroidismo, puesto que no se relaciona con el
pronóstico de la enfermedad. Tampoco tiene sentido su determinación en un paciente
clínicamente y bioquímicamente hipotiroideo, porque la detección de los anticuerpos no
modifica ni el pronóstico ni el tratamiento y sólo agrega un mayor costo al estudio.

Captación de yodo 131 y cintigrafía tiroidea


El uso de yodo 131 como trazador con fines diagnósticos no tiene contraindicaciones
absolutas; sólo por prudencia no se usa en embarazadas.

Captación de yodo 131


Es índicador de la cinética del yodo, por lo tanto, valores elevados, sobre todo en una medición
precoz (a las 2 ó 6 horas) y si ellos son semejantes o superan los obtenidos a las 24 hrs, son muy
sugerentes de enfermedad de Basedow Graves. La asociación de tirotoxicosis con captación de yodo
muy baja permite hacer el diagnóstico de tiroiditis sub aguda, siempre que se haya descartado
ingestión exógena de hormonas tiroideas o aporte masivo de yodo. Indicado ante la sospecha de
una tirotoxicosis facticia (ingesta de hormonas tiroideas) situación en que la captación es muy
baja.Cálculo de la dosis de I131 para tratamiento del hipertiroidismo. La captación de yodo puede
estar disminuida en personas que han recibido cantidades importantes de yodo; por formas más
habituales de recibirlo son: tratamiento con amiodarona; administración de medios de contraste
yodados; exposición a povidona yodada; cremas y productos cosmétidos yodados.

Cintigrama Tiroideo
Este examen permite ver la homogeneidad con que se distribuye el yodo en la glándula. Su mayor
utilidad reside en el estudio de nódulos tiroideos, en los cuales la presencia de un nódulo que capta
mas yodo que el resto de la glándula (nódulo caliente) hace altamente improbable que sea cáncer.
Con relación a los nódulos no captantes (fríos), a los cuales inicialmente se dio mucha importancia
en cuanto a la posibilidad de ser malignos, actualmente se acepta que no se diferencian de los
isocaptantes (nódulos tibios) cifra que es alrededor de un 20 %. El cintigrama se puede hacer
también con tecnecio marcado que se comporta igual que el yodo con relación a su captación por el
tiroides. La ventaja es que la radiación es mucho menor y se logra una buena imagen a los 20
minutos, sin requerir dos visitas al laboratorio. Como no se organifica tiene la desventaja, en
comparación al I-131, que no permite obtener imágenes más confiables a las 24 hrs de administrada
la dosis.

Referencias escogidas
1. Rodríguez JA. Exploración Tiroidea en Endocrinología Clinica. Editor. Rodriguez JA. Editorial
Mediterráneo. Santiago de Chile, 2000 pp: 117-24
2. Stockligt J.R. Serum Thyrotropin and Thyroid hormone measurement and assessment of
thyroid hormone transport. In Werner & Ingbar’s. The Thyroid by Lewis E Braverman and
Robert D Utinger. Lipicott-William & Wilkins, 2000, pp 376-92.
3. Mc Dugall IR, Cavalieri R. In vivo Radionucleide test and Imaging. In Werner & Ingbar’s. The
Thyroid by Lewis E Braverman and Robert D Utinger. Lipicott-William & Wilkins, 2000, pp
355-75
4. Klee G. Hay Ian. Biochemical Testing of Thyroid Function. Endocrinol and Metab Clin of
North Amer 1997; 26: 763-75

Se define como bocio a cualquier aumento de tamaño de la glándula tiroides. Según sus
características anatómicas se clasifican en:

 Difusos, cuando se palpa una glándula relativamente lisa y con crecimiento bilateral, aunque
no necesariamente simétrico.
 Nodulares, cuando existe ya sea un nódulo palpable con el resto del tiroides de tamaño
normal o pequeño (bocio uninodular) o dos o más nódulos palpables en una glándula
crecida (bocio multinodular).

Según sus características funcionales, los bocios se dividen en eutiroideos, hipotiroideos e


hipertiroideos o tóxicos. La conjunción de ambos criterios crea características mixtas,
anatómicas y funcionales.

El diagnóstico es anatómico y por lo tanto se realiza mediante observación y palpación. La


Tabla 1 muestra la clasificación de los bocios de la OMS en grados de acuerdo a su tamaño.
En la práctica, lo habitual es describir el peso estimativo de la glándula, lo que requiere cierto
grado de destreza y experiencia por parte del examinador. La glándula normal pesa de 15 a
25 g. Un modo práctico consiste en comparar el volumen de cada lóbulo con el pulpejo del
pulgar de la persona examinada, ya que son similares. Debe tenerse presente que la tiroides
habitualmente es palpable, sobre todo en personas delgadas, por lo que el diagnóstico de
bocio casi siempre es producto del examen clínico.

TABLA 1
CLASIFICACION SEMIOLOGICA DE LOS BOCIOS (OMS)

Grado Características

0 a* Tiroides no palpable o palpable con dificultad

0 b* Tiroides se palpa con facilidad, pero no se ve al hiperextender el cuello.

Tiroides fácilmente palpable y visible con el cuello en hiperextensión. Un


1
nódulo único con tiroides normal se incluye en este grado.

2 Tiroides palpable y visible con el cuello en posición normal.

3 Tiroides visible a distancia

4 Bocio gigante

* implica ausencia de bocio

El diagnóstico de bocio también puede realizarse mediante técnicas de imagen como


ecografía o tomografía axial computada de cuello. Sin embargo, los criterios ecográficos no
consideran la constitución del sujeto de modo que aquellos longilíneos pueden tener lóbulos
tiroideos de hasta 7 cm de largo. Se sugiere, por lo tanto, considerar más bien el grosor de la
glándula; éste es anormal si supera los 2 cm a nivel de los lóbulos ó 0,5 cm en el istmo.

Etiología

Los bocios difusos tienen variadas causas que se señalan en la Tabla 2.

TABLA 2
CLASIFICACION ETIOLOGICA DE LOS BOCIOS

TIPO CAUSA
Bocio"simple"o coloideo Carencia de yodo

Defecto congénito de la síntesis


Dishormonogénico
hormonal

Tiroiditis crónica, enfermedad de


Autoinmune
Basedow-Graves

Inflamatorio Tiroiditis aguda o subaguda

Tumoral Proceso neoplásico benigno o maligno.

Bocio "simple" o coloideo. Consiste en la proliferación de los folículos tiroideos en


respuesta a la carencia de yodo. La dificultad para la síntesis determina aumento de TSH que
induce hiperplasia glandular, que en los casos no tratados puede llegar a generar bocios de
gran tamaño. El déficit de yodo fue, en el pasado reciente, una causa de gran importancia en
las zonas precordilleranas de nuestro país, en las que el consumo de pescados y mariscos es
muy escaso. La yodación obligatoria de la sal de mesa, actualmente vigente, aporta los 100 a
200 ug/día de yodo necesarios para un sujeto normal, aunque no consuma productos del mar.

La histología muestra proliferación de folículos de aspecto normal, pero con escaso


contenido de coloide. En los casos de enfermedad de larga evolución, el crecimiento deja de
ser difuso ya que hay clones celulares más reactivos o zonas con irrigación desigual, por lo
que el bocio se hace irregular, transformándose en multinodular. El tratamiento es mejorar el
aporte de yodo, pero en la práctica estos pacientes se tratan con hormona tiroidea, lo que
logra disminuir en grado variable el tamaño de la glándula.

Bocios dishormonogénicos. Son producto de una falla en alguna de las etapas de la síntesis
hormonal; son generalmente congénitos. Las alteraciones posibles son de localización
variada, como por ejemplo, en el transporte del yodo hacia el interior de la célula tiroidea, en
la peroxidasa, la tiroglobulina, etc. Todas ellas llevan a dificultad o ausencia de la síntesis
hormonal, según sea la magnitud del defecto (la mayoría son parciales) y por lo tanto a una
elevación de TSH que induce proliferación de las células tiroideas y, si es mantenida, la
aparición de bocio.

Histológicamente, el aspecto es similar al bocio por carencia de yodo, excepto en los raros
casos de alteración de los mecanismos de secreción y liberación hormonal, situación en la
cual los folículos están llenos de coloide.

La sintomatología depende de la magnitud del hipotiroidismo resultante; en casos graves se


manifiesta desde la infancia, mientras que en los defectos menores la principal manifestación
es el aumento del tamaño tiroideo, que puede llegar a ser gigante.

El tratamiento es la sustitución con hormona tiroidea que suprime la TSH, logrando


compensar el hipotiroidismo y disminuir el bocio. Tanto en el bocio dishormonogénico como
en el bocio por carencia de yodo, la evolución prolongada lleva a fibrosis del tejido que no
responde a la sustitución con levotiroxina y requiere, en algunos casos, tratamiento
quirúrgico.
Bocio autoinmune. La enfermedad tiroidea autoinmune agrupa un amplio espectro de
presentaciones clínicas, entre las cuales se encuentra la tiroiditis crónica autoinmune de
Hashimoto (ver más adelante) y la enfermedad de Basedow- Graves. La causa autoinmune es
la más frecuente de bocio en los lugares sin bocio endémico por carencia de yodo. La
patogenia del bocio de la tiroiditis de Hashimoto se detalla más adelante, pero depende en
gran medida de la infiltración celular linfocitaria. En la enfermedad de Basedow Graves, las
inmunoglobulinas estimuladoras del receptor de TSH inducen hiperplasia glandular.

Bocio inflamatorio. Las tiroiditis agudas (supuradas) y subagudas (granulomatosas)


producen aumento de tamaño glandular por la infiltración celular y edema.

Bocio tumoral. Las neoplasias, benignas o malignas, suelen producir bocios nodulares; sin
embargo, algunos linfomas primarios de la tiroides y algunas variedades infrecuentes de
carcinoma papilar pueden manifestarse como crecimiento difuso de la glándula.

En la Figura 1 se muestra un esquema de aproximación diagnóstica a los bocios.

Figura 1. Aproximación diagnóstica de los bocios.


Tiroiditis crónica autoinmune

La tiroiditis crónica autoinmune o linfocitaria es la causa más frecuente de hipotiroidismo y


bocio (excepto en las áreas con carencia endémica de yodo) y afecta alrededor del 3% de la
población. Incluye una amplia gama de manifestaciones clínicas derivadas de la inflamación
y eventual destrucción de la glándula tiroides mediada por autoanticuerpos. Puede tener
bocio, disfunción tiroidea o atrofia con hipotiroidismo (Tabla 2).

Afecta principalmente al sexo femenino con una frecuencia que aumenta con la edad,
llegando a una prevalencia de 20% en las mujeres mayores de 50 años. Puede asociarse a
otras enfermedades autoinmunes como síndrome de Sjögren, vitiligo, hepatitis autoinmune y
anemia perniciosa y también a otras endocrinopatías autoinmunes de las suprarrenales,
páncreas endocrino, gónadas o hipófisis.

Patogenia. El episodio autoinmune está dirigido contra uno o más de los siguientes
antígenos: tiroglobulina, peroxidasa tiroidea (TPO), receptor de TSH y transportador de
yodo. La activación de linfocitos T produce una reacción inmune celular y además estimula
los linfocitos B, haciéndolos producir anticuerpos contra los mismos antígenos. La razón para
la activación del sistema inmune contra tejidos normales del organismo no es clara, pero las
teorías más plausibles son:

o La respuesta inmune está dirigida contra un antígeno externo, pero


estructuralmente parecido a las sustancias endógenas, dando una reacción cruzada.
o Las células foliculares de los pacientes con tiroiditis autoinmune expresan en su
superficie moléculas del complejo mayor de histocompatibilidad lo que las hace
presentar antígenos endógenos o exógenos a los linfocitos T, induciendo su
activación.
o Aparición de clones de linfocitos autorreactivos junto a una falla de linfocitos T
supresores.

La respuesta inmune celular y la fijación de complemento a los complejos antígeno-


anticuerpo tienen efectos citotóxicos que producen inflamación crónica, infiltración
linfocitaria y destrucción de la tiroides.

Dentro del espectro de la enfermedad tiroidea autoinmune pueden predominar los


anticuerpos dirigidos contra el receptor de TSH, pero a diferencia de la enfermedad de
Basedow-Graves, en que ellos son estimuladores, aquí son bloqueadores y producen atrofia
tiroidea e hipotiroidismo al impedir el estímulo trófico de TSH.

Clínica. La clínica de la tiroiditis autoinmune es variada y depende del tipo de anticuerpo en


juego y la calidad de la función tiroidea.

TABLA 3
TIPOS DE TIROIDITIS AUTOINMUNE

TIPO MANIFESTACION

Tiroiditis de Hashimoto Bocio y eventualmente hipotiroidismo

Tiroiditis atrófica Atrofia tiroidea e hipotiroidismo

Bocio pequeño y disfunción tiroidea


Tiroiditis postparto
transitoria

Bocio pequeño y disfunción tiroidea


Tiroiditis silente
transitoria

El tamaño de la glándula puede ser pequeño en los casos de atrofia tiroidea, o tener
un crecimiento difuso. El bocio de la tiroiditis crónica tiene como característica
especial su consistencia firme, "cauchosa", de superficie irregular o abollonada, con
un istmo prominente, pudiendo palparse el lóbulo piramidal. Estas características
hacen que un examinador con cierta experiencia puede plantear el diagnóstico sólo
con la palpación. Generalmente no tiene nódulos bien delimitados y su tamaño es
generalmente menor de 60 g.

La asociación con síntomas o signos de otras enfermedades autoinmunes no es


infrecuente.

La función tiroidea puede estar normal o existir hipotiroidismo de magnitud variable.


Rara vez se produce hipertiroidismo ("Hashitoxicosis"), reflejando que en una
glándula con tejido viable hay una hiperactivación por anticuerpos antirreceptor de
TSH (igual a la de la enfermedad de Basedow-Graves). También puede producirse
hipertiroidismo en la fase inicial de la tiroiditis post parto.

Laboratorio. La TSH puede estar normal o elevada en los casos en que haya
hipotiroidismo, y la T4 es variable de acuerdo a la capacidad de compensación del
tejido residual.

El diagnóstico se confirma por la presencia de anticuerpos antitiroideos, que están


presentes en alrededor del 90% de los casos. Los que tienen mayor significación son
los anticuerpos antiperoxidasa o antimicrosomales, ya que por ser anticuerpos
patogénicos los títulos altos se asocian a una enfermedad más activa y agresiva. Los
anticuerpos antitiroglobulina son más frecuentes, pero al no tener un rol patogénico,
sus títulos no son importantes para evaluar las características de la enfermedad. Sólo
sirven como marcador de la enfermedad.

La captación de yodo radioactivo no es indispensable para el diagnóstico ni para el


tratamiento y es muy variable según el tejido residual y el tipo de anticuerpos activos
en ese momento. El cintigrama tampoco es indispensable, pero tiene un patrón
"moteado" por el carácter multifocal de la inflamación.

Se plantea que la ecografía tiroidea debe efectuarse en los casos en que se palpe o
exista duda razonable de la existencia de un nódulo. La infiltración linfocitaria focal
origina nódulos tiroideos que pueden ser cambiantes en el tiempo, lo que crea
confusión en el médico. Sin embargo, debe tenerse presente que existe asociación
positiva entre tiroiditis crónica de Hashimoto y linfoma tiroideo, con una frecuencia
mayor que la esperable por simple azar. También puede presentarse cáncer tiroideo
en una tiroiditis, por lo cual es recomendable proceder de acuerdo al esquema de
manejo del nódulo tiroideo.

Tratamiento. El tratamiento con levotiroxina está indicado en los casos en que existe
hipotiroidismo, pero se utiliza también para disminuir el tamaño del bocio en los
casos de menor evolución, ya que son menos fibrosos.

Tiroiditis postparto

Es una forma de disfunción tiroidea que ocurre dentro del primer año postparto. El
caso más típico corresponde a una tirotoxicosis indolora y transitoria (<2 meses)
asociada a captación de I-131 baja; a esto sigue una fase de hipotiroidismo leve de
varios meses y luego una recuperación funcional total. Pocas pacientes quedan
hipotiroideas definitivamente. Probablemente tiene una causa autoinmune, pero los
condicionantes específicos no están aclarados. Ocurre con mayor frecuencia en
pacientes con enfermedad autoinmune tiroidea previa, por lo que en este grupo se
sugiere efectuar control rutinario en el período postparto.

Tiroiditis silente o linfocitaria

Es un síndrome clínico similar a la tiroiditis subaguda, pero sin dolor de la glándula.


Ocurre una fase hipertiroidea inicial asociada a discreto aumento del tamaño tiroideo,
que histológicamente muestra una gran infiltración linfocitaria. A diferencia de la
tiroiditis subaguda de Quervain, generalmente no hay fiebre, leucocitosis y el
aumento de la VHS es menor a 50 mm. La captación de yodo también es baja. El
hipertiroidismo es transitorio y se asocia a altas concentraciones de tiroglobulina
circulante evidenciando la disrupción folicular y el vaciamiento de su contenido a la
sangre. Luego evoluciona a una fase hipotiroidea, de duración y sintomatología
variables. Menos del 10% de estos casos puede llegar a hipotiroidismo definitivo.

El tratamiento es sintomático con betabloqueadores en la fase hipertiroidea y dosis


bajas de tiroxina en los casos hipotiroideos muy sintomáticos y prolongados.

Referencias escogidas
1. Schubert MF, Kountz DS. Thyroiditis. A disease with many faces. Postgrad Med, 1995; 98:
101-12.
2. Dayan CM, Daniels GH. Chronic autoimmune thyroiditis. N Engl J Med 1996; 335: 99-107.

Bocio Multinodular
Se define como bocio multinodular (BMN) al crecimiento de la glándula tiroides debido a la
presencia de dos o más nódulos, palpables o no. También se incluyen en esta categoría los
casos en que se palpe sólo un nódulo, pero que el resto de la glándula se aprecie globalmente
aumentada de tamaño, ya que se supone que en ese tejido existen otros nódulos no
evidenciables a la palpación.

Patología
Al igual que en la patogenia de los bocios difusos, el BMN implica la proliferación de células
epiteliales y la formación de nuevos folículos, además de aumento del tejido intersticial y de
coloide.

La imagen histológica de estos bocios muestra un tejido heterogéneo, con células y folículos
de diferentes tamaños y actividad. Además, el tejido conectivo tiene una disposición variada,
formando cápsulas completas o parciales en los diferentes nódulos o tractos fibrosos entre
ellos. Los nódulos pueden ser de tamaños muy variables, desde unos pocos milímetros hasta
varios centímetros.

Patogenia. La secuencia se inicia con un "estímulo bociógeno" entre los que se encuentran:

 TSH: esta hormona hipofisiaria regula la función tiroidea pero también estimula y modula el
crecimiento tisular, influenciando factores de crecimiento tisular, especialmente IGF-1. El
aumento de TSH puede deberse a cualquier condición que lleve a una producción
insuficiente de hormonas tiroideas o incluso, aunque muy raramente, a un tumor
hipofisiario productor de TSH.
 Yodo: la carencia de yodo puede estimular directamente la proliferación del tejido, aunque
no se haya producido hipotiroidismo y por lo tanto elevación de TSH. El hipotiroidismo por
carencia de yodo produce bocio tanto por este mecanismo como por el aumento de TSH .
 IGF-1: este factor de crecimiento influye tanto en el crecimiento y proliferación fisiológica
del tiroides, como en el de los nódulos, describiéndose cantidades variables de receptores
para IGF-1 en los nódulos de un mismo tiroides.
 Otros factores de crecimiento: EGF, PDGF, TGF, FGF y otras citoquinas también están
relacionadas con el crecimiento de los bocios, pero su importancia en la patogenia aún está
en discusión.
 Sustancias bociógenas: algunos alimentos pueden contener elementos que estimulan
directamente el crecimiento tiroideo (ejemplo: piñones de la araucaria).

Los estímulos anteriores actúan sobre células epiteliales que poseen potenciales de
crecimiento y proliferación diferentes entre sí, de manera que las células más
sensibles, con mayor potencial de crecimiento, entran en un ciclo mitótico. El
estímulo crónico hace que esas células sigan proliferando hasta la formación de
nódulos.

Diversos estudios han demostrado que, además de la posibilidad de un estímulo


"externo" para la proliferación de las células tiroideas, pueden existir defectos
primarios en la tiroides que lleven también a la aparición de múltiples nódulos; es
decir, el tejido de ciertas zonas puede ser genéticamente (desde el nacimiento o por
mutación) más sensible a los estímulos normales de proliferación.

Si bien la definición clásica de los BMN excluye la patología inmunológica y tumoral


de la glándula, desde una aproximación semiológica ellos pueden corresponder a una
tiroiditis de Hashimoto o a enfermedad de Basedow-Graves que han llegado a esta
situación por proliferación celular heterogénea y por procesos de fibrosis.

Funcionalidad de los BMN

Los BMN son generalmente eutiroideos, sin embargo, una cantidad variable de folículos o
grupos de ellos pueden seguir sintetizando hormona tiroidea, incluso con TSH suprimida. Al
aumentar estos grupos foliculares funcionalmente autónomos, la regulación de la producción
hormonal se torna independiente de la TSH y el paciente se va haciendo lentamente
hipertiroideo; esta entidad, cuando está constituida, se llama BMN tóxico. La imagen
cintigráfica en este tipo de BMN es de captación irregular y, ocasionalmente, puede
observarse también uno o más nódulos hipercaptantes. A mayor tamaño del bocio y mayor
tiempo de evolución, mayor es la probabilidad de tirotoxicosis.

Clínica

Los BMN son más propios de la edad adulta y no es frecuente que aparezcan antes de los 30
años de edad.

Suelen ser un hallazgo en el examen físico de la región anterior del cuello en pacientes
asintomáticos. En casos de bocios de gran tamaño, la sintomatología depende principalmente
del efecto de masa en la región cervical o en el mediastino anterior, en relación al tamaño del
bocio y a la compresión de estructuras vecinas como tráquea (disnea y estridor) y esófago
(disfagia).

Puede además producir deformación del cuello, que es más evidente en mujeres delgadas y
de cuello largo. La aparición de dolor intenso, hecho inhabitual, puede generarse por
sangrado dentro de uno de los nódulos. Las alteraciones de la voz no son un hallazgo
frecuente en los BMN (aunque pueden ocurrir por tracción o compresión del nervio laríngeo
recurrente por algún nódulo de rápido crecimiento) y deben alertar al médico, ya que hace
más probable que se trate de una lesión tumoral maligna.

El diagnóstico puede hacerse también en el contexto del estudio de un hipo o hipertiroidismo


o como hallazgo de una masa en el mediastino anterior en una radiografía o TAC de cuello o
tórax.

Los bocios retroesternales o intratorácicos pueden dar algunos síntomas específicos, debido a
la compresión de estructuras vasculares (síndrome de vena cava superior), tráquea o esófago.

Diagnóstico

Examen Físico. Se diagnostica generalmente por la palpación. Esta debe realizarse con el
paciente de pie o sentado, pidiéndole que trague para evaluar el límite inferior de la glándula,
que en algunos casos puede tener un componente intratorácico. Esta maniobra puede ser más
fácil con el paciente en decúbito dorsal y con el cuello extendido. La palpación permite
evaluar el número y características de los nódulos que forman el bocio. La presencia de un
nódulo dominante puede dar la falsa impresión que se trate de un nódulo único. En general,
la palpación de un nódulo único, pero con un tiroides crecido, debe plantear la presencia de
otros nódulos no diagnosticables al tacto.

En caso de bocios grandes, el examen permite evidenciar desplazamiento traqueal.

Laboratorio. La definición clásica de BMN se refiere a pacientes eutiroideos, pero la misma


morfología puede existir en el contexto de hipotiroidismo o hipertiroidismo (BMN tóxico).
Es indispensable medir TSH y, si ella está alterada, cuantificar las hormonas tiroideas.
También es útil evaluar anticuerpos antitiroideos, ya que la patología tiroidea autoinmune de
larga data puede generar nódulos en la tiroides.

Ecotomografía. Permite cuantificar los nódulos (no todos son palpables), precisar sus
tamaños y evaluar sus características (sólidos, quísticos o mixtos). Las características del
ecógrafo en el que se realiza el examen (para una buena resolución, la longitud de onda debe
ser de10 MHz o superior) y la experiencia del operador son muy importantes para obtener
información complementaria, por ejemplo, las características de la cápsula nodular, de la
circulación y la eventual presencia de calcificaciones.

Cintigrafia tiroidea con I-131 o Tc-99. No es un examen indispensable y suele mostrar un


patrón de captación heterogéneo. Vale la pena realizarlo si la TSH es baja (<1,0 mUI/L) o
suprimida, para evaluar la hiperactividad de un nódulo o de áreas de la glándula.

Radiografía de partes blandas de cuello. Permite evaluar la desviación y/o grado de


compresión de la tráquea.

Punción con aguja fina. Se requiere en caso de BMN con uno o dos nódulos dominantes.
Esto permite descartar la presencia de cáncer y en algunos casos disminuir el tamaño del
nódulo al aspirar su contenido líquido.

El diagnóstico diferencial de los BMN se plantea con tiroiditis de Hashimoto y carcinomas


multifocales o diseminados intraglandularmente. Más raramente pueden existir adenomas
múltiples.

Tratamiento

Depende del tamaño, de las características de un nódulo predominante, eventuales síntomas


compresivos y función tiroidea. Los BMN pequeños, eutiroideos y asintomáticos pueden
requerir sólo observación. Existen varias alternativas de tratamiento.

Terapia supresiva con hormona tiroidea. No tiene real efectividad en disminuir de tamaño
los nódulos y además representa un riesgo, desde el punto de vista cardiovascular, por la
posibilidad de tirotoxicosis en pacientes que generalmente son de edades mayores.

Radioyodo. Tradicionalmente estaba reservado para disminuir el tamaño y normalizar la


función de los BMN tóxicos, pero en los últimos años se ha utilizado también para disminuir
el tamaño de BMN eutiroideos. Cabe destacar que la inflamación actínica puede aumentar
transitoriamente el bocio y eventualmente agravar los síntomas compresivos traqueales. Este
riesgo es importante de considerar en bocios con componente intratorácico.

Cirugía. La tiroidectomía se plantea en los casos en que el bocio produce efecto de masa,
cuando se desecha utilizar yodo radioactivo o exista la posibilidad de cáncer. El abordaje es
por cervicotomía y sólo excepcionalmente se requiere esternotomía, ya que muchas veces la
hiperextensión del cuello hace subir la glándula lo suficiente para permitir el abordaje
cervical.

Bocio uninodular
Los nódulos tiroideos únicos o múltiples son un hallazgo frecuente; su prevalencia varía
según el método con que se evalúen. En los grandes estudios poblacionales, como el de
Framingham, el diagnóstico de nódulos tiroideos por palpación se hizo en el 6,4% de las
mujeres y el 1,5% de los hombres y se observó además la aparición de nódulos en el 0,1%
por año de observación. Si bien esto ya convierte esta enfermedad en muy prevalente, la
masificación de la ecotomografía de cuello hace que se encuentren nódulos tiroideos hasta en
el 21% de la población femenina no seleccionada; en autopsias se comunican prevalencias de
hasta 50% de nódulos en la población general.

Hay que destacar que en pacientes con hallazgo clínico de un nódulo, la ecografía detecta
nódulos adicionales en 20 a 40% de los casos.

Estos datos permiten entender porqué es difícil precisar la correcta proporción de malignidad
entre los nódulos ya que dependiendo de la fineza del método diagnóstico ésta varía
sustancialmente, fluctuando entre el 4 y 8% de ellos.

Etiología

En la Tabla 1 se señalan las diversas causas de los nódulos tiroideos; a continuación se


enfatizan algunas de sus características.

TABLA 1
LESIONES QUE PUEDEN PRESENTARSE COMO NODULO TIROIDEO

Benignas Malignas

Quistes coloideos simples o hemorrágicos Carcinoma papilar

Nódulos coloideos en un BMN Carcinoma folicular

Adenomas foliculares Carcinoma de células de Hürthle

Adenomas de células de Hürthle Carcinoma anaplástico

Tiroiditis crónica linfocitaria Carcinoma medular

Linfoma primario del tiroides

Metástasis (mama, riñón)

Quistes tiroideos. Los quistes se dividen en simples y complejos. Los simples se


caracterizan por su pared fina y tener sólo contenido líquido y sin ecos en su interior.
Generalmente corresponden a quistes tiroideos cuyo contenido es sólo coloide, pero muy
raramente también pueden ser quistes paratiroideos, que contienen líquido transparente o
amarillento con alta concentración de PTH o sin ella, respectivamente. Los quistes con
estructura ecográfica compleja corresponden a quistes coloideos que han sufrido hemorragia
o necrosis, así como licuefacción de nódulos sólidos, benignos o malignos.

Nódulos coloideos. La mayoría de las veces estos corresponden al nódulo predominante de


un BMN. Histológicamente muestran folículos de diferentes tamaños con abundante coloide
y células de características normales; la cápsula puede no ser completa. Su origen puede estar
en la proliferación celular mono o policlonal (ver patogenia de BMN); funcionalmente la
mayoría son hipofuncionantes, aunque algunos pueden ser hiperfuncionantes.

Adenomas foliculares. Son de origen monoclonal, generalmente únicos, de estructura


histológica homogénea y rodeados por una cápsula fibrosa. Se clasifican de acuerdo a su
aspecto histológico en macro o microfoliculares. Los macrofoliculares, los más comunes, son
similares al tejido tiroideo normal. Los adenomas microfoliculares son muy celulares, con
escaso coloide y se parecen a los carcinomas foliculares (que se diferencian por invadir la
cápsula o los vasos adyacentes) lo que hace que las biopsias por punción no puedan
diferenciarlos.

Adenomas de células de Hürthle o adenomas oncocíticos. Son tumores benignos,


constituidos por células oxifílicas similares a las de la tiroides fetal (células oncocíticas o de
Hürthle). No forman folículos, sino que las células adoptan una disposición en brotes sólidos
o cordonales.

Las características histológicas no siempre logran diferenciar los adenomas de los


carcinomas, a menos que se estudie el nódulo completo, en particular su cápsula en busca de
signos de invasión tumoral.

Carcinomas. Los carcinomas tiroideos se dividen en papilares (se consideran además


algunos subtipos de ellos, como el carcinoma oncocítico o de Hürthle), foliculares,
anaplásticos y medulares; además, pueden existir linfomas (especialmente en pacientes con
tiroiditis linfocitaria crónica) y metástasis de carcinomas de origen mamario o renal, entre
otros.

Evaluación de un nódulo tiroideo

La evaluación de un nódulo tiroideo está dirigida a descartar una lesión maligna.

Historia y examen físico. Las edades extremas de la vida hacen más probable la presencia
de cáncer. También representa un grado de alerta si el nódulo ocurre en en un hombre (por
ejemplo, en un hombre de 70 años es en el 50% de los casos un cáncer). Deberá conocerse el
tiempo de evolución (el crecimiento rápido sugiere cáncer), la presencia de dolor y síntomas
por daño de estructuras vecinas (cambio de voz por daño del nervio laríngeo recurrente o
directo de la tráquea o laringe como puede ocurrir en los cánceres anaplásticos).

El antecedente de irradiación de la cabeza, cuello o tórax por tumores como el linfoma,


también debe alertar al médico; hasta hace 3 a 4 décadas se utilizaba radiación en dosis bajas
para tratar el acné facial y la hiperplasia del timo, lo que inducía una mayor frecuencia de
cáncer tiroideo.

El examen debe investigar las características del nódulo (tamaño, consistencia, movilidad,
adherencia). Las dos primeras características no son de valor absoluto, ya que un quiste a
tensión puede ser muy duro y el tamaño suele ser mayor en las lesiones benignas. Las
adenopatías cervicales sugieren el diagnóstico de cáncer papilar.

Laboratorio
Función tiroidea. El mínimo necesario es la medición de TSH. Hay que destacar que la
presencia de un nódulo en el contexto de un hipertiroidismo puede corresponder a un
adenoma tóxico, pero en el caso de enfermedad de Basedow Graves, el nódulo tiene mayor
probabilidad de ser cáncer.

Anticuerpos antitiroideos. Se recomienda su medición, dado que las tiroiditis de Hashimoto


pueden ser focales o en su evolución formar zonas nodulares, pero su presencia no descarta la
posibilidad de cáncer.

Ecografía tiroidea. Si bien puede prescindirse de ella, la ecografía permite establecer el


tamaño, precisar el carácter sólido, líquido o mixto, buscar otros nódulos no palpables y, en
casos de equipos de alta resolución (10 MHz o superior), tener información sobre la cápsula
del nódulo, eventuales microcalcificaciones que pueden traducir cuerpos de psamoma,
frecuentes en carcinoma papilar. Las técnicas de Doppler permiten información sobre la
circulación de los nódulos.

Cintigrafía tiroidea. La sugerencia actual es reservar este examen para los casos en que la
TSH sea menor de 1 mUI/ml. Esto permitirá encontrar nódulos funcionantes (autónomos)
que alejan la posibilidad de cáncer.

Punción biópsica con aguja fina. Este es el examen más importante y debe realizarse en
todos los nódulos mayores de 1 cm o en algunos de menor tamaño, si existen elementos
clínicos que los hagan sospechosos de cáncer. La punción del nódulo se realiza bajo visión
ocular directa o ecográfica, en casos de nódulos no palpables o en situación anatómica de
difícil abordaje. Durante muchos años este procedimiento obtenía células dispersas que se
analizaban desde el punto de vista citológico. Dado que las células de algunos cánceres son
"bien diferenciadas", existía un alto porcentaje de falsos negativos. En los últimos años
hemos modificado la técnica de biopsia de tiroides utilizando una aguja 21G que permite
obtener, de forma muy simple y económica, pequeños fragmentos de tejido del nódulo
tiroideo que son analizados de acuerdo a criterios histológicos. Esta técnica permite catalogar
a los nódulos en benignos (coloideos, hiperplasia folicular, tiroiditis crónica, etc) y malignos
(cáncer papilar, anaplástico, medular); incluso permite realizar tinciones especiales e
inmunohistoquímica para calcitonina. Un grupo de pacientes tiene un resultado sospechoso
pero no diagnóstico, que corresponde a los con lesiones microfoliculares (no se puede
diferenciar un cáncer folicular de un adenoma microfolicular sin examinar la cápsula
completa), o con abundantes células de Hürthle u oncocíticas (células intensamente oxifílicas
que tienden a formar nidos) que pueden verse en las tiroiditis crónicas, adenomas de Hürthle
y carcinomas papilares de variedad oxifílica.

La Figura 1 muestra la experiencia de nuestro grupo en el estudio de 600 nódulos. La


sensibilidad de este método es de 93% y su especificidad de 100%. Tanto la técnica de la
punción como la del análisis por parte del patólogo son dependientes del operador, por lo que
los rendimientos de cada grupo no son extrapolables.
Figura 1. Esquema diagnóstico para los nódulos tiroideos.
Tratamiento de los nódulos no funcionantes

Tratamiento médico. En caso que el resultado de la biopsia tiroidea sea benigno y el


paciente eutiroideo, puede plantearse la posibilidad de tratamiento con hormona tiroidea o la
observación sin terapia específica. La disminución de TSH a niveles inferiores a 1 mUI/ml
puede ser efectiva en reducir el tamaño de los nódulos, pero algunas comunicaciones
sugieren que estas reducciones no difieren de las obtenidas con placebo. Además debe
considerarse la influencia negativa de la terapia con hormona tiroidea sobre la masa ósea,
especialmente en el período postmenopáusico. Si el tamaño del nódulo es estable, se
mantiene esta conducta, pero se realiza una nueva punción para biopsia en 1 a 2 años. Si el
nódulo crece debe ser operado.

Tratamiento quirúrgico. Deben someterse a cirugía todos los nódulos cuya punción haya
mostrado un cáncer y la mayoría de los casos sospechosos de serlo. La extensión de la
cirugía depende del diagnóstico inicial y del resultado de la biopsia contemporánea realizada
durante la operación. Se recomienda la tiroidectomía total o casi total en los casos de cáncer
y en los pacientes con nódulos bilaterales. En caso que durante la cirugía se compruebe
benignidad, se realiza una lobectomía o una tiroidectomía subtotal. También se someten a
cirugía los pacientes con nódulos que, aunque benignos, provoquen un efecto de masa por su
tamaño o ubicación.

Tratamiento del nódulo hiperfuncionante

Los nódulos tiroideos hipercaptantes en el cintigrama (ver capítulo de laboratorio) pueden


provocar o no hipertiroidismo. En los casos de eutiroidismo y si no hay efecto de masa, podrá
observarse el tamaño y función en forma periódica. Si existe hipertiroidismo, el tratamiento
podrá ser con yodo radioactivo si el nódulo es inferior a 3 cm de diámetro o quirúrgico, en
casos de nódulos mayores, o como alternativa al radioyodo en nódulos más chicos. En caso
de cirugía, el paciente deberá ser previamente tratado con drogas antitiroideas para llevarlo al
eutiroidismo.
Nódulos tiroideos incidentales

La frecuente realización "rutinaria" de exámenes de imágenes de la región cervical (ecografía


y TAC) ha producido una situación nueva, como es el hallazgo de nódulos tiroideos no
palpables, planteando la duda sobre su real significación y la eventual necesidad de mayor
estudio o tratamiento.

De acuerdo a datos de la literatura, el 20 % de las mujeres tiene un nódulo tiroideo ecográfico


no palpable. Dada la falta de un período de evaluación suficiente, no es posible tener criterios
estrictos e inequívocos sobre la importancia de estos hallazgos y en muchos casos la decisión
depende del criterio del médico especialista. En términos generales, se sugiere que los
nódulos mayores de 1 cm sean puncionados y los menores a 5 mm sean observados y
controlados con ecografía cada 6 meses. En los nódulos intermedios, la decisión depende de
algunas características del paciente (se tiende a estudiar más agresivamente a los con mayor
riesgo de cáncer, como los de los hombres o los con antecedentes de irradiación cervical) y
de las características ecográficas de ese nódulo. La punción en estos casos deberá ser guiada
por ecografía.

Referencias escogidas
1. Mazzaferri EL Management of a solitary thyroid nodule. N Engl J Med 1993; 328: 553-9
2. Hermus AR, Huysmans DA. Treatment of benign nodular thyroid disease. N Engl J Med 1998;
338: 1438-47

El síndrome hipertiroideo o tirotoxicosis es un conjunto de síntomas y signos dados por un exceso


de hormonas tiroideas. Su causa más común es la enfermedad de Graves-Basedow, pero también
puede deberse a otras causas que se enumeran en la Tabla 1.

TABLA 1 CAUSAS DE TIROTOXICOSIS

Más frecuentes
1. Enfermedad de Graves-Basedow
2. Bocio nodular tóxico

Menos frecuentes
3. Tiroiditis subaguda en fase inicial
4. Hashitoxicosis (hipertiroidismo autoinmmune en paciente con tiroiditis de
Hashimoto)
5. Tirotoxicosis facticia

Excepcionales

6. Tumor hipofisiario secretor de TSH


7. Coriocarcinoma o mola hidatidiforme con secreción de gonadotropina
coriónica suficientemente alta para estimular los receptores de TSH
8. Metástasis extensas de carcinoma diferenciado del tiroides funcionante
9. Resistencia hipofisiaria exclusiva a hormona tiroidea
10. Struma ovárico

Cuadro Clínico
Las manifestaciones clínicas del síndrome hipertiroideo se pueden agrupar del siguiente
modo :

1. Generales: Intolerancia al calor, transpiración excesiva, baja de peso con apetito


conservado, hiperquinesia, nerviosismo, fatigabilidad fácil e insomnio.
2. Neuromusculares: Disminución de masas musculares, pérdida de fuerzas de predominio
proximal, especialmente en los músculos de la cintura pelviana; hiperreflexia, temblor fino
de extremidades y alteración de la motricidad fina.
3. Oculares: Retracción del párpado superior, lo que produce el signo de Graefe (aparece la
esclera entre el iris y el párpado superior al mirar hacia abajo).
4. Cardiovasculares: Palpitaciones, taquicardia, arritmias, (especialmente fibrilación auricular);
aumento de la presión diferencial, con hipertensión sistólica; en personas de edad
avanzada, angor pectoris e insuficiencia cardíaca congestiva.
5. Digestivos: Polidipsia, hiperorexia, polidefecaciones o diarrea.
6. Piel y anexos: Pelo fino, piel suave, húmeda, y caliente; dermografismo, aumento de la
sudoración, onicolisis.

Los síntomas y signos del hipertiroidismo varían con la edad del paciente. En personas
jóvenes predominan las manifestaciones de hipermetabolismo: la hiperquinesia, la
hiperorexia, que incluso puede hacer subir de peso; la intolerancia al calor y sudoración. En
cambio, en personas de edad avanzada predominan los síntomas y signos cardiovasculares, lo
que hace recomendable estudiar la función tiroidea en todo anciano con instalación brusca de
fibrilación auricular o de insuficiencia cardíaca congestiva. Los ancianos, en vez de aparecer
agitados, pueden mostrar rasgos depresivos, configurando un cuadro llamado hipertiroidismo
apático. En mujeres en edad reproductiva es frecuente la oligomenorrea o la amenorrea.

Aparte estos elementos comunes a todo hipertiroidismo, existen elementos exclusivos de la


enfermedad de Graves-Basedow, como son la oftalmopatía de Graves y el mixedema
pretibial.

La glándula tiroides por lo general está difusamente aumentada de tamaño y suele ser posible
palpar un frémito y escuchar un soplo sobre cada lóbulo. La piel sobre la glándula está
hiperémica y tiene dermografismo. Sólo en un 20% de los casos no se detecta bocio.

La oftalmopatía de Graves se ve en alrededor del 50% de los pacientes y se caracteriza por


infiltración inflamatoria de los tejidos perioculares: músculos extraoculares, grasa
retroocular, conjuntivas, párpados. Esto provoca diferentes grados de protrusión ocular,
paresias oculares, diplopia, enrojecimiento y edema conjuntival y palpebral. Esta
oftalmopatía puede evolucionar independientemente de la enfermedad tiroidea propiamente
tal, y no debe confundirse con la mera retracción palpebral superior, que es una
manifestación hiperadrenérgica que suele acompañar a cualquier tipo de hipertiroidismo.

Diagnóstico
El diagnóstico se sospecha por los síntomas y signos. Suele ser difícil en personas mayores,
oligosintomáticas, o con manifestaciones cardiovasculares o digestivas predominantes, que
hacen plantear alternativas diagnósticas como cáncer de colon o cáncer oculto, depresión, o
estados ansiosos.

Laboratorio

El examen más sensible para detectar hipertiroidismo es la medición de TSH con un método
de segunda o de tercera generación. La generación se reconoce porque el límite inferior de
detección es 0,05 mUI/ml para los métodos de segunda generación, y 0,005 mUI/ml para los
de tercera. Una TSH normal descarta el diagnóstico de hipertiroidismo, con la sola excepción
de los rarísimos casos en que el cuadro se debe a hipersecreción de TSH.

La TSH debe medirse junto con T4 total o T4 libre, ya que existen sujetos eutiroideos (tienen
T4 normal) cuya TSH es baja o está suprimida. En estos casos se debe plantear un
hipertiroidismo subclínico o bioquímico, pero también tener presente que esta combinación
se suele ver en sujetos eutiroideos de edad avanzada, en pacientes eutiroideos con alguna
enfermedad grave, en sujetos psicóticos y con el uso de glucocorticoides o de dopamina. La
medición de T3 total o libre es de poca utilidad en el diagnóstico del hipertiroidismo, excepto
en los raros casos de T3 toxicosis o muy al comienzo de la enfermedad, en que la
hiperproducción tiroidea de T3 puede anteceder a la de T4.

Una vez establecido que el paciente tiene hipertiroidismo, es necesario efectuar una
captación de radioyodo de 24 horas para determinar si el cuadro se debe a enfermedad de
Graves-Basedow, o a bocio nodular tóxico, en cuyo caso la captación estará elevada (>20%);
o bien a causas sin hiperfunción glandular, como la tiroiditis subaguda o la tirotoxicosis
facticia. En estos casos la captación será baja (<3%) y el manejo clínico muy diferente.

Medir la captación de radioyodo es innecesario si el paciente tiene una evidente oftalmopatía


de Graves, que indica claramente cuál es la causa del síndrome, y está contraindicado si se
trata de una mujer que pudiera estar embarazada. Como el hipertiroidismo suele acompañarse
de oligo o amenorrea, es recomendable efectuar una prueba de embarazo en toda mujer en
edad fértil, ya que el embarazo cambia el manejo clínico del cuadro.
La cintigrafía tiroidea y la ecografía no son necesarias para el diagnóstico y manejo del
hipertiroidismo, a menos que se palpe un nódulo tiroideo cuya funcionalidad se desee
averiguar.

Tratamiento
Hay tres opciones terapéuticas en el hipertiroidismo, las cuales no son mutuamente
excluyentes: drogas antitiroideas, radioyodo y cirugía. La elección de terapia dependerá de la
edad y condiciones personales del paciente, de las características semiológicas de la glándula
tiroides y de la presencia de situaciones como embarazo, oftalmopatía grave o aporte masivo
de yodo.

Drogas Antitiroideas

El tratamiento con drogas está indicado por tiempo breve para preparar a la cirugía o al
radioyodo. Su uso prolongado sólo se justifica para tratar el hipertiroidismo de la enfermedad
de Graves-Basedow.

En Chile disponemos sólo de propiltiouracilo, una tioamida que se concentra en el tejido


tiroideo e inhibe la síntesis de hormonas tiroideas, bloqueando la oxidación y organificación
del yodo. Además tiene un leve efecto de bloqueo de la conversión periférica de T4 a T3,
cuando se usa en dosis altas.

El tratamiento se suele iniciar con 300 mg diarios divididos en 3 dosis. Los efectos adversos
son raros y por lo general de poca importancia: prurito, rashes en extremidades. Sin embargo
hay 3 efectos adversos serios sobre los cuales es preciso advertir al paciente: agranulocitosis,
daño hepático y síndrome lúpico. Es preciso indicar al paciente las manifestaciones iniciales
de estos cuadros y recomendar la suspensión del tratamiento con consulta médica inmediata
si llegaran a ocurrir.

Si hay síntomas adrenérgicos importantes (hipersudoración, taquicardia, temblor) es


aconsejable agregar un bloqueador ß adrenérgico (ejemplo: propranolol 20 mg cada 8 horas)
a menos que exista una contraindicación como asma bronquial u otra.

El eutiroidismo se suele conseguir a las 6 a 8 semanas de tratamiento, si bien antes de eso ya


se experimenta mejoría clínica. La causa más frecuente por la que se retarda la obtención del
eutiroidismo es la falta de cumplimiento del tratamiento. Otras causas son la presencia de
bocio muy grande, el aporte masivo de yodo antes del tratamiento, un hipertiroidismo muy
intenso o una dosis insuficiente de propiltiouracilo.

En la enfermedad de Basedow-Graves, una vez obtenido el eutiroidismo, puede disminuirse


la dosis de propiltiouracilo a 200 ó 100 mg diarios, según la evolución de los niveles de TSH
y T4. El tratamiento debe durar largo tiempo, por lo general uno a dos años, período en el
cual suele observarse una remisión espontánea del fenómeno autoinmune que originó el
hipertiroidismo.

No es recomendable usar hormona tiroidea (tiroxina o triyodotironina) junto con el


propiltiouracilo durante el tratamiento del hipertiroidismo de la enfermedad de Graves-
Basedow, ya que hay abundante evidencia de que ello es inútil. El hipertiroidismo tiende a
recurrir después de la suspensión del tratamiento en porcentajes que van entre el 30 y el 70%
de los casos. A mayor duración de la terapia antitiroidea, menores son las probabilidades de
recidiva. En cambio, la persistencia de TSH suprimida o de un "índice de inhibición"
elevado, dado por sustancias que desplazan a la TSH de su receptor, presumiblemente el
anticuerpo estimulador del receptor de tirotropina (TRAb), favorecen la recidiva. El primer
año después de suspender el tratamiento es el período en que con mayor frecuencia aparecen
las recidivas. En caso de que así sea, puede reiniciarse el tratamiento con propiltiouracilo,
pero debe considerarse con más fuerza el uso de radioyodo o la cirugía.

Radioyodo

Es el tratamiento más indicado para el hipertiroidismo de la enfermedad de Graves,


especialmente si se trata de una recidiva después de usar drogas. También es de elección en
el bocio multinodular tóxico, en pacientes con cardiopatías y en sujetos con graves
reacciones adversas a las drogas. En cambio, está contraindicado en el embarazo y en la
lactancia y no debe usarse si ha habido recientemente un aporte masivo de yodo (medios de
contraste, amiodarona). En pacientes con oftalmopatía intensa es preferible no usarlo, porque
hay ciertas evidencias de que ella podría agravarse, especialmente si se trata de fumadores.

Los pacientes con bocio difuso hipertiroideo por lo general se tratan con propiltiouracilo
hasta 3 a 5 días antes de recibir radioyodo, para conseguir el eutiroidismo, a fin de evitar la
exacerbación del hipertiroidismo que puede ocurrir con la tiroiditis actínica que induce el
radioyodo. Esto es especialmente importante en ancianos y en cardiópatas. En cambio, los
pacientes con bocio nodular tóxico pueden recibir directamente el radioisótopo, que se
acumula en los nódulos hiperfuncionantes y no en el tejido tiroideo normal, que está
funcionalmente suprimido por la ausencia de TSH. El tratamiento previo con propiltiouracilo
en estos casos puede hacer que aparezca secreción de TSH y que aumente la captación de
radioyodo por el tejido sano, con lo que aumenta la incidencia de hipotiroidismo
postradioyodo.

No hay criterios uniformes para calcular las dosis terapéuticas de radioyodo. Esta indicación
debe ser hecha por el endocrinólogo, que tendrá en cuenta elementos como el tamaño
tiroideo, la captación de radioyodo, la presencia o ausencia de nódulos y su funcionalidad, si
ha habido o no pretratamiento con propiltiouracilo, y la condición general del paciente, con
especial atención a las enfermedades concomitantes.

El radioyodo es capaz de curar el hipertiroidismo en más del 80% de los casos, con una sola
administración. Su efecto no es inmediato, sino que tarda 1 a 3 meses, por lo que a veces es
preciso agregar propiltiouracilo en dosis bajas mientras se manifiesta.

La complicación más frecuente del radioyodo es el hipotiroidismo, al cual finalmente llegan


casi todos los pacientes. Muchos no lo consideran una complicación, sino un objetivo del
tratamiento, ya que su manejo es más fácil. Hasta un 20% de los pacientes pueden manifestar
un hipotiroidismo dentro del primer año de administración del radioyodo, el cual muchas
veces es transitorio. Después de ese plazo, la incidencia sube a razón de 2 a 3% al año. Por
esto es importante que todo paciente que reciba radioyodo sea controlado al menos una vez al
año por el resto de su vida.

No hay ninguna evidencia, después de más de 50 años de uso, de que el radioyodo como
tratamiento del hipertiroidismo, se asocie a mayor riesgo de teratogénesis, infertilidad o
leucemias. Un estudio, sin embargo, detectó un leve aumento del riesgo de cáncer. Por ello
no es aconsejable su uso como terapia de primera elección en niños o adolescentes.

Cirugía

De ser la única terapia, la cirugía ha pasado a ser la menos utilizada entre las alternativas
terapéuticas del hipertiroidismo. Su uso se reserva para los casos de mala respuesta o
complicaciones del propiltiouracilo en embarazadas o niños, para casos de bocios muy
grandes o multinodulares, especialmente aquéllos con extensión intratorácica que den
manifestaciones de compresión, para adenomas tóxicos de más de 3 cm, y para casos en que
el hipertiroidismo se acompaña de carcinoma tiroideo diagnosticado en punción con aguja
fina.

Los pacientes deben llegar a la cirugía eutiroideos, para lo cual deben recibir una preparación
que consiste en administrar propiltiouracilo por 4 a 6 semanas, junto a un bloqueador beta y,
en los casos de enfermedad de Graves-Basedow, solución de Lugol los 10 días previos a la
operación, con lo que se minimiza el sangramiento excesivo propio de una glándula
hipervascularizada. Existen también esquemas de preparación abreviada, con altas dosis de
propiltiouracilo, de agentes yodados y de dexametasona. No se debe dar yodo a pacientes con
bocios nodulares, ya que ello puede exacerbar el hipertiroidismo.

En los pacientes con bocio difuso hipertiroideo generalmente se hace una tiroidectomía
subtotal bilateral, dejando no más de 8 g de tejido en la zona de las paratiroides. Algunos
cirujanos prefieren la tiroidectomía total. En casos de nódulos tóxicos, se suele practicar la
lobectomía e istmectomía si son unilaterales, y la tiroidectomía subtotal si son bilaterales.

Las complicaciones más temidas de la cirugía son el hipoparatiroidismo permanente y la


parálisis por sección de uno o ambos nervios laríngeos recurrentes. Algunos trabajos
muestran empeoramiento de la oftalmopatía en pacientes con enfermedad de Graves-
Basedow tratados con cirugía o con radioyodo.

La incidencia de hipotiroidismo y de recurrencia del hipertiroidismo post cirugía son


similares a las del radioyodo en la mayoría de las series. Por ello es imperativo el control
periódico de los pacientes operados.

Referencias escogidas
1. Michaud P. y Rodríguez JA. Tirotoxicosis. En: Endocrinología Clínica. Pp. 136-145. Editor: J. A.
Rodríguez P. Editorial Mediterráneo, Santiago, Chile, 2000.
2. Singer PA, Cooper DS, Levy EG, et al. Treatment guidelines for patients with hyperthyroidism
and hypoyhyroidism. JAMA 1995; 273: 808-12.
3. Holm LE, Hall P, Wiklund K et al. Cancer risk after iodine therapy for hyperthyroidism. J Natl
Cancer Inst 1991; 83: 1072-7.
4. Lucas A, Salinas I, Rius F et al. Medical therapy of Graves’ disease: does thyroxine prevent
recurrence of hyperthyroidism? J Clin Endocrinol Metab 1997; 82: 2410-3.
5. Mc Iver B, Rae P, Beckett G, Wilkinson E, Gold A, Toft A. Lack of effect of thyroxine in
patients with Graves’ hyperthyroidism who are treated with an antithyroid drug. N Engl J
Med 1996; 334: 220-4.
6. Woeber KA. Update on the management of hyperthyroidism and hypothyroidism. Arch
Intern Med 160; 2000: 1067-73.

El hipotiroidismo es un síndrome que expresa un menor efecto de las hormonas tiroideas en las
células. La causa más frecuente es la disminución de la síntesis hormonal en la tiroides, ya sea por
daño intrínseco de ella (hipotiroidismo primario) o por ausencia del estímulo de la TSH
(hipotiroidismo secundario). Una tercera condición que deriva en hipotiroidismo es el déficit de TRH
hipotalámico, que genera disminución de TSH y secundariamente de las hormonas tiroideas
(hipotiroidismo terciario).

Otra forma de hipotiroidismo, poco frecuente, es el periférico o celular, en el que, a pesar de


concentraciones circulantes normales o altas de hormonas tiroideas, el defecto celular,
asentado generalmente en los receptores, se manifiesta como resistencia a la acción de las
hormonas y consecuentemente como hipotiroidismo.

El hipotiroidismo es frecuente; estudios epidemiológicos muestran que alrededor de un 1, 5%


de la población adulta padece hipotiroidismo y que la enfermedad es 14 veces más frecuente
en mujeres que en hombres. A su vez, el hipotiroidismo de los adultos se manifiesta más en
personas mayores de 40 años de edad. Los síntomas se hacen presentes en forma lentamente
progresiva lo que explica que el paciente no tome conciencia de ellos en etapas iniciales.
Cuando el cuadro está avanzado, el hipometabolismo se manifiesta en todos los sistemas, a
través de síntomas y de signos que se analizan más adelante.

La causa más frecuente de hipotiroidismo en Chile está relacionada a tratamientos médicos:


yodo radioactivo para el hipertiroidismo o tiroidectomías extensas por bocios multinodulares
o cáncer tiroideo. En el hipotiroidismo actínico, éste se manifestaba a razón de un 2% por
año transcurrido desde la administración del I-131. La preferencia actual por dosis mayores
de I-131 hace habitual que el hipotiroidismo aparezca durante el primer año post tratamiento.
Mucho más rara, pero actuando en el mismo sentido, está la destrucción de la glándula por
efecto de radioterapia cervical indicada por otras condiciones.

El origen más frecuente del hipotiroidismo espontáneo es la tiroiditis autoinmune, que se


manifiesta con o sin crecimiento de tamaño de la tiroides, y que temporalmente puede ser de
carácter transitorio (como ocurre en la tiroiditis postparto) o permanente, que es lo más
frecuente.

Otro grupo causal de hipotiroidismo lo constituyen las drogas; entre ellas son importantes el
propiltiouracilo y el mercaptoimidazol, ambas usadas en el tratamiento del hipertiroidismo.
En estos casos, el hipotiroidismo aparece debido a tratamientos con sobredosis, prolongados
en el tiempo y a glándulas especialmente sensibles a su acción.

Otro fármaco es el litio, usado en la depresión bipolar, el cual bloquea la liberación de


hormonas tiroideas desde el coloide folicular. Ante el descenso de hormonas tiroideas, la
TSH aumenta compensatoriamente, y si su efecto no es adecuado, el cuadro deriva en
hipotiroidismo.

Muchísimo más raro en nuestro país es el bocio por ingesta de sustancias bociógenas, como
los piñones, frutos de la araucaria, y que forman parte de la dieta de poblaciones indígenas.
Los tiocianatos que ellos contienen son capaces de inhibir la captación y la organificación del
yodo, generando bocio y eventualmente hipotiroidismo.

El déficit de yodo, que significa falta de materia prima para la síntesis hormonal tiroidea,
puede producir hipotiroidismo, más aún si concomitantemente existe algún defecto en la
organificación. En Chile, esta situación de carencia es casi inexistente, dada la obligatoriedad
legal de yodar la sal de consumo humano. A la inversa, el exceso crónico de yodo, como
sucede con algunas drogas como la amiodarona, muy ricas en el halógeno, explica que
pacientes con enfermedad inmunológica tiroidea basal, no puedan escapar al efecto Wolff-
Chaikoff, derivando en disminución de las hormonas tiroideas.

El hipotiroidismo secundario, y también el terciario, se pueden ver por lesiones que


comprometen la región hipofisiaria e hipotalámica, tales como tumores hipofisiarios o de la
región, síndrome de Sheehan, inflamaciones granulomatosas del hipotálamo, hipofisitis
autoinmune, así como cirugía y radioterapia de la zona.

Los defectos congénitos que comprometen la síntesis de hormonas tiroideas también son
causa de hipotiroidismo. El cuadro se manifiesta cuando el defecto es de una magnitud tal
que el aumento de la glándula en respuesta al ascenso de TSH no permite compensarlo.

Ante un cuadro florido de déficit tiroideo debe aclararse si éste ocurre con tiroides presente o
ausente. Esta última circunstancia se ve en la ablación quirúrgica (buscar cicatriz), actínica
(solicitar antecedentes) o por atrofia inmunológica, como en el mixedema espontáneo del
adulto. Si hay bocio palpable, lo más probable es que corresponda a tiroiditis inmunológica
crónica; muy raro en nuestro medio es el caso de bocios por privación de yodo, y más extraña
aún la posibilidad de diseminación intratiroidea extensa de un cáncer de la glándula.

Cuadro clínico
Los casos avanzados de hipotiroidismo no ofrecen dificultad diagnóstica; ellos representan
situaciones de larga evolución. Se estima que existe un período de 10 años entre el inicio del
proceso patológico y la conciencia del paciente de padecer la enfermedad. Los síntomas y
signos, inespecíficos y de lenta evolución, expresan la baja en la actividad metabólica
secundaria al déficit de hormonas tiroideas. La acumulación de mixedema en diferentes
localizaciones también contribuye a explicar algunos signos.
La historia de un paciente hipotiroideo constata cansancio fácil, astenia, apatía, lentitud
mental, mala memoria, intolerancia al frío y falta de sudoración. También hay constipación,
dolores osteomusculares vagos y ascenso de peso. En mujeres se puede agregar
hipermenorrea o amenorrea.

En el examen físico sobresalen la facies vultuosa, con expresión desganada y depresiva y


palidez variable. Las cejas disminuyen su concentración pilosa en los extremos laterales, la
lengua crece y la voz es grave; el pelo es grueso y de poco brillo y el vello axilar y pubiano
ralo. Las uñas son gruesas y frágiles.

En el cuello, el tamaño del tiroides, o su ausencia, dependerá de la etiología del


hipotiroidismo.

El pulso arterial se caracteriza por baja frecuencia; sólo en casos muy avanzados puede haber
hipertensión arterial derivada del hipotiroidismo.

En el examen cardíaco los tonos suenan lejanos, con secuencia regular y bradicárdica;
algunas veces el hipotiroidismo puede producir fibrilación auricular, y no infrecuentemente
se aprecia cardiomegalia por infiltración mixedematosa o, más raramente, por derrame
pericárdico.

En las extremidades es frecuente encontrar edema duro, claramente distinguible del propio de
la insuficiencia cardíaca congestiva u otras formas de hipertensión venosa.

Es de ayuda el reflejo aquiliano, cuya velocidad de relajación postestímulo está claramente


alargada en el hipotiroidismo avanzado.

En el plano sicológico debe interrogarse con cuidado al paciente, ya que es fácil hacer
diagnóstico de demencia o depresión por el bajo nivel de funcionamiento cerebral.

Los pacientes hipotiroideos con frecuencia pueden presentar apnea periódica del sueño
(derivada de la macroglosia) y síndrome del túnel carpiano.

A continuación consideramos las formas de presentación clínica del hipotiroidismo que


ofrecen mayor dificultad de reconocimiento, al simular otras enfermedades o presentar
hechos que desvían al clínico de una correcta sospecha diagnóstica inicial. ¿Qué formas o
bajo qué ropaje clínico se puede esconder un hipotiroidismo? Las más frecuentes son:

1. Una anemia macrocítica puede representar el componente agregado a un hipotiroidismo


por enfermedad autoinmune del tiroides. Es conocido que en estas condiciones, además de
los anticuerpos antitiroideos, existen anticuerpos antimucosa gástrica, causa de la anemia
macrocítica. También en anemias normocíticas, normocrómicas no regenerativas, el déficit
tiroideo puede ser uno de los elementos que expliquen la refractariedad.

2. Pacientes con edema y anemia, que lucen a primera vista como insuficiencia renal avanzada;
si la creatinina plasmática no es concordante con tal sospecha, debe plantearse la
posibilidad de hipotiroidismo.

3. Mujeres cuya historia ginecológica muestra tendencia progresiva a la hipermenorrea, con o


sin anemia secundaria. Debido a que el hipometabolismo disminuye la velocidad de
reposición del endometrio descamado durante la menstruación, el sangrado se hace más
intenso y persistente.

4. También en la mujer, el hipotiroidismo puede expresarse como galactorrea de diversa


cuantía. En el hipotiroidismo primario el ascenso de TSH va acompañado de aumento de
prolactina, ambos en respuesta al incremento de TRH. Para responder secretoriamente al
ascenso de prolactina, la mama requiere estar sensibilizada por estrógenos, lo que en la
mujer en edad fértil sucede espontáneamente, mientras que en otras edades, por
estrógenos exógenos. Los niveles de prolactina que se alcanzan debido al hipotiroidismo son
en general moderados e inferiores a 100 ng/dl.

Una situación especial puede darse en el hipotiroidismo primario de larga evolución, donde
la conjunción de hiperprolactinemia, amenorrea y crecimiento hipofisiario por hiperplasia
de los tirotropos, puede simular un prolactinoma genuino. Por ello, ante una
hiperprolactinemia siempre se debe medir TSH.

5. En la hiponatremia persistente, sin causa exógena evidente, acompañada o no de


compromiso sensorial, debe descartarse un hipotiroidismo, que simula en todo al síndrome
de secreción inapropiada de ADH.

6. La presencia de cefalea holocránea, persistente y agobiante, más aún si las causas clásicas
de cefalea han sido descartadas y existe una TAC craneana negativo. La explicación de esta
cefalea no ha sido claramente tipificada, pero podría estar relacionada a infiltración o
edema difuso cerebral producida por el hipotiroidismo. La respuesta terapéutica a la
tiroxina es buena.

7. El incremento de peso ha sido clásicamente asociado al déficit tiroideo, más bien en la


esperanza de encontrar una solución fácil a un problema de difícil manejo. La verdad es que
el hipotiroidismo es reconocido como causa efectiva de obesidad en no más del 4% de los
pacientes y aún así, el aumento de peso que genera no es importante, ni menos explica una
obesidad mórbida.
8. La detección de hipercolesterolemia hace mandatorio estudiar la función tiroidea, ya que el
déficit genera dislipidemia. Este mismo planteamiento debe mantenerse cuando se está
frente a un paciente con insuficiencia coronaria y muy pocos factores de riesgo.

9. Las manifestaciones depresivas pueden corresponder a un cuadro de hipotiroidismo, ya sea


éste la única explicación o compañe a una depresión genuina y la haga de mayor
profundidad.

10. El hipotiroidismo puede ser causa de anovulación crónica, aun con mínimas manifestaciones
agregadas. En toda mujer que consulte por infertilidad debe evaluarse la función tiroidea.

11. Derrames serosos pericárdicos, pleurales y peritoneales, ascitis, pueden ser manifestación
de hipotiroidismo. Esta forma de presentación es rara y debe considerarse cuando las
causas más comunes han sido descartadas.

12. Coma metabólico, especialmente si ocurre en invierno, con niveles de creatinina y glicemia
normales. Característicamente este coma agrega al compromiso de conciencia, falta de
localización neurológica, hipotermia con bradicardia y retención de CO2.

13. En la insuficiencia cardíaca congestiva, refractaria a las medidas terapéuticas debe pensarse
en hipotiroidismo.

14. Niños con talla baja, medidas corporales proporcionadas, y edad ósea radiológica retrasada
respecto de la edad cronológica. Esta condición se trata en capítulo aparte.

15. Algunas enfermedades con asociación más frecuente con hipotiroidismo deben ser
exploradas en búsqueda de hipotiroidismo, tales como los síndromes de Down, de Turner,
del túnel carpiano y de apnea periódica del sueño

Diagnóstico
Debe fundamentarse en la detección de los síntomas señalados precedentemente, que aunque
de poca especificidad, indican la presencia de la lesión o condición. Se postula que la
medición poblacional de TSH y T4 tiene un gran impacto en término de detectar cuadros
incipientes. La alta incidencia del hipotiroidismo en el adulto, y especialmente en la mujer
postmenopáusica avala esta postura.

Los exámenes básicos implican medir TSH y T4; esta última deberá cambiarse por T4 libre
si se sospechan modificaciones de la TBG circulante, la más frecuente de las cuales es la
inducida por estrógenos.

La concentración de T4 circulante es expresión en su totalidad de síntesis tiroidea, mientras


la de T3 sólo representa una proporción minoritaria (20%), ya que el resto deriva de la
conversión periférica de T4 a T3. Por esto, las concentraciones de T3 pueden ser normales en
etapas iniciales del hipotiroidismo, desviando el correcto análisis de la situación.

En el hipotiroidismo primario la TSH está siempre elevada. Si la tropina está en rango


inapropiadamente normal o claramente bajo, debe considerarse la existencia de patología
selar o supraselar, o también alternativamente el efecto directo de algún medicamento,
generalmente de la esfera neuro-siquiátrica, que impide el ascenso de TSH, propio de los
hipotiroidismos primarios.

Si hay un perfil de laboratorio sugerente de compromiso secundario o terciario, está indicado


ordenar un test de TRH; en él, el ascenso de TSH habla a favor de indemnidad de la hipófisis
y de déficit de TRH hipotálamico, ya sea porque éste no se produzca o porque no llega a la
hipófisis desde el hipotálamo al estar dificultada la conexión portal entre ambas. La situación
inversa, falta de ascenso de TSH ante el estímulo de TRH, no es patognomónica, pero habla
en pro de compromiso pituitario, mas aún si concomitantemente hay otras funciones
hipofisiarias comprometidas. El estudio debe proseguir con exámenes como TAC, RNM y
campo visual.

TSH puede estar menos elevada de lo que corresponde a hipotiroidismos primarios en las
siguientes situaciones:

a. Por supresión prolongada de TSH debido a hipertiroidismo, el que al ser tratado con I131 o
cirugía, llega al estado de hipotiroidismo. Esta situación puede durar en general hasta un
mes.
b. Cuando existe sobrecompensación terapéutica que suprime el TSH en hipotiroidismos
antiguos, y se suspende el tratamiento para corroborar el diagnóstico.
c. Por el efecto supresor sobre TSH de algunos medicamentos siquiátricos, corticosteroides en
altas dosis, y drogas dopaminérgicas.

Conjunción de valores bajos de TSH y T4 y aun de T3 pueden darse, sin corresponder a un


hipotiroidismo, en pacientes con enfermedades extratiroideas graves, en que se genera un
hipotiroidismo hipotalámico-hipofisiario funcional (TSH que no sube y consecuentemente
T4 que está baja, más bloqueo de la conversión periférica de T4 a T3)

En los casos de disminución de T4 y T3 debido a baja concentración de TBG, ya sea


espontánea o inducida por drogas como la fenitoína, los niveles bajos de esas hormonas
ocurren mientras TSH es normal, dentro de un contexto de eutiroidismo; sin embargo, la
asociación pudiera interpretarse erróneamente y considerar que TSH es inapropiadamente
baja.

Los efectos periféricos de las hormonas tiroideas (evidenciables en exámenes como


colesterolemia, carotinemia, electrocardiograma, reflexograma aquiliano) son inespecíficos,
y no permiten sustentar por sí mismos el diagnóstico .

Hipotiroidismo subclínico o reserva tiroidea disminuida


Esta entidad corresponde a la conjunción de hormonas tiroideas normales y TSH elevada, tipificando
que la normalidad secretoria del tiroides se alcanza gracias a un estímulo mayor que el dado por un
nivel de normalidad de la tropina. Este cuadro se presenta generalmente en relación a tiroiditis
inmunológicas, en la evolución hacia el hipotiroidismo abierto de pacientes tratados con I-131 o con
cirugía parcial extensa de la glándula. El concepto de normalidad de las hormonas periféricas no es
exactamente ajustado, ya que algunos índices, como las concentraciones de lípidos, la función
ventricular izquierda, además de sintomatología anímica y física, mejoran al bajar los niveles de TSH.
En el hipotiroidismo subclínico o reserva tiroidea disminuida, la TSH está generalmente entre el
límite superior de lo normal y 10 mUI/ml.

Tratamiento
El tratamiento tiene como objetivo restituir a la normalidad los valores circulantes de
hormonas tiroideas y sus efectos metabólicos y, consecuentemente, los de TSH. Los
elementos básicos a considerar en el tratamiento son:

1. La tiroxina es el tratamiento específico y de elección en el hipotiroidismo; la dosis


recomendada corresponde aproximadamente a 1,6 �g/kg de peso ideal. Los niños
requieren dosis proporcionalmente mayores. Dada la vida media del medicamento, se usa
sólo una dosis diaria.
2. Si la TSH no baja a niveles normales, se considera que el tratamiento es insuficiente; a la
inversa, TSH suprimida implica sobretratamiento y deberá ser ajustada la dosis. Para estos
efectos, y poder conseguir aportes intermedios de las formulaciones farmacéuticas
disponibles, puede usarse una dosis distinta por uno o algunos días de la semana, de modo
de obtener un promedio semanal acotado a las exactas necesidades del paciente.
3. Los requerimientos de tiroxina exógena disminuyen con la edad por menor metabolización
de ella.
4. Para controlar el tratamiento se usa TSH, idealmente medida por un método sensible como
el IRMA radioinmunométrico. Es muy útil agregar la cuantificación de T4 total o libre, según
corresponda. La cuantificación de T3 tiene limitaciones, ya que estará supeditada a los
cambios que ocurran en la conversión periférica de T4 a T3.
5. En pacientes de edad avanzada, cardiópatas, coronarios, etc, el inicio del tratamiento con
tiroxina debe ser cuidadoso en cuanto a las dosis y a la progresión de las mismas. En estas
circunstancias se recomienda empezar con dosis no mayores a 25 �g/día, y efectuar
ascensos de dosis cada 4 a 6 semanas, vigilando la respuesta y las repercusiones clínicas. En
personas jóvenes y sanas se pueden iniciar el tratamiento con dosis mayores y aumentarlo
en plazos menores.
6. El hipotiroidismo debe ser entendido como una enfermedad de por vida y requiere
controles anuales con TSH y T4. En el caso de hipotiroidismo secundario o terciario se
controla con T4 y T3 solamente.
7. En el hipotiroidismo secundario o terciario debe considerarse la posibilidad de una eventual
insuficiencia suprarrenal, que al aumentar el metabolismo con tiroxina podría ponerse de
manifiesto. Este punto debe ser aclarado antes del tratamiento.

En resumen, el hipotiroidismo es una condición frecuente, de lenta instalación en las formas


espontáneas, con clínica poco llamativa en sus primeros estadios, complicaciones
importantes si se deja evolucionar, y un tratamiento específico y eficaz. La sospecha
diagnóstica precoz es el primer paso a favor del paciente.

Referencias escogidas
1. Arem R, Escalante D. Subclinical hypothiroidism: Epidemiology, diagnosis, and significance.
Adv Intern Med 1996; 41:213-50.
2. Bastiene PA, Bonnyns M, Van Haelst L. Natural history of primary myxedema. Am J Med
1985; 79: 91-100.
3. Robuschi G, Safran M, Braverman L et al. Hypothyroidism in the elderly. Endocr Rev 1987; 8:
142-53.
4. Tachman ML, Guthrie GP. Hypothyroidism: diversity of presentation. Endocr Rev 1984; 5:
456-65.

Alteración funcional tiroídea y desarrollo fetal, puberal,


ciclo menstrual y fertilidad
Hipotiroidismo. Se ha demostrado que el hipotiroidismo durante la vida fetal, como sucede
en el cretinismo, no afecta el desarrollo del tracto reproductivo. En los años prepuberales, en
cambio, el hipotiroidismo induce talla corporal baja e incluso retraso en la maduración
sexual.

En la mujer adulta, el hipotiroidismo produce cambios en el ciclo y en la cantidad de los


flujos rojos. En la patogenia de los trastornos menstruales del hipotiroidismo ocupa un lugar
central la anovulación que, aunque multifactorial, se debe principalmente a la
hiperprolactinemia en respuesta al alza de TRH, la que altera la pulsatilidad de la secreción
de LH-RH hipotalámica; también influye la disminución del clearence metabólico de los
estrógenos, que altera las señales que llegan al hipotálamo e hipófisis. La hipermenorrea y la
metrorragia son hallazgos frecuentes en los ciclos anovulatorios, debido a disrupción
endometrial durante la estimulación estrogénica. La biopsia de endometrio de estas pacientes
muestra un patrón proliferativo o retrasado con el momento del ciclo.

El hipotiroidismo es una causa reversible de anovulación e infertilidad y se debe buscar


rutinariamente en el estudio de estos trastornos, dado el bajo costo del estudio y el alto
rendimiento terapéutico. Las mujeres con hipotiroidismo moderado a leve no tratado pueden
embarazarse, pero existe mayor riesgo fetal (aborto de primer trimestre, mortinato o parto
prematuro) y materno (hipertensión del embarazo).

Hipertiroidismo. El hipertiroidismo puede retrasar la maduración sexual de la niña, aunque


el crecimiento esquelético suele estar acelerado. Después de la pubertad, la tirotoxicosis
puede alterar la función gonadal, manifestándose por ciclos menstruales anovulatorios y
oligomenorrea; en ellos se ha demostrado un pico subnormal de LH en la mitad del ciclo.
También se pueden observar ciclos de duración mas corta en comparación a los previos al
estado hipertiroídeo. Sin embargo, en la mayoría de las hipertiroídeas adultas, los ciclos son
ovulatorios. Otro elemento distintivo es que el flujo menstrual suele ser más reducido
(hipomenorrea).

Trastornos tiroídeos en el embarazo

Consideraciones fisiológicas. En el embarazo existe aumento del metabolismo basal, que es


atribuible principalmente al metabolismo fetal. Además, aumenta la captación tiroidea de
yodo y el tamaño del tiroides, debido a hiperplasia y aumento de la vasculatura.
El clearance renal de yodo se incrementa durante la gestación, lo cual, sumado al pasaje de
yodo al feto, puede explicar el aumento de la prevalencia de bocio, especialmente en áreas
con carencia de yodo. Dado que la carencia de yodo no es un problema en Chile, al menos en
comunidades urbanas, la presencia de bocio en el embarazo debe ser estudiada en busca de
una causa definida.

El aumento de la actividad metabólica de la glándula tiroides se ve compensada por el


aumento de la globulina transportadora de hormonas tiroídeas (TBG). El incremento de
estrógenos, propio del embarazo, duplica la TBG debido a mayor síntesis hepática y
disminución de su clearence por aumento de su glicosilación. El aumento de TBG, liga más
T4 y T3 del suero, lo que produce una baja transitoria de hormonas libres a la cual sigue un
aumento compensatorio de la masa total de hormonas tiroídeas, por mayor síntesis tiroídea.
Los valores de T4 y T3 pueden llegar a duplicar a los propios de una mujer no embarazada,
situación que se estabiliza al final del primer trimestre y se mantiene hasta el parto. Este
ascenso de las hormonas totales puede conducir erróneamente al diagnóstico de hiperfunción
tiroídea. Algo semejante sucede en las pacientes con anticonceptivos orales y, en las con
terapia estrogénica de reemplazo en la postmenopausia. Sin embargo, lo distintivo de la
mujer embarazada eutiroídea o de aquellas con estrógenos, es que las fracciones libres de T4
y T3, así como la TSH, se mantienen normales.

Otro hecho propio del embarazo se refiere al estímulo del receptor de TSH inducido por la
gonadotropina coriónica, que se eleva precozmente en la gestación y que alcanza un pico a
las 12 semanas. La actividad estimuladora de tiroides por parte de la hCG se explica por su
homología estructural con TSH y por la relativa semejanza de sus respectivos receptores.
Este efecto puede aumentar levemente la T4 y T3 libres e inducir reducción parcial de TSH,
lo que se normaliza alrededor de la vigésima semana de gestación. Este fenómeno se
magnifica en los embarazos molares y en madres con coriocarcinoma, condiciones
caracterizadas por gran secreción de hCG; incluso se puede inducir hipertiroidismo clínico.

En los embarazos normales hay escaso pasaje transplacentario de T4, T3 y TSH en ambas
direcciones, independientemente de la condición tiroídea del feto. Sin embargo, se ha
observado discreto paso de T4 y T3 de la madre al feto cuando las concentraciones maternas
de estas hormonas son muy altas o cuando las fetales son muy bajas.

Hipertiroidismo. La causa más frecuente de hipertiroidismo en la gestante es la enfermedad


de Graves-Basedow cuya incidencia es de 0,2% de los embarazos. En general, la enfermedad
tiende a disminuir su gravedad durante la segunda mitad de la gestación. Si el hipertiroidismo
que complica un embarazo no es tratado, puede tener consecuencias para el niño (aborto
espontáneo, parto prematuro, peso de nacimiento bajo, mortinato) y para la madre (pre-
eclamsia e insuficiencia cardíaca congestiva). Incluso, hay comunicaciones de "tormenta
tiroídea" durante el trabajo de parto.

El diagnóstico clínico a veces es difícil, dado que los síntomas adrenérgicos pueden ser parte
del embarazo fisiológico. Asimismo, la presencia de bocio eutiroídeo no es infrecuente en la
mujer gestante; a modo de ejemplo, un estudio chileno realizado en Pirque en 228 mujeres
embarazadas, demostró que 47% de ellas tenía bocio, sin evidencias de déficit de yodo. La
sospecha clínica de hipertiroidismo se puede basar en taquicardia al despertar y dificultad
para aumentar normalmente de peso. Según avanza la gestación, otro hecho clínico es el
tránsito intestinal activo en el embarazo, que normalmente tiende a la constipación. Además,
la hiperemesis gravídica es frecuente como signo de presentación en las embarazadas
hipertiroídeas. La confirmación de dos elementos característicos, exoftalmo o mixedema,
permite el diagnóstico de enfermedad de Graves-Basedow; sin embargo, dada la baja
ocurrencia de ambos signos, su ausencia no descarta el diagnóstico.

El diagnóstico de laboratorio se debe basar en el alza de T4 libre y la supresión de TSH (<0,1


mUI/ml). Dada la imposibilidad de medir la captación tiroídea de I-131 en el embarazo,
pueden buscarse anticuerpos antirreceptor de TSH (TRab) en sangre periférica; su elevación
orienta fuertemente a enfermedad de Graves-Basedow.

El tratamiento del hipertiroidismo en el embarazo es con drogas, pero hay limitaciones que es
necesario comentar por el riesgo de dañar al feto. No se recomienda el uso rutinario de beta
bloqueadores, que pueden producir retardo del crecimiento intrauterino, hipoglicemia y
bradicardia. Su indicación está restringida a períodos cortos y en dosis bajas (hasta 60 mg al
día) en pacientes con estado hiperadrenégico acentuado. El yodo tampoco debe usarse,
debido a que al pasar fácilmente la placenta puede provocar bocio e hipotiroidismo fetal. La
droga de elección es el propiltiouracilo (PTU), que debe ser prescrito en la mínima dosis
capaz de mantener la paciente en el rango de hipertiroidismo bioquímico leve, es decir con
T4 libre en rango normal-alto, aunque TSH se mantenga suprimida. Dado que el PTU cruza
la placenta, puede causar hipotiroidismo y bocio en el feto, situación que es proporcional a la
dosis administrada. En caso de alguna reacción adversa a PTU e hipertiroidismo intenso, se
puede plantear la tiroidectomía. Sin embargo la cirugía se asocia a mayor riesgo de aborto
espontáneo o parto prematuro.

El hipertiroidismo neonatal, como asimismo la lactancia en madres en tratamiento con


propiltiouracilo, se analizan en otro artículo de este número.

Hipotiroidismo. El embarazo en una mujer con hipotiroidismo avanzado es muy infrecuente,


dado que éste se asocia a anovulación, y porque, aún si se logra la fecundación, existe alta
frecuencia de aborto en el primer trimestre. El real impacto del hipotiroidismo sobre el riesgo
de aborto es difícil de separar de la acción de anticuerpos antitiroídeos, ya que la sola
presencia de estos en mujeres eutiroídeas, incrementa también este riesgo.

Para entender el impacto del hipotiroidismo materno sobre el feto debemos recordar que éste
carece de tiroides hasta las 12 semanas de gestación. En ese plazo, el feto depende
enteramente de la hormona tiroídea que pasa desde la circulación materna. Las consecuencias
del hipotiroidismo materno sobre el feto son variadas; se han descrito anomalías congénitas
en 10-20% y mortalidad perinatal hasta de 20%. La consecuencia más importante se refiere a
la esfera sicomotora y neurosiquiátrica. Un estudio de lactantes de 10 meses ha demostrado
mayor proporción de disfunción sicomotora en aquellos cuyas madres tenían, a las 12
semanas de gestación, valores de T4 total por debajo del percentil 10 de la normalidad. En
otro estudio, niños de 7 a 9 años, nacidos de madres que tuvieron TSH elevada en el segundo
trimestre del embarazo, presentaron un coeficiente intelectual (CI) inferior al de los nacidos
de madres con TSH normal (CI 103 vs 107, p=0,06); más aún, se encontró un CI inferior a 85
en el 15% de los hijos de madres hipotiroídeas, en contraste con el 5% detectado en los
controles.

Tratamiento del hipotiroidismo en el embarazo. Las mujeres hipotiroídeas, bien


compensadas en su tratamiento, cuando se embarazan deben ser controladas mensualmente
durante el primer trimestre de gestación con TSH, para ajustar la terapia. Actualmente
sabemos que alrededor del 75% de las gestantes requieren aumentar hasta 50% las dosis de
T4 que necesitaban previamente. Todo ajuste de dosis debe ser controlado con TSH a las 4-6
semanas de realizado el cambio, manteniendo luego la vigilancia cada 3 meses.

Este aspecto es de gran importancia, debido a los efectos deletéreos que tiene para el feto la
presencia de TSH elevada (o T4 subnormal) en su madre, (retardo de crecimiento
intrauterino, distrés fetal y mayor frecuencia de aborto del primer trimestre). El feto tiene
capacidad para concentrar yodo y sintetizar hormonas tiroídeas desde la octava a la décima
semana de gestación, alcanzando un desarrollo completo del tiroides a las 12-14 semanas.
Por tanto, antes de la décima semana el feto depende enteramente de las hormonas tiroídeas
maternas.

Se desconoce la causa exacta que explica la necesidad de ajustar la dosis de T4 en el


embarazo. Se ha postulado que ello se debería a ascenso de peso materno, aumento
del pool de T4, incremento de la concentración de TBG, mayor actividad de deyodinasa en la
placenta, transferencia de T4 al feto y posible menor absorción de T4 debido a la
interferencia con los suplementos de fierro habituales en el embarazo.
Disfunción tiroídea postparto

Desconocemos la frecuencia de estos trastornos en Chile. Estudios norteamericanos revelan


que se presentan en 5 a 10% de los embarazos, cifra que puede ascender a 25% en mujeres
con diabetes mellitus tipo I. Dos entidades pueden manifestarse en este período, la tiroiditis
linfocitaria subaguda o tiroiditis silente (o tiroiditis post parto) y el episodio post parto de una
tiroiditis crónica de Hashimoto.

La tiroiditis linfocitaria subaguda se caracteriza por inflamación de la glándula tiroides con


infiltración linfocitaria y disrupción de folículos y liberación de hormonas desde el coloide a
la circulación. Esto determina un hipertiroidismo de algunas semanas de duración, asociado a
captación de I-131 muy baja (<1%). Posteriormente se asiste a un período de hipotiroidismo
de pocas semanas, que se recupera espontáneamente cuando la tiroides completa su
reparación. Las mujeres con mayor riesgo de presentar este trastorno son aquellas con títulos
altos de anticuerpos antitiroídeos, antecedente de enfermedad de Basedow Graves o con
diabetes mellitus tipo I.

Dado que el hipertiroidismo es transitorio y en general con sintomatología moderada, no


requiere de tratamiento específico, a excepción de betabloqueadores para yugular la
sintomatología adrenérgica. La fase hipotiroídea es también transitoria, y si no hay
sintomatología importante puede obviarse la suplementación. Si la sintomatología es muy
florida, debe administrarse tiroxina durante 3-6 meses y luego suspenderla para observar si
ha ocurrido la recuperación funcional.

La tiroiditis crónica de Hashimoto está descrita en el artículo sobre bocio difuso de esta
monografía. Las pacientes con tiroiditis crónica de Hashimoto que se embarazan tienden a la
atenuación de la enfermedad durante la gestación y exacerbación de ella en el periodo post
parto, caracterizada por crecimiento del bocio e hipotiroidismo, el cual puede tener un curso
transitorio o definitivo.

Referencias escogidas
1. Téllez R, Michaud R, Téllez A, Guzmán MP y Estrada A. Patología tiroídea autoinmune del
embarazo y puerpuerio. Estudio de su prevalencia en una zona de bocio endémico y su
repercusión en el recién nacido. Rev Méd Chile 1993; 121: 908-15.
2. Mandel SJ, Larsen PR, Seely EW. Increased need for thyroxine during pregnancy in women
with primary hypothyroidism. N Engl J Med 1990, 323: 91-5
3. Roti E, Minelli R, Salvi M. Management of hyperthyroidism and hypothyroidism in the
pregnant woman. J Clin Endocrinol Metab 1996; 81: 1679-82.
4. Mitsuda N, Tamaki H, Amino N, Hosono T, Miyaki K, Tanizasa O. Risk factors for
developmental dirorders in infants born to women with Graves' disease. Obstet Gynecol
1992; 80: 359-64.
5. Roti E, Emerson CH. Clinical Review 29: postpartum thyroiditis. J Clin Endocrinol Metab
1992; 74: 3-5.
6. Marqusee E, Hill JA, Mandel SJ. Thyroiditis after pregnancy loss. J Clin Endocrinol Metab
1997; 82: 2455-7.
La adecuada función del eje hipotálamo-hipófisis-tiroides implica la producción de la
hormona tiroidea necesaria para mantener el normal funcionamiento de variados órganos y
sistemas. Entre estos destacan el sistema nervioso central, el circulatorio, el digestivo y el
hematopoyético. Mención especial merece el sistema nervioso central, ya que su compromiso
por la disfunción tiroidea puede generar sintomatología difícil de diferenciar de aquella
propia de enfermedades primariamente pertenecientes a la esfera psiquiátrica.

Tanto el hipotiroidismo como el hipertiroidismo pueden producir síntomas atribuibles a una


enfermedad psiquiátrica. En el hipotiroidismo son frecuentes la astenia psicomotora, el
letargo, la somnolencia y trastornos cognitivos, como pérdida de memoria y falta de
capacidad de concentración, todos ellos muy frecuentes en la depresión. Por otra parte, el
hipertiroidismo puede ser causa de hiperactividad con taquicardia, nerviosismo, crisis
vasomotoras e irritabilidad, que pueden confundirse con crisis de pánico o episodios de
manía o hipomanía.

La falta de síntomas patognomónicos que diferencien entre enfermedad tiroidea y trastorno


psiquiátrico hace difícil la distinción entre ambas condiciones. Recientemente nuestro grupo
demostró una alta prevalencia de hipotiroidismo subclínico (>10%) en pacientes que
consultaban por depresión (1). Comunicaciones de otros países concuerdan con nuestro
estudio, con prevalencias que varían entre un 8 y 17% de hipotiroidismo en pacientes con
depresión. La mayor parte de estos casos corresponden a hipotiroidismo subclínico,
caracterizado por ausencia de los signos clásicos de esta enfermedad y manifestado
principalmente por molestias anímicas. Las cifras de hipotiroidismo mencionadas se
incrementan cuando se consideran sólo a sujetos que han experimentado mala o nula
respuesta al tratamiento (2). Recientemente, Howland comunicó que hasta en un 52% de los
pacientes con depresión refractaria se evidencian manifestaciones de
hipotiroidismo (3). Tomando estos datos en conjunto se puede concluir que el hipotiroidismo
es frecuente en pacientes con depresión, y ésto es mayor cuando se evalúan pacientes
refractarios a la terapia con psicofármacos o que recaen después de una buena respuesta
inicial.

A diferencia del hipotiroidismo, que se concentra en pacientes con trastornos depresivos, el


hipertiroidismo se presenta con mayor frecuencia en pacientes con trastorno de pánico,
alcanzando en nuestro país una frecuencia cercana al 5% (1,2). Es interesante notar que
algunos de estos pacientes fueron eutiroideos en su primer control, virando hacia el
hipertiroidismo en el curso de su evolución. Este hecho se asoció a pérdida de respuesta al
tratamiento previamente exitoso (4).

Efecto de las hormonas tiroideas en el SNC


Los mecanismos por los cuales el funcionamiento tiroideo influiría en la psicopatología
anímica o ansiosa no son conocidos. El hecho que una de las principales acciones de las
hormonas tiroideas, el aumento del consumo de oxígeno, no se verifica a nivel del SNC, ha
llevado a postular que la acción de estas hormonas se ejercería a través de otros mecanismos.
La existencia de acciones de las hormonas tiroideas sobre el SNC resulta innegable si se
considera que ellas son fundamentales para su desarrollo y maduración.

Las hormonas tiroideas pueden actuar a nivel del SNC modulando el número de receptores
adrenérgicos postsinápticos alfa y beta, tanto en la corteza cerebral como en el cerebelo (5).
Este hecho es relevante, si se considera que para algunos autores la depresión es debida en
parte a una deficiencia de catecolaminas y en particular de norepinefrina. De esta forma, en el
hipotiroidismo la disminución de receptores adrenérgicos podría explicar la hipoactividad
neuronal y con ello los efectos en la esfera anímica asociados a esta enfermedad.

Recientemente se postuló un novedoso mecanismo de acción de las hormonas tiroideas en el


SNC, el cual se expresaría modulando la concentración de serotonina intracerebral (6).
Estudios en animales han demostrado que la administración tanto aguda como crónica de
triyodotironina (T3) aumenta la concentración de serotonina intracerebral. En humanos se ha
establecido una correlación positiva entre los niveles plasmáticos de serotonina y la
concentración circulante de T3. Por otra parte, se ha demostrado que la serotonina cerebral
disminuye en el hipotiroidismo y aumenta en el hipertiroidismo. De esta forma, los cambios
en la concentración de serotonina intracerebral podrían explicar la sintomatología anímica de
pacientes afectados por disfunción tiroidea y en particular por hipotiroidismo.

Hormonas tiroideas y psicofármacos


La relación entre psicofármacos y hormonas tiroideas queda en evidencia al analizar sus
respectivos mecanismos de acción. Ambos pueden modular el número de receptores
postsinápticos y la concentración de serotonina intracerebral (6), mecanismos que
eventualmente podrían potenciarse.

La información disponible proviene de estudios en pacientes en que se han determinado


hormonas tiroideas antes y después de recibir un psicofármaco. La mayoría de estos estudios
demuestran que fármacos como fluoxetina, desipramina e inhibidores MAO tienen como
efecto más constante la disminución de tetrayodotironina (T4) total y de su fracción libre (7).
Más aún, existiría una correlación entre los cambios antes mencionados y una mejor
respuesta al tratamiento psicofarmacológico.

Una probable explicación de este hallazgo, recientemente comunicada, atribuye a los


psicofármacos una acción en la enzima deyodasa tipo II, responsable de convertir T4 en T3.
Estudios en animales demuestran que fluoxetina, desipramina, litio y carbamazepina
incrementan la actividad de esta enzima, y con ello la metabolización de T4 a T3, como se
muestra en la Figura 1. Más aún, también se ha objetivado que litio, carbamazepina y
fluoxetina disminuyen la actividad de la deyodasa tipo III, encargada de metabolizar T3 a T2,
lo que al aumentar aún más los niveles de T3, determina un efecto sinérgico con el
psicofármaco.

Figura 1. Mecanismo de acción de hormonas tiroideas en el


sistema nervioso central. Hipótesis serotoninérgica. D-I: deyodasa
tipo I. D-II: deyodasa tipo II. Modificado de Eur J Endocrinol 1998;
138: 1-9.

A pesar de este efecto benéfico de los antidepresivos, también es conocido que algunos
psicofármacos tienen un efecto deletéreo en la función tiroidea. El ejemplo más conocido es
el litio, que puede afectar directamente la liberación y la organificación del yodo en la
glándula tiroides. También puede gatillar la aparición de anticuerpos antitiroideos e inducir
una tiroiditis crónica, que finalmente lleva al hipotiroidismo. Se estima que un 20% de los
pacientes en tratamiento con litio pueden llegar a ser hipotiroideos, lo que generalmente se
presenta durante los dos primeros años de terapia (8).

Otros psicofármacos que también son deletéreos respecto de la concentración de hormonas


tiroideas son los anticonvulsivantes, en particular la carbamazepina. Su efecto se produce al
inducir enzimas hepáticas que aceleran la metabolización de hormonas tiroideas,
determinando una caída en los niveles de T4 y T3 totales y fracciones libres. Es curioso que
esta disminución de hormonas tiroideas no vaya acompañada de un incremento de TSH,
dando pie a especular un efecto central de carbamazepina, que impide su elevación (9).

Sugerencias de intervención clínica


La información precedente nos mueve a dar algunas recomendaciones para el diagnóstico y
tratamiento de pacientes que consultan con sintomatología sugerente de un trastorno
neuropsiquiátrico. La primera de ellas es realizar en forma sistemática una evaluación de la
función tiroidea, dada la similitud de los síntomas que hace difícil diferenciar una
enfermedad de la otra. Esto cobra mayor relevancia en pacientes con respuesta insuficiente a
los psicofármacos o que recaen después de una buena respuesta inicial. Nuestra
recomendación es determinar TSH ultrasensible, hormonas tiroideas y anticuerpos
antitiroideos, para descartar tiroiditis crónica.

La segunda recomendación es no subestimar la enfermedad tiroidea subclínica, en particular


el hipotiroidismo, ya que existen evidencias que en las primeras etapas de esta enfermedad el
sistema nervioso central sería más sensible que los órganos periféricos, con manifestaciones
más precoces, siendo ellas reversibles al usar hormona tiroidea. Haggerty postula que en los
pacientes en que coexisten enfermedad tiroidea y psiquiátrica, los niveles de TSH deben ser
menores a 3,0 uUI/ml, y no de 5 uUI/ml como se propone para población libre de patología
psiquiátrica (10). En relación con el hipertiroidismo, éste puede manifestarse en forma
atenuada e insidiosa, especialmente en personas de edad avanzada (hipertiroidismo
denominado apático), con cambios bioquímicos que también son sutiles.

La tercera recomendación es controlar los pacientes que inicialmente no evidenciaron


disfunción tiroidea, pero que presentan factores que podrían gatillar o asociarse a su
aparición. Uno de ellos es el bocio o los anticuerpos antitiroideos; estos últimos se consideran
como marcadores de tiroiditis crónica y un porcentaje importante de los pacientes con
anticuerpos positivos evoluciona a un hipotiroidismo. Debieran ser seguidos también
aquellos en tratamiento con litio o carbamazepina, debido a los efectos adversos de estas
drogas sobre la función tiroidea.

Un tercer grupo lo constituyen aquellos pacientes que son resistentes al tratamiento con
psicofármacos o que recaen después de una buena respuesta inicial; en ellos el viraje desde el
eutiroidismo a una disfunción tiroidea parece más probable.

Finalmente, también podría ser recomendable chequear la función tiroidea en forma periódica
a los pacientes, especialmente si son mujeres, que tienen marcados antecedentes familiares de
enfermedad tiroidea.

En cuanto al tratamiento, en el hipotiroidismo debe usarse tiroxina en dosis suficientes para


normalizar los niveles de TSH, lo que se logra por lo general con 75 a 150 ug/día. Sin
embargo, en pacientes con depresión se recomienda asociar tiroxina con triyodotironina,
dadas las evidencias expuestas del efecto de T3 en el SNC y refrendada por la rápida mejoría
que experimentan los pacientes con dicha asociación (11). La acción benéfica de
triyodotironina en el ánimo es incluso posible de objetivar en sujetos eutiroideos,
convirtiéndose en un efecto farmacológico. Este efecto ha tenido éxito en pacientes con
resistencia a psicofármacos, lo que se conoce como "potenciación"(12,13).

Las hormonas tiroideas en el tratamiento del hipotiroidismo o como potenciación de


psicofármacos no están exentas de riesgos, en especial cuando se usa la asociación de
tiroxina con triyodotironina. Los efectos adversos más relevantes ocurren con la
sobredosificación y afectan principalmente al hueso, al aumentar la resorción ósea y llegar a
producir osteoporosis. Por ello, las dosis deben ser ajustadas por un especialista y ante la
sospecha de daño óseo recomendamos la evaluación periódica de marcadores de
remodelación ósea. Es indispensable evaluar este efecto indeseable de las hormonas tiroideas
en mujeres postmenopáusicas, en quienes la pérdida ósea suele ser más acelerada. Otro grupo
de pacientes sensibles a las hormonas tiroideas son los que padecen de enfermedad
cardiovascular, particularmente cardiopatía coronaria o arritmias. En ellos sugerimos usar
preferentemente tiroxina en dosis bajas y considerar el uso de T3 sólo previa autorización
cardiológica. También es importante tener en cuenta que en algunos pacientes la hormona
tiroidea puede provocar disfunción hepática, con elevación de transaminasas. Finalmente
también está descrito que en enfermos con depresión bipolar el uso de T3 puede gatillar
episodios de manía(14).

Resumen
Aunque creemos que es prematuro establecer normas permanentes acerca de lo expuesto, es
posible enunciar ciertas conclusiones. Las manifestaciones clínicas de las enfermedades
tiroideas y psiquiátricas son de difícil distinción entre sí. Existe un aumento de la prevalencia
de enfermedades tiroideas en pacientes que consultan ambulatoriamente por trastornos
psiquiátricos, lo que obliga a una detección rutinaria. El tratamiento de la enfermedad
tiroidea, aun cuando sea subclínica, resulta indispensable para la mejoría del paciente,
especialmente cuando existe mala respuesta al tratamiento con psicofármacos. Por último,
existe una relación demostrada entre la administración de psicofármacos y el metabolismo
periférico de hormonas tiroideas, lo cual podría tener relación con los respectivos
mecanismos de acción a nivel del sistema nervioso central.

Referencias
1.- Fardella C, Gloger S, Figueroa R, Santis R, Gajardo C, Salgado C et al. High prevalence
of thyroid abnormalities in a Chilean psychiatric outpatient population. J Endocrinol Invest
2000; 23: 102-6.

2.- Gloger S, Fardella C, Santis R, Bitran J. Relevancia del estudio tiroideo en pacientes con
trastornos psiquiátricos. Rev Med Chil 1997; 125: 1351-6.

3.- Howland RH. Thyroid dysfunction in refractary depression: implications for


pathophysiology and treatment. J Clin Psychiatry 1993; 54: 47-54

4.- Gloger S, Fardella C, Gajardo C, Figueroa R, Salgado C, Santis R, Barroillhet S.


Trastorno de pánico e hipertiroidismo: Curso clinico en dos pacientes. Rev Med Chile 2001;
129: 187 — 90.

5.- Bilezikian JP, Loeb J. The influence of hyperthyroidism and hypothyroidism on alpha and
beta adrenergic receptor systems and adrenergic responsiveness. Endocr Rev 1983; 4: 378-
88.

6.- Kirkegaard, Faber J. The role of thyroid hormones in depression. Eu J of Endocrinol


1998; 138: 1-9.

7.- Joffe RT, Singer W. Antidepressants and thyroid hormone levels. Acta Med Austriaca
1992; 19 (Suppl 1): 96-7.

8.- Bocchetta A, Bernardi F, Pedditzi M, Loviselli A, Velluzi F, Martino E, Del Zompo M.


Thyroid abnormalities during lithium treatment. Acta Psychiatr Scand 1991. 83: 193-8

9.- Roy-Byrne PP, Joffe RT, Uhde TW, Post RM. Carbamazepine and thyroid function in
affectively ill patients. Clinicals and theoretical implications. Arch Gen Psychiatry 1984; 41:
1150-3.

10.- Haggertty JJ, Prange AJ. Borderline hypothyroidism and depression. Annu Rev Med
1995; 46: 37-46.

11.- Prange AJ. Novel uses of thyroid hormones in patients with affective disorders. Thyroid
1996; 6: 537-43.

12.- Birkenhäger TK, Vegt M, Nolen WA. An open study of triiodothyronine augmentation
of tricyclic antidepressants in patients with refractory depression. Pharmacopsychiatry 1997;
30: 23-6.

13.- Nemeroff CB. Augmentation strategies in patients with refractory depression. Depress
Anxiety 1996-97; 4: 169-81.

14.- Evans DL, Strawn SK, Haggerty JJ, Garbutt JC, Burnett GB, Pedersen CA. Appearence
of mania in drug resistant bipolar patients after treatment with L- triiodothyronine. J Clin
Psychiatry 1986; 47: 521-2.

El término "síndrome de eutiroideo enfermo" (SEE) se ha utilizado para designar el patrón de


cambios en las hormonas del eje hipófisis-tiroides que ocurre en pacientes con enfermedades
ajenas a la glándula tiroides (1).

La alteración más común es la caída de las concentraciones de T3, sin embargo, si la


gravedad de la enfermedad es mayor, pueden caer también los niveles de T4 e incluso de
TSH (2).

Este síndrome se presenta en pacientes con ayuno, sepsis, operaciones quirúrgicas, infarto al
miocardio, insuficiencia cardíaca, enfermedades autoinmunes, insuficiencia hepática,
trasplante de médula ósea y prácticamente en cualquier enfermedad general moderada o
grave. La prevalencia del SEE en pacientes hospitalizados puede llegar hasta un 70%.

El nombrar este síndrome como "eutiroideo", refleja la clásica convicción de que los
pacientes son eutiroideos pese a la baja concentración de hormonas tiroideas; es motivo de
controversia si los cambios señalados reflejan una respuesta protectora frente a la enfermedad
general o son una adaptación patológica que requiere ser tratada (3). Pese a lo anterior, es
llamativo que todas las pruebas de función tiroidea retornan a lo normal una vez que ha
pasado la enfermedad general extratiroidea.

Dada la prevalencia del SEE, resulta indispensable que el clínico diferencie las alteraciones
del síndrome de aquellas propias de una disfunción tiroidea o hipofisiaria. En el diagrama de
flujo adjunto se plantea un esquema de análisis del problema clínico del SEE. Este artículo
describe las anormalidades del síndrome y sus variantes, la patogenia y diagnóstico
diferencial; además se discute el enfoque terapéutico.

T3 baja

Lo más común de observar en pacientes con enfermedades no tiroideas es la disminución de


T3 total y libre, concentraciones que caen rápidamente en el curso de la enfermedad general,
mientras los niveles de T4 y TSH permanecen normales. Este patrón se encuentra en el 25-
50% de los pacientes hospitalizados. Dado que la magnitud de la reducción de T3 se
relaciona con la gravedad de la enfermedad general, la concentración de T3 constituye un
importante factor de pronóstico clínico.

Existen diversos mecanismos involucrados en este síndrome; el más importante es la


disminución de la producción extratiroidea de T3 a partir de la deyodación de T4. El 80% de
la producción de T3 se origina en la acción de la 5`deyodasa periférica sobre T4 y sólo el
20% restante es producida directamente por la tiroides. Normalmente T4 es metabolizada a
T3 por la 5`deyodasa, o al metabolito alternativo T3 reversa (T3r) por la 5-deyodasa, el cual
es metabólicamente inactivo. En el SEE existe una disminución de la actividad de la
5`deyodasa periférica evidenciada por un aumento de los niveles de T3r.

Otro mecanismo que contribuye a la caída de T3 es la transformación de la triyodotironina en


compuestos sulfatados o acetilados que no tienen actividad metabólica, o si la tienen, su vida
media es más corta que la de T3.

La pregunta central en SEE es cómo se logra mantener eutiroidismo, atendidos los bajos
niveles de T3. Pacientes sometidos a ayuno han mostrado que la disminución de T3 permite
disminuir la pérdida de masa magra usada para la gluconeogénesis; así, la restricción calórica
con balance proteico adecuado no se asocia a baja de T3, mientras que si se agrega
restricción proteica, la caída de T3 es rápida y progresiva. El concepto actual es que puede
existir algún grado de hipotiroidismo en ciertos tejidos, pero que el balance global corporal
es de eutiroidismo, razón por la cual TSH no se eleva (4).

El diagnóstico diferencial con el hipotiroidismo primario se basa en la normalidad de TSH y


la elevación de T3r; sin embargo dado que T3r no es la única vía alternativa, su normalidad
no excluye necesariamente el diagnóstico, dado que pueden estar elevados otros metabolitos
de T3 como T3S y T3AC.

T3 y T4 bajas

En pacientes con enfermedades generales de mediana gravedad, la baja concentración de T3


puede ser acompañada de caída en los niveles de T4. Este patrón se ha encontrado en un 20%
de los pacientes de UCI. La TSH puede estar normal o disminuida.
La baja en los niveles de T4 está directamente relacionada con la gravedad y rapidez de la
enfermedad, por lo que se le otorga un valor pronóstico significativo. Existen datos que
plantean que el valor pronóstico de T4 por sí sola sería tan importante como el índice de
APACHE II .

A diferencia de lo que ocurre con T3, la producción de T4 y los niveles de T4 libre


permanecen normales frente a la enfermedad extratiroidea, por lo que la principal explicación
de esta variante del SEE estaría en la afinidad o en la cantidad de TBG disponible. La
afinidad de T4 con TBG puede ser afectada por sustancias liberadas durante la enfermedad.
Estos mediadores serían citokinas, interleukinas 1, interleukina 6 y factor de necrosis
tumoral, entre otros. La baja real en la concentración de TBG ocurre en situaciones de
pérdida proteica muy importante, como en el síndrome nefrótico o la cirrosis hepática (5).

El diagnóstico diferencial de SEE debe plantearse con el hipotiroidismo secundario o


terciario; en el SEE, en general, las concentraciones de TSH son normales o bajas, o aun
indetectables (2-3% de pacientes hospitalizados). La baja TSH en el SEE se explicaría por
inhibición directa por factores liberados por la enfermedad o por el efecto de drogas. En la
fase de recuperación los niveles de TSH tienden a normalizarse, pudiendo encontrarse
incluso TSH sobre lo normal (15% de los pacientes hospitalizados) lo cual precedería a la
normalización de T4 y T3.

Figura1. Flujo del análisis del Síndrome de " Eutiroideo Enfermo"

Situaciones especiales

En general, las modificaciones de las hormonas tiroideas descritas previamente en el SEE


ocurren como consecuencia de la mayoría de las enfermedades de gravedad mediana o
mayor; sin embargo, existen ciertas diferencias que dependen del tipo de enfermedad.
Algunas consideraciones a este respecto son:

Infección por VIH. Durante los primeros estadios de la infección por VIH puede haber
elevación de las concentraciones de T3 y T4, con disminución de la de T3r. Se ha planteado
que este patrón se debería a tiroiditis por VIH, sin embargo, TSH permanece dentro de lo
normal, evidenciando que otros factores no identificados estarían involucrados. En la medida
que la enfermedad progresa, se asienta el patrón clásico de T3 baja y luego T3, T4 y TSH
bajas, especialmente si se agrega desnutrición clínica.

Enfermedad hepática. A diferencia de otras enfermedades, en la hepatitis inicial aumentan


las concentraciones de TBG ya sea por liberación, por destrucción hepatocelular o por mayor
secreción; esto determina un aumento inicial de T3 y T4, pero en la medida que la
enfermedad progresa, estas hormonas disminuyen para dar paso al clásico SEE.

Enfermedad renal. En ella se presenta el patrón característico del SEE, pero sin el aumento
de T3r. El mecanismo por el cual T3r no se eleva no está claro, aunque se ha planteado que
existiría aumento de la captación hepática de T3r, estimulada por algún factor circulante
relacionado a la falla renal.

Tratamiento

Existe gran controversia acerca de la racionalidad de intervenir el curso del SEE. La alta
letalidad de pacientes graves con niveles bajos de T4, ha motivado intentar revertir este
pronóstico mediante la administración exógena de hormonas tiroideas (6). Los estudios al
respecto que han utilizado T4 en SEE no han mostrado beneficios ni tampoco efectos
deletéreos. Dado que T4 podría no ser efectiva por la dificultad de convertirse en T3, también
se han efectuado intervenciones terapéuticas con T3. Un estudio publicado en 1995 en 142
pacientes sometidos a cirugía de derivación coronaria demostró que el uso de T3 endovenosa
poseía un efecto positivo; sin embargo, otro estudio semejante publicado en 1996 no mostró
beneficio en 211 pacientes. Dado que no existen estudios a gran escala y los datos
disponibles son antagónicos, no recomendamos el uso de hormonas tiroideas en SEE

Referencias escogidas
1. Chopra IJ. Clinical review 86. Euthyroid sick syndrome: is it a misnomer? J Clin Endocrinol
Metab 1997; 82: 329-34
2. Slag MF, Morley JE, Eison MK, et al. Hypothyroxinemia in critically ill patients as a predictor
of high mortality. JAMA 1981; 245: 43-5
3. De Groot L. Dangerous dogmas in medicine: The nonthyroidal illness syndrome. J Clin
Endocrinol Metab 1999; 84: 151-163
4. Oppenheimer JH, Schwartz HL, Mariash CN, et al. Advances in our understanding of thyroid
hormone action at the cellular level. Endocr Rev 1987; 8: 288-308.
5. Lutz JH, Gregerman RF, Spauldíng 5W, et al. Thyroxine binding proteins, free thyroxine and
thyroxine turnover interrelationships during acute infectious illness in man. J Clin Endocrinol
Metab 1972; 35: 230-49.
6. Brent GA, Hershman JM. Thyroxine therapy in patients with severe nonthyroidal illness and
low serum thyroxine concentration. J Clin Endocrinol Metab 1986; 63: 1-8.
Las hormonas tiroídeas son fundamentales en la embriogénesis y maduración fetal,
particularmente en el crecimiento y desarrollo del sistema nervioso. Regulan la síntesis de
proteínas de la neurogénesis, migración neuronal, formación de axones y dendritas,
mielinización, estructuración de sinapsis y regulación de neurotrasmisores específicos. La
organización neuronal y la mielinización se extienden a la vida postnatal, de modo que la
hormona tiroídea sería crítica para la función intelectual, desde el segundo trimestre de
gestación hasta los primeros años de vida

La tiroides es la primera glándula endocrina que aparece en el desarrollo embrionario; es


capaz de concentrar yodo desde la décima semana y desde la duodécima inicia la síntesis y
secreción, progresivamente ascendente, de hormonas tiroídeas bajo el estímulo creciente de
TSH, a su vez regulado por la TRH hipotalámica. La retroalimentación negativa de T4 sobre
TSH, si bien comienza in utero, alcanza su madurez en los primeros meses posnatales.

El eje hipotálamo-hipófisis-tiroides del feto se desarrolla independientemente del eje


materno, ya que la placenta es impermeable a TSH y sólo parcialmente a T3 y T4. A pesar
que la TRH materna puede pasar al feto, no se ha demostrado que tenga, en condiciones
fisiológicas, importancia en el desarrollo de la tiroides fetal.

Durante el primer trimestre del embarazo, el desarrollo del feto depende de T4 materna, la
cual pierde importancia en el resto de la gestación. Hacen excepción los niños atireóticos o
con defectos importantes de la hormonogénesis, quienes dependen de la fuente materna de
hormonas tiroídeas. Estos niños tienen concentraciones sanguíneas de T4 en el cordón
equivalentes a un 20 a 50% de lo normal.

Por otra parte, la placenta permite el paso del yodo (amiodarona, medios de contraste,
soluciones yodadas), de drogas antitiroídeas e inmunoglobulinas maternas, que pueden
alterar la glándula tiroides fetal. El yodo en exceso, al igual que las drogas antitiroídeas,
inhibe la síntesis y secreción de hormonas tiroídeas, produciendo hipotiroidismo y bocio en
el feto y neonato. De las drogas antitiroídeas, el metamizol pasa fácilmente al feto, debido a
su baja unión a proteínas. El propiltiouracilo cruza la placenta con menos facilidad que el
metimazol, y es la droga de elección a usar en la embarazada; aún así, debe prescribirse una
dosis baja, aunque mantenga a la madre discretamente hipertiroídea. Con este criterio menos
del 10% de los RN de madres tratadas con PTU tienen bocio y la función tiroídea es normal
dentro de la primera semana de vida.

Por otra parte, hay que recordar el paso de yodo y drogas antitiroídeas a través de la leche
materna. De las drogas antitiroídeas, el metamizol alcanza concentraciones elevadas en la
leche materna; en cambio, el 80 a 90% del propiltiouracilo está ligado a proteínas sanguíneas,
por lo que menos del 1% de la dosis administrada a la madre aparece en la leche. Aún así, si
la madre está recibiendo dosis elevadas de propiltioruacilo, se recomienda monitorizar
periódicamente la función tiroídea del lactante.
Las hormonas tiroídeas en el neonato varían según la edad gestacional y presentan rápidas
modificaciones en las primeras horas y días posparto, por lo que al momento de interpretar
los niveles de hormonas tiroídeas, se deben considerar estas variables (ver Tabla 1).

TABLA 1.
VALORES NORMALES DE HORMONAS TIROIDEAS EN NIÑOS,
ADOLESCENTES Y ADULTOS
T4 FT4 T3 TSH
Edad
�g/dl ng/dL /ng/dL mUI/L
1-4 días 11.0-21.5 2.2-5.3 97.5-741 1.0-39
1-4 semanas 8.2-17.2 0.9-2.3 104.0-345 1.7-9.1
1-12 meses 5.9-16.3 0.8-1.8 104.0-247 0.8-8.2
1-5 años 7.3-15.0 0.8-2.1 104.0-267 0.7-5.7
6-10 años 6.4-13.3 1.0-2.1 91.0-241 0.7-5.7
11-15 años 5.5-11.7 0.8-2.0 84.5-215 0.7-5.7
16-20 años 4.2-11.8 0.8-2.0 78.0-208 0.7-5.7
21-50 años 4.3-12.5 0.9-2.5 71.5-202 0.4-4.2
51-80 años 4.3-12.4 0.9-2.5 39.0-182 0.4-4.2

Hipotiroidismo Congénito
El hipotiroidismo congénito es probablemente la primera causa de retardo mental posible de
prevenir. Tiene una incidencia de 1:3.000 a 1:4.000 recién nacidos vivos; la mayoría de los
casos son esporádicos. Dado lo inespecífico de la sintomatología en el período neonatal, se
diagnostica solo el 5% de los afectados, que habitualmente corresponde a hipotiroidismos
intrauterinos prolongados, ya sea por atireosis o defectos completos de la biosíntesis de las
hormonas tiroídeas. En la mayoría de los niños hipotiroídeos la detección clínica es tardía,
habitualmente después de 2 a 3 meses de vida, lo que aumenta el riesgo de daño neurológico.
El diagnóstico precoz sólo se logra a través de la pesquisa sistemática neonatal. Los síntomas
y signos que deben hacer sospechar el diagnóstico se enumeran en la Tabla 2. Las causas del
hipotiroidismo congénito se presentan en la Tabla 3.

TABLA 2
SINTOMAS Y SIGNOS DE HIPOTIROIDISMO CONGENITO

En el período neonatal

Gestación > 42 semanas


Peso de Nacimiento > 4 kg
Ictericia prolongada > 3 d
Hiperbilirrubinemia no conjugada en hipotiroidismo primario
Hiperbilirrubinemia conjugada y no conjugada en hipotiroidismo 2rio o 3rio
Edema
Hipotermia
Dificultad en la alimentación
Fontanela posterior > 5 mm
Hernia umbilical
Distensión abdominal
Distress respiratorio

Durante el primer mes

Cianosis periférica y livedo reticularis


Piel áspera y seca
Constipación
Letargia e hipoactividad
Llanto ronco
Macroglosia
Mixedema generalizado

Otros antecedentes que sugieren el diagnóstico son:

Vivir en zona con carencia de yodo


Enfermedad tiroídea autoinmune materna.
Antecedente familiar de dishormonogénesis.
Uso de yodo y drogas antitiroídeas durante el embarazo.
Consumo de alimentos bociógenos.

TABLA 3.
ETIOLOGIA DEL HIPOTIROIDISMO CONGENITO
I. Hipotiroidismo permanente
I.a.- Primario
Disgenesia tiroídea: Agenesia
Ectopia
Hipoplasia
Dishormonogénesis: Defecto en la captación de yodo
Defecto en la organificación
Defecto de la yodinasa
Defecto de la síntesis de tiroglobulina
Defecto del receptor de TSH
Iatrogenia Exposición materna a I 131
I.b.- Secundarios o Terciarios
Deficiencias múltiples de hormonas hipotalámicas
Idiopática
Familiar
Asociada a defectos de la línea media
Deficiencia aislada de TRH
Deficiencia aislada de TSH
II. Hipotiroidismo transitorio
Carencia de yodo
Exposición materna o neonatal a
yodo
Terapia materna con drogas
antitiroídeas
Enfermedad tiroídea autoinmune
materna.
Nefrosis congénita
Hipertirotropinemia idiopática
Hipotiroidismo primario idiopático

Hipotiroidismo primario. El 95% de los hipotiroidismos congénitos son primarios (falla del
tiroides) y de ellos el 80-90% corresponden a disgenesias tiroídeas, ya sea agenesia,
hipoplasia, o más frecuentemente, ectopía de la glándula, con ubicación desde la base de la
lengua hasta el mediastino anterior. Todas estas formas de hipotiroidismo son esporádicas. El
10-15% restante corresponde a dishormonogénesis, producida por algún error en el proceso
de síntesis de las hormonas tiroídeas; tienen una incidencia de 1 en 30.000 recién nacidos y
se heredan en forma autosómica recesiva.

El diagnóstico de hipotiroidismo primario se confirma por alza de TSH asociada a T4 normal


o baja, según el grado de compensación.

Hipotiroidismo secundario y terciario. Representan el 5% de los hipotiroidismos


congénitos; su incidencia es de 1:50.000 a 1:150.000 recién nacidos. Corresponden a déficit
aislados de TRH o TSH, o asociado a otras deficiencias hipofisiarias (GH, ACTH, FSH, LH);
estos últimos casos, además de los síntomas propios del hipotiroidismo, presentan
hipoglicemia, micropene o testes no descendidos, ictericia prolongada, habitualmente
colestásica, defectos de línea media, etc. Se presentan en forma esporádica o familiar. Estos
pacientes no son detectados en los programas de pesquisa de hipotiroidismo neonatal que
usan TSH, puesto que esta trofina esta baja o inapropiadamente normal frente a T4 total y
libre bajas. Es importante determinar T4 libre, para diferenciarlo del déficit de TBG, casos en
que T4 total está baja, pero la T4 libre es normal. En los hipotiroidismos secundarios o
terciarios siempre se debe descartar el déficit de ACTH antes de tratar con T4.

Hipotiroidismo transitorio. Puede ser primario o secundario. Las formas primarias tienen
una incidencia aproximada de 1:4.200 recién nacidos vivos. Habitualmente la TSH neonatal
está sobre 40 mUI/ml y el T4 normal-bajo; el diagnóstico definitivo se hace con el
seguimiento, en el curso del cual el déficit desaparece. Aunque generalmente se desconoce la
causa, se ha encontrado asociación tanto con déficit como con exceso de yodo, uso de drogas
antitiroídeas o enfermedad tiroídea autoinmune materna.

En el recién nacido con peso bajo 1.500 g, la incidencia de hipotiroidismo transitorio


aumenta 14 veces, habitualmente de tipo secundario o terciario, debido a inmadurez del eje
hipotálamo-hipófisis-tiroides. A lo anterior se agregan los trastornos tiroídeos que
acompañan a cualquier enfermedad grave y a la desnutrición, situaciones frecuentes de
observar en estos pacientes. En los prematuros es conveniente repetir las pruebas tiroídeas a
las 4 a 6 semanas de vida.

Detección neonatal de hipotiroidismo. En nuestro país se determina TSH y fenilalanina en


muestra de sangre de talón obtenida entre el tercer y quinto día de vida en los recién nacidos
de término y al quinto día en los de pretérmino. Esto permite la pesquisa de hipotiroidismo y
fenilquetonuria, respectivamente. Hay que recordar que el incremento fisiológico de TSH
posterior al parto, se recupera después de las 48 h de vida, lo que obliga a que el examen
deba tomarse después de este período, para evitar falsos positivos. La detección con TSH no
permite diagnosticar hipotiroidismos secundarios o terciarios. El valor de corte para la TSH
en el Programa Nacional de Chile es 20 mU/l. Resultados superiores requieren de
confirmación inmediata, determinando en sangre T4 libre y TSH y, mientras se espera el
resultado, iniciar tratamiento. Si el resultado de éstos segundos exámenes es normal se
suspende el tratamiento; si se confirma hipotiroidismo o el resultado no es concluyente se
continúa la terapia. Además, el RN debe estudiarse con una radiografía de rodilla para
evaluar la edad ósea, la que orientará sobre el grado del hipotiroidismo prenatal. Antes del
inicio del tratamiento, idealmente debe realizarse una cintigrafía tiroídea con Tc99, para
detectar las agenesias o ectopías tiroídeas. Si la cintigrafia no fuera factible de realizar en
forma inmediata y retrasara el inicio del tratamiento, se postergará hasta los 2 ó 3 años de
edad, cuando se realizará el diagnóstico definitivo.

Tratamiento. El tratamiento de elección es con levotiroxina (L-tiroxina), que permite que el


niño regule a través de su deyodinasa tisular la formación y entrega de hormona activa (T3) a
sus tejidos. La dosis inicial es de 10 a 15 �g/kg/d dada en un solo tiempo. No debe
administrarse junto a sulfato ferroso o alimentos con soya, que disminuyen su absorción. Las
formas secundarias y terciarias de hipotiroidismo, con déficit de ACTH, deben suplementarse
con hidrocortisona antes de iniciar el tratamiento con T4, para evitar una eventual crisis
suprarrenal.

Las concentraciones plasmáticas de T4 deben llegar a 10 ug/dl dentro de las 2 semanas


siguientes al inicio del tratamiento y se deben mantener niveles entre 10 y 15 ug/dl en el
primer año de vida. Durante los dos primeros años se controlará T4 y TSH cada 3 meses,
complementado con antropometría mensual y edad ósea cada 6 meses. Es conveniente
realizar evaluación del desarrollo psicomotor cada 3 a 4 meses, poniendo especial énfasis en
la detección de hipoacusia. Las hormonas tiroídeas son indispensables para el desarrollo de la
cóclea.

Debe evitarse la sobredosis de T4, porque acelera el cierre de los cartílagos de crecimiento,
produce craneosinostosis, disminuye el número de células cerebrales por acortamiento del
período crítico de multiplicación celular, y altera el desarrollo neurológico y conductual de
los pacientes. A los 2 ó 3 años se suspende el tratamiento y se reevalúa la función tiroídea,
incluyendo una cintigrafía tiroídea, para ponerle el sello de permanente y caracterizar la
causa del hipotiroidismo primario.

Pronóstico. Los programas de detección neonatal han mejorado el pronóstico del


hipotiroidismo congénito, observándose que los hipotiroídeos tratados precozmente,
idealmente antes de los 15 días de vida, alcanzan un desarrollo psicomotor e intelectual
normal. A pesar de ello, pueden tener retraso leve del lenguaje, alteraciones mínimas en la
orientación viso-espacial, hiperquinesia y dificultad en la coordinación motora, en un
porcentaje mayor que la población normal. Los factores asociados a un pronóstico
neurológico más incierto y grados variables de déficit neurológico e intelectual son
hipotiroidismo prenatal severo (T4 <2 ug/dL), retraso en el inicio del tratamiento (> 6
semanas), falta de adhesión a la terapia evidenciada por alza repetidas de TSH y dosis
excesivas de T4 .

Hipertiroidismo fetal y neonatal


La causa más frecuente de hipertiroidismo fetal y neonatal es la derivada de la enfermedad
tiroídea autoinmune materna. Se observa en 1 a 2% de los hijos de embarazadas con
enfermedad de Basedow-Graves activa. Ocasionalmente puede ocurrir en hijos de madres
eutiroídeas con antecedentes de Basedow Graves tratado con radioyodo o cirugía.
Excepcionalmente se ha descrito en hijos de madres con tiroiditis crónica autoinmune. La
prevalencia estimada fluctúa entre 6 y 24 por 10.000 recién nacidos. El cuadro se genera por
el paso transplacentario de inmunoglobulinas (TRAb), las que se unen y estimulan el receptor
de TSH fetal. Cuando los niveles de TRAb materno, entre las 28 a 30 semanas de gestación,
superan en 5 veces el límite superior normal, indican fuerte riesgo de hipertiroidismo fetal.

El hipertiroidismo in utero puede manifestarse por: retraso del crecimiento, hidrops fetal,
hiperactividad, taquicardia fetal persistente (>160/min), bocio, craneosinostosis, maduración
ósea acelerada, parto prematuro o muerte fetal. En la vida postnatal se manifiesta por bajo
peso de nacimiento, prematuridad, microcefalia con ventrículomegalia, prominencia frontal,
facies triangular, bocio difuso, taquicardia, insuficiencia cardíaca y/o arritmias,
ocasionalmente exoftalmo, mirada brillante, irritabilidad, temblor, hipertensión arterial y
pulmonar, reducido incremento ponderal a pesar de ingesta calórica adecuada, vómitos,
diarrea, hepatoesplenomegalia, hipoprotrombinemia y plaquetopenia.

El inicio y la severidad de los síntomas y signos es variable, dependiendo de si la madre


recibió drogas antitiroídeas durante el embarazo, particularmente en la etapa previa al parto y
de la tasa y tipos de anticuerpos que pasan al RN. En hijos de madres hipertiroídeas, sin
drogas antitiroídeas, la sintomatología clínica puede existir desde el momento del
nacimiento; en aquellos RN cuyas madres reciben PTU el cuadro se manifiesta habitualmente
después de la primera semana.

Otro factor que puede explicar cuadros más tardíos, incluso con intervalo de varias semanas,
es la presencia simultánea en el neonato de anticuerpos inhibidores y estimuladores del
receptor de TSH, en quienes la sintomatología depende del anticuerpo que predomine; los
síntomas pueden persistir por 3, 12 y hasta 20 semanas. Esta enfermedad tiene una letalidad
de 15-20% y puede producir graves secuelas neurológicas, craneosinostosis y deterioro
intelectual. En todo RN, hijo de madre con enfermedad de Basedow Graves, debe
determinarse lo antes posible hormonas tiroídeas y TRAb. El diagnóstico se establece con T4
libre elevada, TSH suprimida y TRAb elevados.

Tratamiento. Propiltiouracilo 5-10 mg/kg/d en 3 dosis diarias; si el componente adrenérgico


es importante se agrega propranolol 1-2 mg/kg/d fraccionado cada 8 h. En caso de
hipertiroidismo muy severo, se puede agregar prednisona 2 mg/kg/d y solución de lugol 1
gota cada 8 h.

Pronóstico. El exceso de hormonas tiroídeas, junto a los trastornos asociados al


hipermetabolismo, acelera la maduración del SNC, causando desorganización del cerebro y
retardo mental. Con tratamiento adecuado se logra controlar rápidamente el cuadro; el
pronóstico neurológico en niños con hipertiroidismo fetal es reservado. El CI promedio
posterior es aproximadamente 80, con frecuentes cuadros de déficit atencional y trastornos
del desarrollo.

Referencias escogidas
1. LaFranchi S. Congenital hypothyroidism: etiologies, diagnosis, and management.
Thyroid 1999; 9: 735-40.
2. Van Vliet G. Neonatal Hypothyroidism: treatment and outcome. Thyroid 1999; 9: 79-
84.
3. Congenital hypothyroidism: long-term outcome. Thyroid 1999; 9: 741-8.
4. Zimmerman D. Fetal and neonatal hyperthyroidism. Thyroid 1999; 9: 727-33.

Hipotiroidismo
El hipotiroidismo es una de las enfermedades endocrinas mas frecuentes en pediatría, de gran
relevancia por su impacto que en el crecimiento y desarrollo, desde la etapa intrauterina hasta
finalizada la pubertad. Las consecuencias de un diagnóstico tardío, serán mayores y mas
deletéreas si ocurren en etapas de rápido crecimiento y desarrollo, como son los 4 primeros
años de vida y el período puberal. Las manifestaciones clínicas dependen de la edad de
inicio, causa y magnitud del cuadro. La Tabla 1 muestra los síntomas que más caracterizan al
hipotiroidismo de acuerdo a la edad de inicio. Según donde se origina el trastorno se pueden
clasificar en hipotiroidismos primarios, por falla en la glándula tiroides, y secundarios o
terciarios por falla a nivel hipofisiario o hipotalámico, respectivamente. La Tabla 2 muestra
las principales causas.

TABLA 1.
SINTOMAS Y SIGNOS DE HIPOTIROIDISMO EN NIÑOS Y
ADOLESCENTES

Iniciado antes de los tres años

 Velocidad de crecimiento inadecuada y/o talla baja


 Retraso del desarrollo psicomotor
 Retardo en el cierre de fontanelas
 Facies tosca
 Macroglosia
 Llanto ronco
 Piel seca, mixedematosa
 Retardo en la erupción dentaria
Iniciado en edad escolar

 Velocidad de crecimiento inadecuada y/o talla baja


 Retraso de la edad ósea
 Pseudohipertrofia muscular
 Aumento del vello corporal (tipo lanugo)
 Síndrome edematoso
 Rendimiento escolar habitualmente normal

Iniciado en la adolescencia

 Retraso en el inicio o progresión puberal.


 Pubertad precoz (muy ocasionalmente)
 Fatiga, somnolencia
 Síntomas depresivos
 Amenorrea
 Galactorrea

TABLA 2.
CAUSAS DE HIPOTIROIDISMO ADQUIRIDO EN EL NIÑO Y EL
ADOLESCENTE

Hipotiroidismo Primario

 Tiroides ectópico
 Defectos parciales de la síntesis de hormonas tiroideas
 Tiroiditis linfocitaria crónica

- con bocio
- atrófica

 Drogas: exceso o déficit de yodo, litio, drogas antitiroideas


 Tiroidectomía (quirúrgica o yodo radioactivo)
 Bocio endémico
 Enfermedades infiltrativas: histiocitosis, cistinosis.
 Resistencia periférica a hormonas tiroideas

Hipotiroidismo Secundario o Terciario

 Deficiencias hormonales múltiples

- Idiopático
- Familiar
- Defectos de la línea media
- Tumores hipotalámicos o hipofisiarios
- Radioterapia

 Deficiencia aislada de TSH


 Deficiencia aislada de TRH

Hipotiroidismo primario

En países sin carencia de yodo, la causa más frecuente de hipotiroidismo adquirido es la


tiroiditis crónica autoinmune. Afecta más frecuentemente a mujeres que a varones, y en
aproximadamente el 60% existen antecedentes familiares de patología tiroidea, ya sea
tiroiditis linfocitaria autoinmune, enfermedad de Basedow Graves, bocio o hipotiroidismo.
Puede asociarse a otras enfermedades autoinmunes como diabetes mellitus tipo I, anemia
perniciosa, insuficiencia suprarrenal, artritis reumatoídea, hepatitis crónica activa, vitiligo y
alopecía, entre otras. Puede presentarse con bocio o con glándula tiroides atrófica. En la
adolescencia, habitualmente se detecta un bocio difuso, finamente granular, de tamaño
variable, ocasionalmente sensible, generalmente eutiroideo. Aproximadamente el 33% de las
pacientes son hipotiroideas al momento del diagnóstico. Habitualmente los anticuerpos
antimicrosomales (peroxidasa) y antitiroglobulina son positivos.

Otra causa de hipotiroidismo en la niñez es la glándula tiroides ectópica, que puede hacerse
insuficiente meses o años después del nacimiento. Se presenta como una masa en la línea
media cervical, desde la base de la lengua siguiendo el trayecto del conducto tirogloso. La
ubicación mas frecuente es la lingual e infrahioidea.

Los trastornos parciales en la síntesis de hormonas tiroideas o dishormonogénesis, pueden no


detectarse en el tamizaje neonatal, manifestándose mas tardíamente por bocio difuso, blando,
hipotiroideo o, más habitualmente, eutiroideo.

Un hipotiroidismo con bocio difuso también puede corresponder a exceso o deficiencia de


yodo. El exceso de yodo, que puede observarse durante el uso de medicamentos como
amiodarona, soluciones antisépticas y medios de contrastes yodados, produce bloqueo en la
síntesis y entrega de las hormonas tiroideas. La deficiencia de yodo es la primera causa a
nivel mundial de bocio endémico e hipotiroidismo; sin embargo, en países como Chile,
donde existen programas de yodación, esta causa es poco frecuente. Una excreción urinaria
menor de 50 ug de yodo/día confirma el déficit.

Otra causa cada vez más frecuente corresponde a los pacientes oncológicos recuperados, que
han sido sometidos a radioterapia, particularmente por tumores cerebrales de fosa posterior o
trasplantes de médula ósea. Estos pacientes pueden desarrollar hipotiroidismo primario,
secundario o terciario.

Manifestaciones clínicas. La manifestación mas constante del hipotiroidismo en el niño es la


detención del crecimiento, pudiendo pasar inadvertidos otros síntomas de hipofunción, como
constipación, letargo, intolerancia al frío, piel seca y bradicardia, entre otros. Este
diagnóstico se debe plantear en todo niño que tenga disminución de la velocidad de
crecimiento estatural, concomitantemente a ganancia normal de peso, retardo de edad ósea,
incluso mayor que el correspondiente al compromiso de la talla, con o sin síntomas de
hipofunción tiroidea. Si el hipotiroidismo es de larga evolución produce retraso de talla
desproporcionado, caracterizado por extremidades más cortas (relación segmento
superior/segmento inferior mayor que lo esperado para la edad). Una manifestación poco
frecuente, cuya patogenia se desconoce, es la hipertrofia muscular generalizada,
particularmente de los músculos de las extremidades, y que revierte al tratar con hormona
tiroidea. En el adolescente, además de disminuir el crecimiento estatural, produce retraso del
inicio y/o progresión del desarrollo puberal. Excepcionalmente puede presentarse como
pubertad precoz y galactorrea.

Diagnóstico. El diagnóstico se confirma midiendo T4 libre y TSH. En las primeras etapas de


un hipotiroidismo primario puede existir solo alza de TSH, con T4 libre normal. En etapas
más avanzadas cae T4 y T3. La presencia de anticuerpos antimicrosomales o
antitiroglobulina, orienta hacia una tiroiditis autoinmune. La ecotomografía tiroidea es muy
útil frente a la sospecha de glándula tiroides ectópica. La edad ósea está siempre atrasada, y
puede presentarse disgenesia epifisiaria, particularmente en las caderas, observándose
fragmentación de la cabeza femoral y ensanchamiento de las líneas epifisiarias. La
coexistencia de niveles bajos de T4 libre y TSH normal o baja, orienta el diagnóstico hacia
un hipotiroidismo secundario o terciario. En estos casos debe investigarse el resto de la
función hipofisiaria y descartar causas orgánicas mediante TAC o resonancia nuclear
magnética de región selar.

Tratamiento. El tratamiento es L-tiroxina en dosis de 100 ug/m2/día, debiendo ajustarse


periódicamente de acuerdo a la respuesta clínica y bioquímica de TSH. En los lactantes se
evaluará cada 3 ó 4 meses y en el niño mayor cada 6 meses.

Hipertiroidismo
Hipertiroidismo es un síndrome caracterizado por hipermetabolismo debido al aumento de
las concentraciones plasmáticas de las formas libres de T4 y T3. Existen numerosas causas
(Tabla 3), sin embargo en niños y adolescentes, en más del 90% corresponde a una
enfermedad autoinmune o enfermedad de Basedow-Graves. Otras causas menos frecuentes
son los nódulos tóxicos, la fase tóxica de una tiroiditis subaguda o crónica, el síndrome de
McCune Albrigth, la ingestión de medicamentos con hormonas tiroideas, conocida como
tirotoxicosis facticia y en forma excepcional la resistencia hipofisiaria a hormonas tiroideas.

TABLA 3.
CAUSAS DE HIPERTIROIDISMO EN NIÑOS Y
ADOLESCENTES

1.- Enfermedad de Basedow Graves


2.- Hiperfunción autónoma del tiroides

- Adenoma tóxico, bocio multinodular tóxico


- Síndrome de McCune Albrigth

3.-Hipertiroidismo por aumento de TSH

- Adenoma hipofisiario productor de TSH


- Resistencia hipofisiaria de hormonas tiroideas

4.- Tiroiditis silente, subaguda, infecciosa.**


5.- Exceso de hormona exógena**
**con captación de I-131 baja
Enfermedad de Basedow-Graves

Es una entidad poco frecuente en las dos primeras décadas de la vida. Ocasionalmente se
presenta antes de los 5 años de edad, posteriormente aumenta en forma progresiva
alcanzando su máxima incidencia entre los 11 y 15 años. Afecta preferentemente al sexo
femenino, con una relación mujer/hombre hasta de 6:1. Frecuentemente existe el antecedente
familiar y puede asociarse a otras enfermedades autoinmunes endocrinas (diabetes mellitus e
insuficiencia suprarrenal) y no endocrinas (lupus, artritis reumatoidea y miastenia gravis,
entre otras).

El inicio y las recaídas de la enfermedad están asociados a aumento de los niveles de


inmunoglobulinas G, subclase 1, dirigidas contra el receptor de TSH (TSAb). Estos TSAb
activarían la producción de AMP cíclico e inducirían el crecimiento tiroideo y la síntesis
autónoma de T4 y T3. Numerosas evidencias apoyan la existencia de una susceptibilidad
genética para tener esta respuesta inmune anormal. Por otra parte, existen reconocidos
factores ambientales asociados a la enfermedad de Basedow Graves, tales como infecciones
bacterianas y virales y estrés psíquico, que preceden o precipitan el cuadro. El compromiso
ocular y de la piel también es mediado por IgG, la que además de interactuar con el receptor
de TSH, lo hace con receptores en tejido retro y peribulbar orbitario, particularmente en los
músculos extraoculares.

Manifestaciones clínicas. El inicio de la sintomatología frecuentemente es insidioso; durante


semanas o meses los pacientes suelen presentar nerviosismo, irritabilidad, labilidad
emocional, deterioro del rendimiento escolar y disminución de la capacidad de
concentración, lo que motiva una evaluación médica por posible déficit atencional. Pueden
presentar trastornos del sueño, tales como insomnio, sueño intranquilo, sonambulismo,
enuresis y nicturia. En otros pacientes las manifestaciones cardiovasculares, intolerancia al
calor y sudoración excesiva, motivarán la consulta. Con frecuencia hay aumento del apetito
asociado a baja de peso, polidefecación o diarrea, y debilidad muscular. En el examen físico
destaca hiperactividad, taquicardia, hipertensión sistólica, piel suave, caliente, sudorosa y
dermografismo. La oftalmopatía en los niños es frecuente, puede ser uni o bilateral,
habitualmente leve a moderada, y no siempre cursa paralelamente a la enfermedad tiroidea.
Prácticamente en todos los pacientes se detecta bocio de tamaño variable, por lo general
difuso, no doloroso, de consistencia firme, auscultándose con frecuencia un soplo tiroideo.
La presencia de tirotoxicosis sin bocio obliga a buscar otras causas. El mixedema pretibial es
excepcional en niños. Suele observarse aumento de la velocidad de crecimiento y de la
maduración ósea. El curso de la enfermedad es variable; frecuentemente evoluciona con
períodos recurrentes de tirotoxicosis.

Diagnóstico. Inicialmente debe evaluarse T4,T3 y TSH. El hallazgo de T4 y/o T3 elevada


con TSH bajo el límite de detección del método, confirma el diagnóstico de hipertiroidismo
no dependiente de TSH. Ante la sospecha de tirotoxicosis facticia o tiroiditis (viral o
linfocítica) en fase tóxica, la captación de I-131 de 24 horas, permite diferenciarlas de la
enfermedad de Basedow Graves. En las dos primeras entidades la captación es menor de 5%,
en cambio en la enfermedad de Basedow Graves siempre es alta. La única excepción es la
exposición previa a concentraciones elevadas de yodo (drogas, medios de contraste), en cuyo
caso la captación es baja incluso en la enfermedad de Basedow Graves. La cintigrafía
tiroidea con yodo 131 sólo está indicada en tirotoxicosis con bocio nodular. Los anticuerpos
antiperoxidasa y antitiroglobulinas están positivos tanto en la enfermedad de Graves como en
la tiroiditis linfocitaria crónica. La medición de TSAb es útil para predecir riesgo fetal y
neonatal de hipertiroidismo cuando la madre tiene patología tiroidea autoinmune, y para
predecir la recaída o remisión del hipertiroidismo al final de la terapia médica.

Tratamiento. El tratamiento está dirigido a disminuir la producción de hormonas tiroideas y


bloquear sus efectos periféricos. Para esto último se utiliza un bloqueador beta-adrenérgico,
como propranolol. Debe recordarse que su uso es potencialmente peligroso en asma,
insuficiencia cardíaca y arritmias. La dosis recomendada en el primer año es de 2mg/kg/d,
dividida cada 6 horas. En el niño mayor y adolescente se usa 10 mg cada 6 a 8 horas,
modificándose según respuesta de la frecuencia cardíaca. Para disminuir la producción de
hormonas tiroideas, las alternativas terapéuticas son: drogas antitiroideas, tiroidectomia
subtotal y yodo-131. El tratamiento de primera elección en edad pediátrica son las drogas
antitiroideas, derivados de la tiourea, como el propiltiouracilo (PTU), metimazol y
carbimazol. Bloquean la organificación del yodo y la unión de las yodotironinas, y así
inhiben la síntesis de las hormonas tiroideas. El PTU también bloquea la conversión
periférica de T4 a T3. La dosis inicial de PTU es de 5 mg/kg/d. La rapidez de la respuesta al
tratamiento se correlaciona con el tamaño de la tiroides. Con el tratamiento médico se logra
remisión permanente en 60 a 70% de los pacientes. Los problemas más relevantes asociados
a esta terapia son los efectos colaterales (Tabla 4) y la falta de cumplimiento de ella. Un 0,5 a
1,4% de los pacientes presenta efectos colaterales graves, que contraindican en forma
absoluta la terapia. La agranulocitosis es una reacción idiosincrásica y puede aparecer
independientemente de la edad, dosis o duración del tratamiento. Debe sospecharse frente a
la aparición de fiebre y odinofagia. Habitualmente el cuadro revierte al cabo de 2 a 3
semanas de suspendida la droga. Los efectos secundarios menores se presentan en 2 a 5% de
los pacientes y generalmente se resuelven con el uso de antihistamínicos, sin necesidad de
suspender el tratamiento. La falta de cumplimiento, la imposibilidad de una evaluación
periódica, la aparición de efectos colaterales graves, al igual que la recaída después del uso
prolongado de drogas antitiroideas, obliga a plantear otra alternativa terapéutica. En
pacientes con grandes bocios está indicada la cirugía total o subtotal, en centros
especializados, ya que aún en ellos se describe un 1 a 3% de complicaciones
(hipoparatiroidismo, lesión del nervio recurrente laríngeo). Para evitar una eventual tormenta
tiroidea durante la anestesia, el paciente debe llegar eutiroideo al procedimiento. La tercera
alternativa es la terapia ablativa con radioyodo, que ha llegado a ser la alternativa de elección
en adolescentes y adultos en muchos centros.

TABLA 4.
SiNTOMAS Y SIGNOS DE HIPERTIROIDISMO EN NIÑOS Y
ADOLESCENTES

Síntoma Frecuencia (%)

Bocio 97 a 100

Nerviosismo 80 a 92

Taquicardia 88 a 91
Hipertensión sistólica 80 a 84

Exoftalmo 77 a 78

Temblor 76 a 78

Aumento del apetito 67 a 71

Pérdida de peso 50 a 67

Hiperhidrosis 50 a 70

Frémito tiroideo 48 a 71

Problemas escolares 40 a 43

Hiperquinesia 38 a 63

Palpitaciones 30 a 41

Intolerancia al calor 25 a 40

Trastornos del sueño 15 a 17

Fatiga 13 a 71

Diarrea 13 a 16

TABLA 5.
EFECTOS SECUNDARIOS DE LAS DROGAS ANTITIROIDEAS

Reacciones mayores

Infrecuente

Agranulocitosis

Frecuentes

Hepatitis (especialmente PTU)


Ictericia colestásica (especialmente metimazol)
Trombocitopenia
Anemia aplástica
Síndrome "lupus símil"
Reacciones menores

Frecuentes

Prurito
Urticaria
Artralgia
Fiebre

Infrecuentes

Trastornos gastrointestinales
Hipoglicemia
Anormalidad del gusto

Nódulos autónomos

Los nódulos funcionantes son raros en niños y adolescentes. En general se detectan


fácilmente con la palpación tiroidea y la cintigrafía los muestra como nódulos hipercaptantes.
El tratamiento es quirúrgico, y solo se indica tratamiento con drogas antitiroideas para lograr
eutiroidismo antes de la cirugía

Síndrome de McCune Albrigth

Es un cuadro caracterizado por manchas de color café con leche de bordes irregulares en la
piel, displasia fibrosa poliostótica e hiperfunción de diversas glándulas endocrinas. Los
trastornos hormonales más frecuentes son pubertad precoz por quistes ováricos funcionantes
e hipertiroidismo. Su causa es una mutación activante en la proteína G, mensajero
intracelular de diversas hormonas (LH, ACTH, TSH). Una alteración en la secuencia
aminoacídica de la cadena alfa de esta proteína, se traduce en activación autónoma de la
señal que media la proteína G en la célula. Clínicamente, además de las manifestaciones
antes mencionadas, presentan bocio difuso, T4 libre alta, TSH suprimida y captación de I-
131 alta.

En forma excepcional puede haber tirotoxicosis con bocio difuso, T4 y T3 elevados y TSH
no suprimida o inapropiadamente alta. Estos casos pueden corresponder a tumores
productores de TSH o a una resistencia hipofisiaria a hormonas tiroideas. Esta última es
producida por una mutación en el receptor B de las hormonas tiroideas.

Referencias escogidas
1. Cattani A, Reyes L. Trastornos tiroideos neonatales e infantiles. En Endocrinología Clínica.
José A. Rodriguez P. Santiago de Chile. Publicaciones Técnicas Mediterráneo, 2000, pp 157-
64.
2. Foley T.P.Jr. Disorders of the thyroid in children. En Sperling MA. Pediatric Endocrinology.
W.B. Saunders Company. Philadelphia, 1996, pp171-94.
En 1891, Murray comunicó que el uso intramuscular de extracto tiroídeo de cordero en un
paciente con mixedema, mejoraba dramáticamente su hipotiroidismo. Este tratamiento es
reconocido como el primer reemplazo hormonal exitoso en la historia de la medicina. Desde
entonces, el tratamiento con hormonas tiroídeas ha experimentado un notable desarrollo,
existiendo hoy en día distintas formulaciones e indicaciones, las cuales serán revisadas en el
presente artículo.

Fundamentos fisiológicos y farmacológicos


En el adulto normal, tiroxina (T4) y triyodotironina (0T3) son las dos principales hormonas
tiroídeas que existen en circulación. La tasa diaria de producción de T4 es de 100
microgramos (�g), la cual es de origen tiroídeo exclusivo; la de T3 es de 30 �g, 80% de la
cual proviene de T4 por conversión en tejidos extratiroídeos y 20% es de origen tiroídeo. Por
ello, y porque la afinidad de los receptores para hormonas tiroídeas es 10 veces más alta para
T3 que para T4, esta última es considerada como una prohormona, mientras que T3 es vista
como la forma activa de las hormonas tiroídeas.

De todos los tejidos, las células tirotropas de la hipófisis (encargadas de producir TSH), son
las más sensibles a la disminución de T4 en la circulación. Así, la primera alteración
bioquímica detectable en caso de disminución de la producción de T4 (hipotiroidismo) es la
elevación en el plasma de la TSH. Hacen excepción a esta regla, los casos muy poco
frecuentes de hipotiroidismo secundario o terciario, en que el hipotiroidismo se origina en
una menor producción de TSH o TRH, respectivamente. A la inversa, concentraciones
plasmáticas elevadas de T4 disminuyen la producción de TSH. Esto último se reflejará como
valores de TSH en plasma bajo lo normal o bajo el límite inferior de detección (TSH
"suprimida"). Sin embargo, y como se explica en el capítulo de interpretación del laboratorio
en las enfermedades tiroídeas, en algunas situaciones será la T4 libre, más que la T4 total, la
que junto a la TSH, informarán mejor del estado funcional tiroídeo.

En Chile están disponibles las siguientes preparaciones de hormonas tiroídeas, todas ellas
sólo para administración por vía oral:

a. Tiroxina
b. Triyodotironina
c. Una combinación de T4:T3 en proporción de 5:1
d. Extracto tiroídeo de bovino

Las tres primeras formulaciones se obtienen por síntesis en laboratorio. La última


presentación ha sido desplazada por las hormonas tiroídeas sintéticas, cuya biodisponibilidad
y control es mucho más seguro; por tanto, ella no debe ser utilizada y no nos referiremos a
ella.

Además, aunque no disponible en Chile, existen formulaciones de T4 ó T3 para la vía


parenteral, las cuales son de uso excepcional y del resorte del especialista (ejemplo: coma
mixedematoso). Las principales características de las formulaciones disponibles en Chile, así
como sus dosis recomendadas se anotan en la Tabla 1.

TABLA 1
HORMONAS TIROIDEAS DISPONIBLES EN CHILE PARA USO TERAPEUTICO.

Formulación T4 T3 T4 + T3

25,50,
Presentación (comprimidos) 75,100 y 150 25 �g 100:20�g
�g

Absorción 70-80% 85-90% *

Vida media 7 días �1 día *

Dosis habitual de reemplazo 100-150�g/d 25-75�g/d 1 comp./d

Dosis habitual para supresión de 75- 1-1,5


150-200
TSH 100�g/d comp./d

*: la propia de hormonas individuales.

De las formulaciones de hormonas tiroídeas, T4 es la más utilizada por varias razones:

a. El carácter de prohormona ya comentado, que permite la autorregulación de la conversión a


T3 por el organismo;
b. Su farmacocinética, que determina menor fluctuación de los valores plasmáticos (<15%);
c. La variedad más amplia de presentaciones.

A diferencia de lo anterior, la administración de T3 (disponible sólo en una presentación) se


asocia a gran variabilidad en los valores plasmáticos, observándose concentraciones
suprafisológicas que se mantienen por 6-8 horas. De esta forma, la facilidad de uso y el mejor
perfil de seguridad favorecen la indicación de T4 sobre T3 o combinaciones de T4 y T3 tanto
en la terapia de sustitución como en la de supresión de TSH.

Indicciones para el uso terapeutico de hormonas tiroídeas


En términos generales las hormonas tiroídeas están indicadas en 2 tipos de situaciones:

Terapia de reemplazo
Consiste en dar hormona tiroídea exógena para suplir una producción hormonal tiroidea deficiente.
El objetivo del tratamiento, por tanto, será normalizar las concentraciones de TSH y T4. Se incluyen
en esta modalidad de tratamiento:

Hipotiroidismo sintomático. En estos pacientes el hipotiroidismo se fundamenta en la


clínica compatible, asociada a concentraciones plasmáticas anormalmente bajas de T4 y, para
la mayoría de los casos, TSH mayor a 10 mUI/ml. Menos frecuentemente (hipotiroidismo
secundario o terciario), la TSH estará disminuida o inapropiadamente "normal" para el valor
disminuido de T4. Una vez así diagnosticado y dependiendo de la causa del hipotiroidismo,
el tratamiento será permanente (hipotiroidismo post radioyodo o cirugía) o transitorio
(tiroiditis post parto, tiroiditis subaguda clásica).

Hipotiroidismo asintomático o "subclínico". Corresponde a pacientes en los cuales sólo se


ha detectado TSH levemente aumentada (< 10 mUI/ml), asociada a concentraciones normales
de T4, y en ausencia de síntomas o signos de hipotiroidismo. No existe consenso respecto de
tratar todos los pacientes con esta condición, dado que la evolución no será siempre al
hipotiroidismo definitivo, ni tampoco el beneficio de iniciar el tratamiento en esta etapa ha
sido demostrado para todos los pacientes. Además, en algunos casos, como en cardiópatas, el
riesgo de la terapia puede ser mayor que el posible beneficio. A pesar de lo anterior, la
experiencia y estudios disponibles indican que el tratamiento de reemplazo debe iniciarse,
aun en etapa de hipotiroidismo subclínico en embarazadas o niños, pacientes con tiroiditis
crónica autoinmune, hipercolesterolemia o cuando el seguimiento periódico no es posible. En
otras situaciones es preferible, antes de iniciar tratamiento, repetir el estudio 3-6 meses
después y reevaluar la decisión del tratamiento según la evolución clínica y de los exámenes.

Terapia de supresión de TSH

Este tipo de indicación se apoya en la hipótesis que la TSH, incluso en valores normales,
favorece el desarrollo de cáncer diferenciado del tiroides (papilar o folicular), bocio difuso o
nodular. Así, la decisión de tratar es independiente de la existencia de síntomas de
hipotiroidismo. El objetivo en este caso es obtener valores de TSH bajo lo normal, asociado a
valores de T4 (de preferencia T4 libre) levemente sobre lo normal y sin inducir síntomas de
hipertiroidismo. Dicho de otra forma, se pretende alcanzar un hipertiroidismo "subclínico"
controlado.

Dado que la hipótesis que sustenta esta indicación no ha sido demostrada fehacientemente y
que la supresión crónica de TSH se asocia a efectos adversos (veáse más abajo), esta
modalidad de tratamiento con hormonas tioídeas debe ser tipificada en relación a:

Indicación de la terapia. La supresión de TSH alcanza su mayor aceptación en la


prevención de la recurrencia del cáncer diferenciado de tiroides. La administración de T4 a
estos pacientes pretende también evitar la aparición de tiroglobulina en el suero, marcador
bioquímico de la presencia de tejido tiroídeo residual o de recurrencia tumoral. En los casos
de bocio difuso simple o uninodular eutiroídeo (nódulo sólido), estudios controlados han
demostrado reducción significativa del bocio en el 10 a 70% de los pacientes, aunque no se
ha precisado cuál es el subgrupo de pacientes que se beneficiarán de esta terapia. Por ello es
aconsejable que, una vez demostrado el carácter eutiroideo y benigno del bocio, según se
describe en otro artículo de este Boletín, iniciar tratamiento de supresión de TSH, valorando
su mantención según la respuesta y tolerancia al mismo. La evidencia de utilidad es menor
para los pacientes con bocio multinodular, condición más frecuente después de los 50 años y
que se asocia a la presencia de áreas de tejido tiroídeo autónomo que sumarán su producción
de hormona tiroídea al aporte exógeno de T4 y tendrán mayor probabilidad de generar
efectos adversos. Otra indicación para la supresión de TSH es la prevención de recurrencia
de nódulo tiroídeo después de la la tiroidectomía parcial por bocio nodular. Aunque ello ha
sido demostrado como útil exclusivamente en la hiperplasia folicular secundaria a radiación
tiroídea, es práctica habitual indicar también esta terapia sin el antecedente de radiación.

Edad del paciente. Los posibles efectos adversos de la supresión crónica de TSH, han sido
demostrados mayormente en pacientes de más de 50 años, especialmente mujeres
postmenopáusicas. La supresión crónica de TSH sólo se justifica en pacientes mayores de 50
años con cáncer de tiroides o cuando ésta ha demostrado previamente beneficio en pacientes
con bocio eutiroídeo benigno.

Grado de supresión de TSH. Las técnicas actuales de medición de TSH permiten


diferenciar confiablemente entre valores normales (0,4-4,0 mUI/ml), bajos (0,1-0,4 mUI/ml)
o no detectables (<0,1 mUI/ml). De esta forma, el grado de supresión de TSH deseado puede
ser determinado según la indicación, edad del paciente y patología subyacente. En general,
valores de TSH < 0,1 mUI/ml son recomendados en pacientes menores de 50 años, o en
aquellos con riesgo alto de recidiva de cáncer de tiroides; valores de 0,1 a 0,4 mUI/ml de
TSH, para aquellos con bajo riesgo de recidiva de cáncer o cuando el tratamiento ha sido
exitosos en reducir un bocio difuso o nodular. En pacientes mayores de 50 años o cuando
exista enfermedad subyacente de mayor riesgo (cardiopatía, osteoporosis, etc) y según la
indicación, la TSH deseada estará entre 0,4 -1,0 mUI/ml. La Tabla 2 resume las indicaciones
de hormonas tiroídeas, según lo comentado. Algunas situaciones en las cuales las hormonas
tiroídeas han sido recomendadas son controvertidas (ejemplos: síndrome depresivo con
pruebas tiroídeas normales y refractario a tratamiento antidepresivo, donante potencial de
órganos en muerte cerebral); otras constituyen un mal uso o abuso de indicación (ejemplos:
paciente con pruebas tiroídeas normales y obeso, hipercolestolemia, alopecia, síndrome
premenstrual, etc). Una discusión detallada de estas últimas situaciones puede encontrarse en
excelentes revisiones que se anotan al final de este capítulo.

TABLA 2
INDICACIONES PARA EL USO TERAPEUTICO DE HORMONAS
TIROIDEAS.

1) Reemplazo hormonal:

a) Hipotiroidismo sintomático.
b) Hipotiroidismo "subclínico" (embarazadas, niños, tiroiditis crónica
y otros, ver texto).

2) Supresión de TSH:

a) prevención de recurrencia de cáncer diferenciado de tiroides.


b) bocio difuso simple o nodular (uni o multinodular) eutiroídeo
benigno en < 50 años.
c) prevención de recurrencia de nódulos después de tiroidectomía
parcial.

Uso de hormonas tiroideas: Dosis, efectos adversos y


control
Como ya se comentó, e independiente de su indicación, la tiroxina oral es la forma más
recomendada para la terapia con hormona tiroídea. Actualmente, el contenido de T4 por
tableta es controlado por cromatografía líquida de alta presión, de tal forma que éste debe
estar entre el 90 al 110% de lo establecido. Estudios realizados con las preparaciones
disponibles en USA, mostraron que la biodisponibilidad era similar entre las formulaciones
de marca y las genéricas. En general, la biodisponibilidad de los preparados no se altera al
ingerirlas con alimentos; se recomienda su administración a la misma hora cada día, para
favorecer la estabilidad de los valores de T4 en el plasma.

La dosis inicial de T4 debe ser decidida según la indicación del tratamiento (reemplazo o
supresión de TSH), edad del paciente, enfermedad subyacente y, en el caso de
hipotiroidismo, según la duración y gravedad del mismo. Para pacientes menores de 60 años,
sin enfermedad cardiopulmonar la dosis inicial recomendada de T4 para reemplazo es de 1,6
a 1,8 ug/kilo de peso ideal/día y para supresión de TSH 2,0-2,5 ug/k/d (ver Tabla 1). De
acuerdo con la farmacocinética de T4 y los efectos hipofisiarios de la misma, entre 4 a 8
semanas después de iniciado el tratamiento se alcanza un nuevo equilibrio dinámico, período
en el cual debe realizarse un nuevo control clínico y de laboratorio (TSH y T4 libre), para
verificar si el objetivo se alcanzó. Cuando ello es así, las manifestaciones clínicas de
hipotiroidismo habrán disminuido significativamente o desaparecido. Cuando la indicación
es suprimir TSH, la respuesta clínica (ejemplo: disminución de bocio) es variable y requiere
un período prolongado de tratamiento, como se señala en otro artículo de este Boletín. Toda
vez que se modifique la dosis de T4 es recomendable un nuevo control de TSH y T4 libre, no
antes de 4 a 8 semanas del cambio respectivo. Cuando, a pesar de las dosis recomendadas no
se alcanza el objetivo deseado, la primera consideración a plantear es falta de adhesión a la
indicación, requiriendo sólo de una buena anamnesis para evaluar aquello. Sin embargo,
otros factores distintos de la adherencia pueden cambiar y explicar la necesidad de nuevos
ajustes de dosis de T4 (ver Tabla 3).

TABLA 3
CONDICIONES QUE DISMINUYEN LA BIODISPONIBILIDAD DE T4 ORAL

1) Absorción gastrointestinal disminuída:

a) síndrome de mala absorción intestinal


b) cirrosis hepática
c) fármacos: carbonato de calcio, sulfato ferroso, hidróxido de
aluminio, colestiramina.

2) Eliminación aumentada

a) anticonvulsivantes: fenobarbital, fenitoína, carbamazepina


b) rifampicina
c) síndrome nefrótico, diálisis crónica.
3) Disminución de la conversión periférica de T4 a T3

a) amiodarona, corticoides.

4) Lovastatina (mecanismo desconocido).

Situaciones especiales
Algunas situaciones que requieren consideraciones especiales respecto de la terapia con hormonas
tiroídeas son:

Hipotiroidismo en el adulto mayor. La producción de hormonas tiroídeas disminuye con la


edad a la par que aumenta la prevalencia de cardiopatía, osteoporosis u otras enfermedades,
para las cuales dosis excesivas de hormonas tiroídeas son de mayor riesgo. Por ello, se
recomienda para estos pacientes una dosis inferior en 10% a lo anotado para adultos menores
de 60 años. En el caso de hipotiroidismo grave o de larga duración, es preferible iniciar la
terapia con dosis bajas de T4 (25 a 50 ug/d), aumentándola cada 4 a 8 semanas en 12,5 a 25
ug/d, según los controles. De esta forma, se previene la descompensación de enfermedades
subyacentes, por aumento de la demanda metabólica tisular .

Hipotiroidismo en la embarazada. En el embarazo normal hay paso parcial placentario de


T4 materna al feto, metabolización aumentada de T4 por la placenta e incremento de la
globulina ligante de T4. Por tanto, la embarazada hipotiroídea requiere mayores dosis de
reemplazo. Para prevenir consecuencias fetales adversas, la gestante en tratamiento debe
controlarse clínica y bioquímicamente al inicio y mediados de su embarazo (semanas 8 y 20
respectivamente), para realizar los ajustes que correspondan, habitualmente aumentos del 25
a 50% de la dosis previa al embarazo.

Coma mixedematoso. Es una forma muy grave de hipotiroidismo con compromiso de


conciencia, hipotermia y disfunción de sistemas como el cardiovascular, renal, etc. Aunque
poco frecuente, constituye una emergencia médica dado su elevada letalidad (>25%) si no es
reconocido y tratado oportunamente. Habitualmente se da en el contexto de pacientes
hipotiroídeos de larga evolución, sin tratamiento, al cual se agrega algún factor
descompensante como infección, cirugía, uso de psicofármacos o exposición a temperaturas
bajas. Lo infrecuente de su presentación explica que no existan estudios controlados para
determinar la mejor terapia de reemplazo. Sin embargo, dada la menor absorción intestinal de
hormonas tiroídeas, y la labilidad de los pacientes, la mayoría de los autores recomienda usar
T4 parenteral. Cuando esta formulación no está disponible, como ocurre habitualmente, se
usa hormona tiroídea oral. La dosis inicial "de carga" de T4 es de 500 a 1000 ug como dosis
única por sonda nasogástrica. Luego de unos días, según la evolución y los valores de T4
libre alcanzados, se sigue con dosis menores de T4. Tradicionalmente, en el coma
mixedematoso se ha recomendado agregar glucocorticoides en dosis de estrés (hidrocortisona
100 mg IV c/8 horas) ante la posibilidad de insuficiencia suprarrenal (adrenalitis autoinmune
o hipotiroidismo central), que podría descompensarse con la terapia de reemplazo con T4.
Así, es recomendable que junto con la evaluación basal de función tiroídea, se incluya la
determinación de cortisol (una muestra basal es suficiente en estas condiciones) para luego,
conocido el resultado, determinar si el aporte esteroidal debe mantenerse o suspenderse sin
riesgo. Además, el tratamiento implica hacerse cargo del factor que descompensó el
hipotiroidismo y las complicaciones asociadas. Estos pacientes debe ser tratados en UCI y
bajo la supervisión directa del endocrinólogo.
El tratamiento del hipotiroidismo neonatal y de la infancia es comentado en otro artículo de
este Boletín.

Efectos adversos
Como sucede con cualquier tratamiento, el uso de hormonas tiroídeas puede asociarse a efectos
adversos. En estos casos ellos se producen por el desarrollo de hipertiroidismo clínico o "subclínico",
producto de dosis suprafisiológicas, lo que es más probable con dosis supresoras de TSH. Los riesgos
de inducir o agravar cardiopatías (taquiarritmias e insuficiencia cardíaca) y pérdida ósea y eventual
osteoporosis, han sido comunicados como los efectos adversos más importantes a largo plazo.
Mientras estos ocurren con baja frecuencia, el mayor riesgo de osteoporosis ha sido demostrado
preferentemente en mujeres postmenopáusicas. La incidencia de estos efectos deletéreos
disminuye significativamente cuando se controla la terapia midiendo TSH, con técnicas que
permitan ajustar las dosis mínimamente supresoras.

Referencias escogidas
1. Roti E, Minelli R, Gardini E, Braverman L. The use and misuse of thyroid hormone.
Endocr Rev 1993; 14: 401-23.
2. Toft AD. Thyroxine therapy. N Engl J Med 1994; 331:174-80.
3. Oppenheimer JH, Braverman LE, Toft AD, et al. Thyroid hormone treatment: When and
what?. J Clin Endocrinol Metab 1995; 80: 2873-83.
4. Pujol P, Daures J-P, Nsakala N, et al. Degree of thyrotropin suppression as a prognostic
determinant in differentiated thyroid cancer. J Clin Endocrinol Metab 1996; 81: 4318-24.
5. Csako G, Byrd D, Wesley R, et al. Assessing the effects of thyroid suppression on bening
solitary thyroid nodules. Medicine (Baltimore) 2000; 79: 9-26.

En 1891, Murray comunicó que el uso intramuscular de extracto tiroídeo de cordero en un


paciente con mixedema, mejoraba dramáticamente su hipotiroidismo. Este tratamiento es
reconocido como el primer reemplazo hormonal exitoso en la historia de la medicina. Desde
entonces, el tratamiento con hormonas tiroídeas ha experimentado un notable desarrollo,
existiendo hoy en día distintas formulaciones e indicaciones, las cuales serán revisadas en el
presente artículo.

Fundamentos fisiológicos y farmacológicos


En el adulto normal, tiroxina (T4) y triyodotironina (0T3) son las dos principales hormonas
tiroídeas que existen en circulación. La tasa diaria de producción de T4 es de 100
microgramos (�g), la cual es de origen tiroídeo exclusivo; la de T3 es de 30 �g, 80% de la
cual proviene de T4 por conversión en tejidos extratiroídeos y 20% es de origen tiroídeo. Por
ello, y porque la afinidad de los receptores para hormonas tiroídeas es 10 veces más alta para
T3 que para T4, esta última es considerada como una prohormona, mientras que T3 es vista
como la forma activa de las hormonas tiroídeas.

De todos los tejidos, las células tirotropas de la hipófisis (encargadas de producir TSH), son
las más sensibles a la disminución de T4 en la circulación. Así, la primera alteración
bioquímica detectable en caso de disminución de la producción de T4 (hipotiroidismo) es la
elevación en el plasma de la TSH. Hacen excepción a esta regla, los casos muy poco
frecuentes de hipotiroidismo secundario o terciario, en que el hipotiroidismo se origina en
una menor producción de TSH o TRH, respectivamente. A la inversa, concentraciones
plasmáticas elevadas de T4 disminuyen la producción de TSH. Esto último se reflejará como
valores de TSH en plasma bajo lo normal o bajo el límite inferior de detección (TSH
"suprimida"). Sin embargo, y como se explica en el capítulo de interpretación del laboratorio
en las enfermedades tiroídeas, en algunas situaciones será la T4 libre, más que la T4 total, la
que junto a la TSH, informarán mejor del estado funcional tiroídeo.

En Chile están disponibles las siguientes preparaciones de hormonas tiroídeas, todas ellas
sólo para administración por vía oral:

a. Tiroxina
b. Triyodotironina
c. Una combinación de T4:T3 en proporción de 5:1
d. Extracto tiroídeo de bovino

Las tres primeras formulaciones se obtienen por síntesis en laboratorio. La última


presentación ha sido desplazada por las hormonas tiroídeas sintéticas, cuya biodisponibilidad
y control es mucho más seguro; por tanto, ella no debe ser utilizada y no nos referiremos a
ella.

Además, aunque no disponible en Chile, existen formulaciones de T4 ó T3 para la vía


parenteral, las cuales son de uso excepcional y del resorte del especialista (ejemplo: coma
mixedematoso). Las principales características de las formulaciones disponibles en Chile, así
como sus dosis recomendadas se anotan en la Tabla 1.

TABLA 1
HORMONAS TIROIDEAS DISPONIBLES EN CHILE PARA USO TERAPEUTICO.

Formulación T4 T3 T4 + T3

Presentación (comprimidos) 25,50, 25 �g 100:20�g


75,100 y 150
�g

Absorción 70-80% 85-90% *

Vida media 7 días �1 día *

Dosis habitual de reemplazo 100-150�g/d 25-75�g/d 1 comp./d

Dosis habitual para supresión de 75- 1-1,5


150-200
TSH 100�g/d comp./d

*: la propia de hormonas individuales.

De las formulaciones de hormonas tiroídeas, T4 es la más utilizada por varias razones:

a. El carácter de prohormona ya comentado, que permite la autorregulación de la conversión a


T3 por el organismo;
b. Su farmacocinética, que determina menor fluctuación de los valores plasmáticos (<15%);
c. La variedad más amplia de presentaciones.

A diferencia de lo anterior, la administración de T3 (disponible sólo en una presentación) se


asocia a gran variabilidad en los valores plasmáticos, observándose concentraciones
suprafisológicas que se mantienen por 6-8 horas. De esta forma, la facilidad de uso y el mejor
perfil de seguridad favorecen la indicación de T4 sobre T3 o combinaciones de T4 y T3 tanto
en la terapia de sustitución como en la de supresión de TSH.

Indicciones para el uso terapeutico de hormonas tiroídeas


En términos generales las hormonas tiroídeas están indicadas en 2 tipos de situaciones:

Terapia de reemplazo
Consiste en dar hormona tiroídea exógena para suplir una producción hormonal tiroidea deficiente.
El objetivo del tratamiento, por tanto, será normalizar las concentraciones de TSH y T4. Se incluyen
en esta modalidad de tratamiento:

Hipotiroidismo sintomático. En estos pacientes el hipotiroidismo se fundamenta en la


clínica compatible, asociada a concentraciones plasmáticas anormalmente bajas de T4 y, para
la mayoría de los casos, TSH mayor a 10 mUI/ml. Menos frecuentemente (hipotiroidismo
secundario o terciario), la TSH estará disminuida o inapropiadamente "normal" para el valor
disminuido de T4. Una vez así diagnosticado y dependiendo de la causa del hipotiroidismo,
el tratamiento será permanente (hipotiroidismo post radioyodo o cirugía) o transitorio
(tiroiditis post parto, tiroiditis subaguda clásica).

Hipotiroidismo asintomático o "subclínico". Corresponde a pacientes en los cuales sólo se


ha detectado TSH levemente aumentada (< 10 mUI/ml), asociada a concentraciones normales
de T4, y en ausencia de síntomas o signos de hipotiroidismo. No existe consenso respecto de
tratar todos los pacientes con esta condición, dado que la evolución no será siempre al
hipotiroidismo definitivo, ni tampoco el beneficio de iniciar el tratamiento en esta etapa ha
sido demostrado para todos los pacientes. Además, en algunos casos, como en cardiópatas, el
riesgo de la terapia puede ser mayor que el posible beneficio. A pesar de lo anterior, la
experiencia y estudios disponibles indican que el tratamiento de reemplazo debe iniciarse,
aun en etapa de hipotiroidismo subclínico en embarazadas o niños, pacientes con tiroiditis
crónica autoinmune, hipercolesterolemia o cuando el seguimiento periódico no es posible. En
otras situaciones es preferible, antes de iniciar tratamiento, repetir el estudio 3-6 meses
después y reevaluar la decisión del tratamiento según la evolución clínica y de los exámenes.

Terapia de supresión de TSH

Este tipo de indicación se apoya en la hipótesis que la TSH, incluso en valores normales,
favorece el desarrollo de cáncer diferenciado del tiroides (papilar o folicular), bocio difuso o
nodular. Así, la decisión de tratar es independiente de la existencia de síntomas de
hipotiroidismo. El objetivo en este caso es obtener valores de TSH bajo lo normal, asociado a
valores de T4 (de preferencia T4 libre) levemente sobre lo normal y sin inducir síntomas de
hipertiroidismo. Dicho de otra forma, se pretende alcanzar un hipertiroidismo "subclínico"
controlado.

Dado que la hipótesis que sustenta esta indicación no ha sido demostrada fehacientemente y
que la supresión crónica de TSH se asocia a efectos adversos (veáse más abajo), esta
modalidad de tratamiento con hormonas tioídeas debe ser tipificada en relación a:

Indicación de la terapia. La supresión de TSH alcanza su mayor aceptación en la


prevención de la recurrencia del cáncer diferenciado de tiroides. La administración de T4 a
estos pacientes pretende también evitar la aparición de tiroglobulina en el suero, marcador
bioquímico de la presencia de tejido tiroídeo residual o de recurrencia tumoral. En los casos
de bocio difuso simple o uninodular eutiroídeo (nódulo sólido), estudios controlados han
demostrado reducción significativa del bocio en el 10 a 70% de los pacientes, aunque no se
ha precisado cuál es el subgrupo de pacientes que se beneficiarán de esta terapia. Por ello es
aconsejable que, una vez demostrado el carácter eutiroideo y benigno del bocio, según se
describe en otro artículo de este Boletín, iniciar tratamiento de supresión de TSH, valorando
su mantención según la respuesta y tolerancia al mismo. La evidencia de utilidad es menor
para los pacientes con bocio multinodular, condición más frecuente después de los 50 años y
que se asocia a la presencia de áreas de tejido tiroídeo autónomo que sumarán su producción
de hormona tiroídea al aporte exógeno de T4 y tendrán mayor probabilidad de generar
efectos adversos. Otra indicación para la supresión de TSH es la prevención de recurrencia
de nódulo tiroídeo después de la la tiroidectomía parcial por bocio nodular. Aunque ello ha
sido demostrado como útil exclusivamente en la hiperplasia folicular secundaria a radiación
tiroídea, es práctica habitual indicar también esta terapia sin el antecedente de radiación.

Edad del paciente. Los posibles efectos adversos de la supresión crónica de TSH, han sido
demostrados mayormente en pacientes de más de 50 años, especialmente mujeres
postmenopáusicas. La supresión crónica de TSH sólo se justifica en pacientes mayores de 50
años con cáncer de tiroides o cuando ésta ha demostrado previamente beneficio en pacientes
con bocio eutiroídeo benigno.

Grado de supresión de TSH. Las técnicas actuales de medición de TSH permiten


diferenciar confiablemente entre valores normales (0,4-4,0 mUI/ml), bajos (0,1-0,4 mUI/ml)
o no detectables (<0,1 mUI/ml). De esta forma, el grado de supresión de TSH deseado puede
ser determinado según la indicación, edad del paciente y patología subyacente. En general,
valores de TSH < 0,1 mUI/ml son recomendados en pacientes menores de 50 años, o en
aquellos con riesgo alto de recidiva de cáncer de tiroides; valores de 0,1 a 0,4 mUI/ml de
TSH, para aquellos con bajo riesgo de recidiva de cáncer o cuando el tratamiento ha sido
exitosos en reducir un bocio difuso o nodular. En pacientes mayores de 50 años o cuando
exista enfermedad subyacente de mayor riesgo (cardiopatía, osteoporosis, etc) y según la
indicación, la TSH deseada estará entre 0,4 -1,0 mUI/ml. La Tabla 2 resume las indicaciones
de hormonas tiroídeas, según lo comentado. Algunas situaciones en las cuales las hormonas
tiroídeas han sido recomendadas son controvertidas (ejemplos: síndrome depresivo con
pruebas tiroídeas normales y refractario a tratamiento antidepresivo, donante potencial de
órganos en muerte cerebral); otras constituyen un mal uso o abuso de indicación (ejemplos:
paciente con pruebas tiroídeas normales y obeso, hipercolestolemia, alopecia, síndrome
premenstrual, etc). Una discusión detallada de estas últimas situaciones puede encontrarse en
excelentes revisiones que se anotan al final de este capítulo.

TABLA 2
INDICACIONES PARA EL USO TERAPEUTICO DE HORMONAS
TIROIDEAS.

1) Reemplazo hormonal:

a) Hipotiroidismo sintomático.
b) Hipotiroidismo "subclínico" (embarazadas, niños, tiroiditis crónica
y otros, ver texto).

2) Supresión de TSH:

a) prevención de recurrencia de cáncer diferenciado de tiroides.


b) bocio difuso simple o nodular (uni o multinodular) eutiroídeo
benigno en < 50 años.
c) prevención de recurrencia de nódulos después de tiroidectomía
parcial.

Uso de hormonas tiroideas: Dosis, efectos adversos y


control
Como ya se comentó, e independiente de su indicación, la tiroxina oral es la forma más
recomendada para la terapia con hormona tiroídea. Actualmente, el contenido de T4 por
tableta es controlado por cromatografía líquida de alta presión, de tal forma que éste debe
estar entre el 90 al 110% de lo establecido. Estudios realizados con las preparaciones
disponibles en USA, mostraron que la biodisponibilidad era similar entre las formulaciones
de marca y las genéricas. En general, la biodisponibilidad de los preparados no se altera al
ingerirlas con alimentos; se recomienda su administración a la misma hora cada día, para
favorecer la estabilidad de los valores de T4 en el plasma.

La dosis inicial de T4 debe ser decidida según la indicación del tratamiento (reemplazo o
supresión de TSH), edad del paciente, enfermedad subyacente y, en el caso de
hipotiroidismo, según la duración y gravedad del mismo. Para pacientes menores de 60 años,
sin enfermedad cardiopulmonar la dosis inicial recomendada de T4 para reemplazo es de 1,6
a 1,8 ug/kilo de peso ideal/día y para supresión de TSH 2,0-2,5 ug/k/d (ver Tabla 1). De
acuerdo con la farmacocinética de T4 y los efectos hipofisiarios de la misma, entre 4 a 8
semanas después de iniciado el tratamiento se alcanza un nuevo equilibrio dinámico, período
en el cual debe realizarse un nuevo control clínico y de laboratorio (TSH y T4 libre), para
verificar si el objetivo se alcanzó. Cuando ello es así, las manifestaciones clínicas de
hipotiroidismo habrán disminuido significativamente o desaparecido. Cuando la indicación
es suprimir TSH, la respuesta clínica (ejemplo: disminución de bocio) es variable y requiere
un período prolongado de tratamiento, como se señala en otro artículo de este Boletín. Toda
vez que se modifique la dosis de T4 es recomendable un nuevo control de TSH y T4 libre, no
antes de 4 a 8 semanas del cambio respectivo. Cuando, a pesar de las dosis recomendadas no
se alcanza el objetivo deseado, la primera consideración a plantear es falta de adhesión a la
indicación, requiriendo sólo de una buena anamnesis para evaluar aquello. Sin embargo,
otros factores distintos de la adherencia pueden cambiar y explicar la necesidad de nuevos
ajustes de dosis de T4 (ver Tabla 3).

TABLA 3
CONDICIONES QUE DISMINUYEN LA BIODISPONIBILIDAD DE T4 ORAL

1) Absorción gastrointestinal disminuída:

a) síndrome de mala absorción intestinal


b) cirrosis hepática
c) fármacos: carbonato de calcio, sulfato ferroso, hidróxido de
aluminio, colestiramina.

2) Eliminación aumentada

a) anticonvulsivantes: fenobarbital, fenitoína, carbamazepina


b) rifampicina
c) síndrome nefrótico, diálisis crónica.

3) Disminución de la conversión periférica de T4 a T3

a) amiodarona, corticoides.

4) Lovastatina (mecanismo desconocido).

Situaciones especiales
Algunas situaciones que requieren consideraciones especiales respecto de la terapia con hormonas
tiroídeas son:

Hipotiroidismo en el adulto mayor. La producción de hormonas tiroídeas disminuye con la


edad a la par que aumenta la prevalencia de cardiopatía, osteoporosis u otras enfermedades,
para las cuales dosis excesivas de hormonas tiroídeas son de mayor riesgo. Por ello, se
recomienda para estos pacientes una dosis inferior en 10% a lo anotado para adultos menores
de 60 años. En el caso de hipotiroidismo grave o de larga duración, es preferible iniciar la
terapia con dosis bajas de T4 (25 a 50 ug/d), aumentándola cada 4 a 8 semanas en 12,5 a 25
ug/d, según los controles. De esta forma, se previene la descompensación de enfermedades
subyacentes, por aumento de la demanda metabólica tisular .
Hipotiroidismo en la embarazada. En el embarazo normal hay paso parcial placentario de
T4 materna al feto, metabolización aumentada de T4 por la placenta e incremento de la
globulina ligante de T4. Por tanto, la embarazada hipotiroídea requiere mayores dosis de
reemplazo. Para prevenir consecuencias fetales adversas, la gestante en tratamiento debe
controlarse clínica y bioquímicamente al inicio y mediados de su embarazo (semanas 8 y 20
respectivamente), para realizar los ajustes que correspondan, habitualmente aumentos del 25
a 50% de la dosis previa al embarazo.

Coma mixedematoso. Es una forma muy grave de hipotiroidismo con compromiso de


conciencia, hipotermia y disfunción de sistemas como el cardiovascular, renal, etc. Aunque
poco frecuente, constituye una emergencia médica dado su elevada letalidad (>25%) si no es
reconocido y tratado oportunamente. Habitualmente se da en el contexto de pacientes
hipotiroídeos de larga evolución, sin tratamiento, al cual se agrega algún factor
descompensante como infección, cirugía, uso de psicofármacos o exposición a temperaturas
bajas. Lo infrecuente de su presentación explica que no existan estudios controlados para
determinar la mejor terapia de reemplazo. Sin embargo, dada la menor absorción intestinal de
hormonas tiroídeas, y la labilidad de los pacientes, la mayoría de los autores recomienda usar
T4 parenteral. Cuando esta formulación no está disponible, como ocurre habitualmente, se
usa hormona tiroídea oral. La dosis inicial "de carga" de T4 es de 500 a 1000 ug como dosis
única por sonda nasogástrica. Luego de unos días, según la evolución y los valores de T4
libre alcanzados, se sigue con dosis menores de T4. Tradicionalmente, en el coma
mixedematoso se ha recomendado agregar glucocorticoides en dosis de estrés (hidrocortisona
100 mg IV c/8 horas) ante la posibilidad de insuficiencia suprarrenal (adrenalitis autoinmune
o hipotiroidismo central), que podría descompensarse con la terapia de reemplazo con T4.
Así, es recomendable que junto con la evaluación basal de función tiroídea, se incluya la
determinación de cortisol (una muestra basal es suficiente en estas condiciones) para luego,
conocido el resultado, determinar si el aporte esteroidal debe mantenerse o suspenderse sin
riesgo. Además, el tratamiento implica hacerse cargo del factor que descompensó el
hipotiroidismo y las complicaciones asociadas. Estos pacientes debe ser tratados en UCI y
bajo la supervisión directa del endocrinólogo.

El tratamiento del hipotiroidismo neonatal y de la infancia es comentado en otro artículo de


este Boletín.

Efectos adversos
Como sucede con cualquier tratamiento, el uso de hormonas tiroídeas puede asociarse a efectos
adversos. En estos casos ellos se producen por el desarrollo de hipertiroidismo clínico o "subclínico",
producto de dosis suprafisiológicas, lo que es más probable con dosis supresoras de TSH. Los riesgos
de inducir o agravar cardiopatías (taquiarritmias e insuficiencia cardíaca) y pérdida ósea y eventual
osteoporosis, han sido comunicados como los efectos adversos más importantes a largo plazo.
Mientras estos ocurren con baja frecuencia, el mayor riesgo de osteoporosis ha sido demostrado
preferentemente en mujeres postmenopáusicas. La incidencia de estos efectos deletéreos
disminuye significativamente cuando se controla la terapia midiendo TSH, con técnicas que
permitan ajustar las dosis mínimamente supresoras.

Referencias escogidas
1. Roti E, Minelli R, Gardini E, Braverman L. The use and misuse of thyroid hormone.
Endocr Rev 1993; 14: 401-23.
2. Toft AD. Thyroxine therapy. N Engl J Med 1994; 331:174-80.
3. Oppenheimer JH, Braverman LE, Toft AD, et al. Thyroid hormone treatment: When and
what?. J Clin Endocrinol Metab 1995; 80: 2873-83.
4. Pujol P, Daures J-P, Nsakala N, et al. Degree of thyrotropin suppression as a prognostic
determinant in differentiated thyroid cancer. J Clin Endocrinol Metab 1996; 81: 4318-24.
5. Csako G, Byrd D, Wesley R, et al. Assessing the effects of thyroid suppression on bening
solitary thyroid nodules. Medicine (Baltimore) 2000; 79: 9-26.