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PARA LA
INVESTIGACIÓN
DE ACCIDENTES E INCIDENTES DE TRABAJO
Y ENFERMEDADES LABORALES
ISBN: 978-958-56611-5-8
/Positiva prevencion
FRANCISCO MANUEL SALAZAR GOMEZ
PRESIDENTE
REALIZADORES: WWW.POSITIVA.GOV.CO
SALÍN EDUARDO AVELLANEDA PINZÓN
FREDY ALEXANDER BUSTOS RANGEL ___
PEDRO EASTMAN MOLINA SANABRIA Todos los derechos reservados de
JINETH PILAR SATIZÁBAL MORENO Positiva Compañía de Seguros S.A. Se
JULIAN ANDRES GALLÓN RESTREPO prohíbe la reproducción o copia total
o parcial de este material sin expresa
ISBN: 978-958-56611-5-8 autorización. Se prohíbe la venta de
este material; ya que es un documento
técnico educativo realizado para las
empresas afiliadas a Positiva Compañía
de Seguros / ARL.
GUÍA PARA LA
INVESTIGACIÓN
DE ACCIDENTES E INCIDENTES DE TRABAJO
Y ENFERMEDADES LABORALES
Parte I
GENERALIDADES
24 #2 - Planificación de la
investigación
25 #3- Recolección de la
información
30 #4- Organización de la
información
Parte I
Generalidades
pág.8 - pág.19
PARTE I
Generalidades
1
Introducción
_
Los accidentes de trabajo y las Este documento pretende dar
enfermedades laborales (ATEL) son a conocer los requisitos necesarios
una preocupación en el mundo de para una investigación de incidentes,
la seguridad y la salud en el trabajo, accidentes y enfermedades laborales
lamentablemente a pesar de los en coherencia con los requisitos
esfuerzos para evitar su ocurrencia, legales, así como brindar herramientas
aún son una realidad que aqueja a y metodologías de fácil comprensión
la población trabajadora no solo en que permitan mejorar las condiciones
Colombia sino en el mundo, generando de salud y seguridad de todos los
importantes repercusiones sociales, trabajadores.
económicas y productivas. Este documento es aplicable a
todos los procesos, instalaciones y
S i n e m b a r g o, e s i m p o r t a n te condiciones que originan, o tienen
considerar que este tipo de eventos el potencial de originar, situaciones
son prevenibles y aún cuando ocurren, de riesgo que involucren empleados,
proporcionan lecciones aprendidas que temporales, contratistas, visitantes y
contribuyen a disminuir su incidencia. demás involucrados en la organización.
Para aprender de estos sucesos es
imprescindible realizar investigaciones
efectivas que permitan la identificación
de las causas generadoras de los
accidentes e incidentes de trabajo y las
enfermedades laborales, para ayudar
tanto a los empleadores como a los
trabajadores la adopción de medidas
preventivas.
8
Positiva Compañía de Seguros S.A., consiente de la importancia y el beneficio del proceso de investigación
de accidentes e incidentes de trabajo y enfermedades laborales, ha desarrollado este documento como una
herramienta para brindar información, asesoría y acompañamiento metodológico en la investigación de este
tipo de eventos, de manera que redunde no solo en disminuir su ocurrencia sino en el fortalecimiento de las
condiciones de salud y seguridad de los lugares de trabajo. Esta cartilla contiene dos grandes secciones: la
primera, una introducción con algunas generalidades en torno a la investigación de incidentes, accidentes de
trabajo y enfermedad laboral. Y la segunda, que aborda el proceso de investigación de incidentes, accidentes
de trabajo y enfermedad laboral a través de revisar el quehacer antes, durante y después de la investigación
del evento.
9
PARTE I
Generalidades
2
Algunos conceptos
básicos
_
10 investigación de incidentes y
accidentes de trabajo.
Acción preventiva: acción tomada Son aquellos factores que contribuyen
para eliminar la causa de una no a la existencia de las causas inmediatas.
conformidad potencial u otra situación Por lo general se requiere de un
potencialmente no deseable. mayor análisis para ser reconocidas
por el investigador. También se les
Causas básicas: causas reales que se denomina causa raíz, causas indirectas
manif iestan detrás de los síntomas; o contribuyentes.
razones por las cuales ocurren los actos y
condiciones subestándares o inseguros; Causas inmediatas: circunstancias
factores que una vez identif icados que se presentan justamente antes del
permiten un control administrativo contacto; por lo general son observables
significativo. Las causas básicas ayudan o se hacen sentir.. Se clasif ican en
a explicar por qué se cometen actos actos subestándares o actos inseguros
subestándares o inseguros y por qué (comportamientos que podrían dar
existen condiciones subestándares o paso a la ocurrencia de un accidente o
inseguras.
Ocupacional.
Generalidades
incidente) y condiciones subestándares o condiciones inseguras (circunstancias que podrían dar paso a la
ocurrencia de un accidente o incidente).
Actos subestándar (actos inseguros): son acciones u omisiones cometidas por las personas que posibilitan que
se produzcan los accidentes.
Equipo investigador: equipo conformado para la investigación de los incidentes y accidentes de trabajo y de
las enfermedades laborales.
Evento: para efectos de la comprensión de esta guía se entiende como evento un accidente, incidente o
enfermedad laboral.
Incidente de trabajo4: suceso acaecido en el curso del trabajo o en relación con este, que tuvo el potencial de
ser un accidente, en el que hubo personas involucradas sin que sufrieran lesiones o se presentaran daños a la
propiedad y/o pérdida en los procesos.
Peligro: es una fuente, situación o acto con potencial para causar daño en términos de daño humano o deterioro
de la salud o una combinación de estos.
Riesgo: combinación de la probabilidad que ocurra un suceso o exposición peligrosa y la severidad del daño o
deterioro de la salud que puede causar el suceso o exposición.
12
3 ¿Qué es la investigación
de un accidente o
incidente de trabajo o de
una enfermedad laboral?
_
Generalidades
4
TENGA EN CUENTA
Pa ra p o d e r c u m p l i r co n e s t a
responsabilidad es muy importante
que en su empresa se fortalezcan los
mecanismos para el reporte de los
incidentes, ya que estos ocurren de
manera permanente, su oportuna
identificación e investigación deben
prevenir la ocurrencia de accidentes.
incidentes.”
14
5
¿Por qué investigar los
accidentes e incidentes
de trabajo y las
enfermedades laborales?
_
La investigación de los accidentes de
trabajo y las enfermedades laborales
permite identif icar las causas de los
eventos e intervenir en el mejoramiento
de los procesos productivos para
eliminar o minimizar su ocurrencia TENGA EN CUENTA
y debe llevarse a cabo básicamente
por dos grandes razones: la primera, Desde el punto de vista preventivo se debe fortalecer
proporcionar lugares de trabajo seguros los esfuerzos en la investigación de los incidentes
y saludables para la prevención de de trabajo. Según el modelo de accidentalidad
las lesiones y el deterioro de la salud presentado por Frank Bird en su Pirámide de la
de los trabajadores y la segunda, por accidentalidad, por cada 600 incidentes que ocurren
responsabilidad laboral, civil, penal y en una empresa, ocurren 30 accidentes leves, 10
administrativa. accidentes graves y 1 mortal. Por esta razón registrar,
investigar y sobretodo tomar acciones preventivas o
5.1. correctivas frente a los incidentes permitirán reducir
Proporcionar lugares de trabajo considerablemente la ocurrencia de accidentes
seguros y saludables para la graves y mortales.
p r e ve n c i ó n d e l a s l e s i o n e s y
el deterioro de la salud de los
trabajadores.
Generalidades
Responsabilidad administrativa
Responsabilidad civil
5.2. E s l a o b l i g a c i ó n d e re s p o n d e r
La responsabilidad laboral, civil, penal económicamente por los daños
y administrativa. causados a terceros. En la relación
laboral contractual, la obligación
En este sentido, de acuerdo a la del empleador para indemnizar al
legislación vigente en el Sistema General trabajador surge por la negligencia
de Riesgos Laborales, el empleador es en el cuidado y protección del mismo,
responsable de la prevención de los deberá pagar los perjuicios causados en
riesgos laborales, lo cual tiene como fin el accidente de trabajo o enfermedad
garantizar la vida de sus trabajadores en laboral, conforme al artículo 216 del
los sitios y centros de trabajo. Código Sustantivo del Trabajo para
el sector privado y al Artículo 86 del
Responsabilidad laboral Código Contencioso Administrativo para
el sector público.
La responsabilidad laboral, surge
al momento de pactar el contrato Responsabilidad penal
de trabajo entre el empleador y el
trabajador, el cual según el Artículo La responsabilidad penal la impone el
56 del Código Sustantivo del Trabajo Estado, y consiste en evaluar el grado de
dice: «De modo general incumben al intención dolosa y culposa del causante
empleador obligaciones de protección del hecho punible y busca castigar a
y de seguridad para con los trabajadores, la persona que ha desarrollado una
y a estas obligaciones de obediencia conducta considerada como delito en
y f idelidad para con el empleador.» el Código penal y la cual causa un daño
El control de esta responsabilidad es o perjuicio a un tercero. Tiene soporte
ejercida por el Ministerio de Trabajo, legal en el Libro 2, Título I - Delitos contra
quien tiene la función de vigilancia y la vida y la integridad personal. Capítulo
16 control en la aplicación de las relaciones Segundo, Capítulo Tercero, del Código
laborales legales vigentes. Penal Colombiano.
6 ¿Quién debe
investigar los ATEL?
_
Cualquier investigación debe realizarse
a través del Equipo Investigador, el cual
debe estar conformado como mínimo por:
El jefe inmediato o supervisor del trabajador
afectado o del área donde ocurrió el hecho.
Un representante del Comité Paritario o el TENGA EN CUENTA
Vigía de Seguridad y Salud en el Trabajo.
COPASST. Es muy importante que como parte
del los programas de capacitación
El responsable del desarrollo del Sistema del SG-SST se desarrollen talleres
de Gestión de la Seguridad y Salud en de entrenamiento en el proceso
el Trabajo o algún otro funcionario con de investigación y, en particular,
formación en seguridad y salud en el en el análisis de causas, con el fin
trabajo. de fortalecer las competencias de
●● En caso de un accidente que se algunos de los integrantes del equipo
considere grave o produzca la muerte de investigación. Adquirir la habilidad
del trabajador, en la investigación de aplicar la metodologías de análisis
deberá participar un profesional con de causas no se logra con dos o tres
licencia vigente en Seguridad y Salud horas de capacitación, es importante
en el Trabajo (SST) propio o contratado, desarrollar talleres periódicos para
adicional al grupo que debe conformar fortalecer esta competencia.
la Entidad, esto de acuerdo con lo
establecido en la Resolución 1401 de
2007.
●● En caso de una enfermedad laboral,
desde el punto de vista técnico se
recomienda que en la investigación
participe un especialista con licencia
en seguridad y salud en el trabajo
con experiencia en prevención de
enfermedad laboral, cuya profesión de
base sea acorde al tipo de enfermedad
a investigar. Por ejemplo: un psicólogo
es el profesional idóneo para la
investigación de un trastorno mental
o del comportamiento; un terapeuta
o ergónomo, para la investigación
de un desorden musculoesquelético
y un médico o enfermero para la 17
investigación de una tuberculosis.
PARTE I
Generalidades
7
¿Cuáles son las funciones
del equipo investigador?
_
●● Solicitar el formato e instructivo ●● Apoyar al Representante Legal en
de investigación de incidentes el desarrollo de sus funciones:
y accidentes de trabajo, a la
Ad m i n i s t ra d o ra d e R i e s g o s »» Firmar el compromiso de
Laborales. adoptar las medidas de
intervención en la fuente, el
●● Investigar los incidentes y accidentes medio o el trabajador en el
de trabajo, dentro de los 15 días informe de Investigación de
siguientes a la ocurrencia del evento. Incidentes y Accidentes de
Trabajo.
●● Revisar hechos y evidencias.
»» Cumplir con el compromiso
●● Determinar las causas inmediatas de adopción de medidas
(actos y condiciones subestándar) de intervención, según lo
y causas básicas (factores del establecido en el artículo
trabajo y personales). 12 de la Resolución 1401 de
2007.
●● Establecer medidas correctivas
que prevengan la recurrencia del
accidente, elaborar el plan de acción,
coordinar su ejecución y realizar el
seguimiento correspondiente.
●● Pre p a r a r e l i n f o r m e d e l a
investigación, según lo descrito en
el Capítulo II de la Resolución 1401
de 2007 (Ministerio de Trabajo).
“Apoyar al representante NOTA: la investigación del ATEL
legal en f irmar y cumplir los NO es diligenciar este formato,
compromismos.” este diligenciamiento se hace al
finalizar la investigación.
18
8
9
¿Cuáles son
los costos
ocultos de un
ATEL?
_
Lo s a cc i d e n te s d e t ra ba j o y
El SG-SST en la
enfermedades laborales presentan
unos costos para las compañías que
normalmente no están asegurados.
La prevención de estos eventos no prevención de la
solo mejorarán las condiciones de
salud y seguridad de los trabajadores,
accidentalidad
sino que le disminuirán costos ocultos
a las empresas como:
y la enfermedad
laboral
_
●● Tiempo de la investigación.
●● Salarios pagados por pérdida
de tiempo.
●● Costos de contratar y/o
capacitar al personal de
reemplazo. La mejor estrategia, el mejor programa
●● Demandas y/o sanciones. de tratamiento del riesgo que una
●● Tiempo extra de supervisión. empresa puede tener para disminuir
●● Tiempo de trámites su accidentalidad y enfermedad
administrativos. laboral es su SG-SST, por eso este no
●● Impacto a la productividad debe verse como un documento o
después del evento. serie de documentos que permiten
●● Daños materiales el cumplimiento de un requisito “prevenir accidentes disminuye
(maquinaria, equipos, legal, sino como una metodología, costos.”
materiales, locaciones). un proceso lógico, probado a nivel
●● Impacto a la imagen internacional para la prevención de las
corporativa. lesiones y enfermedades causadas por 19
las condiciones de trabajo.
GUÍA PARA LA INVESTIGACIÓN
DE ACCIDENTES E INCIDENTES DE TRABAJO
Y ENFERMEDADES LABORALES
Parte II
Proceso de investigación
de incidentes,
accidentes de trabajo y
enfermedades laborales
pág.20 - pág.56
PARTE II
Proceso de investigación de un
accidente o incidente de trabajo
o de una enfermedad laboral
ANTES
1 Acciones
inmediatas
2 Planificación de la
investigación
3 Recolección de la
información
Acciones
Inmediatas
_
23
PARTE II
Proceso de investigación de un
accidente o incidente de trabajo
o de una enfermedad laboral
2
B. ¿Qué hacer durante
la investigación?
Planificación de
la Investigación
_
El Responsable de SST de la empresa Sea claro informando que el objetivo
debe iniciar la conformación del equipo de este proceso no es buscar culpables
investigador, ya que la investigación sino identif icar las causas reales que
debe iniciarse lo antes posible. Tenga generaron el accidente de manera que
en cuenta el numeral 6. Todos los se pueda generar un plan de acción que
integrantes deben estar en condiciones evite su repetición. Si es posible solicite
de poder dedicar el tiempo necesario a documentos e información de manera
la investigación. previa para que pueda ser analizada por
los integrantes del equipo investigador
Conformado el equipo, realice una antes de realizar la recolección de
reunión inicial para asignar roles información en campo.
y responsabilidades, en especial
para la recolección de información,
distribuyendo las tareas ya que como
veremos en el siguiente numeral son
muchos los aspectos a revisar.
24
3 B. ¿Qué hacer durante la investigación?
Recolección de
Información
_
Proceso de investigación de un
accidente o incidente de trabajo
o de una enfermedad laboral
de los riesgos en las actividades
desarrolladas en el área donde
se presentaron los accidentes.
Se deben buscar las respuestas a
interrogantes como:
27
PARTE II ¿Cuáles eran las condiciones de »» Aclararle al entrevistado que el
Proceso de investigación de un iluminación? propósito de la investigación es
accidente o incidente de trabajo
o de una enfermedad laboral
identificar las causas y no generar
¿Había presencia de gases peligrosos, sanciones.
polvo o material particulado?
»» Realizar la entrevista en forma
¿Cómo funcionaba el equipo? individual (un testigo a la vez).
Nunca confirme las versiones de
¿Habían involucradas sustancias entrevistas anteriores permita que
p e l i g r o s a s ? Y s i e s a s í , ¿q u é la versión sea libre.
c a r a c te r í s t i c a s te n í a n? ¿ H a b í a
sustancias alternativas disponibles? »» E s c u c h a r a t e n t a m e n t e a l
entrevistado. No lo interrumpa,
¿Cuál era el estado de la materia espere que termine para aclarar
prima? las inquietudes que se pueden
generar del relato del testigo.
¿Qué equipo de protección personal se
estaba usando? ¿Era el apropiado? ¿Se »» Si el trabajador o testigo así lo
estaba usando correctamente? autoriza las entrevistas se pueden
grabar, esto facilita el análisis
¿Cómo funcionaron los dispositivos de posterior de la información por
seguridad? parte del equipo.
28
»» I n d a g a r si se conocen »» Si las condiciones de seguridad,
procedimientos para la ejecución disponibilidad de equipos y de materiales
de la labor. lo permiten, hacer una reconstrucción de
los hechos, ubicando equipos, materiales
»» Indagar sobre la forma como se y personas, como se encontraron antes
organiza el trabajo en el área para del evento.
identif icar si se asignan tareas y
funciones especif icas del trabajo »» Si tiene dudas con respecto al proceso
a desarrollar, posibles órdenes o al desarrollo de la tarea durante la
recibidas sobre cambios en procesos reconstrucción de los hechos, es el mejor
o pedidos que afecten el desempeño momento para aclararlos.
normal del área y de los trabajadores.
»» S i ex i s te d i fe re n c i a e n t re e l
procedimiento escrito y la
metodología utilizada para realizar el
trabajo donde se presentó el evento,
preguntar al testigo o afectado
porque la diferencia.
29
PARTE II
Proceso de investigación de un
accidente o incidente de trabajo
o de una enfermedad laboral
4 5
B. ¿Qué hacer durante B. ¿Qué hacer durante
la investigación? la investigación?
Organización de Análisis de
Información causas
_ _
Con la información recolectada el Este paso es también fundamental en un
equipo investigador debe redactar proceso de investigación, de tal forma que
una descripción amplia y detallada para su desarrollo el equipo investigador
del evento que muestre claramente o al menos uno de sus integrantes debe
su secuencia y todas las variables o tener experiencia y entrenamiento en
circunstancias identif icadas en la alguna metodología de análisis de causas.
recolección de información. Toda Un análisis de causas es una
la información registrada en esta representación gráf ica y ordenada de
descripción debe estar soportada hechos que concatenados unos con otros
por evidencias no se puede hacer dieron origen al evento, No es posible hacer
supuestos o hipótesis solo porque al un análisis tratando de buscar las respuestas
equipo investigador así le parece. Esta generalizadas más cómodas o las que son
descripción es muy importante y es la obvias. Ejemplo: el trabajador tiene la culpa…
base fundamental para hacer un buen no se aplicaron las normas de seguridad….
análisis de causas.
“Agnihitate velici nem eum re, to
lorit maximusae.”
PARTE II
Proceso de investigación de un
accidente o incidente de trabajo
o de una enfermedad laboral
Son responsabilidad Justo antes del Accidente contacto Qué y cómo se produce
de la empresa contacto la lesión o daño
1 DAÑOS Y
LESIONES
5 FALLAS EN EL SG-SST Y EN EL
TRATAMIENTO DEL RIESGO
32
TENGA EN CUENTA
No se debe utilizar la
p r e g u n ta : ¿ p o r q u é?
Mentalmente esta lleva
al cerebro a buscar la
respuesta más obvia sin
buscar la multicalusalidad
del accidente, dicho de
otra forma si a la primera
pregunta: ¿por qué? Se le
da como respuesta el acto
inseguro más obvio toda la
investigación se va solo por
A. El Árbol de Causas la línea de ese acto inseguro
dejando de lado las demás
Este método permite evidenciar las causas.
relaciones entre los hechos que han
contribuido en la producción del
accidente.
El Árbol de causas es un juego de
preguntas y respuestas, en donde las La construcción del árbol se efectúa
preguntas clave a manejar son: partiendo del daño o lesión (último
suceso), a partir de ello se delimitan
●● ¿Qué tuvo que ocurrir para que los antecedentes inmediatos y se
este hecho se produjera? prosigue con la conformación del árbol
remontando sistemáticamente cada
●● ¿Fue necesario que ocurriera uno de los hechos, respondiendo a la
algo más? pregunta “¿Qué tuvo que ocurrir para
que este hecho se produjera?”.
Mediante estos cuestionamientos
se persigue reconstruir las
circunstan cias que había en el En la construcción del árbol de causas
momento inmediatamente anterior se utilizan tres situaciones gráf icas
al accidente, que en la mayoría de los que ayudan a entender cómo se da la
casos corresponde a múltiples causas secuencia de eventos para permitir la
que permitieron o posibilitaron la ocurrencia del evento o accidente:
materialización de este. 33
PARTE II CONSECUENCIA DE FACTORES: dos condiciones el
Proceso de investigación de un “hidrante roto” y la “vía mojada”, tienen un único hecho
accidente o incidente de trabajo
o de una enfermedad laboral
antecedente “el vehículo patino y golpeo el hidrante”.
Las dos condiciones inseguras nunca se generaran si
el vehículo no golpea el hidrante.
34
DESCRIPCIÓN DEL EVENTO
6 ElNTPcontenido
Tomado de la 274: Investiga- de la lata se inflamó
rápidamente.
ción de accidentes: árbol de cau- Al ver el fuego, el operario
sas del INSHT que estaba
Instituto más próximo a la lata intentó
nacional
tor.
35
PARTE II
Proceso de investigación de un
accidente o incidente de trabajo
o de una enfermedad laboral
Esta conjunción nos dice que para que se diera el contacto con fuego en los pantalones se deben presentar
al mismo tiempos estos cuatro eventos vemos que unos son actos inseguros y otros son condiciones
inseguras iniciando la identificación de las causas inmediatas.
Para probar las cuatro respuestas nos sigue existiendo fuego en los pantalones,
apoyamos en el principio de la “SUMA esta respuesta “NO” pertenece a la
DE FACTORES” es decir que los cuatro pregunta que se está haciendo y debería
deben estar presentes para que se dé sacarse de la SUMA DE FACTORES. Pero si
el fuego en los pantalones. La prueba al corregir o eliminar la situación el fuego
se hace tomando cada respuesta en los pantalones ya no existe, la respuesta
y eliminándola de la secuencia, o “SI” pertenece a esta SUMA DE FACTORES.
corrigiendo la situación en esta Veamos esto gráficamente.
secuencia, si al eliminar la situación
37
PARTE II ¿Si No se produce el contacto de incendio el trabajador sigue teniendo
Proceso de investigación de un fuego en sus pantalones? “NO” ya no existiría el fuego, luego este hecho
accidente o incidente de trabajo
o de una enfermedad laboral
o respuesta SI pertenece al análisis.
Ya sabemos que existe un conato de incendio. Ahora ¿si el trabajador no intenta apagar el fuego con los
pies sigue entrando en contacto con el fuego de sus pantalones? No, sus pantalones no se incendiarían,
luego este hecho o respuesta SI pertenece a este análisis.
Ya sabemos que existe un conato de incendio, que intentó apagar el fuego con los pies, pero si los compañeros
rápidamente apagan las llamas con el extintor ¿el trabajador sigue entrando en contacto con el fuego de
sus pantalones? No, sería controlado antes de generar lesiones, luego este hecho o respuesta SI pertenece
a este análisis.
38
Quemaduras de 2do y 3er grado en sus piernas
Ya sabemos que existe un conato de incendio, que intentó apagar el fuego con los pies, que sus compañeros
no apagaron el fuego, ahora si no caen chispas sobre la mezcla, ¿el trabajador sigue entrando en contacto
con el fuego de sus pantalones? Si, luego este hecho o respuesta NO pertenece a este análisis, no pertenece a
esta conjunción, es posible que pertenezca a otra pregunta.
Que se produzca un Que intentara apagar Que no apagaran las llamas del
contacto de incendio el fuego con los pies pantalón con el extintor existente
05. Tomar cada una de los eventos o ramas con cada rama nueva que se vaya generando,
inidentificados y para cada uno aplicar si cuando se hagan las preguntas solo se
las preguntas, registrar las respuestas y obtiene una sola respuesta estamos frente
probarlas. De esta misma forma se hace a una cadena. A continuación se presenta ya
el árbol terminado.
39
PARTE II
Quemaduras de 2do y
Proceso de investigación de un 3er grado en sus piernas
accidente o incidente de trabajo
o de una enfermedad laboral
Que no apagaran
Que se produzca Que intentara
las llamas del
un contacto apagar el fuego
pantalón con el
de incendio con los pies
extintor existente
Como el fuego
estaba apenas
Existe una mezcla Caen chispas
No encontró un iniciando, él
inflamable sobre la mezcla
extintor cerca pensó que con
(aceite - gasolina) inflamable
los pies lo podía
apagar
Se realizan
operaciones de Ausencia de
Se utiliza el mismo identificación
pulido en la
recipiente para de peligros y
misma área al
recoger todos los definición de
mismo tiempo
residuos controles
que se cambia el
aceite
Ausencia de
actividades de
capacitación
en control de
incendios
No se cuenta
con estándares No se cuenta con No se cuenta con
para el manejo procedimientos procedimientos
de sustancias de trabajo para de trabajo seguros
químicas trabajos en para labores
peligrosas caliente rutinarias
inflamables
Acto Inseguro
Condición Insegura
40 Causas Básicas
●● Maquinaria: llámese a la infraestructura
y las herramientas con las que
contamos para dar salida al producto
final. Software, hardware, máquinas de
fabricación, montacargas, etc. ¿Tiene
capacidad suficiente para cumplir su
función? ¿Qué tan eficiente es? ¿Cómo
es el manejo? ¿Existen repuestos? ¿Es
conforme el mantenimiento? ¿Esta
B. El Diagrama de Ishikawa actualizado a su última versión?
Proceso de investigación de un
accidente o incidente de trabajo
o de una enfermedad laboral
derivada de la espina central (la recta trazada en el
El diagrama ilustrativo de las relaciones causa-efecto paso 1). Considere usar las causas genéricas, según
de un accidente se elabora siguiendo la siguiente la naturaleza del problema.
secuencia:
iii. Seguidamente, se realiza la categorización de las
i. Se debe concretar el suceso “efecto” a investigar, espinas principales o categorías causales que suelen
situación o evento que se desea analizar. Se escribe ser:
y luego se dibuja una caja alrededor de él, esta ●● Materiales
es la cabeza del pescado. El accidente se debe ●● Equipos / máquina
redactar en términos del efecto que se presenta en ●● Métodos de trabajo
la situación de análisis. Hecho esto, traza una recta ●● Mano de obra
(la espina central) por el lado izquierdo de la caja ●● Medio ambiente / condiciones ambientales
de texto. ●● Conocidas como las 5M’s.
ii. Se hace una lluvia de ideas de causas probables iv. 4. Se analiza el problema desde cada una de las
de lo escrito en la cabeza del diagrama. Cada una espinas mayores. ¿Por qué se presenta? “mencione
de las causas detectadas será una espina mayor el problema” y trace una línea desde espina mayor
Espina
Mano de menor
Material Máquinas
obra
Espina
Espina
menor
ACCIDENTE
LABORAL
Método Medio
Espina
Espina principal menor Espina principal
Espina
Espina
menor
COLUMNA
VERTEBRAL
CABEZA
42
OPERARIO
Espina menor
Falta de experiencia
Falta de entrenamiento
Inadecuada
selección
Condición física
COLUMNA VERTEBRAL
Partículas extrañas
Nuevo proveedor
Material blando
MATERIALES
Proceso de investigación de un
accidente o incidente de trabajo
o de una enfermedad laboral
EQUIPO
Frecuencia de rotación
Inestabilidad en el soporte
ACCIDENTE EN
MAQUINARIA
Arranque forzado
Presión de trabajo elevada
Herramienta inadecuada
Mal rectificado
MÉTODO
Proceso de investigación de un
accidente o incidente de trabajo
o de una enfermedad laboral
PREGUNTA CINCO
¿POR QUÉ? RESPUESTA
No estaba capacitado en
¿POR QUÉ NO TOMÓ LA CURVA seguridad vial y manejo defensivo,
A LA VELOCIDAD INDICADA? tomóuna decisión imprudente al
exceder la velocidad en curva.
46
5.2.
Análisis causal de una
enfermedad laboral
Proceso de investigación de un
accidente o incidente de trabajo
o de una enfermedad laboral
48
por agentes biomecánicos, físicos y organizacionales y por ende el análisis debe cubrir este tipo de agentes
y no solamente la carga física.
●● Causas relativas a la gestión de la prevención: en el análisis causal debe identificarse si existen deficiencias en
la implementación de medidas de prevención que hayan podido intervenir en la aparición de la enfermedad
laboral investigada, con el objetivo de establecer si existen y se han implementado satisfactoriamente o si
existen pero son inadecuadas o insuficientes. Estas causas resultan vitales de analizar ya que contribuirán
decididamente a establecer las medidas preventivas a adoptar y así no sugerir medidas que ya han sido
implementadas pero cuya efectividad no se ha evidenciado.
●● Conclusiones de la investigación de las causas de la enfermedad laboral: una vez analizadas las causas
relativas a la exposición y las relativas a la gestión de la prevención, se emite un juicio señalando las
principales causas que han originado la enfermedad investigada.
Para tener mayor referencia de este proceso se recomienda ir al formato de investigación de enfemedad laboral
calificada de Positiva Compañía de Seguros.
49
PARTE II
Proceso de investigación de un
accidente o incidente de trabajo
o de una enfermedad laboral
6
B. ¿Qué hacer durante la investigación?
Definición de
Acciones Preventivas
y Correctivas:
_
Cada causa identificada en el análisis Identificadas las causas del evento,
causal debe generar mínimo una el equipo investigador debe def inir
m e d i d a p reve n t i va te n d i e n te a acciones correctivas y/o preventivas, que
evitar la ocurrencia de nuevos casos. constituirán el plan de acción para evitar
Para garantizar la implementación que el evento se vuelva a presentar.
de las medidas preventivas deben Las acciones correctivas y preventivas
establecerse responsables y fechas de representan las medidas de control
ejecución a las cuales se les realizará tomadas frente a diferentes causas que
seguimiento de acuerdo a los plazos afectan el desarrollo normal del sistema
definidos. A este punto debe prestársele de gestión de seguridad y salud en el
especial atención y esfuerzo, pues de trabajo y que dieron origen al evento.
la calidad de las medidas sugeridas Metodológicamente podemos definir
depende la efectividad de la prevención acciones para cada causa identificada
de los casos. Debe evitarse emitir como se plantea en el siguiente
recomendaciones genéricas que no esquema de jerarquización:
aportarán a controlar efectivamente los Como ya se mencionó, cada causa
agentes identificados y por el contrario identificada debe tener al menos una o
la riqueza y la contribución principal de más acciones definidas, esto permitirá
la investigación debe reflejarse en la que disminuya la probabilidad que el
generación de medidas específ icas y evento pueda generarse nuevamente.
suficientemente descritas.
50
MÁS JERARQUÍA PARA LA DEFINICIÓN DE ACCIONES
EFECTIVO CAUSAS
CORRECTIVAS Y PREVENTIVAS
Pr o c e d i m i e n to s , m a n u a l e s ,
MEDIO ADMINISTRATIVO señaléticas, etc... que reduzcan la
exposición al peligro.
51
PARTE II
Proceso de investigación de un
accidente o incidente de trabajo
o de una enfermedad laboral
7
C. ¿QUÉ HACER DESPUÉS DE LA
INVESTIGACIÓN?
Validación de
Gestión del
Riesgo (Análisis
Bow Tie)
_
La investigación de enfermedades Cada una de las causas (inmediatas y
laborales, accidentes e incidentes de básicas) se colocan en lado Izquierdo
trabajo no termina con la identificación del diagrama y cada consecuencia en
de causas básicas e inmediatas, y con el lado derecho. Metodológicamente
la def inición de acciones correctivas el lado izquierdo del corbatín se llama
y preventivas, si bien estos son “Árbol de Fallas” en él los controles
importantes, no es el último. definidos
CONSECUENCIA 2
Factor de escalada
CAUSA 2 EVENTO
CONSECUENCIA 3
CONSECUENCIAS (ÁRBOL DE
EVENTOS)
POBABILIDAD (ÁRBOL DE FALLAS)
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PARTE II
Proceso de investigación de un
accidente o incidente de trabajo
o de una enfermedad laboral
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7.2.
Mejora continua
Como parte de la implementación del Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo, es indispensable
continuar con el proceso de mejora continua. Es decir, a pesar de haber implementado controles para evitar
que los riesgos se materialicen o que las consecuencias no sean tan graves; es necesario continuar el proceso
de verificación de los controles, a través de inspecciones, auditorías y revisiones por la alta dirección.
7.3.
Compromisos legales
Una vez terminada la investigación de los accidentes graves y mortales, así como de las enfermedades laborales
mortales, se deben entregar dichas investigaciones a la dirección territorial del Ministerio de Trabajo en los
quince días siguientes al suceso. Las investigaciones deben estar en el formato definido por la Administradora
de Riesgos Laborales, donde se incluyen las acciones preventivas y correctivas definidas por la empresa para
evitar nuevos incidentes.
EL Ministerio de Trabajo, a través de sus inspectores de trabajo tendrá la autonomía de inspeccionar la
implementación de dichos controles, de verificar la eficacia y el soporte técnico de los mismos. También podrán
verificar los soportes de las fechas del reporte, de la investigación y de la implementación de las acciones
preventivas y correctivas.
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PARTE II
Proceso de investigación de un
accidente o incidente de trabajo
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o de una enfermedad laboral
Comunicación resultados
(Lecciones Aprendidas)
_
Las lecciones aprendidas pueden ●● Descripción breve del evento
definirse como el conocimiento ganado ●● Lesión y daños
después del análisis de una situación ●● Agente y mecanismo de la lesión
crítica que se ha presentado en este caso ●● Resultado del análisis causal
el accidente de trabajo o la enfermedad ●● Acciones correctivas y
laboral. Podría decirse también que es la preventivas
estrategia de comunicación más usada
para dar a conocer los resultados de
una investigación. Debe construirse y
divulgarse luego de haber desarrollado
todo el proceso de investigación. La
lección aprendida debe ser presentada
a todas las áreas de la organización
inclusive la alta dirección, ya que es
posible que en todos los niveles se
deban aplicar acciones correctivas y
preventivas.
La lección aprendida debe informar
como mínimo:
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LO BUENO DEBE SER PARA TODOS
/Positiva prevencion