ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN CIDERA KEPALA SEDANG

A. PENGERTIAN
Cidera kepala adalah kerusakan neurologi yang terjadi akibat adanya trauma
pada jaringan otak yang terjadi secara langsung maupun efek sekunder dari trauma
yang terjadi (sylvia anderson Price, 1985)
Disebut cedera kepala sedang bila GCS 9-12, kehilangan kesadaran atau terjadi
amnesia lebih dari 24 jam bahkan sampai berhari-hari. Resiko utama pasien yang
mengalami cedera kepala adalah kerusakan otak akibat perdarahan atau
pembengkakan otak sebagai respon terhadap cedera dan menyebabkan peningkatan
TIK.

B. PATOFISIOLOGI
Cedera kulit kepala
Karena bagian ini banyak mengandung pembuluh darah, kulit kepala berdarah
bila mengalami cedera dalam. Kulit kepala juga merupakan tempat masuknya infeksi
intrakranial. Trauma dapat menimbulkan abrasi, kontisio, laserasi atau avulsi.

Fraktur tengkorak
Fraktur tengkorak adalah rusaknya kontinuitas tulang tengkorak disebabkan
oleh trauma. Ini dapat terjadi dengan atau tanpa kerusakan otak. Adanya fraktur
tengkorak biasanya dapat menimbulkan dampak tekanan yang kuat. Fraktur
tengkorak diklasifikasikan terbuka/tertutup. Bila fraktur terbuka maka dura rusak dan
fraktur tertutup dura tidak rusak. Fraktur kubah kranial menyebabkan bengkak pada
sekitar fraktur dan karena alasan yang kurang akurat tidak dapat ditetapkan tanpa
pemeriksaan dengan sinar X, fraktur dasar tengkorak cenderung melintas sinus
paranasal pada tulang frontal atau lokasi tengah telinga di tulang temporal, juga
sering menimbulkan hemorragi dari hidung, faring atau telinga dan darah terlihat di
bawah konjungtiva. Fraktur dasar tengkorak dicurigai ketika CSS keluar dari telinga
dan hidung.
Cidera otak
Kejadian cedera “ Minor “ dapat menyebabkan kerusakan otak bermakna. Otak
tidak dapat menyimpan oksigen dan glukosa sampai derajat tertentu yang bermakna
sel-sel cerebral membutuhkan supalai darah terus menerus untuk memperoleh
makanan. Kerusakan otak tidak dapat pulih dan sel-sel mati dapat diakibatkan karena
darah yang mengalir tanpa henti hanya beberapa menit saja dan kerusakan neuron
tidak dapat mengalami regenerasi.

Komosio
Komosio cerebral setelah cedera kepala adalah kehilangan fase neuologik
sementara tanpa kerusakan struktur. Jika jaringan otak dan lobus frontal terkena,
pasien dapat menunjukkan perilaku yang aneh dimana keterlibatan lobus temporal
dapat menimbulkan amnesia disoreantasi.

Kontusio
Kontusio cerebral merupakan CKB, dimana otak mengalami memar dan
kemungkinan adanya daerah hemoragi. Pasien berada pada periode tidak sadarkan
diri. Pasien terbaring kehilangan gerakan, denyut nadi lemah, pernafasan dangkal,
kulit dingin dan pucat.

Hemoragi cranial
Hematoma ( pengumpulan darah ) yang terjadi dalam tubuh kranial adalah
akibat paling serius dari cedera kepala. Ada 3 macam hematoma :
1. Hematoma Epidural (hematoma Ekstradural)
Setelah terjadi cedera kepala, darah berkumpul di dalam ruang epidural
(ekstradural) diantara tengkorak di dura. Keadaan ini sering diakibatkan dari
fraktur tulang tengkorak yang menyebabkan arteri meningkat tengah putus atau
rusak (laserasi), dimana arteri ini berada diantara dura dan tengkorak daerah
frontal inferior menuju bagian tipis tulang temporal, hemoragi karena arteri ini
menyebabkan penekanan pada otak.
2. hematoma subdural
 hematoma subdural adalah pengumpulan darah diantara dura dan dasar
otak, yang pada keadaan normal diisi oleh cairan. Hemoragi sub dural lebih sering
terjadi pada vena dan merupakan akibat putusnya pembuluh darah kecil yang
menjembatani ruang subdural. Hematoma subdural dapat terjadi akut, sub akut
atau kronik tergantung pada ukuran pembuluh darah yang terkena dan jumlah
perdarahan yang ada. Hematoma subdural akut: dihubungkan dengan cedera
kepala mayor yang meliputi kkontusio atau laserasi. Hematoma subdural subakut:
sekrela kontusio sedikit berat dan dicurigai pada bagian yang gagal untuk
menaikkan kesadaran setelah trauma kepala. Hematoma subdural kronik: dapat
terjadi karena cedera kepala minor dan terjadi paling sering pada lansia. Lansia
cenderung mengalami cedera tipe ini karena atrofi otak, yang diperkirakan akibat
proses penuaan.
3. Hemoragi Intra cerebral dan hematoma
hematoma intracerebral adalah perdarahan ke dalam substansi otak.
Hemoragi ini biasanya terjadi pada cedera kepala dimana tekanan mendesak
kepala sampai daerah kecil. Hemoragi in didalam menyebabkan degenerasi dan
ruptur pembuluh darah, ruptur kantong aneorima vasculer, tumor infracamal,
penyebab sistemik gangguan perdarahan.
Trauma otak mempengaruhi setiap sistem tubuh. Manifestasi klinis cedera otak meliputi :
- Gangguan kesadaran
- Konfusi
- Sakit kepala, vertigo, gangguan pergerakan
- Tiba-tiba defisit neurologik
- Perubahan TTV
- Gangguan penglihatan
- Disfungsi sensorik
- lemah otak
C. PATHWAYS
Trauma kepala

Ekstra kranial Tulang kranial Intra kranial

Terputusnya kontinuitas Terputusnya kontinuitas Jaringan otak rusak

jaringan kulit, otot dan jaringan tulang (kontusio, laserasi)
vaskuler

Gangguan suplai darah

- Perubahan autoregulasi
- Perdarahan Resiko Nyeri - Oedema serebral
- hematoma infeksi
Iskemia

Hipoksia Perubahan perfusi kejang

jaringan

Perubahan sirkulasi Gangg. Fungsi otak Gangg. Neurologis - Bersihan

CSS fokal jln nafas
- Obstruks
Peningkatan TIK i jln. Nafas
- Mual-muntah - Dispnea
Papilodema - Henti
Pandangan kabur nafas
Penurunan fungsi - Perubaha
pendengaran n. Pola nafas
Defisit neurologis
Girus medialis lobus Nyeri kepala
temporalis tergeser

Resiko kurangnya Gangg. Persepsi Resiko tidak

volume cairan sensori efektif jln. Nafas
Herniasi unkus
Tonsil cerebrum tergeser Kompresi medula oblongata

Messenfalon tertekan Resiko infeksi

immobilitasi Hambatan
Gangg. mobilitas fisik
kesadaran
ansietas
D. TANDA DAN GEJALA
 Pola pernafasan
Pusat pernafasan diciderai oleh peningkatan TIK dan hipoksia, trauma langsung
atau interupsi aliran darah. Pola pernafasan dapat berupa hipoventilasi alveolar,
dangkal.
 Kerusakan mobilitas fisik
Hemisfer atau hemiplegi akibat kerusakan pada area motorik otak.
 Ketidakseimbangan hidrasi
Terjadi karena adanya kerusakan kelenjar hipofisis atau hipotalamus dan
peningkatan TIK
 Aktifitas menelan
Reflek melan dari batang otak mungkin hiperaktif atau menurun sampai hilang
sama sekali
 Kerusakan komunikasi
Pasien mengalami trauma yang mengenai hemisfer serebral menunjukkan
disfasia, kehilangan kemampuan untuk menggunakan bahasa.

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
 CT Scan
 Ventrikulografi udara
 Angiogram
 Diagnostik Peritoneal Lavage (DPL)
 Ultrasonografi

F. PENATALAKSANAAN
1. Air dan Breathing
- Perhatian adanya apnoe
- Untuk cedera kepala berat lakukan intubasi
endotracheal. Penderita mendapat ventilasi dengan oksigen 100% sampai
diperoleh AGD dan dapat dilakukan penyesuaian yang tepat terhadap FiO2.
 - Tindakan hiperventilasi dilakukan hati-hati untuk
mengoreksi asidosis dan menurunkan secara cepat TIK pada penderita dengan
pupil yang telah berdilatasi. PCO2 harus dipertahankan antara 25-35 mmhg.
2. Circulation
Hipotensi dan hipoksia adalah merupakan penyebab utama terjadinya perburukan
pada CKS. Hipotensi merupakan petunjuk adanya kehilangan darah yang cukup
berat, walaupun tidak tampak. Jika terjadi hipotensi maka tindakan yang
dilakukan adalah menormalkan tekanan darah. Lakukan pemberian cairan untuk
mengganti volume yang hilang sementara penyebab hipotensi dicari.
3. disability (pemeriksaan neurologis)
- Pada penderita hipotensi pemeriksaan neurologis
tidak dapat dipercaya kebenarannya. Karena penderita hipotensi yang tidak
menunjukkan respon terhadap stimulus apapun, ternyata menjadi normal
kembali segera tekanan darahnya normal
- Pemeriksaan neurologis meliputi pemeriksaan GCS
dan reflek cahaya pupil

G. PENGKAJIAN PRIMER
a. Airway
Kaji adanya obstruksi jalan antara lain suara stridor, gelisah karena hipoksia,
penggunaan otot bantu pernafasan, sianosis
b. Breathing
Inspeksi frekuensi nafas, apakah terjadi sianosis karena luka tembus dada, fail
chest, gerakan otot pernafasan tambahan. Kaji adanya suara nafas tambahan
seperti ronchi, wheezing.
c. Sirkulasi
Kaji adanya tanda-tanda syok seperti: hipotensi, takikardi, takipnea,
hipotermi,pucat, akral dingin, kapilari refill>2 detik, penurunan produksi urin.
d. Disability
Kaji tingkat kesadaran pasien serta kondisi secara umum.
e. Eksposure
 Buka semua pakaian klien untuk melihat adanya luka.
H. PENGKAJIAN SKUNDER
- Kepala
Kelainan atau luka kulit kepala dan bola mata, telinga bagian luar dan membrana
timpani, cedera jaringan lunak periorbital
- Leher
Adanya luka tembus leher, vena leher yang mengembang
- Neurologis
Penilaian fungsi otak dengan GCS
- Dada
Pemeriksaan klavikula dan semua tulang iga, suara nafas dan jantung,
pemantauan EKG
- Abdomen
Kaji adanya luka tembus abdomen, pasang NGT dengan trauma tumpul abdomen
- Pelvis dan ekstremitas
Kaji adanya fraktur, denyut nadi perifer pada daerah trauma, memar dan cedera
yang lain

I. . DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan perfusi jaringan b/ d oedema cerebri, meningkatnya aliran darah ke
otak.
2. Gangguan rasa nyaman nyeri b/ d peningkatan tekanan intra kranial.
3. Perubahan persepsi sensori b/ d penurunan kesadaran, peningkatan tekanan intra
kranial.
4. Gangguan mobilitas fisik b/ d spastisitas kontraktur, kerusakan saraf motorik.
5. Resiko tinggi infeksi b/ d jaringan trauma, kerusakan kulit kepala.
6. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit b/ d haluaran urine dan elektrolit
meningkat.
7. Gangguan kebutuhan nutrisi b/ d kelemahan otot untuk menguyah dan menelan.
8. Gangguan pola nafas b/ d obstruksi trakeobronkial, neurovaskuler, kerusakan
medula oblongata.
 J. INTERVENSI

Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

Gangguan Gangguan perfusi jaringan - Pantau status neurologis Mengkaji adanya
perfusi jaringan tidak dapat diatasi setelah secara teratur. kecenderungan pada
b/ d oedema dilakukan tindakan tingkat kesadaran dan
cerebri, keperawatan selama 2x 24 jam potensial peningkatan TIK
meningkatnya dengan KH : dan bermanfaat dalam
aliran darah ke - Mampu mempertahankan menentukan lokasi,
otak. tingkat kesadaran perluasan dan
- Fungsi sensori dan motorik perkembangan kerusakan
membaik. SSP
Menentukan tingkat
kesadaran

- Evaluasi kemampuan Mengukur kesadaran

membuka mata (spontan, secara keseluruhan dan
rangsang nyeri). kemampuan untuk
berespon pada rangsangan
eksternal.

- Kaji respon motorik Dikatakan sadar bila pasien

terhadap perintah yang mampu meremas atau
sederhana. melepas tangan pemeriksa.

Peningkatan tekanan darah

- Pantau TTV dan catat sistemik yang diikuti
hasilnya. dengan penurunan tekanan
darah diastolik merupakan
tanda peningkatan TIK .
Peningkatan ritme dan
 disritmia merupakan tanda
adanya depresi atau trauma
batang otak pada pasien
yang tidak mempunyai
kelainan jantung
sebelumnya.
Nafas yang tidak teratur
menunjukan adanya
peningkatan TIK

Ungkapan keluarga yang

- Anjurkan orang terdekat menyenangkan klien
untuk berbicara dengan tampak mempunyai efek
klien relaksasi pada beberapa
klien koma yang akan
menurunkan TIK

Pembatasan cairan
- Kolaborasi pemberian diperlukan untuk
cairan sesuai indikasi menurunkan Oedema
melalui IV dengan alat cerebral: meminimalkan
kontrol fluktuasi aliran vaskuler,
tekanan darah (TD) dan
TIK
Gangguan rasa Rasa nyeri berkurang setelah - Teliti keluhan nyeri, Mengidentifikasi
nyaman nyeri b/ dilakukan tindakan catat intensitasnya, karakteristik nyeri
d peningkatan keperawatan selama 2 x 24 jam lokasinya dan lamanya. merupakan faktor yang
tekanan intra dengan KH : penting untuk menentukan
kranial. - pasien mengatakan nyeri terapi yang cocok serta
berkurang. mengevaluasi keefektifan
- Pasien menunjukan skala dari terapi.
 nyeri pada angka 3.
- Ekspresi wajah klien rileks.
Perubahan Fungsi persepsi sensori
persepsi sensori kembali normal setelah
b/ d penurunan dilakukan perawatan selama 3x
kesadaran, 24 jam dengan KH :
peningkatan - mampu mengenali orang
tekanan intra dan lingkungan sekitar.
kranial. - Mengakui adanya
perubahan dalam
kemampuannya.
- Catat kemungkinan Pemahaman terhadap
patofisiologi yang khas, penyakit yang
misalnya adanya infeksi, mendasarinya membantu
trauma servikal. dalam memilih intervensi
yang sesuai.
- Berikan kompres dingin Meningkatkan rasa
pada kepala nyaman dengan
menurunkan vasodilatasi.
- Evaluasi secara teratur Fungsi cerebral bagian atas
perubahan orientasi, biasanya terpengaruh lebih
kemampuan berbicara, dahulu oleh adanya
alam perasaan, sensori gangguan sirkulasi,
dan proses pikir. oksigenasi. Perubahan
persepsi sensori motorik
dan kognitif mungkin akan
berkembang dan menetap
dengan perbaikan respon
secara bertahap
- Kaji kesadaran sensori Semua sistem sensori dapat
dengan sentuhan, panas/ terpengaruh dengan adanya
dingin, benda tajam/ perubahan yang
tumpul dan kesadaran melibatkan peningkatan
terhadap gerakan. atau penurunan sensitivitas
atau kehilangan sensasi
untuk menerima dan
berespon sesuai dengan
stimuli.
 - Bicara dengan suara Pasien mungkin
yang lembut dan pelan. mengalami keterbatasan
Gunakan kalimat pendek perhatian atau pemahaman
dan sederhana. selama fase akut dan
Pertahankan kontak penyembuhan. Dengan
mata. tindakan ini akan
membantu pasien untuk
memunculkan komunikasi.

- Berikan lingkungan Mengurangi kelelahan,

tersetruktur rapi, nyaman kejenuhan dan
dan buat jadwal untuk memberikan kesempatan
klien jika mungkin dan untuk tidur REM
tinjau kembali. (ketidakadaan tidur REM
ini dapat meningkatkan
gangguan persepsi
sensori).

- Gunakan penerangan Memberikan perasaan

siang atau malam. normal tentang perubahan
waktu dan pola tidur.

- Kolaborasi pada ahli Pendekatan antar disiplin

fisioterapi, terapi ilmu dapat menciptakan
okupasi, terapi wicara rencana panatalaksanaan
dan terapi kognitif. terintegrasi yang berfokus
pada masalah klien

Gangguan Pasien dapat melakukan - Periksa kembali Mengidentifikasi

mobilitas fisik mobilitas fisik setelah kemampuan dan keadaan kerusakan secara
b/d spastisitas mendapat perawatan dengan secara fungsional pada fungsional dan
kontraktur, KH : kerusakan yang terjadi. mempengaruhi pilihan
kerusakan saraf - tidak adanya kontraktur, intervensi yang akan
motorik. footdrop. dilakukan.
- Ada peningkatan kekuatan
dan fungsi bagian tubuh - Pertahankan kesejajaran Penggunaan sepatu tenis
yang sakit. tubuh secara fungsional, hak tinggi dapat membantu
- Mampu seperti bokong, kaki, mencegah footdrop,
mendemonstrasikan tangan. Pantau selama penggunaan bantal,
aktivitas yang penempatan alat atau gulungan alas tidur dan
memungkinkan tanda penekanan dari bantal pasir dapat
dilakukannya alat tersebut. membantu mencegah
terjadinya abnormal pada
bokong.

- Berikan/ bantu untuk Mempertahankan mobilitas

latihan rentang gerak dan fungsi sendi/ posisi
normal ekstrimitas dan
menurunkan terjadinya
vena statis.

- Bantu pasien dalam Proses penyembuhan yang

program latihan dan lambat seringakli
penggunaan alat menyertai trauma kepala
mobilisasi. Tingkatkan dan pemulihan fisik
aktivitas dan partisipasi merupakan bagian yang
dalam merawat diri sangat penting.
sendiri sesuai Keterlibatan pasien dalam
kemampuan. program latihan sangat
penting untuk
meningkatkan kerja sama
atau keberhasilan program.
Resiko tinggi Tidak terjadi infeksi setelah - Berikan perawatan
infeksi b/ d dilakukan tindakan aseptik dan antiseptik,
jaringan trauma, keperawatan selama 3x 24 jam pertahankan teknik cuci
kerusakan kulit dengan KH : tangan yang baik.
kepala. - Bebas tanda- tanda infeksi
- Mencapai penyembuhan - Observasi daerah kulit
luka tepat waktu yang mengalami
kerusakan, daerah yang
terpasang alat invasi,
catat karakteristik
drainase dan adanya
inflamasi.
- Batasi pengunjung yang
dapat menularkan infeksi infeksi.
atau cegah pengunjung
yang mengalami infeksi
saluran nafas atas.
- Kolaborasi pemberian
atibiotik sesuai indikasi.
Gangguan Setelah dilakukan tindakan - Kaji tanda klinis
keseimbangan keperawatan selama 3 x 24 jam dehidrasi atau kelebihan
cairan dan ganguan keseimbangan cairan cairan.
Cara pertama untuk
menghindari nosokomial
infeksi.
Deteksi dini perkembangan
infeksi memungkinkan
untuk melakukan tindakan
dengan segera dan
pencegahan terhadap
komplikasi selanjutnya.
Menurunkan pemajanan
terhadap pembawa kuman
Terapi profilaktik dapat
digunakan pada pasien
yang mengalami trauma,
kebocoran LCS atau
setelah dilakukan
pembedahan untuk
menurunkan resiko
terjadinya infeksi
nosokomial.
Deteksi dini dan intervensi
dapat mencegah
kekurangan / kelebihan
elektrolit b/ d dan elektrolit dapat teratasi
haluaran urine dengan KH :
dan elektrolit - Menunjukan membran
meningkat. mukosa lembab, tanda vital - Catat masukan dan
normal haluaran urine
adekuat dan bebas oedema.
Gangguan Pasien tidak mengalami
kebutuhan gangguan nutrisi setelah
nutrisi b/ d dilakukan perawatan selama 3
kelemahan otot x 24 jam dengan KH :
untuk menguyah - Tidak mengalami tanda-
dan menelan tanda mal nutrisi dengan
nilai lab. Dalam rentang
normal.
- Peningkatan berat badan
fluktuasi keseimbangan
cairan.
Kehilangan urinarius dapat
haluaran, hitung menunjukan terjadinya
keseimbangan cairan, dehidrasi dan berat jenis
ukur berat jenis urine. urine adalah indikator
hidrasi dan fungsi renal.
- Berikan air tambahan/ Dengan formula kalori
bilas selang sesuai lebih tinggi, tambahan air
indikasi diperlukan untuk
mencegah dehidrasi.
- Kolaborasi pemeriksaan Hipokalimia/ fofatemia
lab. kalium/fosfor serum, dapat terjadi karena
Ht dan albumin serum. perpindahan intraselluler
selama pemberian makan
awal dan menurunkan
fungsi jantung bila tidak
diatasi.
- Kaji kemampuan pasien Faktor ini menentukan
untuk mengunyah dan terhadap jenis makanan
menelan, batuk dan sehingga pasien harus
mengatasi sekresi. terlindung dari aspirasi.
- Auskultasi bising usus, Fungsi bising usus pada
catat adanya penurunan/ umumnya tetap baik pada
hilangnya atau suara kasus cidera kepala. Jadi
hiperaktif. bising usus membantu
 sesuai tujuan. dalam menentukan respon
untuk makan atau
berkembangnya
komplikasi seperti paralitik
ileus.

- Jaga keamanan saat Menurunkan regurgitasi

memberikan makan pada dan terjadinya aspirasi.
pasien, seperti
meninggikan kepala
selama makan atatu
selama pemberian
makan lewat NGT.

- Berikan makan dalam Meningkatkan proses

porsi kecil dan sering pencernaan dan toleransi
dengan teratur. pasien terhadap nutrisi
yang diberikan dan dapat
meningkatkan kerjasama
pasien saat makan.

- Kaji feses, cairan Perdarahan subakut/ akut

lambung, muntah darah. dapat terjadi dan perlu
intervensi dan metode
alternatif pemberian
makan.

- Kolaborasi dengan ahli Metode yang efektif untuk

gizi. memberikan kebutuhan
kalori.
Gangguan pola Tidak terjadi gangguan pola - Pantau frekuensi, irama, Perubahan dapat
nafas b/ d nafas setelah dilakukan kedalaman pernafasan. menunjukan komplikasi
obstruksi tindakan keperawatan selama Catat ketidakteraturan pulmonal atau menandakan
trakeobronkial, 2x 24 jam dengan KH : pernafasan. lokasi/ luasnya keterlibatan
neurovaskuler, - Memperlihatkan pola nafas otak. Pernafasan lambat,
kerusakan normal/ efektif, bebas periode apneu dapat
medula sianosis dengan GDA menendakan perlunya
oblongata. dalam batas normal pasien. ventilasi mekanis.

- Angkat kepala tempat Untuk memudahkan

tidur sesuai aturan posisi ekspansi paru dan
miring sesuai indikasi. menjegah lidah jatuh yang
menyumbat jalan nafas.

- Anjurkan pasien untuk Mencegah/ menurunkan

latihan nafas dalam yang atelektasis.
efektif jika pasien sadar.

- Auskultasi suara nafas. Untuk mengidentifikasi

Perhatikan daerah adanya masalah paru
hipoventilasi dan adanya seperti atelektasis, kongesti
suara- suara tambahan atau obstruksi jalan nafas
yang tidak normal. yang membahayakan
(krekels, ronki dan oksigenasi serebral atau
whiszing). menandakan adanya
infeksi paru (umumnya
merupakan komplikasi
pada cidera kepala).

- Kolaborasi untuk Menentukan kecukupan

pemeriksaan AGD, oksigen, keseimbangan
tekanan oksimetri. asam-basa dan kebutuhan
 akan terapi.

- Berikan oksiegen sesuai Mencegah hipoksia, jika

indikasi. pusat pernafasan tertekan.
Biasanya dengan
mnggunakan ventilator
mekanis