PLANILLA DE DECLARACION Y PAGO DE COTIZACIONES DE SALUD E ISAPRES

(SOLO PARA TRABAJADORES DEPENDIENTES)

N° SERIE DECLARACION FOLIO

Tipo de Pago: Declaración y Pago X 1 Declaración y No Pago 2 Pago Decl. Anterior 3 Gratificaciones: 4 Otras: 5

Empleador: X Entidad encargada del pago de la pesión: Trabajador Independiente: Voluntario:

SECCION A - IDENTIFICACION DEL ENTE PAGADOR

1 LUIS JORGE CORDOVA CORDERO E.I.R.L. 2 76.302.106-9

RAZON SOCIAL EMPLEADOR O APELLIDO PATERNO, APELLIDO MATERNO Y NOMBRES RUT EMPLEADOR

4 SAN JOSE DE PEÑUELAS SITIO 9-C PLACILLA PLACILLA SEXTA 5 81913420

DIRECCION: CALLE, NUMERO,DEPTO/OFICINA/LOCAL COMUNA CIUDAD REGION TELEFONO
CAMBIO EN EL N° TOTAL DE TRABAJADORES
6 LUIS JORGE CORDOVA CORDERO 7 13.003.740-2 8 REP. LEGAL 9 DEPENDIENTES
REPRESENTANTE LEGAL: APELLIDO PATERNO, APELLIDO MATERNO Y NOMBRES RUT REPRESENTANTE LEGAL DE LA EMPRESA

SECCION B - DETALLE DE COTIZACIONES MOV. DEL PERSONAL

N° IDENTIFICACION DEL AFILIADO REMUNERACION COTIZACION Ley N° 18.566 Cotización Adicional Cotización a Pagar Cotización Pactada
Código Código Código
SEC
1
R.U.T o C.I.(con digito verificador) 2 N° de FUN o Interno 3 APELLIDO PATERNO, APELLIDO MATERNO Y NOMBRES IMPONIBLE $ 5 7% $ 6 $ 7 Voluntaria $ 8 $ 9 $ ###

1 11.111.111-1 PEREZ ROJAS JUAN CARLOS 404,166 28,292 2,397 30,689 30,689

2 12.222.222-2 FARIAS DIAZ PEDRO ANTONIO 660,902 46,263 951 47,214 47,214

3 13.333.333-3 GOMEZ SOTO MANUEL ALEJANDRO 883,125 61,819 1,920 63,739 63,739

4 0 0

5 0 0

NOTA: Si el número de trabajadores es mayor de 5 adjunte las hojas de detalle necesarias.

TOTAL PAGINA 1,065,068 136,374 0 5,268 141,642 141,642

SECCION C - ANTECEDENTES DE LA COTIZACION

1 DETALLE DE COTIZACION DECLARADA Y OTROS 2 ANTECEDENTES SOBRE EL PAGO

CONCEPTO Código Valores $

Cotización Legal 01 136,374 SUB-TOTAL 07 141,642 EFECTIVO X CHEQUE N°

Cotización Art 8° Ley 18.566 02

A nombre de: *** COMPLETAR SEGÚN LA ISAPRE ***
Cotización Adicional Voluntaria 03 5,268 TOTAL A PAGAR 08 141,642 BANCO PLAZA

Total Cotización a Pagar 04 141,642

Reajustes 05

Intereses 06

SECCION D - ANTECEDENTES GENERALES

GRATIFICACIONES
1 . NORMAL X DIA MES AÑO
2 . ATRASADA DESDE
3 . ADELANTADA 1 3 14
DIA MES AÑO
DIA MES AÑO HASTA
4. FECHA 31 3 14
PAGO
MES AÑO
6. Período Pago 5. N° de
Remuneraciones Mar-2014 Afiliados 3

DECLARO BAJO JURAMENTO QUE LOS DATOS CONSIGNADOS

SON EXPRESION FIEL DE LA REALIDAD
V°B° Recepción y Cálculo

Firma del Empleador o Representante Legal

V°B° Y TIMBRE CAJERO

04/18/2019
 PLANILLA DE DECLARACION Y PAGO DE COTIZACIONES DE SALUD E ISAPRES
(SOLO PARA TRABAJADORES DEPENDIENTES)

N° SERIE DECLARACION FOLIO

Tipo de Pago: Declaración y Pago X 1 Declaración y No Pago 2 Pago Decl. Anterior 3 Gratificaciones: 4 Otras: 5

Empleador: X Entidad encargada del pago de la pesión: Trabajador Independiente: Voluntario:

SECCION A - IDENTIFICACION DEL ENTE PAGADOR

1 LUIS JORGE CORDOVA CORDERO E.I.R.L. 2 76.302.106-9

RAZON SOCIAL EMPLEADOR O APELLIDO PATERNO, APELLIDO MATERNO Y NOMBRES RUT EMPLEADOR

4 SAN JOSE DE PEÑUELAS SITIO 9-C PLACILLA PLACILLA SEXTA 5 81913420

DIRECCION: CALLE, NUMERO,DEPTO/OFICINA/LOCAL COMUNA CIUDAD REGION TELEFONO
CAMBIO EN EL N° TOTAL DE TRABAJADORES
6 LUIS JORGE CORDOVA CORDERO 7 13.003.740-2 8 REP. LEGAL 9 DEPENDIENTES
REPRESENTANTE LEGAL: APELLIDO PATERNO, APELLIDO MATERNO Y NOMBRES RUT REPRESENTANTE LEGAL DE LA EMPRESA

SECCION B - DETALLE DE COTIZACIONES MOV. DEL PERSONAL

N° IDENTIFICACION DEL AFILIADO REMUNERACION COTIZACION Ley N° 18.566 Cotización Adicional Cotización a Pagar Cotización Pactada
Código Código Código
SEC 1 R.U.T o C.I.(con digito verificador) 2 N° de FUN o Interno 3 APELLIDO PATERNO, APELLIDO MATERNO Y NOMBRES IMPONIBLE $ 5 7% $ 6 $ 7 Voluntaria $ 8 $ 9 $ ###

1 0 0

2 0 0

3 0 0

4 0 0

5 0 0

6 0 0

7 0 0

8 0 0

9 0 0

10 0 0

11 0 0

12 0 0

13 0 0

14 0 0

15 0 0

16 0 0

17 0 0

18 0 0

19 0 0

20 0 0
TOTAL PAGINA 0 0 0 0 0

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