HISTORIA CLINICA

I DATOS GENERALES
Nombre:
Sexo:
Edad:
Lugar y fecha de nacimiento:
Estado civil:
Escolaridad:
Institución:
Profesión y oficio:
Ocupación y lugar de trabajo:
Religión:
Dirección:
Teléfono de casa: Teléfono celular:

Información de los padres

Nombre: Edad:

Nombre: Edad:

Información de los abuelos

Padre

Nombre: Edad:

Nombre: Edad:

Madre

Nombre: Edad:

Nombre: Edad:

II MOTIVO DE CONULTA

III HISTORIA DEL PROBLEMA ACTUAL

IV HISTORIA CLINICA

Personales no patológicos

1. Historia prenatal
2. Nacimiento
3. Evolución neuropsiquica del niño
4. Evolución del lenguaje
5. Desenvolvimiento
6. Adolescencia
7. Desenvolvimiento social
 8. Adultez
9. Historia psicosexual y vida marital

Personales patológicos

1. Historia medica
2. Antecedentes de desórdenes emocionales o mentales anteriores

V HISTORIA FAMILIAR

1. Estructura familiar
2. Antecedentes familiares
3. Antecedentes familiares relacionados con problemas mentales

VI EXAMEN DEL ESTADO MENTAL

1. Presentación
 Nivel de consciencia:
 Aspecto en General
 Actitud
2. Conducta motora
3. Estado cognoscitvo
 Atención:
 Concentración:
 Orientación:
 Lenguaje:
Fluidez:
Comprensión:
Repetición:
Desintegración:
 Memoria:
 Razonamiento
4. Pensamiento
 Proceso:
 Contenido:
 Introspección:
5. Estado de animo
 Afecto:
 Relación con el afecto y congruencia con el contenido del pensamiento

VII RESULTADOS DE LAS PRUEBAS

Nombre de la prueba Fecha de aplicación

VIII OTROS ESTUDIOS DIAGNOSTICOS

IX IMPRESIÓN DIAGNOSTICA

X EVALUACION DESDE EL DSMV

XI PLAN TERAPEUTICO

XII NOTAS DE EVOLUCION Y EXAMEN MENTAL

XIII CONCLUSION DEL CASO

XIV RECOMENDACIÓN

 Para el paciente
 Para los padres
 Para los maestros

XV FIRMA

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Practicante terapeuta

Samara Noemi Alvarez Barillas

Lugar y fecha: