Вы находитесь на странице: 1из 12

Утверждено

приказом Министра здравоохранения


Республики Казахстан
от 26 июля 2013 года № 434
«О внесении дополнений в приказ
Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от 7 апреля 2010 года № 239»

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ
ЛЕЧЕНИЕ БЕСПЛОДИЯ МЕТОДОМ ЭКО ДЛИННЫЙ ПРОТОКОЛ

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
1. Название протокола: Лечение бесплодия методом ЭКО длинный протокол
2. Код протокола:
3. Код (коды) МКБ:
n97.1 Женское бесплодие трубного происхождения
n97.2 Женское бесплодие маточного происхождения
n97.0 Женское бесплодие, связанное с отсутствием овуляции
n97.3 Женское бесплодие цервикального происхождения
n97.4 Женское бесплодие, связанное с мужскими факторами

4. Сокращения, используемые в протоколе:


ВРТ – вспомогательные репродуктивные технологии
ВХ – вспомогательный хетчинг
ГИФТ - перенос гамет в фаллопиеву трубу
ЗИФТ - перенос зигот в фаллопиеву трубу
ИИ - искусственная инсеминация
ИИСД - искусственная инсеминация спермой донора
ИИСМ - искусственная инсеминация спермой мужа
ИКСИ - инъекция сперматозоида в цитоплазму ооцита
МЕЗА - аспирация сперматозоидов из придатка яичка
ПЭ - перенос эмбрионов в полость матки
ССО – стимуляция суперовуляции
сЭКО – стандартная процедура экстракорпорального оплодотворения
ТВП – трансагинальная пункция
ТЕЗА - аспирация сперматозоидов из ткани яичка
ТЕЗЕ - экстракция сперматозоидов из ткани яичка
ЭКО - экстракорпоральное оплодотворение
ЭИФТ - перенос эмбрионов в фаллопиеву трубу

5. Определение:
Вспомогательные репродуктивные технологии - это методы терапии
бесплодия, при которых отдельные или все этапы зачатия и раннего развития
эмбрионов осуществляются вне организма.
ВРТ включают: экстракорпоральное оплодотворение и перенос эмбрионов и
гамет в полость матки, инъекцию сперматозоида в цитоплазму ооцита,
суррогатное материнство и другие процедуры, утвержденные МЗ и законами РК.
Процедура экстракорпорального оплодотворения состоит из следующих
этапов:
1) отбор и обследование пациентов;
2) индукция суперовуляции, включая мониторинг фолликулогенеза и развития
эндометрия;
3) пункция фолликулов яичников;
4) инсеминация ооцитов и культивирование эмбрионов in vitro (вне
организма);
5) перенос эмбрионов в полость матки;
6) поддержка лютеиновой фазы менструального цикла;
7) диагностика беременности ранних сроков.
6. Дата разработки протокола:
7. Категория пациентов:
При проведении ЭКО в рамках ГОБМП показаниями являются:
1) женское бесплодие, обусловленное трубно-перитонеальным фактором
(отсутствие или непроходимость обеих маточных труб, подтвержденное методом
гистеросальпингографии и/или диагностической лапароскопией);
2) тяжелые формы мужского бесплодия (олиго-, астено-, тератозооспермия).
Показатели сперматогенеза: объем эякулята не менее 0,5 мл, рН 7,2-7,8, общее
количество сперматозоидов в эякуляте более 2 млн, А+В не менее 25%,
морфологически нормальных форм (по строгому критерию Крюгера) не менее
4%.
На проведение ЭКО в рамках ГОБМП направляются пациентки
репродуктивного возраста с нормальным соматическим, эндокринным статусом, в
том числе с нормальным овариальным резервом. Проведение ЭКО в рамках
ГОБМП предоставляется однократно в течение года.
Противопоказаниями для проведения ЭКО являются:
1) соматические и психические заболевания, являющиеся противопоказаниями
для вынашивания беременности и родов;
2) врожденные пороки развития или приобретенные деформации полости
матки, при которых невозможна имплантация эмбрионов или вынашивание
беременности;
3) опухоли яичников;
4) доброкачественные опухоли матки, требующие оперативного лечения или
препятствующие имплантации эмбрионов;
5) острые воспалительные заболевания любой локализации;
6) злокачественные новообразования любой локализации на момент начала
процедуры;
7) низкий овариальный резерв.
8. Пользователи протокола: акушеры-гинекологи, эмбриологи, уролог-андролог.
9. Указание на отсутствие конфликта интересов:
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Цель этапа: Преодоление бесплодия путем проведения ВРТ.

10. Классификация бесплодия:

Различают следующие формы женского бесплодия:

• первичное бесплодие — отсутствие беременности в анамнезе;


• вторичное бесплодие — устанавливают при наличии беременности в
прошлом;
• абсолютное бесплодие — возможность возникновения беременности
естественным путём полностью исключена (при отсутствии матки,
яичников, маточных труб, аномалиях развития половых органов);
• относительное бесплодие — сохранение фертильности до вступления в
брак и после его расторжения, но невозможность иметь детей именно в
рассматриваемом браке (очевидная причина относительного женского
бесплодия — мужская инфертильность).
Учитывая патогенетические факторы инфертильности, выделяют следующие
варианты женского бесплодия:
• Трубно-перитонеальное бесплодие — органические или функциональные
нарушения проходимости маточных труб в сочетании или без спаечного
процесса в малом тазу;
• эндокринное бесплодие — овуляторные нарушения при отклонениях
гормональной регуляции репродуктивной системы;
• маточные формы бесплодия — при патологии эндометрия (гиперплазия,
полипы, синехии, аденомиоз), миоме, пороках развития матки, а также при
наличии цервикальных факторов.

11. Показания для госпитализации: Программа ВРТ по длинному протоколу.


Разрешающая доза хорионического гонадотропина 10 000 ЕД введена за 32-40
часов. Проведение трансвагинальной пункции и аспирации фолликулярной
жидкости.
12. Диагностические критерии
12.1 Основные жалобы: Бесплодие в браке.
12.2 Минимум обследования при направлении в стационар:
1) Обязательный объем исследований для женщины:
- общее и специальное гинекологическое обследование;
- ультразвуковое исследование органов малого таза;
- определение группы крови и резус-фактора;
- клинический анализ крови, включая время свертываемости;
- анализ крови на сифилис, вирус иммунодефицита человека (далее – ВИЧ),
гепатиты В и С;
- исследование на флору из уретры и цервикального канала и степень чистоты
влагалища;
- флюорография или обзорная рентгенография грудной клетки;
- осмотр терапевта о состоянии здоровья и возможности вынашивания
беременности с предоставлением заключения;
- медико-генетическое консультирование с проведением клинико-
генеалогического анализа, фенотипического осмотра, кариотипирование обоих
супругов;
- цитологическое исследование мазков шейки матки;
- исследование состояния матки и маточных труб методом
гистеросальпингографии и/или лапароскопии;
- определение в крови пролактина, ЛГ, ФСГ, тестостерона, ТТГ, эстродиол на
3-5 день менструального цикла, прогестерона на 16-18 день менструального
цикла;
- исследование на инфекции (хламидии, ВПГ, ЦМВ, уреаплазма, микоплазма,
гонорея, трихомониаз, токсоплазмоз, краснуха);
- биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, билирубин, глюкоза, общий белок,
мочевина, креатинин);
- коагулограмма (протромбиновый индекс, АЧТВ, фибриноген);
гемостазиограмма;
- электрокардиография;
- общий анализ мочи.
2) объем исследований для женщин по показаниям:
- бактериологическое исследование материала из уретры и цервикального
канала;
- определение в крови кортизола, трийодтиронина, тироксина,
дегидроэпиандростендиона сульфата (ДГЭА-S), антимюллеровского гормона
(АМГ);
- обследование на наличие антиспермальных и антифосфолипидных антител;
- антитела к ХГЧ; волчаночный антикоагулянт
- осмотр других специалистов по показаниям с предоставлением заключения;
- гистероскопия с гистологическим исследованием эндометрия;
- онкомаркеры.
3) обязательный объем исследований для мужчины:
- анализ крови на сифилис, ВИЧ, гепатиты В и С;
- спермограмма, морфологическое исследование эякулята;
- определение группы крови и резус-фактор;
- консультация уролога-андролога;
- микроскопия мазка из уретры;
4) обследование мужчин по показаниям:
- ультразвуковое исследование органов мошонки, органов малого таза;
- обследование на ЛГ, ФСГ, тестостерон, пролактин, тест на
простатспецифические антитела;
- исследование секрета предстательной железы;
- бактериологический посев спермы (или секрета предстательной железы);
- гипоосмолярный тест и флотация спермы (при некроспермии);
- MAR-тест (определение выключенных из оплодотворения сперматозоидов)
- инфекционное обследование (хламидиоз, уро- и микоплазмоз, вирус простого
герпеса, цитомегалия);
- исследование хромосом сперматозоидов.

13. Критерии эффективности лечения и окончания пребывания на этапе


Наступление беременности, диагностированное биохимическими и
ультразвуковыми методами исследования.

14. Тактика обследования и лечения

Тактика лечения:
При индукции суперовуляции могут использоваться следующие группы
препаратов: селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов; гонадотропины
(человеческий менопаузальный гонадотропин, фолликулостимулирующий
гормон, рекомбинантный фолликулостимулирующий гормон, рекомбинантный
лютеинизирующий гормон, хорионический гонадотропин или рекомбинантный);
агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона); антагонисты гонадотропин-рилизинг-
гормона, соматотропные гормоны, антиэстрогены и другие. Протокол «выбора»
при проведении программ ВРТ.
Порядок главных этапов выполнения:
1. Десенситизация гипофиза с 19-25 дня цикла до пункци агонистами
гонадолиберинов
2. Стимуляция суперовуляции препаратами гонадотропинами (с 3-5 д.ц )
3. Введение триггера – хорионического гонадотропина за 32-36 часов до
пункции
4. Пункция яичников на 12-22 день от начала стимуляции яичников.
5. Перенос эмбрионов на 2-6-й день после пункции.
6. Поддержка беременности 14 дней. Осуществляется после пункции,
заканчивается после того, как будет сделан контрольный ХГч 14 дней после
переноса.
7. Контроль беременности на 14 день после переноса эмбрионов.
Общая длительность протокола примерно 40-50 дней.

15. Основные диагностические исследования и манипуляции

Прием: гинеколог
УЗИ женских половых органов при гинекологических заболеваниях у
взрослых
Консультация врача анестезиолога
Консультация терапевта
Ультразвуковой мониторинг роста фолликулов и созревания эндометрия
Проведение пункции яичников
Поиск ооцит-кумулюсных комплексов
Обработка спермы
Экстракорпоральное оплодотворение
Интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида в яйцеклетку
Вспомогательный хетчинг
Культивирование эмбрионов
Внутриматочное введение эмбрионов
Показания к проведению стандартного ЭКО:
1. Нормозооспермия - состояние организма, при котором все показатели
спермограммы находятся в пределах нормальных величин.
• подвижность (A+B) > 50%
• нормальная морфология по Крюгеру > 5%
• общее количества сперматозоидов в 1 мл эякулята > 20млн
• отсутствие иммунологического фактора нефертильности (MAR test ≤3
0%)
2. Возрастной фактор пациенток (< 35 лет)
3. Первая попытка ЭКО
Этапы проведения сЭКО
1. Пункция фолликулов после стимуляции суперовуляции для получения
ооцитов;
2. Оценка ооцит-кумулюсного комплекса
3. Подготовка сперматозоидов для ЭКО
4. Инсеминация яйцеклеток обработанной спермой
5. Отсутствие прямых показаний к ИКСИ
1.Пункция фолликулов
Врачебная часть: проводят под общей анестезией, иглу проводят
трансвагинально, ход иглы контролируют аппаратом УЗИ. Целью пункции
является аспирация фолликулярной жидкости.
Эмбриологическая часть: Полученную жидкость исследуют с помощью
микроскопа для обнаружения яйцеклеток. Визуально производится оценка ооцит-
кумулюсного комплекса. Обнаруженные яйцеклетки отмывают от фолликулярной
жидкости в специальной среде с буфером, и переносят в лабораторную посуду с
культуральной средой. В качестве лабораторной посуды используют чашки
Петри, либо культуральные планшеты. Чашки с яйцеклетками помещают в СО2-
инкубаторы, в которых поддерживается температура 37-37,5 °C и содержание
СО2 в атмосфере 5-6 %.
2. Подготовка сперматозоидов для процедуры ЭКО
1. Оценка качества спермы в эякуляте, используя камеру Маклера. Оценивается
подвижность сперматозоидов, и проводится подсчет концентрации
сперматозоидов категории А+B.
2. Провести обработку сперматозоидов специальными средами.
3. Произвести конечную оценку качества сперматозоидов в обработанной среде.
Подсчитать концентрацию сперматозоидов категории А+B в камере Маклера.
3. Инсеминация яйцеклеток обработанной спермой
День оплодотворения считается нулевым днем. Оплодотворение проводится
обработанной спермой через 2-4 часа после получения яйцеклеток. Для обычного
оплодотворения используется приблизительно 50 – 100 тысяч сперматозоидов на
каждую яйцеклетку.
Чашка с яйцеклетками и сперматозоидами находятся в инкубаторе до утра
следующего дня, где температура и подача СО2 выдерживаются 37-37,5o C и 5-6%
соответственно. Утром следующего дня производится оценка наличия
оплодотворения.
Необходимые условия для проведения ИКСИ:
1. получение подвижных сперматозоидов из эякулята мужчин
2. наличие качественных ооцитов у женщины (зрелые ооциты, наличие первого
полярного тельца)
3. наличие оборудования, сред и расходных материалов для проведения ИКСИ.
Показания к проведению ИКСИ:
1.олигозооспермия - снижение концентрации сперматозоидов менее 20
млн./мл;
2.астенозооспермия - менее 25% активноподвижных сперматозоидов в 1 мл
эякулята;
3.тератозооспермия - менее 4% сперматозоидов нормального строения;
4.сочетанная патология спермы (возможно различное сочетание изменений в
концентрации, подвижности и строения сперматозоидов, что значительно
снижает оплодотворяющую способность спермы);
5.наличие антиспермальных антител в эякуляте (MAR-тест более 50%),
которые препятствуют естественному оплодотворению даже в случаях
нормальной концентрации сперматозоидов.
6.неудачные предыдущие попытки ЭКО в анамнезе.

Этапы проведения ИКСИ


1. Пункция фолликулов после стимуляции суперовуляции для получения
ооцитов;
2. Денудация ооцитов.
3. Подготовка сперматозоидов для ИКСИ
4. Иммобилизация сперматозоида.
5. Аспирация сперматозоида в иглу (инжектор).
6. Закрепление ооцита на присоске (холдинге)
7. Введение сперматозоида в цитоплазму яйцеклетки;

Врачебная часть:
Пункцию фолликулов проводят под общей анестезией, иглу проводят
трансвагинально, ход иглы контролируют аппаратом УЗИ. Целью пункции
является аспирация фолликулярной жидкости.
Эмбриологическая часть:
1. Полученную жидкость исследуют с помощью микроскопа для обнаружения
яйцеклеток. Обнаруженные яйцеклетки отмывают от фолликулярной жидкости, и
переносят в лабораторную посуду с культуральной средой. В качестве
лабораторной посуды используют чашки Петри, либо культуральные планшеты.
Посуду с яйцеклетками помещают в СО2-инкубаторы, в которых поддерживается
температура 37 -37,5° C и содержание СО2 в атмосфере 5-6 %.
2.Денудация ооцитов проводится через 2-3часа после ТВП. Денудирование
ооцитов следует проводить, избегая сильного механического воздействия (риск
разрыва оболочки клетки, повреждение мейотического веретена деления и
искусственного разделения цитоплазмы). Денудированные (очищенные) ооциты
помещают в микрокапли со средой для проведения ИКСИ. Инжектирование
проводится не ранее, чем через 30 минут после денудации.
3.Подготовка сперматозоидов для ИКСИ. Суспензию сперматозоидов для
ИКСИ добавляют в специальные среды непосредственно перед началом
проведения микроманипуляции .
4. Иммобилизация сперматозоида. Выбрать сперматозоид правильной
морфологии, и иммобилизировать его двумя-тремя поперечными движениями
инъекционной пипетки, прижимая хвост ко дну чашки или с помощью лазера.
5. Аспирация сперматозоида в иглу. Сперматозоид аспирировать в иглу со
стороны хвоста, остановить движение жидкости в пипетке.
6.Закрепление ооцита на присоске. Переместить чашку так, чтобы капля с
ооцитом была в фокусе. Ооцит фиксируют присоской.
7.Введение сперматозоида в цитоплазму яйцеклетки. Инъекция сперматозоида
проводится путем введения пипетки через оболочку до середины цитоплазмы
яйцеклетки. Перенести оплодотворенные ооциты в среду для культивирования.
Вспомогательный хэтчинг (ВХ) – методика, применяемая для улучшения
имплантации эмбрионов в эндометрий матки путем надрезания наружной
оболочки.
3 вида вспомогательного хэтчинга:
1) химический хэтчинг (Tyrode’s acid)
2) Механический хэтчинг (partial zona dissection)
3) Лазерный хэтчинг (требует наличия специального оборудования)

Необходимые условия для проведения ВХ:


- наличие эмбрионов
- наличие оборудования, сред для проведения данной процедуры.

Показания к применению ВХ:

1. Возраст пациентки превышает 37 лет


2. повышенный базальный уровень ФСГ (> 10)
3. Предыдущие безуспешные попытки ЭКО
4. Утолщенная или уплотненная наружная оболочка
Этапы проведения ВХ

1. ВХ проводится на эмбрионах на стадии дробления (2-3 сутки)


2. Для механического и химического хэтчинга требуется подготовка Петри
чашек и сред
3. Для лазерного хэтчинга необходимо наличие оборудования

Вспомогательный хэтчинг проводится на 2-3 сутки или 5-6 сутки. Выполняется


эмбриологом при помощи микроманипуляторов.

16. Основные медикаменты в отделении


Основные медикаменты при проведении ССО и поддержке
беременности

Наименование Лекарственная Содержание Количество


препарата форма активного на курс
(генерическое вещества лечения
название)
Менотропин ампула порошок 75 24
(человеческий МЕ
менопаузальный
гонадотропин)
Фоллитропин бета ампула 300 МЕ 5
Фоллитропин альфа ампула Порошок 75 24
МЕ
Трипторелин, во флаконах 0,1 мг 30
лиофилизат для
приготовления
суспензии для
подкожного введения
Трипторелин во флаконах 3,75 мг 1
Хорионический во флаконах 5000 МЕ 2
гонадотропин
Хорионический во флаконах 1500 МЕ 4
гонадотропин
Эстрадиол, драже 2мг 50

Ацетилсалициловая таблетки, покрытые 100 мг 33


кислота кишечнорастворимой
пленочной
оболочкой
Дексаметазон таблетки 0,5мг 35
Прогестерон капсулы 200м 51
Кетопрофен ампула раствор для 2
инъекций
Этамзилат ампула раствор для 8
инъекций
12,5% 2 мл
Натрия хлорид флакон раствор для 5
инъекций
0,9%

Основные медикаменты для проведения операции

Наименование Лекарственная Содержание Количество


препарата форма активного на курс
(генерическое вещества лечения
название)
Натрия хлорид флакон раствор для 5
инъекций
0,9%
Хлоргексидин флакон-капельница раствор 10
Повидон-Йод флакон раствор 1

Препараты для проведения анестезии

Наименование Лекарственная Содержание Количество


препарата форма активного на курс
(генерическое вещества лечения
название)
Кетамин флакон раствор для 1
инъекций
500мг/10мл
10мл
Пропофол флакон эмульсия для 1
внутривенного
введения 10
мг/мл 20 мл

III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

17. Критерии оценки для проведения мониторинга и аудита эффективности


внедрения протокола:
18. Рецензенты:
Асанова Е.А. врач эмбриолог – Центр Израильской медицины
Ахметова А.А. директор клиники «Астана Эколайф»
Байкошкарова С.Б. д.б.н. Руководитель клиники «Экомед», член Национальной
комиссии по делам женщин и семейно-демографической политике при
Президенте Республики Казахстан, президент Казахстанской ассоциации
репродукции Человека.
Локшин В.Н. д.м.н., проф., директор центра «ЭКО», президент Казахстанской
ассоциации репродуктивной медицины.
Полумисков В.Е. к.м.н. медицинский директор центра «ЭКО»
Тарарака Н.С. зав отделения ЭКО, медицинского центра «Брак и семья» доктора
Тарарака

19. Результаты внешнего рецензирования:


20. Результаты предварительной апробации:
21. Список литературы
1. Кодекс Республики Казахстан о здоровье народа и системе здравоохранения
18 сентября 2009 года (с изменениями и дополнениями по состоянию на
27.04.2012) № 193-IV ЗРК
2. Кодекс Республики Казахстан от 26 декабря 2011 года № 518-IV «О браке
(супружестве) и семье».
3. Приказ МЗ РК № 627 от «30» октября 2009 года
4. Приказ МЗ РК № 162 от «30» марта 2011 года
5. Роль антимюллерова гормона (АМГ) в норме и при различных
гинекологических заболеваниях. Боярский К.Ю., Гайдуков С.Н.
6. Современные подходы к проблеме бесплодия. Н.А. Данкович д.м.н.
www.neomed.com.ua
7. Оценка частоты, морфологической и микробиологической структуры
хронического эндометрита у пациенток с трубно-перитонеальной формой
бесплодия и неудачными попытками экстракорпорального оплодотворения.
Гинекология №3. Том 11. 2009г. Феоктистов А.А., Овсянникова Т.В.,
Камилова Д.П.
8. Современные аспекты патогенеза и лечения эндокринного бесплодия. И.В.
Загребельная. Международный медицинский журнал. 2010 г №1.
9. Синдром поликистозных яичников. Тактика лечения бесплодия у пациенток с
СПКЯ. О.Ф.Серова, Н.В.Зароченцева. Гинекологическая эндокринология.
Том7, №9. 2005г.
10.К вопросу обеспечения мониторинга гормонального статуса женщин. В.В.
Каминский, С.И. Жук, Н.А. Синенко, А.В. Каминский. Репродуктивное
здоровье женщины. 2(36)2008г.
11.Тактика ведения больных с синдромом «пустых» фолликулов в программах
экстракорпорального оплодотворения. Палиева Наталья Викторовна.
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата
медицинских наук. 2005 г.
12.Модифицированный протокол циклов ЭКО у женщин со сниженным
овариальным резервом. А.М.Феськов, В.В.Лазуренко, О.В.Мерцалова,
И.А.Феськова. УДК:618.177-02:616.43:611
13.Совершенствован6ие методов диагностики и лечения в гинекологии.
Кудайбергенов Т.К., Султанова Ж.У., Манасова И.К. Актуальные проблемы
акушерства, гинекологии и перинатологии. Алматы 2007. стр. 177-178.
14.Особенности вспомогательных репродуктивных технологий при некоторых
гинекологических заболеваниях. Локшин В.Н. Актуальные проблемы
акушерства, гинекологии и перинатологии. Алматы 2007. стр. 185-187.
15.Неполноценная лютеиновая фаза — тактика ведения пациенток с привычной
потерей беременности Сидельникова Н.М. Гинекология.– 2002.– №4.

Список разработчиков

Кудайбергенов Т.К. Д.м.н., проф. Директор НЦАГиП МЗ РК


Валиев Р.К. Заведующий лабораторией ЭКО НЦАГиП МЗ РК
Рыбина А.Н. Врач акушер-гинеколог лаборатории ЭКО НЦАГиП
МЗ РК