You are on page 1of 24

LAPORAN KASUS

Asuhan Keperawatan Pada By. Ny. R Hari Perawatan Ke-1 Dengan Diagnosa Penyakit
Respiratory Distress Of The Newborn Et Causa Hyalin Membrane Disease, Berat
Badan Lahir Sangat Rendah, Curiga Besar Sepsis, Bayi Kurang Bulan Sesuai Masa
Kehamilan Di Ruang Perawatan Neonatal Intensive Care Unit
RS Wahidin Sudirohusodo Tahun 2019

Nama Mahasiswa : Indah Gita Cahyani


Nim : R014172018

CI LAHAN CI INSTITUSI

[ ] [ ]

PROGRAM STUDI PROFESI NERS


FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
2019
DAFTAR ISI

DAFTAR ISI........................................................................................................................................2
A. Pengkajian Asuhan Keperawatan Neonatal Intensive Care Unit (NICU)...............................3
B. Analisa Data Dan Rumusan Diagnosa Keperawatan Nanda....................................................8
C. Diagnosa Keperawatan...............................................................................................................9
D. Intervensi Keperawatan (NOC Dan NIC)...............................................................................10
E. Implementasi dan Evaluasi Keperawatan...............................................................................15
A. Pengkajian Asuhan Keperawatan Neonatal Intensive Care Unit (NICU)

Nama Bayi : By. Ny. R


Usia & Tanggal Lahir : 1 hari , 24 Maret 2019
Jenis Kelamin : Perempuan
Diagnosa Medis :Respiratory Distress of The Newborn Et Causa Hyalin
Membrane, Berat Badan Lahir Sangat Rendah, Curiga Besar
Sepsis, Bayi Kurang Bulan Sesuai Masa Kehamilan, Sectio
Caesaria
Tanggal Masuk : 24 Maret 2019
Tanggal Pengkajian : 25 Maret 2019
Nama Ibu : Ny. R
Usia : 29 Tahun
Agama : Islam
Pendidikan : Tidak Sekolah
Suku : Bugis
Status Paritas : P1A1
Usia Gestasi : 30 minggu

1. Riwayat Kesehatan
a. Prenatal Care
Ibu mengatakan rutin kontrol ke poli kandungan di puskesmas, ibu juga
memperoleh vitamin dan penambah darah. Ibu mengatakan rutin mengkonsumsi
obat yang diperoleh dari puskesmas, Ibu mengatakan pernah mengalami
keguguran sebelumnya sebanyak 1 kali dan tidak memiliki riwata DM serta ISK.
Ibu juga mengatakan pada saat hamil tidak pernah sakit.
b. Natal
Bayi lahir secara section caesaria dengan indikiasi pre-eklamsia berat dan
obesitas grade III
c. Post Natal
Bayi lahir secara section caesaria dan segera menangis, tonus otot baik, apgar
score 5/7, ada sianosis namun hilang dengan pemberian oksigen, tidak terjadi
kejang, demam, batuk, dan muntah. Pada BAB ditemukan meconium dan pada
BAK terdapat urin yang berwarna kuning

2. Pengkajian Primer
a. Airway
b. Breathing
c. Circulation
d. Disability

3. Pengkajian Sistem 6B
a. B1 (Breathing)
RR : 52 kali/menit, O2 6 liter/menit, sekret pada jalan napas tidak ada, serta
SaO2 : 96%

3
b. B2 (Blood)
TD : sulit dikaji, HR : 142 kali/menit dengan irama regular, suhu : 37,1oC,
konjungtiva tidak anemis, CRT : < 3 detik.
c. B3 (Brain)
Tingkat kesadaran : komposmentis, GCS : 15, Pupil, diameter pupil, dan
reaksi cahaya sulit dikaji karena mata bayi tertutup
d. B4 (Bladder)
Urin output/jam : 0,13 – 3,9 cc/jam, distensi kandung kemih tidak ada,
kebutuhan cairan : 104 cc/hari
e. B5 (Bowel)
Peristaltik : ada dengan frekuensi 20 kali/menit, terpasang OGT dengan residu
NGT : 2 cc berwarna hijau pekat
f. B6 (Bone)
Tidak ada edema pada ekstremitas, tonus otot baik, tidak ada massa.

4. Pengkajian Fisik Bayi (Fokus)


1 Pengukuran Umum :
Lingkar kepala : 27 cm, lingkar dada: 24 cm, lingkar lengan atas : 8 cm,
panjang badan : 37 cm, Berat badan : 1300 gram
2 Tanda Vital :
Suhu : 37,1oC (aksila), HR : 142 kali/menit, RR : 52 kali/menit, apgar score:
5/7
3 Penampilan Umum :
Fleksi kepala dan ekstremitas dengan posisi terlentang
4 Kulit :
Warna kulit saat lahir merah namun biru di bagian ekstremitas, hari perawatan
pertama: warna kulit tampak kuning hingga bagian ekstremitas dan sianosis
hilang, tidak tampak verniks kaseosa, tampak lanugo, tidak ada edema pada
bagian ekstremitas, tidak terdapat ekimosis, ptekie, milia, eritema, atau
Mongolian spot. Turgor kulit tampak buruk dan terdapat ikterik, suplai lemak
subkutan kurang memadai.
5 Kepala :
Fontanel anterior berbentuk berlian dengan ukuran yang sulit dikaji karena
mengenakan CPAP, tidak terdapat caput succedaneum atau cephal hematoma.
6 Mata :
Sulit dikaji karena klien diberi intervensi fototerapi sehingga mata klien
ditutup.
7 Telinga :
Posisi puncak pinna berada pada garis horizontal yang sejajar dengan bagian
luar kantus mata, refleks startle ada, pinna lentur dan terdapat kartilago
8 Hidung :
Nasal paten dan tidak ada kelainan fisik, tidak ada skekret, refleks bersin ada,
refleks glabellar sulit dikaji
9 Mulut dan Tenggorokan :
Palatum utuh, uvula berada digaris tengah, frenum di tengah, refleks sucking
ada, refleks rooting ada, refleks gag ada, refleks ekstrusi ada, saliva ada, dan
menangis keras.
10 Leher :
Leher pendek, dikelilingi lipatan kulit, refleks tonic dan neck-righting belum
ada, refleks otolith righting sulit dikaji karena menggunakan CPAP.

4
11 Dada :
ratio anteroposterior dan lateral sama, dada tampak retraksi dalam, tampak
prosesu xipoideus, tidak ada pembesaran dada, tampak penggunaan otot bantu
pernapasan
12 Paru-paru :
Tampak pernapasan abdomen, bunyi napas bronkial, RR : 52 kali/rmenit
dengan irama regular, tampak retraksi dalam
13 Jantung :
Apeks berada disebelah kiri pada ICS 4-5, terdengar bunyi jantung S1 dan S2
14 Abdomen :
Bentuk silindris dengan hepar tidak teraba, umbilikus berwarna pucat,
terdengar peristaltik normal
15 Genitalia :
Labia mayora belum menutupi labia minora, terdapat verniks kaseosa diantara
labia, bayi berkemih dalam 24 jam setelah lahir.
16 Punggung dan Rektum :
Tidak ada penonjolan pada punggung, terdapat anal, refleks perez sulit dikaji,
refleks gallant sulit dikaji, meconium keluar dalam 24 jam pertama setelah
lahir.
17 Ekstremitas :
Jumlah jari tangan 10, rentang gerak penuh, fleksi ekstremitas, punggung
kuku merah muda, ekstremitas simetris, nadi brakialis bilateral sama, ada
refleks graps, ada refleks babinski, refleks dance, merangkak, dan placing
sulit dikaji.

5. Pengkajian Refleks
a. Mata
1) Refleks Korne : sulit dikaji
2) Refleks Pupil : sulit dikaji
3) Doll Eye Refleks : sulit dikaji
b. Hidung
1) Bersin : ada
2) Glabellar : sulit dikaji
c. Mulut dan Tenggorokan
1) Sucking : ada
2) Gag : ada
3) Rooting : ada
4) Extrusion : ada
5) Yawn : ada
6) Cough : sulit dikaji
d. Ekstremitas
1) Grasp : ada
2) Babinski : ada
3) Ankle Clonus : ada
4) Moro : ada
5) Startle : ada
6) Perez : sulit dikaji
7) Tonic Neck : belum ada
8) Neck Righting : belum ada

5
9) Otoligh Righting : sulit dikaji
10) Trunk Incurvation (Gallant) : sulit dikaji
11) Dance (step) : sulit dikaji
12) Crawling : sulit dikaji
13) Placing : sulit dikaji

6. Pengkajian Tambahan
a. Pengkajian Ballard Score :

Hasil : 15 (30 Minggu)

6
b. Hasil Pengkajian Downe Score
Kriteria Penilaian Skor
Frekuensi 52 kali/menit 0
Retraksi berat 2
Sianosis Hilang dengan CPAP 1
Air Entry Udara masuk bilateral baik 0
Dapat di dengar dengan
Merintih 1
stetoskop
4 (gangguan
Total
pernapasan sedang)

c. Hasil Pengkajian NIPS


Kriteria Penilaian Skor
Facial expression Contracted 1
Cry No cry 0
Breathing Change in breathing 1
Arm Relaxed 0
Legs Relaxed 0
Alertness Sleeping 0
Total 2 (No pain)

d. Hasil Pengkajian Kremer : 4 (kuning hingga area ekstremitas)


e. Hasil Laboratorium (24 Maret 2019)
1) RBC : : 3,52 x 106
2) HGB : 13,7 g/dL
3) HCT : 39,7 %
4) Bilirubin total : 12,91 mg/dL
5) Bilirubin Direk : 0,32 mg/dL
6) Albumin : 3,4 gr/dL
f. Bayi terpasang :
1) OGT dengan residu 2 cc
2) Infus line : dextrose 10% 13cc/jam
3) CPAP dengan FiO2 : 25%, Flow 8 lpm, PEEP: 6
g. Nutrisi Parenteral : 104 cc dengan kecepatan 4,3cc/jam
h. Nutrisi Enteral : sementara dihentikan
i. Obat : ampicillin 68 mg/12jam/IV, Gentamicin 88mg/36jam/IV

7
B. Analisa Data Dan Rumusan Diagnosa Keperawatan Nanda
ANALISA MASALAH KEPERAWATAN

Nama Pasien : By. Ny. R


Nomor RM : 877917
Ruang : NICU Level 3A
Tanggal Masuk RS : 24 Maret 2019
Tanggal Pengkajian : 25 Maret 2019
Nama Mahasiswa : Indah Gita Cahyani
NIM : R014172018
Data Fokus Masalah
DS:
 Orang tua klien mengatakan klien sesak saat lahir
 Orang tua klien mengatakan tangan dan kaki klien
sempat berwarna biru namun hilang dengan pemberian
oksigen.
Ketidakefektifan pola
DO: napas
 Penggunaan otot bantu pernapasan
 Ada retraksi dada dalam (retraksi substernal)
 RR : 52 kali/menit, SaO2: 96%
 Hasil pengkajian downe score : 4 (gangguan pernapasan
sedang)
Faktor risiko: Risiko
 Berat badan ekstrim (1300 gr) ketidakseimbangan
 Peningkatan kebutuhan oksigen (RR: 52 dan retraksi suhu tubuh
dalam)
 Tidak beraktivitas
 Usia ekstrim (premature/30 minggu)
 Suplai lemak subkutan tidak memadai
 Suhu : 37,1oC

DS : - Ikterik neonatus
DO :
 Kulit tampak kuning hingga bagian ekstremitas
 Hasil pengkajian kremer : 4
 Kadar bilirubin total : 12,91mg/dL

C. Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan pola napas b/d imaturitas neurologis

2. Ikterik neonatus b/d usia kurang dari 7 hari

3. Risiko ketidakseimbangan suhu tubuh

8
9
D. Intervensi Keperawatan (NOC Dan NIC)
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : By. Ny. R


Ruang : NICU Level 3A
No. RM : 877917
Nama Mahasiswa : Indah Gita Cahyani
NIM : R014172016
Tanggal Pengkajian : 25 Maret 2019
Tanggal Masuk RS : 24 Maret 2019
Tanggal/Jam Diagnosa Keperawatan Tujuan
No. Intervensi
(Ditemukan/Teratasi) & Data Penunjang (Kriteria Evaluasi)
1. 25 Maret 2019/14.00 Wita Ketidakefektifan pola Setelah perawatan 1x24 Intervensi yang akan diberikan :
napas b/d imaturitas jam, diagnosa teratasi
neurologis : dengan kriteria :  Tempatkan pada posisi telentang
dengan leher sedikit ekstensi dan
DO:  Klien menunjukkan hidung menghadap ke atap dalam
 Orang tua klien oksigenasi yang adekuat posisi mengendus untuk mencegah
mengatakan klien  Jalan napas paten adanya penyempitan jalan napas
sesak saat lahir  Frekuensi dan pola  Hindari posisi hiperekstensi leher
 Orang tua klien napas dalam batas karena akan mempersempit diameter
mengatakan tangan normal trakea
dan kaki klien sempat  Oksigenasi jaringan  Observasi adanya penyimpangan dari
berwarna biru namun adekuat fungsi yang diberikan, kenali tanda-
hilang dengan tanda distress seperti mengorok,
pemberian oksigen. sianosis, pernapasan cuping hidung,
atau apneu.
DS:  Hindari penggunaan posisi
 Penggunaan otot tredelenburgh karena ini dapat
bantu pernapasan menyebabkan peningkatan TIK dan
 Ada etraksi dalam penurunan kapasitas paru akibat dari

10
 Hasil pengkajian gravitasi yang mendorong organ kea
downe score : 4 rah diafragma.
(gangguan pernapasan  Selama penggantian popok, tinggikan
sedang) bayi sedikit dibawah pinggul dan
jangan mengangkat kaki dan tungkai.
 Gunakan posisi semi telungkup atau
miring untuk mencegah aspirasi pada
bayi.
 Observasi adanya tanda distress
pernapasan seperti pernapasan cuping
hidung, retraksi, takipneu, apneu,
mengorok, sianosis, saturasi oksigen
menurun.
 Lakukan regimen yang diresepkan
untuk terapi oksigen supplemental
 Pertahankan suhu lingkungan yang
netral untuk menghemat penggunaan
oksigen
 Pantau dengan ketat pengukuran gas
darah dan pembacaan saturasi
 Berikan dan atur alat monitor dengan
benar
 Observasi dan kaji respon bayi
terhadap terapi ventilasi dan
oksigenasi
2. 25 Maret 2019/14.00 Wita Ikterik neonatus b/d usia Setelah perawatan 3x24 Intervensi yang akan diberikan :
bayi kurang dai 7 hari : jam, diagnosa teratasi
dengan kriteria : Fototerapi neonatus:
DS : -  Kaji ulang riwayat maternal dan bayi
DO : Integritas jaringan : kulit terkait adanya faktor risiko terjadinya
 Kulit tampak kuning dan membrane mukosa: hiperbilirubinemia seperti premature
hingga bagian  Integritas kulit tidak
11
ekstremitas terganggu  Observasi tanda-tanda warna kuning
 Hasil pengkajian  Pigmentasi abnormal pada bayi
kremer : 4 tidak ada  Periksa kadar serum bilirubin sesuai
 Kadar bilirubin total : kebutuhan atau protokol
12,91mg/dL  Edukasi keluarga mengenai prosedur
dan perawatan fototerapi
 Tutup kedua mata bayi, hindari
penekanan yang berlebihan
 Buka penutup mata setiap 4 jam atau
ketika lampu dimatikan
 Monitor edema pada mata, drainase,
dan warna
 Tempatkan lampu fototerapi di atas
bayi dengan tinggi yang sesuai
 Cek intensitas lampu setiap hari
 Monitor tanda vital per protokol
sesuai kebutuhan
 Ubah posisi bayi setiap 4 jam
 Monitor kada bilirubin bayi per
protokol
 Evaluasi status neurologis per 4 jam
atau sesuai protokol
 Observasi tanda dehidrasi seperti
depresi fontanel, turgor kulit buruk,
kehilangan berat badan
 Dorong pemberian makan per 8 kali
 Dorong keluarga untuk berpartisipasi
dalam terapi sinar
 Edukasi keluarga mengenai fototerapi
dirumah, sesuai kebutuhan

12
3. 25 Maret 2019/14.00 Wita Risiko Selama perawatan, diagnosa Intervensi yang akan diberikan :
ketidakseimbangan suhu teratasi dengan kriteria :
tubuh :  Tempatkan bayi dalam inkubator,
 Klien mempertahankan penghangat radian atau pakaian
Faktor risiko: suhu tubuh yang stabil hangat dalam keranjang terbuka untuk
 Berat badan ekstrim  Suhu aksila bayi tetap mempertahankan suhu tubuh stabil.
(1300 gr) dalam rentang normal  Pantau suhu aksila pada bayi yang
 Peningkatan stabil
kebutuhan oksigen  Atur unir sevokontrol atau kontrol
(RR: 52 dan retraksi suhu udara sesuai kebutuhan untuk
dalam) mempertahankan suhu kulit dalam
 Tidak beraktivitas rentang normal yang dapat diterima
 Usia ekstrim  Gunakan pelindung panas plastic bila
(premature/30 diperlukan untuk menurunkan
minggu) kehilangan panas
 Suplai lemak  Pantau tanda hipertermi seperti
subkutan tidak kemerahan, ruam, diaphoresis (jarang)
memadai  Hindari situasi yang dapat
mempredisposisikan bayi pada
kehilangan panas seperti terpapar
udara dingin, jendela, mandi, atau
timbangan dingin
 Pantau nilai glukosa untuk
memastikan euglikemia

13
E. Implementasi dan Evaluasi Keperawatan
CATATAN PERKEMBANGAN DAN IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama Klien/RM : By. Ny. R/877917


Diagnosa Medis : Respiratory Distress of The Newborn Et Causa Hyalin Membrane, Berat Badan Lahir Sangat Rendah, Curiga Besar
Sepsis, Bayi Kurang Bulan Sesuai Masa Kehamilan, Sectio Caesaria
Ruang Rawat : NICU Level 3A

Diagnosa Keperawatan : Ketidakefektifan pola napas b/d imaturitas neurologis


Hari/
Implementasi Evaluasi
Tanggal
Senin, 25 Pukul 14.00 Pukul 20.00
Maret 2019  Membina hubungan saling percaya kepada
14.00-20.00 keluarga klien S:-
(Hari  Melakukan pengkajian awal
Pertama) Hasil: O:
- RR : 52 kali/menit  RR : 48 kali/menit
- Retraksi dalam  SaO2: 89%
- Penggunaan otot bantu pernafasan (otot  Tidak tampak retraksi
intercostal)  Tidak ada tanda distress napas
- Hasil pengkajian downe score : 4
(gangguan pernafasan sedang) A : ketidakefektifan pola napas belum teratasi
- Riwayat biru pada ekstremitas sejak lahir
yang hilang dengan bantuan oksigen P:
 Monitor status pernapasan
Pukul 16.00  Monitor respon bayi terhadap oksigenasi
 Monitor status pernafasan  Memastikan monitor dan alat bantu napas terpasang dengan baik
Hasil : 47 kali/menit, SaO2: 90%, pola  Mengukur downe score
pernafasan normal dan tidak disertai
penggunaan otot bantu pernafasan dan retraksi
dada

14
 Memberikan terapi oksigen menggunakan alat
bantu CPAP dengan FiO2: 21%, PEEP : 6, dan
Flow: 8
 Memastikan alat bantu oksigen berfungsi
dengan baik
 Memastikan aliran oksigen baik
 Mengukur CRT : < 3 detik

Pukul 17.00
 Mengobservasi tanda distress napas :
Hasil tidak tampak tanda distress napas
 Memberikan posisi miring kiri untuk mencegah

Pukul 18.00
 Mengobservasi status pernapasan : RR: 48
kali/menit, SaO2: 89%, tidak ada retraksi dada

Pukul 19.00
 Memantau ketepatan pemasangan monitor pada
bayi. Hasil monitor terpasang dengan tepat

Selasa/26 Pukul 14.00 Pukul 20.00


Maret 2019  Memonitor status pernafasan
14.00-20.00 Hasil: S:-
(Hari Kedua) - RR : 50 kali/menit, SaO2: 89%
- Tampak retraksi ringan O:
 Mengukur CRT : > 3 detik  RR : 56 kali/menit
 Memantau ketepatan pemasangan monitor  SaO2: 88%
 Tidak ada tanda distress napas
Pukul 15.00  Downe Score : 3

15
 Memantau respon bayi terhadap oksigenasi :
tidak ada tanda distress napas A : Ketidakefektifan pola napas belum teratasi
 Mengukur downe score : hasil 3
P:
Pukul 16.00  Monitor status pernapasan
 Memonitor status pernafasan : RR : 48  Mengukur CRT
kali/menit, SaO2: 91%, tidak tampak retraksi  Monitor respon bayi terhadap oksigenasi
 Memantau ketepatan pemasangan monitor  Memastikan monitor dan alat bantu napas terpasang dengan baik
 Memastikan tidak ada lendir pada jalan napas
Pukul 17.00
 Memberikan posisi miring kanan untuk
mencegah aspirasi
 Membersihkan lendir pada mulut

Pukul 18.00
 Memonitor status pernafasan : RR : 56
kali/menit, SaO2: 88%, tidak tampak retraksi

Pukul 19.00
 Memastikan alat bantu oksigen terpasang
dengan baik

Rabu/27 Pukul 21.00 Pukul 08.00


Maret 2019  Memastikan monitor dan alat bantu napas
20.00-08.00 terpasang dengan baik S:-
(Hari Ketiga)  Memastikan ada bubble pada CPAP
O:
Pukul 22.00  RR : 45 kali/menit
 Memonitor status pernafasan  SaO2: 89%
Hasil : 62 kali/menit, SaO2: 86% tampak  tidak tampak retraksi dada
retraksi ringan  CRT < 3 detik

16
 Mengukur CRT : > 3 detik
A : ketidakefektifan pola napas teratasi
Pukul 23.00
 Memperbaiki posisi klien dengan posisi kepala P:
lebih tinggi dan miring kiri  Monitor status pernapasan
 Monitor respon klien terhadap oksigenasi
Pukul 00.00  Memastikan monitor dan alat bantu napas terpasang dengan baik
 Monitor status pernafasan
Hasil : 58 kali/menit, SaO2: 86%, tampak
retraksi ringan

Pukul 01.00
 Memantau respon bayi terhadap oksigenasi

Pukul 02.00
 Memonitor status pernafasan : 42 kali/menit,
SaO2: 90%, tidak tampak retraksi dada

Pukul 04.00
 Memonitor status pernafasan : 42 kali/menit,
SaO2: 90%, tidak tampak retraksi dada
 Memperbaiki posisi klien, miring kanan.

Pukul 06.00
 Memonitor status pernafasan : 45 kali/menit,
SaO2: 89%, tidak tampak retraksi dada
 Mengukur CRT : > 3 detik

17
Diagnosa Keperawatan : Ikterik neonatus b/d usia bayi kurang dari 7 hari
Hari/
Implementasi Evaluasi
Tanggal
Senin, 25 Pukul 14.00 Pukul 20.00
Maret 2019  Membina hubungan saling percaya kepada
14.00-20.00 keluarga klien S:-
(Hari  Melakukan pengkajian awal
Pertama) Hasil: O:
- Kulit klien tampak kuning hingga di  Kulit tampak kuning hingga ekstremitas
ekstremitas  Hasil pengkajian kremer: 4
- Hasil pengkajian kremer : 4  Kadar bilirubin total : 12,91 gr/dL
- Kadar bilirubin total : 12,91 mg/dL  Tidak ada tanda dehidrasi
- Usia kurang dari 24 jam
- Usai gestasi 30 minggu A : ikterik neonatus belum teratasi

Pukul 15.00 P:
 Mengedukasi keluarga terkait prosedur dan  Mengubah posisi klien per 4 jam atau sesuai protokol
perawatan fototerapi  Mengobservasi warna kuning pada klien
 Menutup kedua mata bayi  Membuka penutup mata per 4 jam, atau sesuai protokol dan saat
 Menempatkan lampu fototerapi diatas bayi lampu dimatikan
dengan tinggi yang sesusai  Monitor edema pada mata, drainase, dan warna
 Monitor tanda dehidrasi
 Dorong pemberian makan 8 kali/hari
Pukul 18.00
 Mengubah posisi bayi
 Mengobservasi tanda dehidrasi: tidak
ditemukan adanya depresi fontanel, turgor kulit
baik

Selasa/26 Pukul 14.00 Pukul 20.00


Maret 2019  Melanjutkan perawatan fototerapi
14.00-20.00 S:-
18
(Hari Kedua)  Mengobservasi tanda dehidrasi: tidak
ditemukan O:
 Mengobservasi warna kuning pada klien:  Kulit tampak kuning di bagian abdomen dan menghilang di
tampak kuning pada bagian abdomen dan bagian ekstremitas
kuning pada ekstremitas menghilang  Hasil pengkajian kremer: 3
 Hasil pengkajian kremer: 3  Tidak ada tanda dehidrasi
 Tidak ada edema pada mata

Pukul 15.00 A : ikterik neonatus belum teratasi


 Mengubah posisi klien
 Memberikan makan via OGT P:
 Mengubah posisi klien per 4 jam atau sesuai protokol
Pukul 18.00  Mengobservasi warna kuning pada klien
 Memberikan makan via OGT  Membuka penutup mata per 4 jam, atau sesuai protokol dan saat
 Mengubah posisi klien lampu dimatikan
 Monitor edema pada mata: tidak tampak edema  Monitor edema pada mata, drainase, dan warna
pada mata  Monitor tanda dehidrasi
 Dorong pemberian makan 8 kali/hari
 Mengedukasi keluarga terkait perawatan fototerapi dirumah

Rabu/27 Pukul 21.00 Pukul 08.00


Maret 2019  Melanjutkan perawatan fototerapi
20.00-08.00  Mengubah posisi klien S:-
(Hari Ketiga)  Memberikan makan via OGT
O:
Pukul 23.00  Kulit tampak kuning di bagian dada dan menghilang di bagian
 Mengkaji tanda dehidrasi : tidak ditemukan abdomen
 Mengkaji edema pada mata: tidak ada  Hasil pengkajian kremer: 2
 Mengkaji warna kuning pada klien: tampak  Tidak ada tanda dehidrasi
kuning hingga bagian dada dan menghilang  Tidak ada edema pada mata
pada bagian abdomen

19
 Hasil pengkajian kremer: 2 A : ikterik neonatus belum teratasi

Pukul 00.00 P:
 Memberikan makan via OGT  Mengubah posisi klien per 4 jam atau sesuai protokol
 Mengubah posisi klien  Mengobservasi warna kuning pada klien
 Membuka penutup mata per 4 jam, atau sesuai protokol dan saat
Pukul 03.00 lampu dimatikan
 Memberikan makan via OGT  Monitor edema pada mata, drainase, dan warna
 Mengubah posisi klein  Monitor tanda dehidrasi
 Dorong pemberian makan 8 kali/hari
Pukul 06.00  Monitor kadar bilirubin sesuai protokol
 Memberikan makan via OGT
 Mengubah posisi klien

Pukul 07.00
 Mengedukasi keluarga terkait perawatan
fototerapi dirumah

Diagnosa Keperawatan : Risiko ketidakseimbangan suhu tubuh


Hari/
Implementasi Evaluasi
Tanggal
Senin, 25 Pukul 14.00 Pukul 20.00
Maret 2019  Membina hubungan saling percaya kepada
14.00-20.00 keluarga klien S:-
(Hari  Melakukan pengkajian awal
Pertama) Hasil: O:
- S: 37,1 C, tidak tampak gejala
o
 Suhu aksila 36,9 oC
hipotermi/hipertermi  Tidak ada tanda hipotermi/hipertermi
- Suhu inkubator : 33,3 Co
 Suhu inkubator sesuai NTE : 33,3 oC
 Selimut dan pakaian terpasang dengan baik dan tidak basah

20
Pukul 16.00
 Mengukur suhu aksila : S: 36,8oC, tidak tampak A : Risiko ketidakseimbangan suhu tubuh belum teratasi
gejala hipotermi/hipertermi
P:
Pukul 17.00  Monitor suhu tubuh
Memastikan suhu inkubator sesuai NTE: 33,3  Monitor tanda hipotermi/hipertermi
o
C  Pastikan selimut dan pakaian terpasang dengan baik dan tidak
 Merapikan baju dan selimut klien agar basah
terpasang dengan baik

Pukul 18.00
 Mengukur suhu aksila : S: 36,9oC, tidak tampak
gejala hipotermi/hipertermi

Selasa/26 Pukul 14.00 Pukul 20.00


Maret 2019  Mengukur suhu aksila : S: 36,7oC, tidak
14.00-20.00 tampak gejala hipotermi/hipertermi S:-
(Hari Kedua)
Pukul 15.00 O:
 Mengecek kesesuaian suhu inkubator dengan  Suhu aksila 36,9 oC
NTE : 33,7 oC  Tidak ada tanda hipotermi/hipertermi
 Suhu inkubator sesuai NTE : 33,7 oC
Pukul 16.00  Selimut dan pakaian terpasang dengan baik dan tidak basah
 Mengukur suhu aksila : S: 36,5 oC, tidak tampak
gejala hipotermi/hipertermi A : Risiko ketidakseimbangan suhu tubuh belum teratasi

Pukul 17.00 P:
 Menganjurkan orang tua tidak membuka  Monitor suhu tubuh
inkubator terlalu lama agar bayi tidak  Monitor tanda hipotermi/hipertermi
kehilangan panas  Pastikan selimut dan pakaian terpasang dengan baik dan tidak
basah
Pukul 18.00

21
 Mengukur suhu aksila : S: 36,9oC, tidak tampak
gejala hipotermi/hipertermi

Rabu/27 Pukul 21.00 Pukul 08.00


Maret 2019  Memastikan selimut dan pakaian klien
20.00-08.00 terpasang dengan baik S:-
(Hari Ketiga)  Memastikan suhu inkubator sesuai dengan NTE
: 33,7 oC O:
 Suhu aksila 36,7 oC
Pukul 22.00  Tidak ada tanda hipotermi/hipertermi
 Mengukur suhu aksila : S: 36,9oC, tidak tampak  Suhu inkubator sesuai NTE : 33,7 oC
gejala hipotermi/hipertermi  Selimut dan pakaian terpasang dengan baik dan tidak basah
Pukul 23.00
 Memastikan inkubator tidak sering terbuka A : Risiko ketidakseimbangan suhu tubuh belum teratasi
 Memastikan pakaian dan selimut klien tidak
basah P:
 Monitor suhu tubuh
Pukul 00.00  Monitor tanda hipotermi/hipertermi
 Mengukur suhu aksila : S: 36,9oC, tidak tampak  Pastikan selimut dan pakaian terpasang dengan baik dan tidak
gejala hipotermi/hipertermi basah

Pukul 02.00
 Mengukur suhu aksila : S: 36,8oC, tidak tampak
gejala hipotermi/hipertermi

Pukul 04.00
 Mengukur suhu aksila : S: 36,9oC, tidak tampak
gejala hipotermi/hipertermi.

Pukul 06.00
 Mengukur suhu aksila : S: 36,7oC, tidak tampak

22
gejala hipotermi/hipertermi

23
24