SKP REGULASI STAN L / TL Dokumentasi Observasi Wawancara Catatan

DAR

MENGIDENTIFIKA
SI PASIEN
DENGAN BENAR
 Regulasi tentang SKP 1 Lihat pelaksanaan  Staf unit pelayanan
pelaksanaan identitas pasien pada  Staf klinis
Bukti identitas pasien pada semua
identifikasi label obat, RM, resep,  Pasien/keluarga
berkas RM, identitas pasien tercetak
pasien makanan, spesimen,
dengan minimal menggunakan dua /tiga
identitas permintaan dan hasil
laboratorium/radiologi.
1)nama pasien sesuai eKTP (S)

2)tanggal lahir Peragaan pelaksanaan

Lihat pelaksanaan identifikasi pasien
3)nomor RM identifikasi sebelum
tindakan, prosedur
 SPO pemasangan gelang identifikasi diagnostik dan
 SPO identifikasi sebelum memberikan teraputik. Identifikasi
obat, darah/produk darah, mengambil minimal menggunakan
darah/specimen lainnya, pemberian dua identitas dari tiga
pemberian pengobatan dan
tindakan/prosedur. identitas pasien,
identifikasi dilakukan
 Monev identitas pasien / audit secara verbal atau
keoatuhan
visual.

(O) Lihat proses

identifikasi sebelum
pemberian obat, darah,
produk darah,
 pengambilan
spesimen, dan
pemberian diet

O) Lihat pelaksanaan
identifikasi sebelum
pemberian radioterapi,
menerima cairan
intravena,
hemodialisis,
pengambilan darah
atau pengambilan
spesimen lain,
katerisasi jantung,
prosedur radiologi
diagnostik, dan pasien
koma

MENINGKATKAN
KOMUNIKASI
YANG EFEKTIF
 Regulasi tentang SKP 2 (
komunikasi
MKE Bukti pelaksanaan pelatihan
efektif antar
1 tentang komunikasi efektif
profesional
pemberi asuhan

 SPO komunikasi lisan/ lisan via telp

  Form Komunikasi via telp
 CPPT
 Daftar singkatan
 Daftar yang tidak boleh disingkat
 The International Phonetic Alphabet.

Monev Kepatuhan Tulbakon, SBAR

 Regulasi tentang SKP (S) Peragaan proses  DPJP

penetapan 2.1 1. Bukti pelaksanaan tentang
penerimaan pesan  PPA lainnya
besaran nilai penyampaian pesan verbal atau secara verbal atau  Stafklinis
AP
kritis dan hasil lewat telpon. verbal lewat telpon
5.3.2
diagnostik kritis

2. Lihat dengan cek silang dokumen

penyampaian verbal lewat telepon
dari sisi pemberi dan dari sisi
penerima

3. Dokumen komunikasi efektif Laborat

Radiologi

(S) Peragaan  DPJP

1. Bukti hasil pemeriksaaan diagnostik
penyampaian hasil  PPA lainnya
secara verbal ditulis lengkap. pemeriksaan  Stafklinis
(TULBAKON) Lihat dengan cek diagnostik
silang dokumen penyampaian verbal
lewat telepon dari sisi pemberi dan
dari sisi penerima DPJP
 S) Peragaan proses  DPJP
1. Bukti penetapan siapa yang harus
melaporkan nilai kritis  PPA lainnya
melaporkan dan siapa yang harus  Stafklinis
menerima nilai kritis hasil
pemeriksaan diagnostik DPJP

1. Bukti pelaksanaan serah terima PPA

2. Bukti form, alat, metode serah
terima pasien (operan/hand over),
bila mungkin melibatkan pasien
Dokter
3. Bukti tentang evaluasi catatan
komunikasi yang terjadi saat operan
untuk memperbaiki proses

1. Bukti pelaksanaan serah terima

2. Bukti form, alat, metode serah terima pasien (operan/hand
over), bila mungkin melibatkan pasien Dokter
3. Bukti tentang evaluasi catatan komunikasi yang terjadi saat
operan untuk memperbaiki proses

MENINGKATNYA
KEAMANAN
OBAT YANG
PERLU
DIWASPADAI
(HIGH ALERT
MEDICATIONS)
 Regulasi tentang SKP 3  Kebijakan / Panduan/ Prosedur (O) Lihat pelaksanaan (W)
 obat yang perlu mengenai obat-obat yang high tempat penyimpanan PPA
di waspadai alert minimal mencakup
identifikasi, lokasi, pelabelan, dan Stafunit layana
penyimpanan obat high alert
 Daftar obat-obatan high alert
 Daftar Obat LASA/NORUM
 Daftar elektrolit konsentrat
 Tallman Letter
 Bukti pelaksanaan terkait obat yang
perlu diwaspadai.
 Bukti tentang daftar obat yang perlu
diwaspadai di tempat penyimpanan
obat
 Bukti supervisi / monev

 Regulasi tentang SKP  Bukti tentang daftar elektrolit (O) Liha tpelaksanaan (W)
pengelolaan 3.1 konsentrat di semua tempat daftar obat di unit
penyimpanan yang diperbolehkan  PPA
elektrolit terkait
PKPO  Bukti supervisi  Staf unit
konsentrat
3.2 pelayanan(apoteker/
TTK/Asisten
apoteker)
 Staf klini

TERLAKSANANYA
PROSES TEPAT-
LOKASI, TEPAT-
LOKASI, TEPAT-
PROSEDUR,
TEPAT-PASIEN
YANG
MENJALANI
TINDAKAN DAN
PROSEDUR
 Regulasi tentang SKP 4  Kebijakan / Panduan / SPO pelayanan (O) Lihat form dan (W)
pelaksanaan bedah untuk untuk memastikan tepat bukti penandaan
PAB lokasi, tepat prosedur, dan tepat DPJP
penandaan lokasi
8.1 pasien, termasuk prosedur medis dan
operasi atau Pasien/keluarga
tindakan tindakan pengobatan gigi / dental
 SPO penandaan lokasi operasi
 Dokumen: Surgery safety Check list di
laksanakan dan dicatat di rekam medis
pasien operasi
 Monev Surgery safety Check list.

Bukti pelaksanaan tentang penandaan

Bukti pelaksanaan penandaan

melibatkan pasien

Bukti monev / audit kepatuhan

 Regulasi tentang SKP  Bukti pelaksanaan tentang (O) Lihat form check (W)
prosedur Time- 4.1  form check list atau proses lain list atau proses lain
 untuk mencatat  DPJP
Out Untuk pencatatan
 Bukti tentang hasil pelaksanaan  Staf klinis
 Time-Out
 Bukti pelaksanaan Time-Out di
O) Lihat pelaksanaan
 luar kamar operasi (S) Peragaan proses
 Monev kepatuhan / audit kepatuhan. Time-Out
time-out
 Bukti pelaksanaan Time-Outdi luar
kamar operasi
 DIKURANGINYA
RISIKO INFEKSI
TERKAIT
PELAYANAN
KESEHATAN
 Regulasi tentang SKP 5  Kebijakan / Panduan Hand hygiene O) Lihat pelaksanakan (W) Staf SDM
kebersihan  SPO Cuci tangan program kebersihan
PPI 9
tangan (hand  SPO lima momen cuci tangan tangan (hand hygiene)
hygiene),  Dokumen Implementasi: di seluruh rumah sakit W)
 Indikator infeksi yang terkait sesuai dengan PPI 9 EP
pelayanan kesehatan Komite/Tim PMKP
6
 Bukti Sosialisasi kebijakan dan Komite/Tim PPI
prosedur cuci tangan Moev Cuci
tangan. (S) Peragaan cuci
Bukti pelaksanaan tentang evaluasi upaya tangan

menurunkan infeksi sesuai dengan PPI 9 EP

6

MENGURANGI
RISIKO CEDERA
KARENA PASIEN
JATUH
 Regulasi tentang SKP 6  Asasemen awal dan lanjut Risiko Jatuh (O) Lihat hasil asesmen (W)
mencegah pasien risiko jatuh di rawat
 SPO pemasangan gelang risiko jatuh  PPJA
cedera karena inap dan rawat jalan.
 Dokumen Implementasi:  Staf klinis
jatuh
(O) Lihat pelaksanaan  Pasien/keluarga
 Form monitoring dan evaluasi hasil langkah-langkah
pengurangan cedera akibat jatuh.
mengurangi risiko jatuh
 Monitorig dan Evaluasi Risiko Jatuh
 Bukti pelaksanaan tentang langkahlangkah
untuk mengurangi risiko jatuh