Articulo Abastecimiento de insumos asistenciales Reflexiones sobre Centralizacion - Descentralizacion Acevedo, Eduardo Ramén* Enel transcurso de lo titimos 20 ais en ef Gobierno de la Ciulad de Buenos Aires, especificamente en el mbito de la salud piblica, se ha mantenido una puja permanente entre dos tipos de administracion del abastecimiento de insumos asistenciales, como conceptos excluventescentralizado versus descentralizado, sin fener en cuenta que estas estrategias dependen dle muchos factores que interacttian en forma permanente, donde unos pueden favorecer wn proceso de centralizacién y otros hacen més eficiente la descentralizaciin Independientemente del proceso que se elija en fancién de la mayor eficiencia en fa gestin, debe tenerse como premisa fundamental (fin ition), eb suministro de insumos (medicaments y descartables) a las dreas avistenciales en tiempo y oportunidad: so cumplir ese objetivo implica el abandono del paciemteo brindar una asistencia deficient En este marco, las refleriones expuestas en el presente articulo surgen del analsis de ta experiencia de a Municipatidad de la Ciudad de Buenos ires (MCBA) de operar con un sistema centalizado de compra para los Hospitales de su drbita, en el peviodo 1984-1985 Generalmente se observa que la puja entre sistemas o modelos de gestién es impulsada por distintos sectores dela administracién, enmascarando una transferencia real de poder y dominio entre los distintos niveles y areas involucrados. Esta puja potencia la inversion de la cadena de medi a fines en a cual se pierde el objetivo principal, en este caso abastecimiento en tiempo y oportunidad, que permite mantener funcionando la linea de produccién asistencial sin interrupeiones ni contratiempos. Sostener la Centralizacién como un crterio Fundamentalista a ultranza en pos de una economia de escala, puede provocar perder de vista el fin principal. El objetivo principal es lograr el abastevimiento en tiempo y oportunidad, el medio es el tipo de stion a utilizar para lograr ese objetivo (centralizada 0 edio se transforma en un fin en si descentraizada); cuando el mismo ello afecta el logro del fin propuesto y desenfoca ka eesti Son distints los factores que pueden hacer mas conveniente un sistema que otro, en ef caso de sistemas eentralizados estos sustentan su implementacién en conceptos de economia de scala. Ahora bien, encarar el sistema de abastecimiento y compra ceed Edad Ramin: Comat ADE. Genome de P Gina centralizada, si bien puede resultar conveniente por economia de recursos, poder de compra, mantenimiento del control cerea de poder central etc. tiene aparejados problemas especiticas del sistema de salud que no pueden ser ignorados, pudiendo ‘mencionarse entre otros 1. Compleja coordinacién del abastecimiento: cl caso en cuestiin involuero a 33 hospitales, entre los cuales existen perfles asistencales totalmente diferentes con distintos niveles de complejidad, (Hospitales Generales de Agudos: Durand, Agerich, Femindez, Tomi, Santojani, Pirovano, Monovalentes © Especializados: odontologicos, quemados, de rehabilitacién, cc), con desiguales identidades organizacionales, y necesidades de consumo también desparejas. 2, Concentracién de la oferta: 1a compra centralizada puede provocar la concentracién de la oferta y convertir un mercado de competencia en monopélico, al no permitir el ingreso de ppequeiios proveedores o productors en el proveso de aduisieién por career de la capacidad financiera suficiente para affontar tanto los volimenes de compra como los extensos tiempos de espera entre lacotizacin y el eobro de los productos entregados. En algunos casos es0s tiempos oscilan entre los 4 y 8 meses para cl cobro desde el momento de cotizacién comprendiende: apertura, 2. 4 meses para la emisin de la orden de compra, 2 a 4 meses para entrega y cobro, y si las entreges son diferidas este plazo se extiende. En estos casos los proveedores incluyen las scala cde Economia dela Sad y Aminiacin de Orgarzaiones de Saludexpectativas inflacionarias y costos financiers en cotizacionesafectando la efciencia de as compras centralizadas, 3. Costos adicionales sean estos provocados por logistica de distribucién propias 0 de tereeros, por pedidos por cantidades excesivas, por estimaciones incorrectas, por productos solicitados con un aio de antelacién que una vex comprados ye poseen sustitufos en el mercado, por el vencimiento de productos no ulizados que han sido reemplazados por otros con mejores resultados terapéuticos, eteétera, 4, Tiempos excesivamente largos entre la deteceiin de la necesidad a nivel Hospitalario y su satisfaccién (mis de 8 meses) 5, Extrema distancia administrativa entre el lugar donde se realiza la atencién asistencial y el lugar donde se toman las decisiones sobre el abastecimiento, produciendo un latente estado de insatisfaccion de usuario (Hospital) Vale sefalar que la modificacién o cambio de un proceso de abestevimiento sex hacia un proceso de centralizacion, un sistema descentralizado o un sistema mixto, debiendo asegurar el abastecimiento a la linea de produccién asistencial en todo momento, requiere de la participacign de todos y cada uno de los lideresrepresentativos de las reas profesionales de los hospitales mediante la habilitacién de mecanismos de consulta paricipacidn de los usuarios, elementos estos esenciales en el iogro de un cambio que seri sostenido y sufrido por el equipo médico asistencia El Colectivo Hospitalrio es el que debe ver cusles son las ventajas que proporciona un nuevo sistema y percibir que resolverit los problemas existentes y futuros en el abastecimiento de insumos en general, removiendo los obstéculos que impidan la realizacién de una asistencia médica de calidad y oportuna. Si bien la produccion en el sistema de salud no solo es un tema de abastecimiento, su influencia sobre la misma es significativa, Un proceso de cambio como el que se menciona requiere de un periodo de transicibny de la utlzacin de una estrategia mixta (no fundamentalista y abierta) con la introduceién de una. sana competencia entre sistemas, es decir mantener en forma permanente un mecanismo de abastecimiento descentralizado, con un régimen normativo fluido y flexible con adecuados mecanismos de control de resultados (Precio-Calidad) que sitva de apoyo en los momentos en que el sistema centalizado no pueda cumplir con el objetivo de abastecimiento en tiempo y ‘oportunidad, o mantenga la compra de algunos productos de caracterstcas especificas para cada Unidad Hospitalaria a nivel descentralizado, Un importante interrogante es, saber cules sern los procesos que se centralizaran. El proceso completo de compra y 05 sendy Poet nC Mo WN Pg 25428 abastecimiento determinado por centros asistenciales que solicitan y organismos centralizados que compra todos los insumos, o si se introducirén nuevos procesos que modifiquen este esquema tradicional Pensar el proceso de centralizacién requiere defini que productos serin adquiridos en forma centralizada, asegurar el abastecimiento hasta tanto el proceso centalizado logre el cumplimiento del objetivo, y establecer los criterios que determinarin qué productos serin de adguisiciin centralizada con una base cienifeo tGenica A modo de ejemplo sin un mayor analisis: Productos con un mercado de oferta oligopélico 0 monopotio, compra centralizada, *Productos con grandes volimenes de compra comin a distintos hospitales, y nimero importante de proveedores (genéricos) compra centalizada, *Mercado de oferta constituido por numerosos pequeiios proveedores compra descentraizada, *Productos de uso especifico de determinado grupo asistencial compra descentralizada, * Adquisiciones en cantidades menores, compra descentralizaa Hasta aqui se han expuesto distintos aspectos del proceso de ntralizacién, sus ventajas y- desventajas, pero siempre manteniendo invariable el esquema de centros asistenciales que solicitan y organismos centralizados que compran y suministran todos los insumos, vista la descentralizacion como organismos (Hospitales) que adquieren los insumos necesarios para su funcionamiento, Resulta claro que cuando se mencionan las ventajas de ta interaecidn permanente entre centralizacion y descentralizacion y 1a posibilidad del desarrollo de un sistema mixto, surge como primera pregunta como compatibilizar las principales ventajas de ambos sistemas; para responder a ello deberiamos previamente identficar esas ventajas de ambos sistemas, pudiendo citarse entre otras las siguientes: Centralizacién: poder de compra, uniformidad de precios de cada producto, control central de precios pactados. Descentralizacidn: toma de decisiones de compra cerca de! area de produccidn asistencial, pago cierto y en corto plazo a los proveedores, compra de productos segiin necesidades reales, suministro en tiempo y oportunidad EI gran desafio es como ensamblar, eombinar, hacer posible el aprovechamiento de las ventajas de ambos sistemas, Claro esti que ello no se lograré manteniendo ese interminable juego pendular (centralizacin vs. descentralizacin), La Unica manera de salir de ese anacrénico comportamiento es redisefando en forma sustancial el proceso, ef cual deberé contemplar nuevos swministran ECOSAcevedo, inde Rar; Ahaeimion de sums astoies Refleons sob Cra vinculos y formas de intraccidn entre las dreas centrale, los hospitales como conductores del proceso productivo y los proveedores en este caso como una extensién del proceso asistencia! hospitaario, Como se menciond las principales ventajas de la compra centralizada son el poder de compra e influencia en el esquema de previos de un mercado, e! mantenimiento de un fuerte control sobre los organismos que ejereen esa tare, y la obfencién de precios uniformes en todo cl sistema, Resulta convenient en este punto hacer una simplificacién del conjunto de ventajas que ofrece la centralizaciGn, en este sentido se puede decir que en la centalizacion el nivel central concentra su actividad en acordar precios y seleccioner proveedores habilitados 0 preferidos {método licitaciin, concurso, coneertaciin de precios), eb resultado son proveedores habilitads y precios de productos; es decir el nivel contral no emite ordenes de compra, limita sus actividades a aquelas en las que la centralizacin tiene ventajas Los Hospitales o entes descentralizados, desarrollan_ las actividades en las cuales la descentratzacion les da ventaja, definen la compra descentralizada con los proveedores y los precios acordados por las areas Centrales responsables en tiempo y oportunidad, Ellos si emitirn las érdenes de compra respectivas en funcion de la necesidad detectada en el punto de produccidn y efectuarn el pago correspondiente De esta forma hemos definido dos procesos diferentes interdependientes, uno la selecciin de proveedores habilitados Yy precios, centralizada (Nivel Central), y el otro la deteecion de la necesidad y la definicidn de la compra descentralizada (Hospital), esta es una forma mediante la cual se logra acerear la decisién a la accidn, obtener un sistema mixto y mantener las ‘entajas de ambos sistemas centralizado’descentalizado, El pago es otro de los temas que se maneja en la actualidad en forma centalizada, por el sistema de caja nica, Este proceso de pago también debe ser rediserado de manera tal de lograr su simplificacion En el esquema de caja unica para el pago de facturas de proveedores se encuentra incluido todo el sistema normative de recepeidn y aceptacién de los insumos entregados por los proveedores en cada uno de los Hospitales, que genera. un cireuito de comunicacién e informacion extremadamente largo que prolonga excesivamente los plazas de pago. En el sistema mixto de ahastecimiento, el pago de proveedores debe realizarse en el Hospital responsable de la dfiniciin de la compra. y la recepcién de la mercaderia, para ello. debe establecerse un proceso de giro de fondos mediante el cual la tesoretia central remita en forma mensual o trimestral los fondos correspondents a las 6rdenes de compra emitdas por el hospital i -Deconraeacin ayo vencimiento de plazo de entrega se produce en el periodo de remesa de fonds. La seleccidn de proveedores habilitados y precios concertados, wo necesita de imputacién presupuestaia que inmovilizan fondos que son necesarios para el funcionamiento hospitalario: esa imputacién deberi ser realizada por el Hospital en sus partidas presupuestarias al momento de concretar la compra con los proveedores habilitados y a los precios ya concertados por ef nivel central, EL nivel central utiliza las ventajas de la centraizacion para ‘rear un marco de referencia insttucionalizado al que las Unidades Asistenciales deberdn recurrir para concretar sus ‘compras, de esta manera se logran obtener las ventajas de un sistema centalizado al que se le suman las ventajas de un sistema, descentralizado, ereando de esta forma un sistema mixto mis eficiente CASO REAL. ANOS 1984/85 La Municipatidad de ta Ciudad de Buenos Aires (MCBA) en el periodo citado compraba para los Hospitales carne en forma centralizada, su precio era cuatro veces superior al de plaza y ademis se encontraba sujeto a actualizacién por el previo del Kilo vivo en el Mercado de Hacienda de Liners. El tiempo transcurrdo entre la entrega recepcidn y pago era de 180 dias, esto generaba un oligopolio de oferta dado que muy pocos proveedores tenian capacidad financiera suficiente para soportar ese tiempo de espera entre coizacin y entrega En un marco de restriceién econdmica se anularon las lictaciones por precio excesivo, se autorizd por Decreto a los Hospitales a realizar la compra descentalizada en ef punto de consumo mediante compras mostrador, el sistema y la normativa se mantendrian vigentes hasta que nivel central lograra comprar a precios de plaza, En las compras descentralizadas el precio bajé hasta legar al 25% del valor de la compra cenralizada, equipardndose con el valor de plaza, Se mantuvo un sistema de informacién para Hospitales en el cual se ponia a disposicidn de los Directores los prev, los cortes y los proveedores a los que le compraba cada hospital, cconstituyéndose asi un mereado de competencia cuasi perfects en el que todos eonocian el valor del proxiuto, y a su vez exponia el grado de eficiencia (precio calidad) de cada hospital ante todo el sistema Durante cuatro afios las compras centrales, que se reiteraron en forma continua y fueron anuladas por precio excesivo, no pudieron equiparar su precio con la compra en hospitales cata de Economia del Sly Adminstraion de Organiacones de Salud