PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

PUSKESMAS BATUJAJAR
Jl. Raya Batujajar No. 383 Kecamatan Batujajar Telp. 022-6868614
email : puskesmasbatujajar@ymail.com

Lampiran : Batujajar, 09 Oktober 2017

Perihal : Permohonan Cuti Tahunan
Kepada
Yth.Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Bandung Barat
Melalui UPTD Kesehatan Wil.Cililin
di
tempat

Yang bertanda tangan dibawah ini.

Nama : Ari Aryanto S.Kep,Ners
NIP : 198504292010011005
Pangkat / Gol.Ruang : Penata /III c
Jabatan : Perawat
Satuan Organisasi : Puskesmas Batujajar
Dengan ini mengajukan permohonan cuti Tahunan untuk tahun 2017 selama 6 (Enam) hari kerja terhitung
mulai tanggal 16 Oktober 2017 s/d 20 Oktober 2017 Selama menjalankan cuti alamat saya berada di Desa
Langensari RT 03/RW 13 Kec.Lembang Kab.Bandung Barat.
Demikianlah permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat Saya

Ari Aryanto S.Kep,Ners

NIP.198504292010011005

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG:

Kepala Puskesmas Batujajar
Cuti yang telah diambil dalam tahun 2016 yang
bersangkutan adalah:
1. Cuti Tahunan :
2. Cuti Besar :
3. Cuti Sakit : dr.Hj.Enung Masruroh, MM
NIP. 197201222003122002
4. Cuti Bersalin : KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI:
5. Cuti Karena alasan penting : Kepala UPTD Kes. Wilayah Cililin
Kabupaten Bandung Barat
6. Keterangan lain-lain :

H. Dasep Rosmaya, SKM

NIP.196512181991031004