BAB III

RESUME KASUS

Tn.S 56 Th masuk rumah sakit dengan Diagnosa PPOK, jenis kelamin

Laki-laki Agama Islam pekerjaan Tani, Pendidikan SD. Alamat Sendang Kulon.
Alasan masuk rumah sakit Sesak napas. Keluhan utama klien : Sesak dan batuk,
riwayat penyakit dahulu: Sesak napas sejak 5tahun yang lalu. Riwayat penyakit
sekarang : Sejak 2 hari sebelum masuk Rumah Sakit pasien sesak terus-menerus
akhirnya keluarga membawa ke Rumah Sakit Umum Daerah Dr.Soetomo Surabaya.
Riwayat kesehatan keluarga tidak ada keluarga yang menderita penyakit seperti ini.
Riwayat kesehatan lain : Pasien pernah merokok, dan berhenti sejak sakit kurang
lebih 5 tahun yang lalu.
Observasi dan Pemeriksaan Fisik GCS : E 4, M5 V6, Keadaan umum : lemah
Tanda-tanda vital : S= 37oC, TD= 130/80mmHg, Nadi= 104x/m, RR= 28x/m.
Pernafasan melalui : hidung + terpasang 0 2 kanule ( 2 liter/menit ). Trachea tidak ada
pembengkokan Cyanosis (-), dyspnea (+), batuk lendir putih, darah( )Whezeeng (+) /
(+), Ronchi (+) / (+) dada simetris. Eliminasi urin : 400-500cc/hari, warna kuning,
jernih, khas amoniak. Ekstremitas atas tangan kiri terpasang infus RL 7 Tetes/menit.
Spiritual Klien mengharapkan dengan perawatan yang diberikan bisa sembuh dan
yakin dengan pertolongan Tuhan bisa sembuh, persepsi penyakitnya sebagai cobaan
dalam hidup. Tetapi pasien tidak dapat melakukan sholat di RS. Pemeriksaan Lab
AGD : - PH : 7,359 ( 7,35-7,45 ), PCO2 : 46,0 ( 35-45 ), PO2 : 115,0 ( 80-104 ),
HCO3 : 25, Sputum : BTA (-)
Therapi. Infus RL : Dex.5% 1:1/ 24 jam ( 7 tts/menit ), Aminophylin 1
amp / 24 jam, - Tarbutalin 4x0,025 mg, Ciprofloxasin 2x500 mg, Nebulezer 4x
( Atroven : Agua ) = 1:1, Oksigen 2 liter / menit Diet TKTP
 BAB IV

PEMBAHASAN

A. PENGKAJIAN
Identitas
Nama : Tn. S
Umur : 56 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Pendidikan : SD
Alamat : Sendang Kulon
Keluhan Utama : sesak nafas dan batuk
Riwayat Penyakit
1) Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke RS dengan keluhan sesak nafas , sejak 2 hari sebelum masuk
RS pasien sesak terus menerus, dan sering batuk.
2) Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan pernah mengalami sesak nafas sejak 5 tahun yang lalu
3) Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan di keluarganya tidak ada yang mengalami sakit seperti ini

B. Pengkajian
1. Pola Pernafasan
Sebelum sakit : Pasien dapat bernafas dengan normal dan tidak menggunakan
alat bantu pernafasan .
Saat dikaji : pasien mengeluh sesak nafas dan tampak terpasang O2 kanul (2
liter/ menit)

2. Pola Nutrisi
Sebelum sakit : Pasien makan 3x sehari dengan menu nasi, sayur dan lauk
 Saat dikaji : Saat dirawat di rumah sakit, makan ¼ porsi pada menu yang
disajikan di rumah sakit pada tyap kali jadwal makan
3. Kebutuhan Eliminasi
Sebelum sakit :BAB 1x sehari, fesesnya lunak, warna kuning dan BAK
lancar , warna jernih kekuningan
Saat dikaji :BAB 1x sehari, fesesnya lunak, warna kuning dan BAK
lancar , warna jernih kekuningan
4. Gerak dan keseimbangan
Sebelum sakit : Pasien dapat melakukan aktivitas tanpa gangguan
Saat dikaji : Pasien tampak keseimbangannya terganggu karenatidak bisa
bernafas
5. Kebutuhan Istirahat dan tidur
Sebelum sakit : Pasien biasa tidur 8 jam sehari dan bangun pada pukul 05.00
Saat dikaji : Malam hari kadang terbangun karena sesak nafas dan batuk
6. Personal Hygiene
Sebelum Sakit : Mandi 2x sehari dan gosok gigi mandiri.
Saat dikaji : Pasien mandi dengan di seka oleh istrinya pagi dan sore, serta
gosok gigi.
7. Kebutuhan rasa aman dan nyaman
Sebelum sakit : Pasien merasa aman dan nyaman jika bersama keluarga dan
istrinya
Saat dikaji : Pasien mengeluh tidak nyaman karena sering sesak nafas
dan batuk
8. Kebutuhan berpakaian
Sebelum sakit : Pasien ganti baju 2x sehari dan dapat berpakaian sendiri.
Saat dikaji : Memakai pakaian dibantu oleh anaknya.

9. Kebutuhan Spiritual
Sebelum sakit : Pasien dapat melakukan ibadah solat 5 waktu
Saat dikaji : Pasien tidak bisa sholat di RS dan berkeyakinan bahwa
penyakitnya dapat sembuh karena pertolongan Tuhan.
10. Kebutuhan berkomunikasi dan berhubungan
Sebelum sakit : Hubungan pasien dengan keluarga baik biasa berkomunikasi
dengan bahasa jawa.
Saat dikaji :Pasien mau berkomunikasi dengan perawat dengan ditemani
anaknya
11. Temparatur tubuh
 Sebelum sakit : Pasien biasa memakai pakaina tipis jika panas begitu juga
sebaliknya
Saat dikaji : Pasien suhunya normal S : 37 C
12. Kebutuhan bekerja
Sebelum sakit : Pasien adalah seorang petani
Saat dikaji : Pasien hanya berbaring ditempat tidur.
13. Kebutuhan bermain dan rekreasi
Sebelum sakit : Pasien tidak biasa bermaian ataupun rekreasi
Saat dikaji : Pasien tidak bisa pergi kemana - mana, hanya tetangganya
sering menjenguk di RS untuk menghibur.
14. Kebutuhan Belajar
Sebelum Sakit : Pasien tidak tahu tentang penyakit PPOK yang dideritanya
Saat dikaji : Pasien sudah tahu tentang penyakit yang dideritanya karena
penjelasan perawat.

C. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum : compos mentis,TD 130/80mmHg, RR 28x/menit, suhu 37 C,
N :104x/menit
2. Kepala
a. Kepala : mesosephal
b. Rambut : hitam, tidak mudah dicabut,
c. Mata :Bulu mata tidak mudah dicabut, sklera tidak ikterik, konjungtiva
tidak anemis, palpebra dekstra udem dan spasme, oedem pada
kornea dekstra.
d. Hidung : tampak terpasang kanul O2 (2L/menit)
e. Telinga : Bersih, tidak ada serumen, reflek suara baik.
f. Mulut : Gigi kekuningan, lengkap, tidak ada stomatitis.
g. Leher :Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan tidak ada
pembengkakan pada trakhea
h. Ektremitas :tidak ada oedem pada kedua ekstremitas atas dan bawah.
Ekstremitas atas tangan kiri terpasang infus RL 7 ttes/menit
3. Dada
 a. Paru
1) Inspeksi
Bentuk dada simetris
Tampak RR 28x/menit
2) Palpasi
Tidak ada pembengkakan pada paru
Tidak ada nyeri tekan
3) Perkusi
Hipersonor
4) Auskultasi
Suara nafas wheezing dan kadang terdengar ronchi

D. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan Laboratorium
AGD
a) PH = 7,359 (7,35-7,45)
b) PCO2 = 46,0 (35-45)
c) PO2 = 115,0 (80-104)
d) HCO3 = 25
Sputum BTA ( - )
2. Terapi
a) Terapi infus : RL Dextro 5 % 1:1/24 jam (7 tetes/menit)
b) Terapi injeksi :
Aminiphylin 1 amp/24 jam
Tarbulatin 4x0,025mg
Ciproflaxosin 2x 500 mg
c) Terapi Oksigen
Nebulizer 4x (atroven : agua) = 1:1 ,O2 2L/menit
d) Diet TKTP
E.Analisa Data
NO DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM
1. DS : Pasien mengatakan sesak nafas Hiperventilasi Ketidak efektifan
sejak 5 tahun yang lalu. pola nafas
DO: Pasien Tampak sesak
nafas/dispneu ,tampak
menggunakan alat bantu
2.
pernafasan kanul O2 , RR: 28
x/m, wheezing(+), Ronchi(+)
DS: Pasien Mengatakan sering Adanya mukus Bersihan jalan
3.
batuk nafas tidak efektif
DO: Pasien stampak batuk , batuk
tampak ada lendir putih Gangguan
DS : pasien mengatakan kesulitan Ventilasi perfusi pertukaran gas
nafas
DO: PCO: 46 ,PO2 : 115

F.Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan pola nafas bd hiperventilasi
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif bd adanya mukus
3. Gangguan pertukaran gas bd ventilasi perfusi

G. Intervensi
 NO DX DIAGNOSA NOC NIC

1. 1 Ketidakefektifan Setelah dilakukan Airway Management

pola nafas bd tindakan keperawatan
 Posisikan pasien
hiperventilasi 2x24 jam masalah
untuk
(00032) ketidakefektifan pola
memaksimalkan
nafas teratasi
ventilasi
Kriteria :
 Lakukan purse lip
1. RR normal 16-24
breating untuk
2. Adanya kesimetrisan
membuka jalan
ekspansi dada
nafas pasien
3. Tidak menggunakan otot
 Auskultasi suara
nafas tambahan
nafas, catat
4. Tidak ada pernafasan
adanya suara
cuping hidung saat
tambahan
beraktifitas
 Atur intake untuk
5. Tidak ada nafas pendek
cairan
mengoptimalkan
keseimbangan.
 Monitor respirasi
dan status O2
 Berikanbronkodil
ator bila perlu
(amonophilin 1
amp/24 jam)

2 Bersihan jalan Setelah dilakukan Airway Management

nafas tidak tindakan keperawatan  Posisikan pasien
efektif bd 2x24 jam masalah untuk
 adanya mukus bersihan jalan nafas tidak memaksimalkan
efektif dapat teratasi ventilasi
Kriteria :  Lakukan purse lip
1. RR normal breating untuk
2. Tidak ada kecemasan membuka jalan
3.Mampu membersihkan nafas pasien
secret  Berikan minum
4. Tidak ada hambatan hangat kepada
dalam jalan nafas pasien
5. Tidak ada batuk  Auskultasi suara
nafas, catat
adanya suara
tambahan
3 Gangguan Setelah dilakukan Monitoring
pernafasan
pertukaran gas tindakan keperawtan 2x24  Monitor rata-
bd ventilasi jam masalah gangguan rata, ritme,
perfusi pertukaran gas teratasi kedalaman,
Kriteria : dan usaha
Status pernafasan: pernafasan
pertukaran gas  Monitor pola
1. Kemudahan bernafas nafas
2. tidak ada sesak nafas :bradipnea,
dalam istirahat takipnea
 Palpasi
3. tidak ada sesak nafas
kesimetrisan
saat beraktivitas
ekspansi paru
4.Tidak ada kelelahan  Perkusi dada
5.Tidak ada sianosis anteriordan
6.PaCO2 DBN (35-45) posterior dari
7.PaO2 DBN (80-104) apeks sampai
 bawah
 Auskultasi
suara
pernafasan,
catat area
yang
mengalami
penurunan
ventilasi dan
adanya suara
tambahan
 Monitor
adanya
dispnea dan
kejadian yang
meningkatkan
dan
memperburuk
keadaan
pasien
 Lakukan
purse lip
breating untuk
membuka
jalan nafas
pasien