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UNIDAD 1
Angélica Dávila- “Área de la Psicología Sanitaria”.
Salud: Podríamos definirla como: “un estado de relativo equilibrio, un punto de encuentro donde
confluyen lo biológico, social y subjetivo, el individuo y la comunidad, la política social y la
económica. La salud es un medio para la realización personal y colectiva. Tiene características
dinámicas, ya que implica una búsqueda de la sociedad, como un constante movimiento hacia la
solución de los conflictos que plantea la existencia”.
Enfermedad: Polo opuesto a la salud, implicando la pérdida es esta por algún desequilibrio ya sea
en: cuerpo, psiquis o mundo externo.
La salud tanto individual como colectiva, es el resultado de un proceso social, por lo tanto surge del
interjuego entre las estructuras objetivas y los procesos subjetivos. Las estructuras objetivas están
interiorizadas en los sujetos a través de la socialización. A través del proceso de socialización
(familia, escuelas, medios de comunicación) se construyen las subjetividades.
El nuevo paradigma conlleva la necesidad de integrar los aportes disciplinarios para las prácticas en
salud. Dávila considera la interdisciplina como una práctica social que se construye en las
interacciones de los profesionales en el campo de la producción de salud. Desde los actores
profesionales se emiten los discursos sociales que crean significación y sentido en el imaginario
social. En las instituciones sociales rige lo instituido dificultando los procesos instituyentes, por esto
en administración sanitaria la oferta condiciona la demanda. De modo que transformar las
concepciones y prácticas en el campo de la salud, requiere de gran esfuerzo.
Sería fundamental crear dispositivos necesarios para el cambio. Allí cobran importancia las
políticas en salud que cada sector del Estado defina. Dávila, piensa que le compete al Estado
instalar el problema para su visualización pública y la puesta en práctica de políticas. Esto
permitiría un mejor intercambio entre profesionales y la comunidad, para la construcción de nuevas
prácticas en salud.
Por otro lado Gastón Campos, propone una Gestión Colegiada y la división de los servicios de salud
en Unidades de Producción compuestas por Equipos Multiprofesionales.
Campos trabaja los conceptos de Campo y Núcleo. Entendiendo por Núcleo, al conjunto de saberes
y de responsabilidades específicas de cada profesión o especialidad. Y por Campo a los saberes o
responsabilidades comunes. En base a estos propone una democratización de la gestión de los
equipos, adonde se evaluara en cada situación la responsabilidad e intervención de cada miembro de
los mismos.
El Equipo de Salud
Desde los 60´, con toda la corriente antipsiquiatría, se cuestiona la existencia de las instituciones
psiquiátricas y de los principios que las sustentan y mantienen. Se comienza a visualizar que el
encierro no constituía una herramienta terapéutica, sino que llevaba a la cronificación y aislamiento
de los padecientes de su flia y comunidad. Y que esta estrategia respondía a la función social de
apartar de la sociedad a los “diferentes” o “anormales”, excluyendo sujetos “no productivos” para
una economía capitalista.
Dávila plantea, que a su entender, el problema debe ser analizado desde las dimensiones: a) Campo
de la SM; b) Paradigmas científicos; c) Políticas públicas y estrategias para el cambio.
a) Campo de la SM: Como en todo campo social, diversos actores disputan la hegemonía de su
discurso sobre el “saber” acerca de la SM. Cada disciplina tiene el dominio de un “saber” y la
legitimidad para emitir “verdad” sobre su objeto de conocimiento, a través de sus instituciones. En
materia de salud, “la oferta condicionara la demanda” (mercado). Tampoco podemos obviar que el
campo de la SM es un espacio donde los actores sociales se disputan la posesión de un capital
económico (farmacéuticas, clínicas, etc.)
b) Paradigmas científicos: Desde una perspectiva integral, podemos entender a la Salud como un
fenómeno complejo de la realidad humana que solo puede ser abordado desde el Paradigma de la
complejidad (definición de salud). Desde esta mirada lo que define lo patológico es su bloqueo e
imposibilidad de resolución, sea biológico, social o subjetivo. De modo que la enfermedad seria el
polo opuesto a la salud desde una perspectiva dialéctica, implicando la perdida de esta por algún
desequilibrio surgido en algunos de sus ámbitos. Esto nos abre el campo de la Promoción y
prevención en SM. En la relación del sujeto con el medio interactúan factores protectores y
destructores que producen las situaciones de enfermedad o salud.
Desde la Psicología aportamos generando otro nivel de análisis de los procesos de Salud Colectiva,
desde una teoría psicosocial. La salud tanto individual como colectiva, es el resultado de un proceso
social, por lo tanto surge del interjuego entre las estructuras objetivas y los procesos subjetivos. Las
estructuras objetivas están interiorizadas en los sujetos a través de la socialización. A través del
proceso de socialización (familia, escuelas, medios de comunicación) se construyen las
subjetividades.
Tenemos las leyes pero su aplicación no se da por diversas razones, como presupuestarias,
capacidad del personal, etc. Se requiere la instalación de nuevos dispositivos y la implementación
de otras estrategias. Estos dispositivos deben ser alternativos a la internación y cronificación de las
personas y deben estar integradas en una red de prestaciones en todos los niveles del sistema de
atención de salud (hospitales de día, casas de medio camino, fundaciones, etc.) Tampoco se han
realizados acciones que promuevan el cambio “cultural” en la comunidad. Es imprescindible la
construcción de imaginarios y subjetividades “descomanicomializados”. También hay que trabajar
con las universidades para lograr cambios curriculares que se adecuen al nuevo paradigma.
1. Determinantes intermediarios de la salud. Los determinantes intermediarios son los factores que
influyen en la salud, a través de las conductas relacionadas con la salud y los factores biológicos y
psicosociales. Integran los siguientes elementos:
Ingresos: Mide manera más directa el componente de recursos materiales. Los ingresos
pueden afectar a la salud mediante: 1) el acceso a recursos materiales de mejor calidad; 2)
acceso a servicios que mejoran la salud directa o indirectamente; 3) contar con
determinados recursos materiales para la participación social. 4) selección por salud.
Educación: Es un determinante de los ingresos y empleos futuros. La educación puede
afectar a las funciones cognitivas de la persona y hacer que sea más receptiva a mensajes de
educación para la salud o que tenga mayor capacidad de comunicarse con los servicios de
salud.
Ocupación: Refleja la posición dentro de la jerarquía social y puede estar relacionada con
resultados en salud debido a determinados privilegios que presentan aquellos con una
posición más elevada; a su vez está relacionada con los ingresos. Y también con redes
sociales, estrés laboral, etc. por lo que puede afectar a la salud a través de estos
Contexto socioeconómico y político: Se refiere a las diversas realidades en las que está
inmersa una sociedad. A la vez que crea y mantiene una jerarquía social. El contexto
incluye:
Gobernanza
Políticas Macroeconómicas (tratados, políticas mercado laboral, balance fiscal y
monetario, etc.)
Políticas Sociales (afectan factores como el trabajo, vivienda, condiciones del entorno
en el que se vive)
Políticas públicas (en áreas como salud, educación, urbanismo, etc.)
Cultura y valores.
INTERSECTORIALIDAD
El tipo de práctica intersectorial que se lleva a cabo en un país o región está relacionado con la
visión de la salud que tiene una determinada sociedad. Estas pueden ser: 1) Intervenciones
enfocadas a la enfermedad; 2) Prevención de factores de riesgo y promoción de estilos de vida
saludables; 3) Producción social de la salud teniendo en cuanta los DSS.
PARTICIPACIÓN SOCIAL
Modelo de causa simple/efecto simple: Se afirmaba que existe una sola causa para cada
efecto y se asumía que las infecciones podrían erradicarse, eliminando los gérmenes que las
causaban. Sin embargo este modelo es insuficiente para explicar las causas de las
enfermedades. (Ej. si bien es una condición necesaria, el HIV no es suficiente para que se
desarrolle el SIDA)
Modelo de causa múltiple/efecto simple: Se sugiere que más de una causa actúa para
producir una enfermedad. Así, no solo un agente afecta a un huésped, sino que el ambiente
también actúa en la causación de las enfermedades. Sin embargo en este modelo el
ambiente, solo cumple la función de facilitador para la producción de los trastornos
patológicos. Además, es difícil su aplicación para la explicación de los casos en los que el
“comportamiento” del propio sujeto asume el papel de agente causal en el desarrollo de la
enfermedad. Este tipo de causalidad responde a lo que se define como el modelo de la caja
negra, metáfora útil para representar un fenómeno cuyos mecanismos internos permanecen
ocultos al observador.
En el momento inicial, los DSS se constituían como una sumatoria de causas, sin especificar las
posibles relaciones o asociaciones entre ellas. Luego la OMS complejiza esta conceptualización,
considerando que los DSS son las condiciones en que las personas nacen, crecen, viven, trabajan y
envejecen; estando estas configuradas por fuerzas económicas, sociales y políticas que operan en
diversos niveles: global, nacional, regional, local.
Modelo de Dahlgren y Whitehead: Para estos, las interacciones entre los distintos niveles de
condiciones causales, permiten explicar cómo se determinan los procesos S-E.
El diagrama de los DSS está representado a modo de anillos. Las personas se encuentran en el
centro, representado a nivel individual: edad-sexo-factores genéticos. La capa anterior representa
las conductas personales y los estilos de vida, que dependen a su vez de las influencias sociales y
comunitarias. Estos median las condiciones de vida y trabajo, acceso a vivienda, alimentos, entre
otros. Abarcando todos los determinantes se encuentran las condiciones socioeconómicas,
culturales y ambientales.
DSS desde la concepción de Castellanos: Para Castellanos, en cada sociedad se manifiestan modos
de vida que son producto de los procesos generales que dependen de las características del medio,
de su organización económica y política, de su forma de relacionarse con el medio ambiente, de su
cultura, de su historia y de otros procesos generales que conforman su identidad como sociedad.
El modo de vida es, una unidad conformada por las diversas condiciones de vida de los diferentes
grupos de población y relaciones que se establecen entre ellos. La situación de salud de cada grupo
de población, se articula con sus condiciones de vida. Cada individuo o pequeño grupo de ellos,
tiene un estilo de vida singular, relacionado con sus propias características biológicas, sus hábitos,
normas, valores, etc.
Castellanos, describe una serie de procesos mediadores que determinan y condicionan la salud-
enfermedad de las poblaciones. Estos procesos son: los biológicos, ecológicos, psicológicos y
culturales, y económicos. Estos procesos son integrantes del modo de vida, condiciones de vida y
estilos de vida.
Las políticas y planes de salud intervienen a nivel de los procesos antes descriptos. Desde esta
perspectiva la situación de salud está vinculada con la vida cotidiana de los individuos y las
poblaciones, siendo este el espacio privilegiado de intervención de la salud pública.
Revolución Francesa: Ideal de libertad Vs. encierro (orden y necesidad de seguridad). Se separan
los que están “locos” de los que no lo están para mejorar la condición de ambos: * a los “sanos” se
les restituyen los derechos civiles; * a los “locos” se los tratará como a enfermos: los lugares de
reclusión asumen un carácter terapéutico que permitiría restituir los pacientes a la sociedad.
El cambio de paradigma
3) Modelo social de la discapacidad (INTEGRAL): Impulsado por las mismas personas con
discapacidad. El desplazamiento hacia un enfoque social implica entender a la discapacidad a partir
de las barreras, actitudes negativas y factores de exclusión que la sociedad construye en exclusión
de las personas consideradas diferentes.
•Criterio de peligrosidad.
• De carácter eventual, virtual •“Riesgo cierto e inminente”.
o potencial. • No hay • Evaluación situacional:
Criterio de internación evidencia científica que concepto de vulnerabilidad.
demuestre una mayor
peligrosidad de las personas
con padecimiento mental que
la población general.
UNIDAD 2
A. Dávila-“Principales concepciones acerca del Estado y sus funciones”. (ver)
Dos visiones acerca del estado moderno: la idea del estado como igual a la sociedad (modelo
Jusnaturalista) y la concepción crítica o del conflicto social (modelo Hegeliano-Marxiano).
Representantes del primer modelo: Hobbes, Locke, Rousseau. El modelo se basa en dos
elementos, el Estado o sociedad de naturaleza y el Estado o sociedad civil. Se trata de un modelo
dicotómico, en el sentido de que le hombre se halla en el estado de naturaleza o en estado civil;
no puede vivir simultáneamente en ambos. Entre ambos estados existe una relación de
contraposición: El estado natural es un estado “no político” y el estado político es el estado no
natural. La contraposición entre uno y el otro estado reside en el hecho de que los elementos
constitutivos del primero son individuos particulares, aislados, no asociados, aunque asociables,
que de hecho actúan siguiendo, no la razón, sino las pasiones, los instintos o los intereses; el
elemento constitutivo del segundo es la unión de los individuos aislados y dispersos en una
sociedad perpetua y exclusiva que es la única que permite la puesta en marcha de una vida acorde
con la razón.
Por otro lado el modelo Hegeliano-Marxiano, interpreta la realidad de las formaciones sociales
modernas sobre la base de la contraposición fundamental, entre una esfera social contradictoria y
una esfera política en que las contradiciones se median. Su filosofía política, se presenta como
disolución y realización. Disolución en cuanto crítica y rechaza el modelo Jusnaturalista como
instrumento conceptual. Realización en cuanto con el nuevo modelo Hegel persigue el objetivo de
una justificación racional del Estado.
El proceso iniciado en la segunda pos guerra fue caracterizado por la intervención del Estado como
productor y redistribuidor de ingresos a través de las denominadas políticas sociales (“Estado
Benefactor”). En los comienzos de los 90´, se comenzó con el avance de las políticas neoliberales
mediante las privatizaciones y fin del Estado Benefactor a fines de reestablecer los equilibrios
macroeconómicos y renegociar el pago de las deudas externas. Esto produjo un aumento de los
problemas sociales en términos de: desempleo, caída salarial, crecimiento de la pobreza, etc.
Para el estudio de estos temas, Dávila sigue los ejes de análisis de la equidad y la racionalidad
(eficiencia) propuestos por Isuani.
Equidad: Implica la reducción de las desigualdades sociales. En la política social Argentina existe
un gran sector de la población excluido de la misma. Podemos mencionar: sistema educativo,
cobertura previsional (jubilaciones), atención medica; En lo que respeta a la salud, la estratificación
es evidente y se correlaciona con los ingresos. Los sectores altos acceden a servicios privados, los
asalariados a las obras sociales y los de menores ingresos al sector público.
Racionalidad: El nivel del gasto público social argentino resulta improductivo por razones de
ineficiencia en cuanto a las instituciones y a los modelos prevalecientes. En el caso del sistema de
salud existe una gran fragmentación institucional. Sus subsistemas (público, privado, OS) funcionan
independiente sin una estrategia que los coordine. Se enfoca la atención de la enfermad desde una
perspectiva biologistica, monocausal, farmacodependiente y con excesivo uso de prácticas
complementarias innecesarias. La sobreoferta de médicos y su formación altamente especializada
ha llevado a una gran medicalización.
Isuani- Hipótesis sobre integración social en Argentina. El autor afirma que en la Argentina hay
problemas de integración social y que estos se expresan actuando en contra de normas jurídicas
como en las costumbres incivilizadas o no éticas. Ej. Corrupción, coima, arrojar basura, etc.
Isuani concluye que en Argentina se dan las dos versiones del concepto de anomia de Durkheim.
Anomia entendida como falta de concordancia entre el derecho positivo y la moral individual
(ausencia de solidaridad mecánica) y la incapacidad de las partes para cooperar (solidaridad
orgánica). Una de las causas es la debilidad del Estado para fiscalizar y sancionar. Se produce una
fragmentación social a causa de la perdida de hegemonía de los sectores dominantes.
De Lellis- “Perspectivas en salud pública y salud mental”.Pág.59-84
Hacia los `70 los principales problemas sanitarios el mundo eran los siguientes:
1) Estancamiento en el descenso de las tasas de mortalidad. 2) Continúo incremento de la
mortalidad por causas evitables. 3) Atención segmentada, con amplios sectores sociales excluidos
del acceso a sistemas de servicios de salud. 4) Incremento de los costos sanitarios.
Considerando esta situación la OMS acordó en 1977 proponer a la comunidad internacional la Meta
Salud Para Todos en el Año 2000: “Se pretende alcanzar para todos los ciudadanos del mundo en
el año 2000 un grado de salud que les permita llevar una vida social y económicamente
productiva” y se realiza en el 78´ la Conferencia de Alma Ata, en la cual representantes de diversos
países suscriben la Declaración de Alma Ata que plantea a la Atención Primaria de la Salud como la
principal estrategia para dar cumplimiento a la meta fijada.
En la actualidad, a pesar de las inversiones los resultados han sido limitados, contradictorios o
incluso negativos en lo que se refiere a la mejora de la salud y de la equidad.
Durante los años 80 y 90, el discurso sanitario fue influido por los organismos que financiaban los
programas sociales destinados a remediar la situación de las poblaciones carecientes. Se enfatizaban
los programas hacia los grupos de más alto riesgo. Esta concepción se llamó estrategia de Atención
Primaria Selectiva y tendía hacia la clasificación, selección y organización de aquellos grupos
considerados como de “alto riesgo”. Dichas poblaciones terminaban estigmatizadas por el peso de
una rotulación que era requisito para ser destinatarios de la ayuda. Lentamente, la estrategia de
Atención Primaria, fue desplazándose hacia una concepción que vinculaba lo primario a lo
primitivo. El enfoque de la APS selectiva se caracteriza por el objetivo de focalizar recursos
limitados en objetivos específicos de salud, centrando las actividades de algunos servicios de salud
dirigidos específicamente a las poblaciones pobres. Es el enfoque que se ha implementado en
muchos países de América Latina como consecuencia de una doble circunstancia: por un lado por la
existencia de servicios diferenciados para distintos grupos sociales, y por otro lado, porque
comienzan a predominar las consideraciones en torno a cómo lograr la disminución de costos. Sin
embargo, la APS selectiva ha sido criticada lo cual ha llevado a propuestas superadoras de la
tradicional y limitada concepción.
Es la asistencia sanitaria
basada en una estrategia de Organización de los servicios
APS Estrategia de Salud Salud Integral, próxima a todas de salud para promover salud
Integral las personas de una integral.
comunidad, promoviendo su
plena participación y
acercando la atención de salud
al lugar donde residen y
trabajan.
Concibe la salud como un
derecho humano y destaca la
necesidad de afrontar los Sector de salud como sector
APS Enfoque de Derechos determinantes sociales y social y político
políticos de la salud para
alcanzar mayor equidad en el
acceso a la salud.
APS Renovada
Se confirma el desarrollo de una APS que promueva una atención universal, integral e integrada de
toda la población.
Valores: la equidad en salud Los valores en la APS son esenciales para establecer las
prioridades nacionales y para evaluar si esas prioridades responden a las necesidades y expectativas
de la población. Toda política de salud parte de ciertos valores de acuerdo al contexto social,
histórico, político y económico donde se desarrolla. La equidad en materia de salud se refiere a la
ausencia de diferencias injusta en el estado de salud y en el acceso a la atención de la salud.
Principios: los principios sirven de puentes entre los valores sociales y los componentes
elementales, y pueden caracterizarse como:
Dar respuesta a las necesidades de salud de la población: Las necesidades pueden ser
definidas en forma “objetiva” si son definidas por expertos o por normas, o pueden ser
definidas de manera “subjetiva” que son las necesidades percibidas por las personas o por la
población. Las necesidades subjetivas son importantes para un sistema basado en la APS
pues debe atender las necesidades de la población de forma integral, respetando las
diferentes necesidades de las personas según su género, etnia, situación socioeconómica,
política, religiosa, etc.
Participación: La participación contribuye a que los sujetos tomen un rol activo ante la toma
de decisiones.
Intersectorialidad: El sector de salud debe trabajar con diferentes sectores o actores
(educación, vivienda, producción, agricultura, medio ambiente, protección social, etc.) para
garantizar que las políticas públicas se alineen con el fin de maximizar su potencial
contribución a la salud.
Componentes Elementales: Los sistemas de salud basados en la APS están conformados por los
siguientes componentes, que se interrelacionan entre sí y están presentes en todos los niveles de la
atención: primaria, secundaria y terciaria:
Cobertura y acceso universal: la cobertura universal implica que las pautas de financiación
y organización de la prestación de servicios son suficientes para cubrir a toda la población,
eliminando la capacidad de pago por parte de las personas como barrera de acceso al
sistema de salud. Asimismo, la accesibilidad implica la ausencia de barreras y obstáculos a
la atención de salud, ya sean de tipo geográfico, económico, sociocultural, de género o
etnia.
Énfasis en la promoción y en la prevención: este tipo de intervenciones son de vital
importancia para un sistema basado en la APS porque permiten brindar a las comunidades y
a las personas los recursos necesarios para que ejerzan mayor control sobre su propia salud
y por otro lado es esencial para abordar los determinantes sociales de la salud.
Atención integral y cuidados apropiados: La atención integrada exige la coordinación entre
todas las partes del sistema para garantizar la satisfacción de las necesidades de salud y su
atención a lo largo del tiempo, así como a través de los diferentes niveles y lugares de
atención.
Los cuidados apropiados supone que el sistema de salud se centra en la persona como un
todo y en sus necesidades, para ello es preciso que respondan a las necesidades
atendiendo las diferencias de las necesidades específicas de diversos grupos de población
(niños, niñas, adolescentes, adultos, etc.)
Criterios de regionalización
En nuestro país, una de las primeras formas de organización del sistema de salud basado en el
criterio de regionalización fueron las denominadas “áreas programáticas”.
Área Programática es definida como el ámbito geográfico de cobertura asignado a un
establecimiento sanitario, para poner en práctica el programa de atención médica. El concepto de
áreas programáticas ha resultado de utilidad para organizar y coordinar las actividades de salud
dentro de un programa determinado, pero una de sus mayores críticas es que centraliza todas las
decisiones políticas y técnicas-administrativas en la figura del Hospital. Cabe distinguir este
concepto del de Área de influencia, definido como el ámbito geográfico de donde proceden con
cierta regularidad pacientes que concurren al establecimiento o a alguno de sus servicios
espontáneamente. En la actualidad el proceso de regionalización no se concibe solo como una
simple división geográfica sino que se inscribe en un proceso de descentralización política y
administrativa, cuyo fin es mejorar la accesibilidad de la población a los servicios de salud.
Así es como el concepto de áreas programáticas ha dado paso a la definición de Áreas de Salud.
Las Áreas de Salud responden a la combinación de la descentralización política y administrativa
que promueve la participación de la población como un elemento clave para la gestión de los
problemas de salud, para la identificación de sus necesidades y la priorización en la asignación de
los recursos existentes.
En el caso del subsistema de atención en salud en Argentina, los servicios son brindados a través de
una red de instituciones agrupadas en tres subsectores: público, seguridad social y privado. El
subsector público, financiado por el estado, presta servicios individuales de atención asociado a la
organización de hospitales y centros de atención con diferentes niveles de complejidad.
El concepto de niveles de atención se basa en el principio de lograr que exista una correcta
adecuación entre la demanda de asistencia y el grado de complejidad necesario para lograr su
resolución. De allí que se plantee que los problemas más frecuentes requieren tecnologías simples
mientras que los problemas más complejos deben quedar bajo responsabilidad de un nivel de mayor
complejidad.
Psicología y APS
El Primer Nivel de atención, constituye el nivel más cercano a la población con atención de bajo
riesgo. Allí se implementan acciones de inmunización, educación para la salud, promoción de la
salud y prevención primaria. Se trabaja en red con organizaciones barriales, instituciones educativas
y otros actores sociales de la comunidad.
El Segundo Nivel de atención, representado por los hospitales generales y/ especializados, reciben
los casos de mediano o alto riesgo que en los niveles anteriores no pueden resolverse.
Todo esto pone en evidencia que en materia de políticas públicas en salud mental ha sido más la
omisión que las acciones efectivamente adoptadas. En la última década, sin embargo, leyes como
La Ley Nacional de Salud Mental, han resultado decisivas para avanzar.
Regulación de efectores del sistema de servicios de salud: La ley insta a adoptar un modelo
comunitario de abordaje, sustitutivo del modelo asilar, y a la reconstrucción de las redes sociales e
institucionales que hagan más efectivas las respuestas de los efectores. Sin embargo la inclusión del
componente salud mental ha sido problemático y en la mayoría de los casos, fallo debido a que: a)
las enfermedades mentales eran consideradas “malditas” por lo que los asilos neuropsiquiatricos se
establecieron apartados de los centros urbanos y de los centros de salud. b) Las instituciones del
primer nivel de atención no cuentan con profesionales de la salud mental. c) Los problemas de más
difícil resolución eran derivados al segundo nivel de atención.
En cumplimiento de la ley 26.657, el Plan Nacional de Salud Mental propone: el fortalecimiento de
las respuestas brindadas por el prime nivel de salud e integración del componente salud mental en
los equipos generales de salud. También promover el desarrollo de programas y dispositivos de
base comunitaria que promuevan la externación e inclusión social.
Estas estrategias suelen hallarse con importantes barreras relacionadas con concepciones y prácticas
de los integrantes de los servicios de salud y de la sociedad misma, atravesadas por el prejuicio y
conductas de discriminación.
Regulación de obras sociales y/o entidades de seguro privado: Han sido escasas las prácticas en
salud mental incorporadas al menú de prestaciones de las obras sociales y de los seguros privados
de salud.
Es posible que las transformaciones en relación con el medio ambiente, la pobreza y la desigualdad
generen un círculo vicioso de degradación de las condiciones de vida y de las condiciones
ambientales que tendrá efecto a la vez sobre los niveles de salud. Es a partir de la acción colectiva
que se generara mayor cooperación, confianza, protección de los bienes públicos produciendo un
mejor nivel de salud.
Las problemáticas sanitarias emergentes
Los problemas sanitarios emergentes tendrán relación con las expectativas de recibir servicios que
ofrezcan una respuesta satisfactoria, expresadas como demandas específicas hacia los profesionales
e instituciones que integran los sistemas de protección social y los servicios de salud.
Cabe distinguir, dentro de las hoy llamadas enfermedades mentales, por un lado aquellas cuya
incidencia resulta similar en casi todos los países del mundo (ej. esquizofrenia) o que se hallan
asociadas con el aumento de la esperanza de vida, y por otro aquellas otras vinculadas a factores
dependientes de las condiciones locales (depresión, neurosis, violencia, adicciones, etc.)
El enfoque que tradicionalmente se ha desarrollado para dar respuesta a las problemáticas sanitarias
emergentes ha resultado ineficaz, entre otras razones, por reflejar una visión biologicista que ve a la
enfermedad como una alteración fisiológica y/o anatómica, por constituir el cuidado en términos
técnicos y dejar de lado el potencial de salud que cada individuo manifiesta. A menudo esta visión
deja de lado aspectos como la salud ambiental, promoción de la salud y estrategias educativas. El
movimiento que se conoce como Nueva Salud Publica, expresa ideas innovadoras al contrario del
antiguo paradigma.
Destaca entre otras cosas, formulación de políticas públicas saludables desde una perspectiva
intersectorial, promoción de ambientes y comportamientos saludables, el fortalecimiento de las
redes de apoyo y sostén, reducción de la inequidad y reorientación de los servicios sanitarios. De
allí que la psicología debe revisar sus paradigmas para ofrecer una respuesta integral, intersectorial,
centrada en las capacidades y en la promoción de lo sano, de manera tal que puedan desarrollarse
estrategias más efectivas de intervención.
La psicología de la salud es definida como: “rama de la Psicología dedicada al estudio de los
componentes subjetivos y de comportamiento del proceso salud-enfermedad y de la atención de la
salud.
Se interesa básicamente por el estudio de aquellos procesos psicológicos que participan en la
determinación del estado de salud, en el riesgo de enfermar, en la condición de enfermedad y en la
recuperación, así como las circunstancias interpersonales que se ponen de manifiesto en la
prestación de servicios de salud, lo que se expresa en actividades que incluye acciones para la
promoción de salud, la prevención de las enfermedades, la atención de los enfermos y personas con
secuelas, y la adecuación de los servicios de salud a las necesidades de los que los
reciben.” (Calatayud)
Las contribuciones de la psicología a una nueva respuesta sectorial que atienda las demandas
sociales y sanitarias propias de las problemáticas emergentes se traducen en una serie de principios:
La APS es la estrategia que permite llegar a la comunidad con servicios de salud. Está enfocada a la
resolución de las necesidades y problemas de la salud concretos de cada individuo o comunidad, los
cuales deben ser abordados desde las actividades de Promoción, Prevención, Terapéuticas y
Rehabilitación potenciando la auto-responsabilidad y la participación comunitaria.
La APS debe analizarse desde tres perspectivas: 1) Como estrategia (mejorar el acceso y uso de los
servicios, sostener la oferta de los mismos, adaptarse a las necesidades de la población). 2) Como
nivel de asistencia (puerta de entrada al sistema, zona de contacto con el sistema de salud; implica
establecer una comunicación continua con la población). 3) Como programa de actividades
(abarcar a la población garantizando la equidad horizontal en el acceso a los servicios).
Diversos factores obstaculizaron en América Latina la puesta en marcha de una APS integral:
• Estas dificultades actúan como barreras que influyen en las prácticas y los resultados
sanitarios.
Podemos identificar:
• La distancia geográfica del servicio de salud con respecto a la comunidad que atiende.
• Las dificultades en la capacidad resolutiva de los servicios de salud, para dar atención y
respuestas efectivas.
Renovación de la APS
Salud mental: estado de relativo equilibrio e integración de los elementos conflictivos consecutivos
del sujeto, de la cultura y de los grupos, que participan en sus propios cambios y en los del entorno
social. La salud mental es casi sinónima de calidad de vida.
En relación a la formación de profesionales en psicología, la meta es fomentar la formación de
profesionales con capacidad para integrarse a las intervenciones en salud pública y salud mental,
tanto de promoción como de prevención, tratamiento y rehabilitación.
La salud mental en APS comprende dos elementos: 1) destaca la importancia de los conocimientos
sobre ciencias psicosociales en la asistencia general. 2) la lucha contra los trastornos mentales y
neurológicos.
Las situaciones de salud mental están determinadas por los contextos políticos y socioeconómicos.
Hay que intentar integrar la asistencia de salud mental en la asistencia sanitaria primaria,
incrementando las inversiones en este campo, para así acortar distancias entre las necesidades
urgentes y lo actualmente disponible, para reducir el número de trastornos mentales.
Esto propiciará una reducción de la estigmatización y discriminación de las personas con trastornos
mentales.
En los últimos tiempos se han dado cambios significativos, y ha habido un incremento en la
conciencia sobre la necesidad de proteger los recursos humanos.
Principios de Brasilia
a) Protección de los derechos humanos y las libertades de las personas afectadas por trastornos
mentales. b) Necesidad de establecer redes de servicios comunitarios que reemplacen los hospitales
psiquiátricos y aseguren una adecuada atención integral y multidisciplinaria de las personas con
trastornos psiquiátricos. c) La formulación de respuestas que prevengan el surgimiento de nuevas
generaciones de personas enfermas afectadas por trastornos psiquiátricos de larga evolución y
discapacidad psicosocial. d) El establecimiento de vínculos sólidos con los servicios de Atención
Primaria de Salud con alta capacidad resolutiva. e) La participación de usuarios y familiares en la
planificación y desarrollo de los programas y servicios de Salud Mental…
Contexto de implementación
Sin embargo, la introducción de la APS a fines de los setenta no pudo escapar al macro contexto de
la instalación de un nuevo orden político económico, tendiente a la globalización, afectando a los
países de manera desigual. En los países tercer-mundistas, el panorama político se caracterizaba por
democracias inestables. Los estados tendían a ir redefiniendo sus funciones, políticas, a partir del
de otras sociedades que contaban con otros recursos. De este modo, se buscaba cumplir con una
serie de pautas impuestas que impidieran la exclusión de esta nueva corriente del primer mundo. En
este contexto, las políticas laborales, sociales, educacionales, de seguridad y de salud, se vieron
transformadas.
Los Estados, contrariamente a lo recomendado en la conferencia de Alma Ata, tendieron a
abandonar sus funciones y prestaciones al libre juego de la oferta y la demanda permitiendo la
reorganización del sector salud bajo una lógica del capital, abandonando el campo del derecho.
En estas circunstancias, la estrategia de APS no pudo escapar a políticas de ajuste e
implementaciones recortadas. Pero otros documentos y declaraciones internacionales continuaron
manteniendo la preocupación por los escasos avances en materia de salud.
Muchos autores coinciden en que la principal dificultad para la implementación de la APS fue
considerarla exclusivamente como una técnica destinada a reducir el gasto en salud mediante
políticas focalizadas para la atención de grupos de alto riesgo y/o la instalación de centros de
atención de primer nivel en la comunidad. Ambos cuestiones, llevan a dos sistemas de salud:
Un sistema librado a la elección de dónde y con quién atenderse de acuerdo a su capacidad de
pago. Y otro destinado a los que no pueden elegir y pagar. Llamado “seudo APS o Atención
Primitiva”. Se ocupa solo de reducir la carga de enfermedad y poco de la salud, es paralelo y
destinado a los pobres.
Otras dificultades de implementación son: * Las barreras culturales, geográficas y económicas que
se interponen en el acceso a los centros de atención primaria en comunidad. * Las falta de
capacitación específica para el personal que trabaje en APS.
APS Renovada
Las razones para que la APS adopte un enfoque renovado son: a) la aparición de nuevos desafíos
epidemiológicos; b) la necesidad de corregir las debilidades e inconsistencias de los enfoques de
APS; c) conocimientos e instrumentos sobre mejores prácticas.
La definición de APS renovada se enfoca sobre el conjunto del sistema de salud, incluye a los
sectores públicos, privados y sin fines de lucro y la considera aplicable para todos los países.
“Definimos un Sistema de Salud Basado en la APS como un enfoque amplio para la organización y
operación de sistemas de salud, que hacen del derecho al nivel de salud más alto posible su
principal objetivo, la equidad, solidaridad, calidad, responsabilidad, justicia social, participación e
Intersectorialidad”.
El mecanismo propuesto para la renovación de la APS es la TRANSFORMACIÓN DE LOS
SISTEMAS DE SALUD. Cada país deberá desarrollar su propia estrategia teniendo en cuenta los
siguientes valores, principios y elementos de un sistema de salud basado en APS renovada:
Valores: esenciales para establecer prioridades y evaluar-monitorear el cumplimiento de las
mismas. Son la base moral de las políticas y programas en nombre del interés público.
Salud como derecho.
Equidad horizontal: las personas con las mismas necesidades deben tener iguales
oportunidades de acceso a los servicios.
Equidad Vertical: las personas con necesidades desiguales o distintas deben tener
oportunidades apropiadamente desiguales de acceso a los servicios.
Solidaridad.
Principios: puente entre los valores y los elementos estructurales y funcionales del sistema de
salud.
Responder a las necesidades de salud de la población.
Servicios orientados a la calidad, eficiencia y la efectividad.
Compromiso de gobierno: para garantizar los derechos sociales.
Justicia social: con el objetivo de terminar con las inequidades en salud.
Sostenibilidad: compromisos políticos duraderos.
Intersectorialidad.
Participación individual y social: en la toma de decisiones en el sector público de salud.
Elementos: conformados por elementos estructurales y funcionales, forman parte de todos los
niveles del sistema de salud.
Acceso y cobertura universal: para garantizar a toda la población el acceso adecuado a la
atención de salud.
Atención integral e integrada: la integralidad requiere la inclusión de servicios de promoción,
prevención, diagnóstico precoz, curación, rehabilitación, apoyo para el auto-cuidado. La
atención integrada implica la coordinación entre los niveles del sistema de salud.
Énfasis en la prevención y en la promoción.
Atención apropiada.
Orientación familiar y comunitaria.
Mecanismos activos de participación: comunidades activas en la gestión, evaluación y
regulación del sector salud.
Políticas y programas que estimulan la equidad.
Primer contacto: puerta de entrada principal al sistema de servicios sociales y de salud.
Recursos humanos apropiados.
Una de las asignaturas pendientes en APS… SALUD MENTAL
Según Rodríguez los trastornos mentales constituyen un creciente problema sanitario en el mundo y
en América.
Sin embargo, sólo una minoría de las personas que requieren atención de sus trastornos mentales la
reciben efectivamente no obstante la magnitud del sufrimiento que estos trastornos producen, la
discapacidad que generan y el impacto emocional y económico que tienen en la familia y la
comunidad. A esta situación debe agregarse el hecho de que las enfermedades mentales afectan en
mayor grado a los grupos poblacionales pertenecientes a los estratos socioeconómicos más bajos,
para los cuales los servicios de salud son más escasos y menos accesibles.
En respuesta en 1990 se celebra la 1° Conferencia para la Restructuración de la Atención
Psiquiátrica. La Declaración de Caracas enfatizó que la atención convencional, centrada en el
hospital psiquiátrico, no permitía alcanzar los modernos objetivos de atención en salud mental,
caracterizada por su naturaleza comunitaria, descentralizada, participativa, integral, continua y con
manifiesto componente de promoción y prevención.
El consejo directivo de OPS y OMS en reuniones posteriores reiteraron su apoyo a la citada
declaración e instaron a los estados miembros a:
Desarrollar programas y políticas en Salud Mental para asegurar el acceso de toda la población
a los servicios.
Pasar de instituciones cerradas a comunitarias.
Desarrollar acciones de promoción de la salud mental.
Aumentar los presupuestos y asignaciones para programas de formación profesional en salud
mental.
Actualizar y formular legislaciones en el área garantizando los derechos humanos en pacientes
asistidos por los servicios de salud mental.
Más recientemente en la Declaración de Brasilia (ver S y E)
La evaluación de los cambios ocurridos en el campo de la salud mental en América Latina y el
Caribe, tomando como punto de referencia las Declaraciones de Caracas y Brasilia revela escasos
avances en la mayoría de los países. Dentro de las principales barreras que impiden las mejoras de
los servicios de salud mental y su aplicación son:
El insuficiente financiamiento de los servicios de salud mental.
La centralización de los recursos de salud mental en instituciones de gran tamaño, situadas en
grandes ciudades o en sus cercanías. Escasa capacitación del personal de salud.
¿Cómo puede un sistema de salud en su conjunto atender necesidades de pacientes con trastornos
mentales que requieren atención oportuna, integral e integrada a largo plazo (continua), al tiempo
que les garantice el disfrute de ciudadanía?
Se trata de un cambio de paradigma por el cual el patrón curativo de atención al trastorno mental, de
base manicomial, evoluciona al modelo integral de base epidemiológica y orientado a la
comunidad. Este nuevo modelo implica repensar el Campo de la Salud Mental y la coherente
implantación de políticas de estado congruentes con la reestructuración o transformación de los
servicios.
García & Tobar- “Más salud por el mismo dinero”.
Se identifican tres subsistemas: público, seguridad social (obras sociales) y privado; definidos por el
origen de los recursos, la población objetivo y los servicios que brindan. Existe un cuarto
componente: el de la salud laboral, que protege al trabajador en el ambiente de trabajo. Pero además
de los subsectores hay modelos informales de atención (medicinas tradicionales o alternativas).
La consolidación del modelo argentino de sistemas de salud puede ser esquematizada en tres fases:
a) El desarrollo de los servicios públicos: década del 40, la salud es asumida como un deber de
Estado. Aparecen las políticas de salud que tenían como prioridad asegurar el acceso a la
atención a todo el pueblo argentino.
b) La consolidación de las Obras Sociales: Las obras sociales son esquemas de protección
social y sanitaria que surgen a causa del esfuerzo y organización de los trabajadores.
Durante las décadas del 50 y 60 las obras sociales orientaron su demanda de atención hacia
el sector privado de prestadores, probablemente a cusas de los gobiernos no democráticos.
Ya en los 70´, se extiende de manera obligatoria el sistema a toda la población trabajadora.
Los aportes de empleados y contribuciones de empleadores se unifican y se vuelven
obligatorios.
c) Propagación de los seguros privados: A partir de los 70 se registra el desarrollo de formas
privadas como empresas de medicina prepaga o planes médicos de clínicas y sanatorios
dirigidos a los sectores de mayores recursos. A su vez el rol del Estado va decayendo de
modo que el subsector público va perdiendo su liderazgo como financiador y proveedor de
servicios.
La sobreoferta precipito la crisis de la financiación de las obras sociales, las cuales comienzan a
poner freno a su cobertura e incorporar copagos. Frente a esto el subsector público debió enfrentar
mayores demandas por servicios y ahora con un gran déficit de capacidad instalada, insumos,
equipamientos. Sin embargo, aparece la recaudación de asociaciones cooperadoras de los
hospitales, que permiten la adquisición de equipamientos e insumos.
Desde la consolidación del sistema de Obras Sociales el modelo argentino de salud adquiere
características de heterogeneidad y fragmentación. Las principales ineficientes del modelo
argentino radican en la falta de articulación entre cada subsector, así como en el interior de cada uno
de los mismos.
Los intentos de reforma que surgieron buscaron modelar el sistema de salud a alguno de los tipos
ideales. En los 70, la reforma apunto al sistema universal.
En los 80. Se fortaleció el modelo de seguro social (ampliar cobertura y financiamiento). En los 90,
la reforma se centra en los seguros privados. Sin embargo, la reforma “sanitaria” fue sustituida por
una reforma “financiera”. Actualmente, el sistema está siendo modificado en dos frentes: los
hospitales públicos (descentralización) y las obras sociales nacionales (proceso de reordenamiento
financiero, libertad de afiliación que tiene como meta un mercado competitivo).
Obras sociales: Las obras sociales son entidades de derecho público no estatal, sin fines de lucro,
sujetas a la regulación estatal. Su diferencia con los seguros privados está en el carácter compulsivo
de la afiliación y en la base solidaria de su financiación. Con la desregulación, la cobertura
prestacional pasa a ser homogénea. Esta desregulación involucra solo a las obras sociales nacionales
que operan bajo la regulación de la ANSSAL, quedando de 337 solo unas 100. Permanecerán fuera
las obras sociales provinciales, de la municipalidad de la ciudad de Bs. As, universitarias, fuerzas
armadas y poder legislativo.
Subsector privado: Se caracteriza por su financiación a partir del aporte voluntario de los usuarios.
Las modalidades de financiación han ido desarrollándose desde el pago directo de los honorarios
médicos por cada prestación hasta la incorporación de sistemas de aseguramiento. Los contratos de
aseguramiento definen los alcances de la cobertura del riesgo a asegurar, el monto del aporte y
condiciones exigidas para la vigencia el contrato.
Obras sociales: Resulta difícil definir con precisión la cobertura poblacional de las obras sociales
debido a la gran dinámica en la composición de los padrones de afiliaos y beneficiarios (familiares),
vinculados por relación de empleo.
Subsector privado: La población cubierta por este sector puede caracterizarse como perteneciente
a los sectores de mayor nivel socio-económico. Sin embargo, el mercado se encuentra muy
segmentado y existe una gran variedad de servicios y niveles de cobertura que se reflejan en los
precios de los aranceles.
Este subsector ha experimentado un fuerte crecimiento en los últimos años. En gran parte esta
población se superpone a la cubierta por alguna obra social, generando situaciones de “doble
cobertura” para así obtener un paquete prestacional más extenso.
Argentina es uno de los países con mayor oferta de profesionales e infraestructura en salud. Aun así
hace falta mejoras en cuanto a:
Equidad la principal debilidad del sistema de salud argentino, es la creciente estratificación de
los usuarios en términos de cobertura y de prestaciones, conforme con su capacidad de pago. Los
servicios públicos son los que tienen mayor capacidad para compensar las desigualdades en
términos de salud, debidas tanto a factores genéticos y naturales como las que emergen de la
desigual distribución de la renta que genera el mercado.
Universalidad y ciudadanía En cuanto a la seguridad social las dificultades para controlar la
recaudación obligatoria y el desempleo, no permiten ser optimista en relación a que se alcance la
cobertura universal.
Calidad El subsector público tiene debilidades en cuanto a inversiones en equipamiento e
infraestructura. También una baja capacidad de intervención sobre la política salarial y las
dificultades para incorporar incentivos al personal. En las obras sociales la calidad de las
prestaciones resulta comprometida por factores financieros. En el sector privado los controles de
claridad son restringidos a las iniciativas de las empresas que deciden implementarlos. No obstante,
la propia competencia estimula la actualización tecnología y el trato personalizado de los pacientes.
Satisfacción Existen múltiples motivos de insatisfacción dentro del sistema. Quienes más
reclaman una redefinición del sistema son quienes cuentan con mayor cobertura médica.
Aumento de la vida saludable Nuestro país no ha alcanzado un alto desarrollo de las políticas de
promoción y prevención ni desarrolla acciones intersectoriales para mejorar la salud de la
población, pero quien más ha contribuido en este sentido es el sector público.
Eficiencia Los principales problemas de eficiencia son la escasa articulación entre subsectores y
falta de gestión.
Conclusión: Necesitamos una alternativa que establezca prioridades claras, que consiga resultados
de salud, integre, racionalice y coordine el sistema, que controle la oferta y evite dobles coberturas,
superposiciones de funciones así como gastos innecesarios en administracio y propaganda.
Necesitamos más salud por el mismo dinero.
Spinelli-“Las dimensiones del campo de la salud en Argentina”.
Por inicio de los '60, se instaló el concepto de transición epidemiológica, cuya base conceptual es la
idea de progreso. Así se planteó el paso de las viejas enfermedades (las de origen infeccioso,
"propias" de los países menos desarrollados) a las nuevas enfermedades (las crónico-degenerativas:
cardiovasculares, diabetes, cánceres, "propias" de los países más desarrollados). La realidad
terminó por desmentir tal transición. Hoy convivimos con verdaderos mosaicos epidemiológicos,
donde según el espacio social que se analice, vamos a encontrar perfiles propios del primer o tercer
mundo, en una misma provincia, en una misma ciudad, en un mismo barrio. Los problemas
epidemiológicos que afectan a los conjuntos sociales tienen raíces causales en: las desigualdades
sociales; la falta de controles sobre el medio ambiente y sobre los alimentos que consumimos; la
falta de acceso a niveles básicos de educación, al agua potable y obras de saneamiento básico.
¿POLÍTICAS O METAPOLÍTICAS?
Nuestro país se distingue, por una extensa oferta asistencial, una elevada capacidad técnica y un alto
nivel de gasto. Esa caracterización se sostiene en el marco de una profunda heterogeneidad que
expresa las desigualdades existentes entre diferentes provincias como entre municipios y al interior
de estos, ya sea en los perfiles epidemiológicos, el acceso a la atención, la cobertura prestacional,
los marcos de regulación, las capacidades institucionales y/o el nivel de gasto. En esos contextos se
enuncian políticas, programas y/o propuestas estructuradas en base al "debe ser" (concebidas con
lógicas de soluciones y no de análisis de problemas). Esas políticas enunciadas como grandes
soluciones se caracterizan por un claro exceso de significantes.
Así la defensa del hospital público, la atención primaria de la salud, la prevención y promoción de
la salud, la participación, las necesidades de regulación, etc., etc., son algunas de las soluciones
enunciadas y que repiten numerosos actores. Los conceptos se vacían de sentido y de allí el exceso
de significantes. Siendo que si lo que hay que hacer ya está enunciado, lo que falta entonces es
preguntarse por el "cómo" y así la única preocupación pasa por la obtención de "las herramientas"
que hagan posible el "cómo" para alcanzar esa verdad prometida. Es para esto, que proponemos
desarmar el concepto de planificación en dos: por un lado el de "plan", y por el otro, el de "acción",
donde el plan queda relacionado a la política, y la acción a la meta-política. En resumen, no se trata
de PLANIFICACIÓN ni de PLANificación, se trata de planificACCIÓN. Lo que proponemos es
centrarnos en la acción, reconociendo que no siempre es racional, que siempre está ligada a
intereses y que es necesario pensarla.
En los cotidianos de las organizaciones de salud se asiste a una realidad constituida, en general, por
una profunda desazón por parte de sus trabajadores sobre el futuro de las mismas, ya que los
cambios son percibidos como imposibles. No es posible realizar ese cambio únicamente desde
acciones de gobierno, o de gestión. Resulta necesario pensarlo y, sobre todo, realizarlo desde las
singularidades que constituyen los espacios cotidianos donde el trabajo y el trabajador tienen un rol
central, como también los usuarios. Todo ello, nos lleva a conformar una propuesta conceptual de
acción para el cambio, que denominamos TOGG (trabajo, organización, gestión y gobierno).
La transformación depende de un proceso de construcción/reflexión del TOGG que se basa en la
acción, reconociendo a priori que sus logros no son inmediatos y no pueden evaluarse en término de
objetivos, sino de procesos, entendiendo al sujeto no como un dato a priori sino como una tarea.
Organización: En el caso de los equipos de salud, muy pocos conocen las bases teóricas reales de su
campo de juego. El problema no es solo que lo desconocen sino que lo piensan al revés de lo que es.
Lo imaginan como una pirámide con todo el poder concentrado en el vértice superior, pero sin
embargo se trata de una burocracia profesional.
UNIDAD 3
Magalhaes, Mercado- “Investigación cualitativa en los servicios de salud”.
Consideramos evaluación como juicio de valor para la toma de decisiones, cumplidas las etapas de
medir y comparar un determinado fenómeno.
El rigor formal adoptado a través de las suposiciones del método científico llevo al entendimiento
de la evaluación como una intervención posible de ser realizada por especialistas. Lo que ha
influenciado el contenido de medición cuantitativa de los fenómenos evaluados, lo que repercute en
la evaluación de los servicios de salud. En la conducción de los sistemas y servicios de salud la
evaluación parece ser una actividad asustadora y amenazadora, ya que con frecuencia está
relacionada al control y a un especialista. Es notoria la influencia de la concepción de evaluación
adoptada por el Banco Mundial en los servicios de salud. Esta concepción, está basada en medidas
de eficiencia que intenta comparaciones entre diferentes programas e intervenciones. El objetivo
final es la búsqueda de resultados objetivos (cuantitativos) capaces de revelar la capacidad de
producción de los programas evaluados. La evaluación es parte integrante y necesaria de la
planificación e indispensable en el proceso de toma de decisiones. Es importante diferenciar la
evaluación como investigación de la evaluación para subsidiar el proceso de gestión.
En 2014 se aprobó el Plan Nacional de Salud Mental (PNSM), por medio del cual se proponen una
serie de acciones y metas de trabajo para asegurar el derecho a la protección de la salud mental de la
población y el pleno goce de los derechos humanos de las personas con padecimiento mental.
La modificación de las conductas de los individuos tiene importancia en lo que se refiere a estilos
de vida nocivos para la salud. Entre los principales programas que pueden colaborar en la
prevención y control de los factores psicosociales se hallan los servicios de salud mental en el nivel
primario.
Un problema que se presenta es el número limitado de especialistas con que se cuenta en el manejo
de los problemas de salud mental y del área psicosocial, que hace aún más importantes la
capacitación adecuada de los médicos generales y de otro personal de salud del nivel primario de
atención en esos aspectos. Es necesario buscar estrategias y métodos capaces de proveer a estos
profesionales con herramientas útiles en su práctica cotidiana, como así también colocar en el nivel
primario a otros profesionales (por ejemplo psicólogos) especialmente capacitados para
desempeñarse en el diagnóstico y manejo de aspectos psicosociales.
La APS es concebida como el marco ideológico de un modelo de cuidado en salud al que se aspira.
Representa el primer nivel de contacto de los individuos con el sistema nacional de salud,
constituyendo el primer elemento de un proceso permanente de asistencia primaria. Se coloca el
énfasis en la humanización del sistema de salud a través de la descentralización de los servicios
hacia su localización en las comunidades para fomentar la autosuficiencia y la autodeterminación,
para hacer un uso más efectivo de los recursos.
La OMS planteó las siguientes recomendaciones: 1) establecer políticas nacionales para salud
mental. 2) aumentar los recursos destinados a salud mental. 3) descentralizar e integrar los servicios
de salud mental en los servicios generales de salud. 4) reorganizar las actividades de los
especialistas en psiquiatría. 5) revisar las estrategias y materiales educativos.
El equipo de atención primaria en salud mental está conformado generalmente por: médico general,
licenciado en enfermería, auxiliares de enfermería y otro personal paramédico.
Almeida Filho-OPS “Epidemiologia sin números” (no se aclara que capitulo y el pdf =125
págs. -.-)
Augsburger, Gerlero-“La construcción interdisciplinaria: potencialidades para la
epidemiología en salud mental”.
La epidemiología se encuentra ligada a la clínica desde los inicios de la práctica médica moderna.
Por lo que el concepto de enfermedad es transpuesto a partir de las concepciones de la clínica. La
clínica, y en consecuencia también la epidemiología, construyen la enfermedad tomando la biología
como nivel de análisis a través de una visión naturalizada, que privilegia del fenómeno sus
determinantes y manifestaciones objetivables y le adjudica un carácter individual.
Según Menéndez, al Modelo Médico Hegemónico los rasgos que lo caracterizan son: ahistoricidad,
el biologismo y el individualismo como estructurales del mismo. Esos rasgos no corresponden sólo
a la práctica clínica sino que también atraviesan a las prácticas sanitarias preventivas y
epidemiológicas.
La mirada clínica que la epidemiología adopta para delimitar el caso pone la enfermedad en un
primer y exclusivo plano sin dar lugar siquiera al enfermo. Al privilegiar los signos y síntomas se
han despreciado las representaciones o puntos de vista del paciente o las significaciones socio-
culturales de los grupos humanos, produciendo una delimitación objetiva de la enfermedad en
donde queda excluida la dimensión subjetiva de quien la padece.
Las profundas renovaciones en el campo de la salud mental durante las últimas décadas del siglo
XX modificaron conceptos y prácticas hasta entonces vigentes. Las nuevas exigencias y demandas
que la epidemiología en el área de la salud mental recibe, no permite continuar pensando el proceso
de salud-enfermedad a través de lo que propone la bio-medicina, sino que sostiene como desafío
reubicar el concepto entre las ciencias sociales y las ciencias de la salud, constituyendo allí la
noción de sujeto una pieza clave. Sin embargo la epidemiología psiquiátrica parece desconocer tales
transformaciones y continua amarrada a los modelos que hegemonizan la disciplina psiquiátrica.
Epidemiología: ciencia que estudia los procesos de SE analizando la distribución y los factores
determinantes de las enfermedades, los daños y los eventos asociados a la salud colectiva,
proponiendo medidas específicas de prevención, control o erradicación de las enfermedades y
fortaleciendo los indicadores que sirven de soporte a la planificación, administración y evaluación
de las acciones de salud.
Desde esta mirada el objeto de estudio de la epidemiologia seria: *La salud de la población.
*Las causas de las enfermedades y de los estados de conservación de la salud. *La promoción de la
salud, prevención y control de la enfermedad.
Métodos de investigación
Los estudios descriptivos pueden ser: Poblacionales (Estudios Ecológicos- Análisis de situación)
Individuales (Reporte de Casos- Serie de Casos- Estudios de Corte Transversal).
Estudios Ecológicos Objetivo: descripción y exploración de variables relacionadas con la
aparición de una enfermedad, medidas en una población.
Análisis de situación Objetivo: caracterizar, analizar e interpretar las condiciones de vida y de
salud de una población.
Reporte de Casos- Serie de Casos Objetivo: describir y relacionar variables que permitan
analizar o comprender fenómenos que no han sido estudiados antes referente a una sola persona o a
un grupo.
Estudios de Corte Transversal Permiten describir la ocurrencia de una enfermedad en una
población en un momento determinado, también analizan datos de un grupo de sujetos en un
momento y lugar dado.
Factor de riesgo: toda característica y/o circunstancia determinable asociada a un riesgo, ligada a
una persona, a un grupo de personas o a una población:
Epidemiología / epidemiologías
Epidemiologia Clásica
Desde mediados del siglo pasado ha predominado el modelo clínico caracterizado por:
Endoepidemiología (Bertucelli)
Heterarquía ≠ Jerarquía.
Familias llave-clave: a través de la red de información para disponer de las llegadas de
confianza.
Aproximación diagnóstica colaborativa y en proceso.
Epidemiologia Crítica
Un nuevo paradigma epidemiológico en salud mental debe tender a introducir medidas de salud
positivas en las poblaciones así como ampliar la comprensión del papel central de los factores
culturales sociales e instituciones en la producción de la salud mental.